Основная информация
| Дата опубликования: | 06 августа 2010г. |
| Номер документа: | RU34000201001255 |
| Текущая редакция: | 5 |
| Статус нормативности: | Нормативный |
| Субъект РФ: | Волгоградская область |
| Принявший орган: | Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области |
| Раздел на сайте: | Нормативные правовые акты субъектов Российской Федерации |
| Тип документа: | Приказы |
Бесплатная консультация
У вас есть вопросы по содержанию или применению нормативно-правового акта, закона, решения суда? Наша команда юристов готова дать бесплатную консультацию. Звоните по телефонам:Федеральный номер (звонок бесплатный): 8 800 350-84-13 доб. 106
Текущая редакция документа
34-2010-1539
ПРИКАЗ
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
06 августа 2010г. №1539
О ВЫПОЛНЕНИИ КОМИТЕТОМ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ФУНКЦИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, В СООТВЕТСТВИИ С ПЕРЕДАННЫМИ ПОЛНОМОЧИЯМИ
«Волгоградская правда», №18, 02.02.2011г.
Изменения и дополнения:
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 07.10.2010г. №1951, НГР: ru34000201001257
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31.01.2011г. №127, НГР: ru34000201100047
Утратил силу - Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 22.04.2011г. №807, НГР: ru34000201100377
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1, во исполнение Федерального закона от 29.12.2006 №258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 №416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 №648 "Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области, утвержденным постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 09.12.1999 №863, приказываю:
1. Осуществлять переданные полномочия по лицензированию:
- медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения Волгоградской области (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);
- фармацевтической деятельности на территории Волгоградской области (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения, а также деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных);
- деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Волгоградской области (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности осуществлять организационные мероприятия по выполнению функции лицензирования в соответствии с переданными полномочиями.
3. Утвердить состав постоянной комиссии по проверке полноты и достоверности сведений о соискателях лицензии/лицензиатах (приложение №1).
4. Установить дни и часы приема документов на лицензирование деятельности с 1 июля 2010г.:
понедельник 8.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00;
четверг 8.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00.
5. Утвердить формы:
- заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №2);
- заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №3);
- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности (приложение №4);
- заявления о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №5);
- заявления о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение №6);
- заявления о досрочном прекращении действия лицензии (приложение №7);
- акта проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в аптечной организации (приложение №8);
- приказа о предоставлении лицензии (приложение №9);
- приказа об отказе в предоставлении лицензии (приложение №10);
- приказа о переоформлении лицензии (приложение №11);
- приказа об отказе в переоформлении лицензии (приложение №12);
- акта проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (приложение №13);
- приказа о досрочном прекращении действия лицензии (приложение №14);
- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №15);
- уведомления о предоставлении лицензии (приложение №16);
- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №17);
- уведомления об отказе в предоставлении лицензии (приложение №18);
- уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №19);
- выписки из приказа о предоставлении лицензии (приложение №20);
- выписки из приказа об отказе в предоставлении лицензии (приложение №21);
- выписки из приказа о переоформлении лицензии (приложение №22);
- выписки из приказа об отказе в переоформлении лицензии (приложение №23);
- выписки из приказа о досрочном прекращении действия лицензии (приложение №24);
- заявления о получении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение №25);
- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение №26);
- заявления о получении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение №27);
- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение №28);
- акта проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III (приложение №29);
- журнала регистрации приема документов на лицензирование медицинской деятельности/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение №30);
- журнала выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии на лицензирование медицинской деятельности/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение №31);
- журнала учета отказов в регистрации дела от соискателя лицензии (приложение №32);
- журнала приема/передачи телефонограмм (приложение №33);
- журнала регистрации входящей корреспонденции (приложение №34);
- актов проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии/лицензиате, содержащихся в представленных соискателем лицензии/лицензиатом заявлении и документах (приложение №35);
- акта проверки полноты и достоверности сведений о лицензиате при переоформлении/продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №36);
- приказа о проверке возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №37);
- приказа о проверке возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III (приложение №38);
- предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий (приложение №39)
- Заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №40);
- Заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №41);
- Уведомления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №42);
- Уведомления об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №43);
- Уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №44);
- Уведомления о продлении срока действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №45);
Уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №46);
- Заявления о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №47);
- Заявления о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №48);
- Выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №49);
- Уведомления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» по заявлению лицензиата (приложение №50);
- Приказа «О проведении внеплановой документарной проверки
полноты и достоверности сведений_________________________________________
(наименование лицензиата/соискателя лицензии) на осуществление медицинской деятельности /фармацевтической деятельности/ деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III» (приложение №51).
(Абзацы введены Приказами Комитета по здравоохранения Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256, от 31.01.2011г. №127, НГР: ru34000201100047.)
6. Назначить Ковову Е.Г., заместителя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по лицензированию и контролю качества медицинской помощи, ответственным за организацию и проведение лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
7. Назначить Куракова Д.А., начальника отдела медико-социальных программ и аналитической работы Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, ответственным за формирование информационных ресурсов, связанных с осуществлением Комитетом по здравоохранению лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, на официальном сайте Комитета по здравоохранению www.oblzdrav.ru.
8. Бариновой О.И. - начальнику отдела бухгалтерского учета Комитета по здравоохранению (абзац 1 пункта 8 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31.01.2011г. №127, НГР: ru34000201100047):
- организовать поступление доходов от государственной пошлины за совершение действий, связанных с лицензированием медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ;
- осуществлять учет, отчетность и контроль за поступлением средств, полученных на основании решений судов за административные правонарушения в сфере лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
9. Настоящий приказ опубликовать в газете «Волгоградская правда» (пункт 9 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31.01.2011г. №127, НГР: ru34000201100047).
10. Заместителям председателя, начальникам отделов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области оказывать всестороннее содействие организации и проведению лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в Комитете по здравоохранению.
11. Признать утратившим силу приказ Комитета по здравоохранению от 12.07.2010 №1350 "О выполнении Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области функции лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в соответствии с переданными полномочиями".
12. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №1
к приказу
Комитета по здравоохранению
СОСТАВ
ПОСТОЯННОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ПОЛНОТЫ И ДОСТОВЕРНОСТИ СВЕДЕНИЙ О СОИСКАТЕЛЯХ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТАХ)
1. Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (в случае его отсутствия - заместитель начальника отдела).
2. Заместитель начальника или консультант отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (в случае их отсутствия - главный специалист).
3. Главный или ведущий специалист отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
Приложение №2
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
┌───┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество, данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица; │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии, адреса мест осуществления │ │
│ │деятельности (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер и │ │
│ │государственный регистрационный номер│ │
│ │(для юридического лица) │ │
│ 7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи │ │
│ │о государственной регистрации │ │
│ │(для индивидуального предпринимателя)│ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.│Данные документа, подтверждающего │Выдан _______________________ │
│ │факт внесения сведений о юридическом │(орган, выдавший │
│ │лице в Единый государственный реестр │документ) │
│ │юридических лиц или индивидуальном │Дата выдачи _________________ │
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия ________________ │
│ │государственный реестр индивидуальных│№____________ │
│ │предпринимателей │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения, │Код │
│ │адрес налоговой инспекции │подразделения _______________ │
│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции ___________________ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Данные документа о постановке │Выдан _______________________ │
│ │соискателя лицензии на учет │(орган, выдавший │
│ │в налоговом органе │документ) │
│ │ │Дата выдачи _________________ │
│ │ │Бланк: серия ________________ │
│ │ │№____________ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.│Адрес электронной почты (при наличии)│ │
└───┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании
__________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _______________ _______________________
ФИО подпись
М.П.
"__" ______________ 20__г.
Приложение №1
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
№
п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
"__" ___________ 201_г.
Приложение №2
к заявлению
Регистрационный номер: _________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
имя и (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 201_г. за №_____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
1
Заявление о предоставлении/переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)
2
* Копии учредительных документов
3
* Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
о предоставлении лицензии/о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии
4
* Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности
5
* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов, состоящих
в штате соискателя лицензии или привлекаемых им
на законном основании для осуществления работ
(услуг);
копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального
предпринимателя, связанный с выполнением работ
(услуг)
6
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
7
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования
и другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
8
* Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику
9
* Копии документов об образовании и квалификации
работников соискателя лицензии, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники,
или договора с организацией, имеющей лицензию
на осуществление этого вида деятельности
10
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
_____________________________________
(должность сотрудника Комитета Руководитель соискателя
по здравоохранению) лицензии (лицензиата)
или индивидуальный
предприниматель
Представитель соискателя
_____________________________________ лицензии (лицензиата)
(фамилия) по доверенности №_________
_____________________________________
(имя) от "__" ___________________
_____________________________________ По почте
(отчество)
_____________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Лицензирующего Заявителя
органа
Приложение 3 в редакции Приказов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 07.10.2010г. №1951, НГР: ru34000201001257, от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №3
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от "__" ________ 20__г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
<*> - о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
<*> - об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности №__________, предоставленной ________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
срок действия с _______________ по _______________
┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование│ │
│ │юридического лица/Фамилия, │ │
│ │имя, отчество (в случае, │ │
│ │если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование │ │
│ │<*> (если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │
│ │юридического лица; место │ │
│ │жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┬───────────────────────────┤
│ 6.│Вид обособленного объекта │Адреса мест │Виды работ, осуществляемые│
│ │ │осуществления│на объекте │
│ │ │деятельности │ │
│ │ │(с указанием │ │
│ │ │почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤
│ │<*> Аптека │ │<*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │с правом изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств; │
│ │ │ │<*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │без права изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤
│ │<*> Аптечный пункт │ │<*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │с правом изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств; │
│ │ │ │<*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │без права изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤
│ │<*> Аптека ЛУ (УЗ) │ │<*> с правом изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств; │
│ │ │ │<*> без права изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤
│ │<*> Аптечный киоск │ │розничная торговля │
│ │<*> Аптечный магазин │ │лекарственными средствами │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┴───────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о государственной │ │
│ │регистрации │ │
│ │(для индивидуального │ │
│ │предпринимателя), основной │ │
│ │государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │─────────────────────────────────────────│
│ │внесения сведений │_________________________________________│
│ │о юридическом лице в Единый│(орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи _____________________________│
│ │юридических лиц или │Бланк: серия ______ №___________________│
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код │_________________________________________│
│ │подразделения, адрес │Код подразделения _______________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой инспекции _______________│
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│11.│Данные документа │Выдан ___________________________________│
│ │о постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет │Дата выдачи _____________________________│
│ │в налоговом органе │Бланк: серия _____ №____________________│
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
│ │соискателя лицензии/ │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
│ │(при наличии) │ │
└───┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _________ 20__г. Руководитель организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" __________ 20__г. за №_______
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
1
Заявление
2
Копии учредительных документов
3
Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
о предоставлении лицензии/о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии
4
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений для осуществления
лицензируемой деятельности
5
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности
6
Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии помещений требованиям санитарных
правил
7
Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже работы
по соответствующей специальности и сертификата
специалиста
8
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал: Документы принял:
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение №4
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности/фармацевтической деятельности
№______________, выданной _______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ до _______________
в связи с:
____ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____ * изменением наименования юридического лица
____ * изменением места нахождения юридического лица
____ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____ * изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
____ * продлением документа, подтверждающего наличие лицензии
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя и │ │ │
│ │(в случае, если │ │ │
│ │имеется) отчество, │ │ │
│ │данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное │ │ │
│ │наименование (в случае,│ │ │
│ │если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, │ │ │
│ │место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5 │Адрес (адреса) мест │ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │медицинской │ │ │
│ │деятельности (адреса │ │ │
│ │территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6 │Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата (с указанием│ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для юридического │ │ │
│ │лица), основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи │ │ │
│ │о государственной │ │ │
│ │регистрации (для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8 │Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │______________________│______________________│
│ │внесения сведений │______________________│______________________│
│ │о юридическом лице │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый │ документ) │ документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │юридических лиц или │______________________│______________________│
│ │индивидуальном │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │предпринимателе │______________________│______________________│
│ │в Единый │№____________________│№____________________│
│ │государственный реестр │ │ │
│ │индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9 │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10 │Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции │______________________│______________________│
│ │(с указанием │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │почтового индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │______________________│______________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11 │Данные документа │Выдан │Выдан │
│ │о постановке лицензиата│______________________│______________________│
│ │на учет в налоговом │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │№____________________│№____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│12 │Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_____________________________________________│
│ │внесения изменений │_____________________________________________│
│ │в сведения │ (орган, выдавший документ) │
│ │о юридическом лице │ │
│ │в Единый │Дата выдачи │
│ │государственный реестр │_____________________________________________│
│ │юридических лиц или │Бланк: серия ________________________________│
│ │индивидуальном │№___________________________________________│
│ │предпринимателе │ │
│ │в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│13 │Данные документа, │Вид документа, название, дата издания и номер│
│ │являющегося основанием │ │
│ │для переоформления │ │
│ │документа, │ │
│ │подтверждающего наличие│ │
│ │лицензии │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│14 │Контактный телефон/факс│ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты│ │
│ │лицензиата (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-
заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
____________________________
(Ф.И.О.)
____________________________
(подпись)
М.П.
"__" _______________ 201_г.
Приложение №1
к заявлению о
переоформлении
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
№
п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" ___________ 201_г.
Приложение №5
к приказу
Комитета по здравоохранению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
исходящий №_____________ Полное наименование заявителя
от "__" _________ 20__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II/III
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии _______________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 200 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона
от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение №6
к приказу
Комитета по здравоохранению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
исходящий №_____________
от "__" _________ 20__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской/
фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II/III
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона
от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение №7
к приказу
Комитета по здравоохранению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
от _____________________________
(указать наименование
юр. лица или ИП)
Исходящий N, дата
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________ с "__" ____________ 20__г. не осуществляет
(указать наименование юр.
лица или ИП)
медицинскую/фармацевтическую деятельность (деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II; деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III) в связи с (указать причину).
Просим Вас досрочно прекратить действие лицензии..... (номер лицензии),
выданной..... (наименование лицензирующего органа) со сроком действия
с........ по...... в части приложения N... от....., предусматривающего
осуществление фармацевтической деятельности (деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II; деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III) (наименование организации) по адресу: _________________________
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности с указанием почтового индекса
Дополнительно сообщаем наименование и адрес налогового органа, в
котором (наименование организации) состоит на учете: ИФНС (действующее
наименование налогового органа), адрес: ___________________________________
адрес налогового органа с указанием
почтового индекса
ИНН ___________________
ОГРН __________________
ОКПО __________________
Приложение:
- копия лицензии;
- копия приложения (выписки)
М.П. подпись
Входящий N, дата
Приложение 8 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №8
к приказу
Комитета по здравоохранению
Акт проверки полноты и достоверности сведений
о соискателе лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности в аптечной организации
По представленным документам проведена проверка полноты и достоверности
сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий осуществления лицензируемой деятельности.
Регистрационный номер дела _______ от "__" _______ 20__г., представленного
соискателем лицензии ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН _____________________________ ИНН ____________________________________
Для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
соискателем лицензии представлены следующие документы:
- Заявление ________________________;
- Устав _______________________________;
- Копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальных предпринимателей ______________________;
- Копия свидетельства о постановке соискателя лицензии/лицензиата на
учет в налоговом органе __________________________________________________;
- документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (государственной
пошлины в размере 2600/200 рублей) ________________;
- учредительный договор (решение) ____________________________________.
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в представленных
документах, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из
Единого государственного реестра юридических лиц.
В результате проверки выявлено соответствие сведениям из Единого
государственного реестра юридических лиц.
1. Для осуществления фармацевтической деятельности на обособленном
подразделении по адресу: __________________________________________________
Вид объекта с указанием осуществляемого вида работ: ___________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
соискателем лицензии представлены следующие документы:
- Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам помещений для осуществления лицензируемого вида
деятельности _____________________________________________________________;
- Копии документов, подтверждающих получение работниками соискателя
лицензии высшего или среднего фармацевтического образования (дипломы), и
сертификатов специалистов ________________________________________________;
- Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих помещений ______________________________________.
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и
условий установлено:
- соответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям;
- несоответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям.
Подписи членов комиссии
Приложение №9
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О предоставлении лицензии
на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II/Список III, следующим юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям с [дата начала действия лицензии] по
[дата окончания действия лицензии] согласно приложению (в приложении
указываются полное, сокращенное, фирменное наименование, ИНН, ОГРН,
юридический и фактический адрес осуществления медицинской деятельности,
номер лицензии, срок ее действия, виды оказываемых услуг, для
индивидуальных предпринимателей указываются паспортные данные).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридические лица/индивидуальных
предпринимателей, указанных в приложениях к настоящему Приказу, и
органы, осуществляющие их государственную регистрацию, и внести сведения
в реестр лицензий.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №10
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
Об отказе в предоставлении лицензий на осуществление
медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую/фармацевтическую
деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, следующим
юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению
№______ к приказу (в приложении указываются полное, сокращенное, фирменное
наименование, ИНН, ОГРН, юридический и фактический адрес осуществления
медицинской деятельности, номер лицензии, срок ее действия, виды
оказываемых услуг, для индивидуальных предпринимателей указываются
паспортные данные).
_____________________________________________ (указывается причина отказа в
предоставлении лицензий).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридические лица/индивидуальных
предпринимателей, указанных в приложениях к настоящему Приказу.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №11
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О переоформлении/продлении лицензии на
медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II/Список III
В соответствии со ст. 6, 11/8 (при продлении) Федерального закона от
08.08.2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"/
Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416
"Об утверждении Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ", Положением о Комитете по здравоохранению
Администрации Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы
Администрации Волгоградской области от 09.12.1999г. №863, *
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить/продлить в форме переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III, следующим юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям с ________ (дата начала действия
переоформленной лицензии/продленной лицензии) до даты окончания срока
действия ранее выданной(ых) лицензии(ий) (в случае переоформления)/на 5
лет (по продлению) согласно приложению к приказу (в приложении указываются
полное, сокращенное, фирменное наименование, ИНН, ОГРН, юридический и
фактический адрес осуществления медицинской деятельности, номер лицензии,
срок ее действия, виды оказываемых услуг, для индивидуальных
предпринимателей указываются паспортные данные) в связи с _________________
(указывается причина переоформления).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридическое лицо/индивидуального
предпринимателя и органы, осуществляющие государственную регистрацию, и
внести сведения в реестр лицензий.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
* В случае переоформления лицензии, выданной в других субъектах РФ, делать
ссылку на Постановление Правительства РФ января 2006 года № 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности".
Приложение №12
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
Об отказе в переоформлении/продлении лицензии на
медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III
В соответствии со ст. 6, 11/8, 11 (в случае продления) Федерального
закона от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 г. №30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности"/Постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 г. № 416 "Об утверждении Положений о лицензировании
фармацевтической деятельности"/Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Положением о
Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области,
утвержденным Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от
09.12.1999г. №863,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении/продлении лицензии ___________________________
(номер переоформляемой/продлении лицензии) на медицинскую/фармацевтическую
деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, сроком действия с
(дата начала действия лицензии) до _______________ (дата окончания действия
лицензии) следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям
согласно приложению (в приложении указываются полное, сокращенное,
фирменное наименование, ИНН, ОГРН, юридический и фактический адрес
осуществления медицинской деятельности, номер лицензии, срок ее действия,
виды оказываемых услуг, для индивидуальных предпринимателей указываются
паспортные данные) в связи с ________ (указывается причина отказа в
переоформлении).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридическое лицо/индивидуального
предпринимателя.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №13
к приказу
Комитета по здравоохранению
________________________ "__" _____________ 20__г.
(место составления акта) дата составления
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального
контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
№_______
"__" __________ 20__г. по адресу: ____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении
проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________________ ______________________________________
подпись проверяющего подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
___________________________________ ______________________________________
подпись проверяющего подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" _____________ 20__г. _____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного должностного лица
(лиц), проводивших проверку)
Приложение №14
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О досрочном прекращении действия лицензии на
медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с
оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II/Список III
В соответствии со ст. 6, 13 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Прекратить досрочно действие лицензии №_______ от ____________________,
предоставленной
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
___________________________________________________________________________
наименование лицензиата
на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III, согласно приложению к приказу (в
приложении указываются: полное, сокращенное, фирменное наименование, ИНН,
ОГРН, юридический и фактический адрес осуществления медицинской
деятельности, номер лицензии, срок ее действия, виды оказываемых услуг, для
индивидуальных предпринимателей указываются паспортные данные, вид
аптечного учреждения), на основании ____________.
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридических лиц/индивидуальных
предпринимателей, указанных в приложениях к настоящему приказу, и органы,
осуществляющие их государственную регистрацию, и внести сведения в реестр
лицензий.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №15
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии №____________ ___________________________________________________
(№лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
сроком действия с __________________________ по ___________________________
(дата начала действия (дата окончания действия
лицензии) лицензии)
на объекте по адресу: ____________________________________________________,
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды деятельности с указанием работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________.
(дата приказа) (№приказа)
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №16
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о предоставлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II/Список III, №______________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, вид
деятельности)
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН ____________________________ ОГРН/ОГРНИП ______________________________
сроком действия с __________________________ по ___________________________
(дата начала действия (дата окончания действия
лицензии) лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________
(дата приказа) (№приказа)
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №17
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает о
переоформлении/продлении лицензии _______ (номер переоформляемой/продляемой
лицензии) на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III, сроком действия с (дата начала действия
переоформленной/продленной лицензии) до (дата окончания срока действия
ранее выданной лицензии при переоформлении/на 5 лет при продлении),
предоставленную
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
(при переоформлении указывается на лицензию №____________________________)
сроком с ____________ до ____________
в связи с _________________________________________________________________
причина переоформления/продления
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________
(дата приказа) (№приказа)
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №18
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую
деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, ___________________
(Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,
вид деятельности)
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН ____________________________ ОГРН/ОГРНИП ______________________________
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________
(дата приказа) (№приказа)
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________ (указать вид нормативно-правового акта).
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №19
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
об отказе в переоформлении/продлении лицензии ______________________ (номер
переоформляемой/продляемой лицензии) на медицинскую/фармацевтическую
деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, сроком
действия с "__" _________ 20__г. по "__" ________ 20__г., предоставленную
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
в связи с _________________________________________________________________
причина переоформления/продления
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________
(дата приказа) (№приказа)
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________ (указать вид нормативно-правового акта).
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №20
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа ИФНС
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6 и 9 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. Предоставить лицензию №__ на осуществление медицинской/фармацевтической
деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, сроком на 5 лет
с ______ по _______
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Выписка верна.
Заместитель председателя
Комитета по здравоохранению Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №21
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа ИФНС
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального закона от 08.08.2001 г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление _______ (указать вид
деятельности) наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________ (указать вид нормативно-правового акта).
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №22
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа ИФНС
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. Переоформить/продлить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III, №_______ сроком действия с ____ до ____,
предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(при переоформлении указывается: на лицензию №_________)
сроком действия с _______ до окончания срока действия
лицензии __________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП __________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Выписка верна.
Заместитель председателя
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №23
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Лицензиату
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. Отказать в переоформлении/продлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление (указать вид деятельности), №___ сроком действия
с _______ по _______
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя: _________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов (указать нормативно-правовые акты).
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №24
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа
ИФНС/лицензиату
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6, 13 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. На основании заявления _________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
от _________ №_____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление
медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II/Список III, №________ сроком действия с _____________ по _____________,
предоставленную ___________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя ____________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Выписка верна
Заместитель председателя
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение 25 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №25
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
<*> На обособленное подразделение, лицензия №____________________________,
регистрационный
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ____________ по _____________
<*> осуществляемой в части:
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> (если │ │
│ │имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления деятельности │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице │(орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный реестр │Дата выдачи ________________│
│ │юридических лиц │Бланк: серия _______________│
│ │ │№__________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке соискателя│Выдан ______________________│
│ │лицензии на учет в налоговом органе │(орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия _______________│
│ │ │№__________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Наименование, код подразделения, адрес │Наименование _______________│
│ │налоговой инспекции (с указанием │Код подразделения __________│
│ │почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции __│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на
обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное
подчеркнуть).
"__" ___________ 201_г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что представитель ________________ соискателя
Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) _____________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
___________________________________________________________________________
принял "__" ____________ 201_г. за №_________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное
подчеркнуть):
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
1.
Заявление
2.
Копии учредительных документов
3.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования помещений для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
4.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования
для осуществления деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
5.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины,
с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
6.
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя юридического лица или
руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических
и медицинских работников
8.
Копии справок, выданных учреждениями государственной или
муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии
у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди
указанных работников лиц, признанных непригодными
к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников,
которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне
пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным
работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений,
связанных с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
10.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии установленным
требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется
деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
11.
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: Документы принял:
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение №26
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
Лицензия №____________________, выданная _________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ____________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование │ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: ____________│1. Адрес: ____________│
│ │осуществления │Основание │Основание │
│ │лицензируемого вида │использования: _______│использования: _______│
│ │деятельности │2. Вид обособленного │Основание │
│ │(с указанием почтового │объекта: _____________│изменения: ___________│
│ │индекса) │ │2. Вид обособленного │
│ │ │ │объекта: _____________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающего факт │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │внесения сведений │документ) │документ) │
│ │о юридическом лице │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │в Единый │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │государственный реестр │№____________________│№____________________│
│ │юридических лиц │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового │инспекции ____________│инспекции ____________│
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │постановке юридического│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │лица на учет │документ) │документ) │
│ │в налоговом органе │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │ │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │ │№____________________│№____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающие внесение│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │изменений в сведения о │документ) │документ) │
│ │юридическом лице, │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │содержащиеся в Едином │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │государственном реестре│№____________________│№____________________│
│ │юридических лиц │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │ │
│ │факс │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты│ │ │
│ │(при наличии) │ │ │
└───┴───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 27 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №27
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
<*> На обособленное подразделение, лицензия №____________________________,
регистрационный
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ____________ по _____________
<*> осуществляемой в части:
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> (если │ │
│ │имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием почтового индекса)│ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления деятельности │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице │(орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный реестр │Дата выдачи ________________│
│ │юридических лиц │Бланк: серия ____ №________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке соискателя│Выдан ______________________│
│ │лицензии на учет в налоговом органе │(орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия ____ №________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Наименование, код подразделения, адрес │Наименование _______________│
│ │налоговой инспекции (с указанием │Код подразделения __________│
│ │почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции __│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ___________ 201_г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что представитель ________________ соискателя
Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) _____________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
___________________________________________________________________________
принял "__" ____________ 201_г. за №_________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть):
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
1.
Заявление
2.
Копии учредительных документов
3.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования помещений для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
4.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования
для осуществления деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
5.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины,
с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
6.
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя юридического лица или
руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических
и медицинских работников
8.
Копии справок, выданных учреждениями государственной
или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии
у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди
указанных работников лиц, признанных непригодными
к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников,
которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне
пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным
работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений,
связанных с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
10.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии установленным
требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется
деятельность, связанная с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
11.
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: Документы принял:
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение №28
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
Лицензия №____________________, выданная _________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ____________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование │ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: ____________│1. Адрес: ____________│
│ │осуществления │Основание │Основание │
│ │лицензируемого вида │использования: _______│использования: _______│
│ │деятельности │2. Вид обособленного │Основание │
│ │(с указанием почтового │объекта: _____________│изменения: ___________│
│ │индекса) │ │2. Вид обособленного │
│ │ │ │объекта: _____________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающего факт │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │внесения сведений │документ) │документ) │
│ │о юридическом лице │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │в Единый │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │государственный реестр │№________ │№________ │
│ │юридических лиц │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового │инспекции ____________│инспекции ____________│
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │о постановке │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │юридического лица │документ) │документ) │
│ │на учет в налоговом │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │органе │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │ │№________ │№________ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающие внесение│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │изменений в сведения о │документ) │документ) │
│ │юридическом лице, │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │содержащиеся в Едином │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │государственном реестре│№________ │№________ │
│ │юридических лиц │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │ │
│ │факс │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты│ │ │
│ │(при наличии) │ │ │
└───┴───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998
г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 29 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №29
к приказу
Комитета по здравоохранению
Акт
проверки полноты и достоверности сведений о соискателе
лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III
По представленным документам проведена проверка полноты и достоверности
сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
Регистрационный номер дела ________________ от "__" __________ 200_г.,
представленного соискателем лицензии ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированным по адресу: _____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН _____________________________ ИНН ____________________________________
Для получения лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II/Список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемую в части:
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу: _____________________________________.
Установлено, что соискателем лицензии представлены следующие документы
в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" и с постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ":
- Заявление о предоставлении лицензии _______________________;
- учредительные документы - устав - _____________________;
- свидетельство о внесении записи о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц - ____________________;
- свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе - ____________________;
- документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (государственной
пошлины в размере 2600/200 рублей) ________________;
- Документы, подтверждающие наличие у руководителя юридического лица либо
руководителя соответствующего подразделения юридического лица
профессиональной подготовки по лицензируемой деятельности (приказ о
назначении на должность, копия диплома и сертификата специалиста) - ______;
- списочный состав специалистов с указанием образования и квалификации с
приложением копий дипломов и сертификатов специалистов, свидетельств о
смене фамилий - _____________________;
- справки из учреждений государственной или муниципальной системы
здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных
обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам,
заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также
об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством
Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов
профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником
повышенной опасности - ___________________;
- заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих
служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступления средней
тяжести, тяжкие либо особо тяжкие преступления либо за преступления,
связанные с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, в том числе совершенные за пределами Российской Федерации, а также
о том, что указанным работникам не предъявлены обвинения в незаконном
обороте наркотических средств и психотропных веществ - ___________________;
- заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ о соответствии объекта установленным требованиям для
объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ - __________________.
Проведена проверка полноты и достоверности сведений, указанных в
представленных документах, путем сопоставления с соответствующими
сведениями из ЕГРЮЛ.
В результате проверки выявлено, что представленные сведения
соответствуют/не соответствуют/не полностью соответствуют сведениям из
ЕГРЮЛ.
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и
условий установлено:
- соответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям;
- несоответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям.
Подписи членов комиссии
Приложение №30
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал приема документов
№
п/п
Дата
регист-
рации
№
дела
Субъект
лицензи-
рования
Юридичес-
кий адрес
Адрес
места
осущест-
вления
деятель-
ности
Вид
деятель-
ности
ФИО
эксперта
ФИО и
подпись
сдавшего
документы
Приложение №31
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии и
приложений к лицензиям
№
п/п
Наимено-
вание
юриди-
ческого
лица или
ИП
Адрес
места
осу-
ществ-
ления
дея-
тель-
ности
Дата
приня-
тия
реше-
ния о
предо-
став-
лении
лицен-
зии
Срок
дейст-
вия
лицен-
зии
№
лицен-
зии
№
бланка
лицен-
зии
№
бланка
прило-
жения
к ли-
цензии
Отметка
об
оплате
госпош-
лины
Дата
полу-
чения
лицен-
зии
Подпись
получа-
теля
лицен-
зии
Приме-
чание
Приложение №32
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал отказа в регистрации дела от соискателя лицензии
№
п/п
Дата
регист-
рации
Субъект
лицензи-
рования
Юриди-
ческий
адрес
Адрес
места
осущест-
вления
деятель-
ности
Вид
деятель-
ности
Основание
(причина)
отказа
ФИО
эксперта
ФИО и
подпись
сдавав-
шего
докумен-
ты
Приложение №33
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал приема/передачи телефонограмм
№
п/п
Дата
Название
органи-
зации
ФИО
руково-
дителя
Время
поступ-
ления
телефо-
нограм-
мы
№
теле-
фона
или
факса
Содер-
жание
сооб-
щения
ФИО и
должность
принявшего
сообщение
ФИО и
должность
передав-
шего
сообщение
Под-
пись
Приложение №34
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал регистрации входящей корреспонденции
№
п/п
Дата
Название
организации
Исходящий
N/дата
Краткое
содержание
ФИО и
должность
принявшего
документ
ФИО и
должность
сдавшего
документ
Подпись
Приложение 35 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №35
к приказу
Комитета по здравоохранению
Акт
проверки полноты и достоверности сведений о соискателе
лицензии на осуществление медицинской деятельности
Комиссией отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области в составе: начальника
отдела (заместителя начальника отдела) ___, заместителя начальника отдела
(главного специалиста отдела) ___, главного специалиста отдела __ проведена
проверка полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии
(лицензиате) по представленным документам, содержащихся в представленных
соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении и документах.
Регистрационный номер дела __________, представленного соискателем лицензии
(лицензиатом)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированным по адресу: _____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________ ИНН ___________________________________
для получения лицензии на медицинскую деятельность
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
I. Установлено, что соискателем лицензии представлены следующие документы
в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" и с п. 7 Постановления
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности":
- Заявление о предоставлении лицензии;
- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и
другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления
медицинской деятельности;
- копии документов об образовании (послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж
работы руководителя юридического лица или его заместителя;
- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов,
состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном
основании для осуществления работ (услуг);
- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с
выполнением работ (услуг);
- копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику;
- копии документов об образовании и квалификации работников соискателя
лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида
деятельности;
- копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности.
В результате проверки документов установлено соответствие _____________ (по
вышеуказанным документам).
Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому выявлено
несоответствие, и его характеристика.
Подписи членов комиссии
Приложение №36
к приказу
Комитета по здравоохранению
Акт
акт проверки полноты и достоверности сведений о лицензиате при
переоформлении/продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии
Комиссией отдела лицензирования медицинской и фармацевтической
деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области в составе: начальника отдела (заместителя начальника отдела) _____,
заместителя начальника отдела (главного специалиста отдела) _____, главного
специалиста отдела (ведущего специалиста) ____ проведена проверка полноты и
достоверности сведений о соискателе лицензии (лицензиате) по представленным
документам, содержащихся в представленных соискателем лицензии
(лицензиатом) заявлении и документах.
Регистрационный номер дела __________, представленного соискателем лицензии
(лицензиатом)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированным по адресу: _____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________ ИНН ___________________________________
для переоформления/продления лицензии на медицинскую деятельность
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
I. Установлено, что заявителем представлено заявление в соответствии со
ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности", в котором указаны новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр
юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
За переоформление/продление документа, подтверждающего наличие
лицензии, уплачена государственная пошлина в размерах и порядке, которые
установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
В результате проверки документов установлено соответствие _____________ (по
вышеуказанным документам).
Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому выявлено
несоответствие, и его характеристика.
Подписи членов комиссии
Приложение 37 в редакции Приказов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256, от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №37
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О проведении внеплановой проверки возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
____________ (указать наименование организации, ИП)
Приказываю:
1. Провести проверку в отношении _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность должностного лица (должностных лиц),
уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
должности привлекаемых к проведению проверки экспертов,
представителей экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится в связи с поступившим в Комитет по
здравоохранению Администрации Волгоградской области заявлением от ____
№____ (указать дату и номер заявления) от ____ (указать наименование
юридического лица или фамилию, имя, отчество индивидуального
предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность.
Целью настоящей проверки является реализация государственной функции по
лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной
систем здравоохранения на территории Волгоградской области (за исключением
деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи).
Задачей настоящей проверки является: установление возможности выполнения
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности.
5. Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных
требований, а именно проверка возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности.
6. Срок проведения проверки: с ____ по _____ (не более 20 рабочих дней/
50 часов/15 часов).
К проведению проверки приступить с "___" ____________ 201__г.
Проверку окончить не позднее "___" ____________ 201__г.
7. Правовые основания проведения проверки: Правовые основания для
проведения обследования: Федеральный закон от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральный закон №294-ФЗ "О
защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля", Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30 "Об
утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", Положение
о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области,
утвержденное Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от
09.12.1999г. №863.
8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности в _____ (указать наименование
юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя), установленных п. 5
Постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности".
9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий,
необходимых для проведения проверки:
Административный регламент Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области по лицензированию медицинской деятельности,
утвержденный приказом Комитета от 17.02.2010г. №327.
Председатель Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области ______________________ М.С. Дворецкая
(подпись, заверенная печатью)
____________________________________________________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
и должность должностного лица, непосредственно
подготовившего проект распоряжения (приказа),
контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
Приложение 38 в редакции Приказов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256, от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №38
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О проведении проверки возможности выполнения лицензионных требований
и условий при осуществлении фармацевтической деятельности/деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III _________________ (указать
наименование организации, ИП)
Приказываю:
1. Провести проверку в отношении _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность должностного лица (должностных лиц),
уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов следующих лиц:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
должности привлекаемых к проведению проверки экспертов,
представителей экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится в связи с поступившим в Комитет по
здравоохранению Администрации Волгоградской области заявлением от ____
№____ (указать дату и номер заявления) от ____ (указать наименование
юридического лица или фамилию, имя, отчество индивидуального
предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую
деятельность/на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/психотропных веществ, внесенных
в Список III.
Целью настоящей проверки является реализация государственной функции по
лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ аптечных и
медицинских учреждений всех форм собственности.
Задачами настоящей проверки является: установление возможности
выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении
_______________ (указать вид деятельности).
5. Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных
требований, а именно проверка возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении (указать вид)
деятельности.
6. Срок проведения проверки: с ____ по _____ (не более 20 рабочих дней/
50 часов/15 часов).
К проведению проверки приступить с "___" ____________ 201__г.
Проверку окончить не позднее "___" ____________ 201__г.
7. Правовые основания проведения проверки возможности выполнения
лицензионных требований и условий: Федеральный закон от 08.08.2001г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральный закон N
294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля", Постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
г. № 416 "Об утверждении Положений о лицензировании фармацевтической
деятельности"/Постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 г. № 648 "О лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ", Положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области, утвержденным
Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 09.12.1999г. N
863.
8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности в ________________________________
(указать наименование юридического лица, ФИО индивидуального
предпринимателя), установленных п. 4 Постановления Правительства Российской
Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении Положений о лицензировании
фармацевтической деятельности"/п. 5 Постановления Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ".
9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий,
необходимых для проведения обследования:
Административный регламент Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области по предоставлению государственной услуги по
лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержден приказом
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от
21.01.2009 №105.
Председатель Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области ______________________ М.С. Дворецкая
(подпись, заверенная печатью)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
и должность должностного лица, непосредственно
подготовившего проект распоряжения (приказа),
контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
Приложение 39 введено Приказом Комитета по здравоохранения Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256
Приложение №39
к приказу
Комитета по здравоохранению
от 6 августа 2010г. №1539
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений лицензионных требований и условий
от "____" ____________ 20__г. №________
Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области
на основании приказа Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "____" _______________ 20__г. проведена проверка
плановая/внеплановая, выездная/документарная
_______________________________________________________________
(указать предмет проверки)
в отношении _______________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения (юридический адрес), для индивидуальных предпринимателей -
фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
личность)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности, выявленных в ходе проверки, с
указанием адресов мест осуществления медицинской деятельности, по которым
были выявлены нарушения лицензионных требований и условий)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю выполнить следующие
мероприятия:
N
Наименование мероприятий
Срок выполнения
Информацию об исполнении настоящего предписания с приложением
документов, подтверждающих устранение нарушений и выполнение мероприятий в
указанный срок, или ходатайство о продлении срока исполнения настоящего
предписания с указанием причин и принятых мер по устранению нарушений
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности, подтвержденных соответствующими документами, необходимо
представить в Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской
области.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается
ответственность)
Должностное лицо Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Приложение 40
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
_____ * На осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
* осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
Заявитель:
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование * │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование * │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления деятельности │1. │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
│ │ │2. │
│ │ │ │
│ │ │3. │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный реестр │ документ) │
│ │юридических лиц │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия ______ №______│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке соискателя│Выдан ______________________│
│ │лицензии на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │
│ │ │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия ______ №______│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Наименование │____________________________│
│ │код подразделения │Код подразделения __________│
│ │адрес налоговой инспекции (с указанием │Адрес налоговой инспекции │
│ │почтового индекса) │____________________________│
│ │ │____________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
* нужное указать
В лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ___________________, просит предоставить лицензию
(документ,
подтверждающий
полномочия)
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
"__" ____________ 20__г. Руководитель
организации
_____________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________ 20__г. за №___________________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
1.
Заявление
2.
* Копии учредительных документов
3.
* Копии документов, подтверждающих право собственности или
иное законное основание использования земельных участков,
помещений и оборудования для осуществления деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ
4.
* Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку руководителя
юридического лица или руководителя соответствующего
подразделения юридического лица
5.
* Копии справок, выданных учреждениями государственной
или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии
у работников, которые в силу своих служебных обязанностей
получат доступ непосредственно к наркотическим средствам
и психотропным веществам, заболеваний наркоманией,
токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии
среди указанных работников лиц, признанных непригодными
к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
6.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка
о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей)
7.
* Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии
у работников, которые в силу своих служебных обязанностей
получат доступ непосредственно к наркотическим средствам
и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том,
что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении
преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
8.
* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических
и медицинских работников
9.
* Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии
установленным требованиям объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
10.
* Копии документов, подтверждающих право на осуществление
образовательной деятельности, - для юридических лиц,
планирующих использовать наркотические средства и психотропные
вещества в учебных целях
* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал: Документы принял:
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение 41
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер ____________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
Регистрационный №_______________ от "__" _______________г., выданного
_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________ по __________
в связи с:
_____ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____ * изменением наименования юридического лица
_____ * изменением места нахождения юридического лица
_____ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
_____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_____ * продлением срока действия лицензии
Заявитель
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование * │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование │ │ │
│ │* │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: ____________│1. Адрес: ____________│
│ │осуществления │______________________│______________________│
│ │лицензируемого вида │Основание │Основание │
│ │деятельности │использования: │использования: │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │2. Вид обособленного │Основание изменения: │
│ │ │объекта: │______________________│
│ │ │______________________│2. Вид обособленного │
│ │ │______________________│объекта: │
│ │ │ │______________________│
│ │ │ │______________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающего факт │______________________│______________________│
│ │внесения сведений │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │о юридическом лице │документ) │документ) │
│ │в Единый │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │государственный реестр │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │юридических лиц │№____________________│№____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения ____│Код подразделения ____│
│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │налоговой инспекции │инспекции ____________│инспекции ____________│
│ │(с указанием почтового │______________________│______________________│
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │постановке юридического│______________________│______________________│
│ │лица на учет │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │в налоговом органе │документ) │документ) │
│ │ │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │ │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │ │№____________________│№____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан _______________________________________│
│ │подтверждающего │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесение изменений │Дата выдачи _________________________________│
│ │в сведения │Бланк: серия _________ №____________________│
│ │о юридическом лице, │ │
│ │содержащиеся в Едином │ │
│ │государственном реестре│ │
│ │юридических лиц │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┬──────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │ │
│ │факс │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты│ │ │
│ │(при наличии) │ │ │
└───┴───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
* нужное указать
В лице
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" __________ 20__г. Руководитель организации-заявителя ________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 42
к приказу
Комитета по здравоохранению
ИФНС/Лицензиату
Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" _______ 20__
№___________:
предоставить лицензию №______ на осуществление деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
сроком на 5 лет с _________ по ___________
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение 43
к приказу
Комитета по здравоохранению
Соискателю лицензии/лицензиату
Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" _______ 20__
№_________:
отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________ Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. №249 (акт проверки
возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и
условий от __________ №_____).
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение 44
к приказу
Комитета по здравоохранению
ИФНС/Лицензиату
Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" _______ 20__
№__________:
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах", №______ сроком действия
с _________ по _________, предоставленной _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
на №__________ сроком действия с _____________ до окончания срока действия
лицензии.
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение 45
к приказу
Комитета по здравоохранению
ИФНС/Лицензиату
Уведомление о продлении срока действия лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" _______ 20__
№__________:
продлить срок действия лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
№________________ сроком действия с ______________ по _______________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
продлив срок действия лицензии до ________________________________________.
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение 46
к приказу
Комитета по здравоохранению
Лицензиату
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" __________ 20__
№_______:
отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах", №________ сроком действия с ________ по ________,
предоставленной
__________________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________ Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. №249.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение 47
к приказу
Комитета по здравоохранению
В Комитет по здравоохранению
Администрации Волгоградской
области
Полное наименование
заявителя
Исх. №__________
от "__" _________ 20__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации-заявителя __________ ________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
___________________________________________________________________________
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".
Приложение 48
к приказу
Комитета по здравоохранению
В Комитет по здравоохранению
Администрации Волгоградской
области
Полное наименование
заявителя
Исх. №_____________
от "__" ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
от ______________ №_____________
Руководитель организации-заявителя __________ ________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
___________________________________________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату
государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", в соответствии со статьей 15 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".
Приложение 49
к приказу
Комитета по здравоохранению
ФОРМА
ВЫПИСКИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ
В СПИСОК I В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ
"О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
№
п/п
Наиме-
нование
лицензи-
рующего
органа
Полное,
сокра-
щенное,
фирмен-
ное
наимено-
вания и
органи-
зацион-
но-пра-
вовая
форма
юриди-
ческого
лица
Место-
нахож-
дение
юриди-
чес-
кого
лица
ОГРН
ИНН
Адреса
мест
осущест-
вления
лицензи-
руемого
вида
деятель-
ности
Лицензи-
руемый
вид
деятель-
ности
Номер
лицен-
зии
Срок
дейст-
вия
лицен-
зии
Дата
приня-
тия
решения
о пре-
достав-
лении
лицен-
зии
Сведе-
ния о
регист-
рации
лицен-
зии в
реестре
лицен-
зий
Сведе-
ния о
пере-
оформ-
лении
лицен-
зии
Основа-
ние и
срок
приос-
танов-
ления
дейст-
вия
лицен-
зии
Осно-
вание
и дата
возоб-
новле-
ния
дейст-
вия
лицен-
зии
Осно-
вание
и дата
анну-
лиро-
вания
лицен-
зии
Основа-
ние и
дата
прекра-
щения
дейст-
вия
лицен-
зии
Сведения о выдаче документа,
подтверждающего наличие
лицензии
Прекра-
щение
дейст-
вия
лицен-
зии
Юриди-
ческое
лицо
Дата
выда-
чи
Номер
жур-
нала
Номер
запи-
си
Фами-
лия
Номер
дове-
рен-
ности
Дата
Приложение 50
к приказу
Комитета по здравоохранению
ИФНС/Лицензиату
Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах", по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" __________ 20__
№__________:
на основании заявления ____________________________________________________
(наименование юридического лица)
от _________ №_______ досрочно прекратить с "__" ___________ 20__ действие
лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",
№_________ сроком действия с ____________ по ____________, предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
__________________________________________________________________________.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение 51
к приказу
Комитета по здравоохранению
О проведении внеплановой документарной проверки полноты и достоверности
сведений
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/соискателя лицензии)
на осуществление медицинской деятельности /фармацевтической деятельности/
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I/деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II/деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III
Приказываю:
1. Провести проверку в отношении ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя).
2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ми) на проведение проверки:
- начальника отдела лицензирования медицинской и фармацевтической
деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области (в случае его отсутствия - заместителя начальника отдела) -
председатель комиссии _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
- заместителя начальника или консультанта отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области (в случае их отсутствия - главного
специалиста) ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
- главного специалиста отдела лицензирования медицинской и
фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области ____________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций, следующих лиц: не привлекаются.
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью установления полноты и
достоверности сведений о соискателе лицензии/лицензиате, содержащихся в
представленных соискателем лицензии/лицензиатом заявлении и документах;
задачами настоящей проверки являются: проверка полноты и достоверности
сведений, указанных в документах, представленных для
получения/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии.
5. Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных
требований, а именно: сведения, содержащиеся в представленных соискателем
лицензии или лицензиатом заявлении и документах, с целью оценки их
соответствия обязательным требованиям, а также сведения о соискателе
лицензии/лицензиате, содержащиеся в Едином государственном реестре
юридических лиц или Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей и иных федеральных информационных ресурсах.
6. Срок проведения проверки: __________________________________________
(не более 20 рабочих дней/50 часов/15 часов)
К проведению проверки приступить
с "__" ____________ 20__г.
Проверку окончить не позднее
"__" ____________ 20__г.
7. Правовые основания проведения проверки:
- Федеральный закон от 08.08.2001 №128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности";
- Федеральный закон от 29.12.2006 №258-ФЗ "О внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий";
- Федеральный закон от 26.12.2008 №294-ФЗ "О защите прав юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального контроля";
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 №45
"Об организации лицензирования отдельных видов деятельности";
- Постановление Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30
"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" (для
проведения проверки медицинской деятельности);
- Постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 №416
"Об утверждении Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"
(для проведения проверки фармацевтической деятельности);
- Постановление Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 №648
"О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ" (для проведения проверки деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II, деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III);
- Постановление Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 №249
"Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах" (для проведения проверки деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
I);
- Постановление Главы Администрации Волгоградской области от
09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по здравоохранению
Администрации Волгоградской области".
8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
8.1. Установить у соискателя лицензии на осуществление
__________________________
(указать вид деятельности)
полноту и достоверность представленных сведений в следующих документах:
заявление о предоставлении лицензии;
копии учредительных документов - для юридического лица;
копии документов, перечень которых определяется положением о
лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о
наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных
требований, в том числе документов, наличие которых при осуществлении
лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами;
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии;
опись прилагаемых документов;
сведения о соискателе лицензии, содержащиеся в Едином государственном
реестре юридических лиц или Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей и иных федеральных информационных ресурсах.
8.2. Установить у лицензиата при переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, полноту и достоверность представленных
сведений в следующих документах:
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии;
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии;
сведения о лицензиате, содержащиеся в Едином государственном реестре
юридических лиц или Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей и иных федеральных информационных ресурсах.
9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий по
контролю (при их наличии), необходимых для проведения проверки:
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от 17.02.2010 №327 "Об утверждении Административного регламента Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области по лицензированию
медицинской деятельности в новой редакции" (при проведении проверки
медицинской деятельности).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от 21.01.2009 №105 "Об утверждении административного регламента Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности,
административного регламента Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области по предоставлению государственной услуги по
лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ" (при проведении проверки фармацевтической
деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I, деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II, деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III).
Председатель
Комитета по здравоохранению М.С.Дворецкая
_____________________________
(подпись, заверенная печатью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) и должность
должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения
(приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии))
34-2010-1539
ПРИКАЗ
АДМИНИСТРАЦИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
06 августа 2010г. №1539
О ВЫПОЛНЕНИИ КОМИТЕТОМ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ ФУНКЦИИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ, ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ И ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, В СООТВЕТСТВИИ С ПЕРЕДАННЫМИ ПОЛНОМОЧИЯМИ
«Волгоградская правда», №18, 02.02.2011г.
Изменения и дополнения:
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 07.10.2010г. №1951, НГР: ru34000201001257
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31.01.2011г. №127, НГР: ru34000201100047
Утратил силу - Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 22.04.2011г. №807, НГР: ru34000201100377
В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.1993 №5487-1, во исполнение Федерального закона от 29.12.2006 №258-ФЗ "О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий", Федерального закона от 08.08.2001 №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 №416 "Об утверждении Положения о лицензировании фармацевтической деятельности", постановления Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 №648 "Об утверждении положений о лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области, утвержденным постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 09.12.1999 №863, приказываю:
1. Осуществлять переданные полномочия по лицензированию:
- медицинской деятельности организаций муниципальной и частной систем здравоохранения Волгоградской области (за исключением деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи);
- фармацевтической деятельности на территории Волгоградской области (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения, а также деятельности, осуществляемой в сфере обращения лекарственных средств, предназначенных для животных);
- деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ на территории Волгоградской области (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптеками федеральных организаций здравоохранения).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности осуществлять организационные мероприятия по выполнению функции лицензирования в соответствии с переданными полномочиями.
3. Утвердить состав постоянной комиссии по проверке полноты и достоверности сведений о соискателях лицензии/лицензиатах (приложение №1).
4. Установить дни и часы приема документов на лицензирование деятельности с 1 июля 2010г.:
понедельник 8.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00;
четверг 8.15 - 12.00 и 13.00 - 15.00.
5. Утвердить формы:
- заявления о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (приложение №2);
- заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение №3);
- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности (приложение №4);
- заявления о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №5);
- заявления о выдаче выписки из реестра лицензий (приложение №6);
- заявления о досрочном прекращении действия лицензии (приложение №7);
- акта проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в аптечной организации (приложение №8);
- приказа о предоставлении лицензии (приложение №9);
- приказа об отказе в предоставлении лицензии (приложение №10);
- приказа о переоформлении лицензии (приложение №11);
- приказа об отказе в переоформлении лицензии (приложение №12);
- акта проверки органом государственного контроля (надзора), органом муниципального контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя (приложение №13);
- приказа о досрочном прекращении действия лицензии (приложение №14);
- уведомления о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №15);
- уведомления о предоставлении лицензии (приложение №16);
- уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №17);
- уведомления об отказе в предоставлении лицензии (приложение №18);
- уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №19);
- выписки из приказа о предоставлении лицензии (приложение №20);
- выписки из приказа об отказе в предоставлении лицензии (приложение №21);
- выписки из приказа о переоформлении лицензии (приложение №22);
- выписки из приказа об отказе в переоформлении лицензии (приложение №23);
- выписки из приказа о досрочном прекращении действия лицензии (приложение №24);
- заявления о получении лицензии на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение №25);
- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение №26);
- заявления о получении лицензии на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение №27);
- заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998 №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (приложение №28);
- акта проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III (приложение №29);
- журнала регистрации приема документов на лицензирование медицинской деятельности/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение №30);
- журнала выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии на лицензирование медицинской деятельности/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ (приложение №31);
- журнала учета отказов в регистрации дела от соискателя лицензии (приложение №32);
- журнала приема/передачи телефонограмм (приложение №33);
- журнала регистрации входящей корреспонденции (приложение №34);
- актов проверки полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии/лицензиате, содержащихся в представленных соискателем лицензии/лицензиатом заявлении и документах (приложение №35);
- акта проверки полноты и достоверности сведений о лицензиате при переоформлении/продлении в порядке переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии (приложение №36);
- приказа о проверке возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение №37);
- приказа о проверке возможности выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III (приложение №38);
- предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий (приложение №39)
- Заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №40);
- Заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №41);
- Уведомления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №42);
- Уведомления об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №43);
- Уведомления о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №44);
- Уведомления о продлении срока действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №45);
Уведомления об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №46);
- Заявления о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №47);
- Заявления о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №48);
- Выписки о конкретном лицензиате из реестра лицензий на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» (приложение №49);
- Уведомления о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом «О наркотических средствах и психотропных веществах» по заявлению лицензиата (приложение №50);
- Приказа «О проведении внеплановой документарной проверки
полноты и достоверности сведений_________________________________________
(наименование лицензиата/соискателя лицензии) на осуществление медицинской деятельности /фармацевтической деятельности/ деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II/деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в Список III» (приложение №51).
(Абзацы введены Приказами Комитета по здравоохранения Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256, от 31.01.2011г. №127, НГР: ru34000201100047.)
6. Назначить Ковову Е.Г., заместителя председателя Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по лицензированию и контролю качества медицинской помощи, ответственным за организацию и проведение лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
7. Назначить Куракова Д.А., начальника отдела медико-социальных программ и аналитической работы Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области, ответственным за формирование информационных ресурсов, связанных с осуществлением Комитетом по здравоохранению лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, на официальном сайте Комитета по здравоохранению www.oblzdrav.ru.
8. Бариновой О.И. - начальнику отдела бухгалтерского учета Комитета по здравоохранению (абзац 1 пункта 8 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31.01.2011г. №127, НГР: ru34000201100047):
- организовать поступление доходов от государственной пошлины за совершение действий, связанных с лицензированием медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ;
- осуществлять учет, отчетность и контроль за поступлением средств, полученных на основании решений судов за административные правонарушения в сфере лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.
9. Настоящий приказ опубликовать в газете «Волгоградская правда» (пункт 9 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 31.01.2011г. №127, НГР: ru34000201100047).
10. Заместителям председателя, начальникам отделов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области оказывать всестороннее содействие организации и проведению лицензирования медицинской деятельности, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в Комитете по здравоохранению.
11. Признать утратившим силу приказ Комитета по здравоохранению от 12.07.2010 №1350 "О выполнении Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области функции лицензирования медицинской, фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в соответствии с переданными полномочиями".
12. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.
Председатель Комитета
по здравоохранению
Администрации
Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №1
к приказу
Комитета по здравоохранению
СОСТАВ
ПОСТОЯННОЙ КОМИССИИ ПО ПРОВЕРКЕ ПОЛНОТЫ И ДОСТОВЕРНОСТИ СВЕДЕНИЙ О СОИСКАТЕЛЯХ ЛИЦЕНЗИИ (ЛИЦЕНЗИАТАХ)
1. Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (в случае его отсутствия - заместитель начальника отдела).
2. Заместитель начальника или консультант отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области (в случае их отсутствия - главный специалист).
3. Главный или ведущий специалист отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области.
Приложение №2
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
О предоставлении лицензии на медицинскую деятельность
┌───┬─────────────────────────────────────┬───────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и │ │
│ │полное наименование юридического │ │
│ │лица; │ │
│ │фамилия, имя и (в случае, если │ │
│ │имеется) отчество, данные документа, │ │
│ │удостоверяющего личность │ │
│ │индивидуального предпринимателя │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование (в случае, │ │
│ │если имеется) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица; │ │
│ │место жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии, адреса мест осуществления │ │
│ │деятельности (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 6.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер и │ │
│ │государственный регистрационный номер│ │
│ │(для юридического лица) │ │
│ 7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер записи │ │
│ │о государственной регистрации │ │
│ │(для индивидуального предпринимателя)│ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 8.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ 9.│Данные документа, подтверждающего │Выдан _______________________ │
│ │факт внесения сведений о юридическом │(орган, выдавший │
│ │лице в Единый государственный реестр │документ) │
│ │юридических лиц или индивидуальном │Дата выдачи _________________ │
│ │предпринимателе в Единый │Бланк: серия ________________ │
│ │государственный реестр индивидуальных│№____________ │
│ │предпринимателей │ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код подразделения, │Код │
│ │адрес налоговой инспекции │подразделения _______________ │
│ │(с указанием почтового индекса) │Адрес налоговой │
│ │ │инспекции ___________________ │
│ ├─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│ │Данные документа о постановке │Выдан _______________________ │
│ │соискателя лицензии на учет │(орган, выдавший │
│ │в налоговом органе │документ) │
│ │ │Дата выдачи _________________ │
│ │ │Бланк: серия ________________ │
│ │ │№____________ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│11.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼─────────────────────────────────────┼───────────────────────────────┤
│12.│Адрес электронной почты (при наличии)│ │
└───┴─────────────────────────────────────┴───────────────────────────────┘
в лице
__________________________________________________________________________,
(ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
действующего на основании
__________________________________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности
Достоверность представленных документов подтверждаю
Руководитель организации-заявителя,
индивидуальный предприниматель _______________ _______________________
ФИО подпись
М.П.
"__" ______________ 20__г.
Приложение №1
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
№
п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П.
"__" ___________ 201_г.
Приложение №2
к заявлению
Регистрационный номер: _________________________________
(заполняет лицензирующий орган)
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что _________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия,
имя и (в случае,
___________________________________________________________________________
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
в лице представителя соискателя лицензии (лицензиата) _____________________
представил, а лицензирующий орган - _______________________________________
(наименование лицензирующего органа)
принял от соискателя лицензии (лицензиата) "__" ________ 201_г. за №_____
нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую
деятельность, переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии
(нужное подчеркнуть).
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
1
Заявление о предоставлении/переоформлении
лицензии на медицинскую деятельность с указанием
заявляемых работ (услуг)
2
* Копии учредительных документов
3
* Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
о предоставлении лицензии/о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии
4
* Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии соискателя лицензии (лицензиата)
санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности
5
* Копии документов об образовании
(послевузовском профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы руководителя
юридического лица или его заместителя;
копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) специалистов, состоящих
в штате соискателя лицензии или привлекаемых им
на законном основании для осуществления работ
(услуг);
копии документов об образовании (послевузовском,
дополнительном профессиональном образовании,
повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального
предпринимателя, связанный с выполнением работ
(услуг)
6
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании зданий, помещений,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
7
* Копии документов, подтверждающих наличие
у соискателя лицензии на праве собственности
или ином законном основании оборудования
и другого материально-технического оснащения,
необходимых для осуществления медицинской
деятельности
8
* Копии регистрационных удостоверений
и сертификатов соответствия на используемую
медицинскую технику
9
* Копии документов об образовании и квалификации
работников соискателя лицензии, осуществляющих
техническое обслуживание медицинской техники,
или договора с организацией, имеющей лицензию
на осуществление этого вида деятельности
10
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
Документы принял: Документы сдал соискатель лицензии
(лицензиат):
_____________________________________
(должность сотрудника Комитета Руководитель соискателя
по здравоохранению) лицензии (лицензиата)
или индивидуальный
предприниматель
Представитель соискателя
_____________________________________ лицензии (лицензиата)
(фамилия) по доверенности №_________
_____________________________________
(имя) от "__" ___________________
_____________________________________ По почте
(отчество)
_____________________________________ __________________________________
(подпись) (подпись)
М.П. М.П.
Лицензирующего Заявителя
органа
Приложение 3 в редакции Приказов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 07.10.2010г. №1951, НГР: ru34000201001257, от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №3
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от "__" ________ 20__г.
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица или индивидуального предпринимателя)
<*> - о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности
<*> - об оформлении приложения к лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности №__________, предоставленной ________________________________
(наименование лицензирующего
органа)
срок действия с _______________ по _______________
┌───┬───────────────────────────┬─────────────────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая │ │
│ │форма и полное наименование│ │
│ │юридического лица/Фамилия, │ │
│ │имя, отчество (в случае, │ │
│ │если имеется), данные │ │
│ │документа, удостоверяющего │ │
│ │личность индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование │ │
│ │<*> (если имеется) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │
│ │юридического лица; место │ │
│ │жительства индивидуального │ │
│ │предпринимателя │ │
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес │ │
│ │лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием │ │
│ │почтового индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┬───────────────────────────┤
│ 6.│Вид обособленного объекта │Адреса мест │Виды работ, осуществляемые│
│ │ │осуществления│на объекте │
│ │ │деятельности │ │
│ │ │(с указанием │ │
│ │ │почтового │ │
│ │ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤
│ │<*> Аптека │ │<*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │с правом изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств; │
│ │ │ │<*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │без права изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤
│ │<*> Аптечный пункт │ │<*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │с правом изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств; │
│ │ │ │<*> розничная торговля │
│ │ │ │лекарственными средствами │
│ │ │ │без права изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤
│ │<*> Аптека ЛУ (УЗ) │ │<*> с правом изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств; │
│ │ │ │<*> без права изготовления │
│ │ │ │лекарственных средств │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┼───────────────────────────┤
│ │<*> Аптечный киоск │ │розничная торговля │
│ │<*> Аптечный магазин │ │лекарственными средствами │
├───┼───────────────────────────┼─────────────┴───────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │записи о государственной │ │
│ │регистрации │ │
│ │(для индивидуального │ │
│ │предпринимателя), основной │ │
│ │государственный │ │
│ │регистрационный номер │ │
│ │юридического лица │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │─────────────────────────────────────────│
│ │внесения сведений │_________________________________________│
│ │о юридическом лице в Единый│(орган, выдавший документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи _____________________________│
│ │юридических лиц или │Бланк: серия ______ №___________________│
│ │индивидуальном │ │
│ │предпринимателе в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│10.│Наименование, код │_________________________________________│
│ │подразделения, адрес │Код подразделения _______________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой инспекции _______________│
│ │(с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│11.│Данные документа │Выдан ___________________________________│
│ │о постановке соискателя │ (орган, выдавший документ) │
│ │лицензии на учет │Дата выдачи _____________________________│
│ │в налоговом органе │Бланк: серия _____ №____________________│
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
│ │соискателя лицензии/ │ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────────┼─────────────────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты │ │
│ │(при наличии) │ │
└───┴───────────────────────────┴─────────────────────────────────────────┘
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального
предпринимателя
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической
деятельности/оформить приложение к лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности (нужное подчеркнуть).
Достоверность представленных документов подтверждаю.
"__" _________ 20__г. Руководитель организации-заявителя _________________
ФИО, подпись
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" __________ 20__г. за №_______
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
фармацевтической деятельности:
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
Дополнительно
представлено
1
Заявление
2
Копии учредительных документов
3
Копия платежного поручения с оригинальной
отметкой банка о принятии к исполнению платежа
о предоставлении лицензии/о переоформлении
документа, подтверждающего наличие лицензии
4
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования помещений для осуществления
лицензируемой деятельности
5
Копии документов, подтверждающих право
собственности или иное законное основание
использования оборудования для осуществления
лицензируемой деятельности
6
Копия выданного в установленном порядке
санитарно-эпидемиологического заключения
о соответствии помещений требованиям санитарных
правил
7
Копии документов о высшем или среднем
фармацевтическом образовании, о стаже работы
по соответствующей специальности и сертификата
специалиста
8
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал: Документы принял:
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение №4
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________
(заполняется лицензирующим органом)
В КОМИТЕТ ПО
ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
О переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии
на осуществление медицинской деятельности/фармацевтической деятельности
№______________, выданной _______________________________________
__________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ______________ до _______________
в связи с:
____ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
____ * изменением наименования юридического лица
____ * изменением места нахождения юридического лица
____ * изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности
юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем
____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
____ * изменением имени или места жительства индивидуального
предпринимателя
____ * продлением документа, подтверждающего наличие лицензии
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1 │Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица; │ │ │
│ │фамилия, имя и │ │ │
│ │(в случае, если │ │ │
│ │имеется) отчество, │ │ │
│ │данные документа, │ │ │
│ │удостоверяющего │ │ │
│ │личность │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2 │Сокращенное │ │ │
│ │наименование (в случае,│ │ │
│ │если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3 │Фирменное наименование │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4 │Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица, │ │ │
│ │место жительства │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5 │Адрес (адреса) мест │ │ │
│ │осуществления │ │ │
│ │медицинской │ │ │
│ │деятельности (адреса │ │ │
│ │территориально │ │ │
│ │обособленных объектов) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6 │Почтовый адрес │ │ │
│ │лицензиата (с указанием│ │ │
│ │почтового индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7 │Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │(для юридического │ │ │
│ │лица), основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
│ │записи │ │ │
│ │о государственной │ │ │
│ │регистрации (для │ │ │
│ │индивидуального │ │ │
│ │предпринимателя) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8 │Данные документа, │Выдан │Выдан │
│ │подтверждающего факт │______________________│______________________│
│ │внесения сведений │______________________│______________________│
│ │о юридическом лице │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │в Единый │ документ) │ документ) │
│ │государственный реестр │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │юридических лиц или │______________________│______________________│
│ │индивидуальном │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │предпринимателе │______________________│______________________│
│ │в Единый │№____________________│№____________________│
│ │государственный реестр │ │ │
│ │индивидуальных │ │ │
│ │предпринимателей │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9 │Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10 │Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции │______________________│______________________│
│ │(с указанием │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │почтового индекса) │инспекции │инспекции │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │______________________│______________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11 │Данные документа │Выдан │Выдан │
│ │о постановке лицензиата│______________________│______________________│
│ │на учет в налоговом │ (орган, выдавший │ (орган, выдавший │
│ │органе │ документ) │ документ) │
│ │ │Дата выдачи │Дата выдачи │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │Бланк: серия │Бланк: серия │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │№____________________│№____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│12 │Данные документа, │Выдан │
│ │подтверждающего факт │_____________________________________________│
│ │внесения изменений │_____________________________________________│
│ │в сведения │ (орган, выдавший документ) │
│ │о юридическом лице │ │
│ │в Единый │Дата выдачи │
│ │государственный реестр │_____________________________________________│
│ │юридических лиц или │Бланк: серия ________________________________│
│ │индивидуальном │№___________________________________________│
│ │предпринимателе │ │
│ │в Единый │ │
│ │государственный реестр │ │
│ │индивидуальных │ │
│ │предпринимателей │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│13 │Данные документа, │Вид документа, название, дата издания и номер│
│ │являющегося основанием │ │
│ │для переоформления │ │
│ │документа, │ │
│ │подтверждающего наличие│ │
│ │лицензии │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│14 │Контактный телефон/факс│ │
│ │лицензиата │ │
├───┼───────────────────────┼─────────────────────────────────────────────┤
│15 │Адрес электронной почты│ │
│ │лицензиата (при │ │
│ │наличии) │ │
└───┴───────────────────────┴─────────────────────────────────────────────┘
в лице ___________________________________________________________________,
(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или фамилия, имя
и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
действующего на основании ____________________________, просит переоформить
(документ, подтверждающий
полномочия)
документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных документов подтверждаю.
Руководитель организации-
заявителя
(индивидуальный
предприниматель)
____________________________
(Ф.И.О.)
____________________________
(подпись)
М.П.
"__" _______________ 201_г.
Приложение №1
к заявлению о
переоформлении
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления медицинской
деятельности
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)
По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________
___________________________________________________________________________
(указываются для каждого территориально обособленного объекта отдельно)
№
п/п
Работы (услуги)
Примечание
Руководитель учреждения
(Индивидуальный предприниматель) ___________________ __________________
(Ф.И.О.) (подпись)
М.П. "__" ___________ 201_г.
Приложение №5
к приказу
Комитета по здравоохранению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
исходящий №_____________ Полное наименование заявителя
от "__" _________ 20__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в список II/III
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица/индивидуального предпринимателя)
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии/копию
документа, подтверждающего наличие лицензии _______________________________
(нужное подчеркнуть)
Руководитель организации заявителя _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 200 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 9 Федерального закона
от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение №6
к приказу
Комитета по здравоохранению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
Полное наименование заявителя
исходящий №_____________
от "__" _________ 20__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской/
фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II/III
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
(адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности)
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации заявителя _____________ _________________________
(подпись) (Ф.И.О.)
М.П.
<*> Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона
от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".
Приложение №7
к приказу
Комитета по здравоохранению
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ
ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
от _____________________________
(указать наименование
юр. лица или ИП)
Исходящий N, дата
ЗАЯВЛЕНИЕ
___________________________ с "__" ____________ 20__г. не осуществляет
(указать наименование юр.
лица или ИП)
медицинскую/фармацевтическую деятельность (деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II; деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III) в связи с (указать причину).
Просим Вас досрочно прекратить действие лицензии..... (номер лицензии),
выданной..... (наименование лицензирующего органа) со сроком действия
с........ по...... в части приложения N... от....., предусматривающего
осуществление фармацевтической деятельности (деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II; деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III) (наименование организации) по адресу: _________________________
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления деятельности с указанием почтового индекса
Дополнительно сообщаем наименование и адрес налогового органа, в
котором (наименование организации) состоит на учете: ИФНС (действующее
наименование налогового органа), адрес: ___________________________________
адрес налогового органа с указанием
почтового индекса
ИНН ___________________
ОГРН __________________
ОКПО __________________
Приложение:
- копия лицензии;
- копия приложения (выписки)
М.П. подпись
Входящий N, дата
Приложение 8 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №8
к приказу
Комитета по здравоохранению
Акт проверки полноты и достоверности сведений
о соискателе лицензии на осуществление фармацевтической
деятельности в аптечной организации
По представленным документам проведена проверка полноты и достоверности
сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий осуществления лицензируемой деятельности.
Регистрационный номер дела _______ от "__" _______ 20__г., представленного
соискателем лицензии ______________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированного по адресу: ____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН _____________________________ ИНН ____________________________________
Для получения лицензии на осуществление фармацевтической деятельности
соискателем лицензии представлены следующие документы:
- Заявление ________________________;
- Устав _______________________________;
- Копия свидетельства о внесении записи в Единый государственный реестр
юридических лиц или индивидуальных предпринимателей ______________________;
- Копия свидетельства о постановке соискателя лицензии/лицензиата на
учет в налоговом органе __________________________________________________;
- документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (государственной
пошлины в размере 2600/200 рублей) ________________;
- учредительный договор (решение) ____________________________________.
Проверка полноты и достоверности сведений, указанных в представленных
документах, проведена путем сопоставления с соответствующими сведениями из
Единого государственного реестра юридических лиц.
В результате проверки выявлено соответствие сведениям из Единого
государственного реестра юридических лиц.
1. Для осуществления фармацевтической деятельности на обособленном
подразделении по адресу: __________________________________________________
Вид объекта с указанием осуществляемого вида работ: ___________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________;
соискателем лицензии представлены следующие документы:
- Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии
санитарным правилам помещений для осуществления лицензируемого вида
деятельности _____________________________________________________________;
- Копии документов, подтверждающих получение работниками соискателя
лицензии высшего или среднего фармацевтического образования (дипломы), и
сертификатов специалистов ________________________________________________;
- Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии
(лицензиата) принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном
основании соответствующих помещений ______________________________________.
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и
условий установлено:
- соответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям;
- несоответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям.
Подписи членов комиссии
Приложение №9
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О предоставлении лицензии
на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Предоставить лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II/Список III, следующим юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям с [дата начала действия лицензии] по
[дата окончания действия лицензии] согласно приложению (в приложении
указываются полное, сокращенное, фирменное наименование, ИНН, ОГРН,
юридический и фактический адрес осуществления медицинской деятельности,
номер лицензии, срок ее действия, виды оказываемых услуг, для
индивидуальных предпринимателей указываются паспортные данные).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридические лица/индивидуальных
предпринимателей, указанных в приложениях к настоящему Приказу, и
органы, осуществляющие их государственную регистрацию, и внести сведения
в реестр лицензий.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №10
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
Об отказе в предоставлении лицензий на осуществление
медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в предоставлении лицензий на медицинскую/фармацевтическую
деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, следующим
юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям согласно приложению
№______ к приказу (в приложении указываются полное, сокращенное, фирменное
наименование, ИНН, ОГРН, юридический и фактический адрес осуществления
медицинской деятельности, номер лицензии, срок ее действия, виды
оказываемых услуг, для индивидуальных предпринимателей указываются
паспортные данные).
_____________________________________________ (указывается причина отказа в
предоставлении лицензий).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридические лица/индивидуальных
предпринимателей, указанных в приложениях к настоящему Приказу.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №11
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О переоформлении/продлении лицензии на
медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в
Список II/Список III
В соответствии со ст. 6, 11/8 (при продлении) Федерального закона от
08.08.2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",
Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности"/
Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416
"Об утверждении Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/
Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О
лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ", Положением о Комитете по здравоохранению
Администрации Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы
Администрации Волгоградской области от 09.12.1999г. №863, *
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Переоформить/продлить в форме переоформления документ, подтверждающий
наличие лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III, следующим юридическим лицам и
индивидуальным предпринимателям с ________ (дата начала действия
переоформленной лицензии/продленной лицензии) до даты окончания срока
действия ранее выданной(ых) лицензии(ий) (в случае переоформления)/на 5
лет (по продлению) согласно приложению к приказу (в приложении указываются
полное, сокращенное, фирменное наименование, ИНН, ОГРН, юридический и
фактический адрес осуществления медицинской деятельности, номер лицензии,
срок ее действия, виды оказываемых услуг, для индивидуальных
предпринимателей указываются паспортные данные) в связи с _________________
(указывается причина переоформления).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридическое лицо/индивидуального
предпринимателя и органы, осуществляющие государственную регистрацию, и
внести сведения в реестр лицензий.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
* В случае переоформления лицензии, выданной в других субъектах РФ, делать
ссылку на Постановление Правительства РФ января 2006 года № 45 "Об
организации лицензирования отдельных видов деятельности".
Приложение №12
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
Об отказе в переоформлении/продлении лицензии на
медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III
В соответствии со ст. 6, 11/8, 11 (в случае продления) Федерального
закона от 08.08.2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности", Постановлением Правительства Российской Федерации от
22.01.2007 г. №30 "Об утверждении Положения о лицензировании медицинской
деятельности"/Постановлением Правительства Российской Федерации от
06.07.2006 г. № 416 "Об утверждении Положений о лицензировании
фармацевтической деятельности"/Постановлением Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ", Положением о
Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области,
утвержденным Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от
09.12.1999г. №863,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Отказать в переоформлении/продлении лицензии ___________________________
(номер переоформляемой/продлении лицензии) на медицинскую/фармацевтическую
деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, сроком действия с
(дата начала действия лицензии) до _______________ (дата окончания действия
лицензии) следующим юридическим лицам и индивидуальным предпринимателям
согласно приложению (в приложении указываются полное, сокращенное,
фирменное наименование, ИНН, ОГРН, юридический и фактический адрес
осуществления медицинской деятельности, номер лицензии, срок ее действия,
виды оказываемых услуг, для индивидуальных предпринимателей указываются
паспортные данные) в связи с ________ (указывается причина отказа в
переоформлении).
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридическое лицо/индивидуального
предпринимателя.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №13
к приказу
Комитета по здравоохранению
________________________ "__" _____________ 20__г.
(место составления акта) дата составления
__________________________
(время составления акта)
АКТ ПРОВЕРКИ
органом государственного контроля (надзора), органом муниципального
контроля юридического лица, индивидуального предпринимателя
№_______
"__" __________ 20__г. по адресу: ____________________________________
(место проведения проверки)
На основании: _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя
руководителя органа государственного контроля (надзора), органа
муниципального контроля, издавшего распоряжение или приказ о проведении
проверки)
была проведена проверка в отношении:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (в случае, если
имеется) индивидуального предпринимателя)
Продолжительность проверки: _______________________________________________
(дней/часов)
Акт составлен: ____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа
муниципального контроля)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются), подпись, дата, время)
Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения
проверки:
___________________________________________________________________________
(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами
прокуратуры)
Лицо(а), проводившее(ие) проверку: ________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об
аккредитации и наименования органа по аккредитации, выдавшего
свидетельство)
При проведении проверки присутствовали:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального
предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации
(в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации),
присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проведения проверки:
выявлены нарушения обязательных требований или требований,
установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений
(нормативных) правовых актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)
- выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале
осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности,
обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых
актов):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля
(надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов
выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
- нарушений не выявлено
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении
выездной проверки):
___________________________________ ______________________________________
подпись проверяющего подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя
Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя,
проводимых органами государственного контроля (надзора), органами
муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной
проверки):
___________________________________ ______________________________________
подпись проверяющего подпись уполномоченного представителя
юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного
представителя
Прилагаемые документы: ____________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а):
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
____________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица, индивидуального
предпринимателя, его уполномоченного представителя)
"__" _____________ 20__г. _____________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного должностного лица
(лиц), проводивших проверку)
Приложение №14
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О досрочном прекращении действия лицензии на
медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность, связанную с
оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II/Список III
В соответствии со ст. 6, 13 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863,
ПРИКАЗЫВАЮ:
1. Прекратить досрочно действие лицензии №_______ от ____________________,
предоставленной
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
___________________________________________________________________________
наименование лицензиата
на осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III, согласно приложению к приказу (в
приложении указываются: полное, сокращенное, фирменное наименование, ИНН,
ОГРН, юридический и фактический адрес осуществления медицинской
деятельности, номер лицензии, срок ее действия, виды оказываемых услуг, для
индивидуальных предпринимателей указываются паспортные данные, вид
аптечного учреждения), на основании ____________.
2. Отделу лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности в
установленном порядке уведомить о решении Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области юридических лиц/индивидуальных
предпринимателей, указанных в приложениях к настоящему приказу, и органы,
осуществляющие их государственную регистрацию, и внести сведения в реестр
лицензий.
3. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя председателя
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области по
лицензированию и контролю качества медицинской помощи Ковову Е.Г.
Председатель
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области
М.С. Дворецкая
Приложение №15
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие
лицензии №____________ ___________________________________________________
(№лицензии) (наименование юридического лица или индивидуального
предпринимателя)
сроком действия с __________________________ по ___________________________
(дата начала действия (дата окончания действия
лицензии) лицензии)
на объекте по адресу: ____________________________________________________,
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды деятельности с указанием работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________.
(дата приказа) (№приказа)
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №16
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
о предоставлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую деятельность/
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II/Список III, №______________________________
___________________________________________________________________________
(Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя, вид
деятельности)
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН ____________________________ ОГРН/ОГРНИП ______________________________
сроком действия с __________________________ по ___________________________
(дата начала действия (дата окончания действия
лицензии) лицензии)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________
(дата приказа) (№приказа)
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №17
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает о
переоформлении/продлении лицензии _______ (номер переоформляемой/продляемой
лицензии) на медицинскую/фармацевтическую деятельность/деятельность,
связанную с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III, сроком действия с (дата начала действия
переоформленной/продленной лицензии) до (дата окончания срока действия
ранее выданной лицензии при переоформлении/на 5 лет при продлении),
предоставленную
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
(при переоформлении указывается на лицензию №____________________________)
сроком с ____________ до ____________
в связи с _________________________________________________________________
причина переоформления/продления
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________
(дата приказа) (№приказа)
Для получения лицензии необходимо представить документ, удостоверяющий
личность гражданина, и доверенность на право получения лицензии.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №18
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую/фармацевтическую
деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, ___________________
(Наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя,
вид деятельности)
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН ____________________________ ОГРН/ОГРНИП ______________________________
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________
(дата приказа) (№приказа)
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________ (указать вид нормативно-правового акта).
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №19
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Соискателю лицензии/лицензиату
УВЕДОМЛЕНИЕ
Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской области сообщает
об отказе в переоформлении/продлении лицензии ______________________ (номер
переоформляемой/продляемой лицензии) на медицинскую/фармацевтическую
деятельность/деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, сроком
действия с "__" _________ 20__г. по "__" ________ 20__г., предоставленную
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
в связи с _________________________________________________________________
причина переоформления/продления
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя)
на объекте по адресу: _____________________________________________________
(адрес места осуществления деятельности)
на заявленные виды работ (услуг).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от ______________ №________________
(дата приказа) (№приказа)
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________ (указать вид нормативно-правового акта).
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №20
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа ИФНС
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6 и 9 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. Предоставить лицензию №__ на осуществление медицинской/фармацевтической
деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/Список III, сроком на 5 лет
с ______ по _______
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП _______________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Выписка верна.
Заместитель председателя
Комитета по здравоохранению Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №21
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа ИФНС
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6, 9 Федерального закона от 08.08.2001 г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. Отказать в предоставлении лицензии на осуществление _______ (указать вид
деятельности) наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов ___________ (указать вид нормативно-правового акта).
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №22
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа ИФНС
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. Переоформить/продлить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III, №_______ сроком действия с ____ до ____,
предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
(при переоформлении указывается: на лицензию №_________)
сроком действия с _______ до окончания срока действия
лицензии __________________________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН ________________________ ОГРН/ОГРНИП __________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Выписка верна.
Заместитель председателя
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №23
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа Лицензиату
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6, 11 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. Отказать в переоформлении/продлении документа, подтверждающего наличие
лицензии на осуществление (указать вид деятельности), №___ сроком действия
с _______ по _______
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется)
отчество индивидуального предпринимателя: _________________________________
юридический адрес, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество
индивидуального предпринимателя, место жительства индивидуального
предпринимателя: __________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Адрес (адреса) места осуществления лицензируемого вида деятельности:
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. __________ Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов (указать нормативно-правовые акты).
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение №24
к приказу
Комитета по здравоохранению
Штамп лицензирующего органа
ИФНС/лицензиату
Выписка из приказа Комитета
по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
от _____________ №_______
В соответствии со ст. 6, 13 Федерального закона от 08.08.2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Постановлением
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007г. №30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении
Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"/Постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ", Положением о Комитете по здравоохранению Администрации
Волгоградской области, утвержденным Постановлением Главы Администрации
Волгоградской области от 09.12.1999г. №863:
1. На основании заявления _________________________________________________
(наименование юридического лица/индивидуального
предпринимателя)
от _________ №_____ досрочно прекратить действие лицензии на осуществление
медицинской/фармацевтической деятельности/деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II/Список III, №________ сроком действия с _____________ по _____________,
предоставленную ___________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя ____________
юридический адрес/ФИО, место жительства ИП: _______________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ОГРН/ОГРНИП
___________________________________________________________________________
адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
Выписка верна
Заместитель председателя
Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение 25 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №25
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"
<*> На обособленное подразделение, лицензия №____________________________,
регистрационный
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ____________ по _____________
<*> осуществляемой в части:
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> (если │ │
│ │имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления деятельности │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице │(орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный реестр │Дата выдачи ________________│
│ │юридических лиц │Бланк: серия _______________│
│ │ │№__________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке соискателя│Выдан ______________________│
│ │лицензии на учет в налоговом органе │(орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия _______________│
│ │ │№__________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Наименование, код подразделения, адрес │Наименование _______________│
│ │налоговой инспекции (с указанием │Код подразделения __________│
│ │почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции __│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II; на
обособленное подразделение; на расширение видов деятельности (нужное
подчеркнуть).
"__" ___________ 201_г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что представитель ________________ соискателя
Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) _____________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
___________________________________________________________________________
принял "__" ____________ 201_г. за №_________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список II в
соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических
средствах и психотропных веществах"; на обособленное подразделение (нужное
подчеркнуть):
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
1.
Заявление
2.
Копии учредительных документов
3.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования помещений для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
4.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования
для осуществления деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
5.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины,
с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
6.
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя юридического лица или
руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических
и медицинских работников
8.
Копии справок, выданных учреждениями государственной или
муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии
у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди
указанных работников лиц, признанных непригодными
к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников,
которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне
пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным
работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений,
связанных с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
10.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии установленным
требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется
деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
11.
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: Документы принял:
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение №26
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным законом
от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
Лицензия №____________________, выданная _________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ____________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование │ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: ____________│1. Адрес: ____________│
│ │осуществления │Основание │Основание │
│ │лицензируемого вида │использования: _______│использования: _______│
│ │деятельности │2. Вид обособленного │Основание │
│ │(с указанием почтового │объекта: _____________│изменения: ___________│
│ │индекса) │ │2. Вид обособленного │
│ │ │ │объекта: _____________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающего факт │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │внесения сведений │документ) │документ) │
│ │о юридическом лице │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │в Единый │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │государственный реестр │№____________________│№____________________│
│ │юридических лиц │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового │инспекции ____________│инспекции ____________│
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │постановке юридического│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │лица на учет │документ) │документ) │
│ │в налоговом органе │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │ │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │ │№____________________│№____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающие внесение│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │изменений в сведения о │документ) │документ) │
│ │юридическом лице, │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │содержащиеся в Едином │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │государственном реестре│№____________________│№____________________│
│ │юридических лиц │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │ │
│ │факс │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты│ │ │
│ │(при наличии) │ │ │
└───┴───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 27 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №27
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
<*> О предоставлении лицензии на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
<*> На обособленное подразделение, лицензия №____________________________,
регистрационный
предоставленная ___________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
срок действия с ____________ по _____________
<*> осуществляемой в части:
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
Заявитель
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование <*> (если │ │
│ │имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование <*> │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием почтового индекса)│ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления деятельности │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице │(орган, выдавший документ) │
│ │в Единый государственный реестр │Дата выдачи ________________│
│ │юридических лиц │Бланк: серия ____ №________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке соискателя│Выдан ______________________│
│ │лицензии на учет в налоговом органе │(орган, выдавший документ) │
│ │ │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия ____ №________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Наименование, код подразделения, адрес │Наименование _______________│
│ │налоговой инспекции (с указанием │Код подразделения __________│
│ │почтового индекса) │Адрес налоговой инспекции __│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
<*> Нужное указать.
в лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
(документ, подтверждающий полномочия)
просит предоставить лицензию на деятельность, связанную с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III; на обособленное
подразделение; на расширение видов деятельности (нужное подчеркнуть).
"__" ___________ 201_г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ
Настоящим удостоверяется, что представитель ________________ соискателя
Ф.И.О.
лицензии (лицензиата) _____________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
наименование лицензирующего органа
___________________________________________________________________________
принял "__" ____________ 201_г. за №_________ нижеследующие документы для
предоставления лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
психотропных веществ, внесенных в Список III в соответствии с Федеральным
законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных
веществах"; на обособленное подразделение (нужное подчеркнуть):
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
1.
Заявление
2.
Копии учредительных документов
3.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования помещений для осуществления
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
4.
Копии документов, подтверждающих право собственности или иное
законное основание использования оборудования
для осуществления деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
5.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины,
с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа
6.
Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую
профессиональную подготовку руководителя юридического лица или
руководителя соответствующего подразделения юридического лица
7.
Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических
и медицинских работников
8.
Копии справок, выданных учреждениями государственной
или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии
у работников заболеваний наркоманией, токсикоманией,
хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди
указанных работников лиц, признанных непригодными
к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
9.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ об отсутствии у работников,
которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ
непосредственно к наркотическим средствам и психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление
средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или
преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне
пределов Российской Федерации, а равно о том, что указанным
работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений,
связанных с незаконным оборотом наркотических средств и
психотропных веществ
10.
Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических
средств и психотропных веществ о соответствии установленным
требованиям объектов и помещений, в которых осуществляется
деятельность, связанная с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ
11.
Доверенность на лицо, представляющее документы
на лицензирование
Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригиналов.
Документы сдал: Документы принял:
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
_________________________________ _________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение №28
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от _____________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
ЗАЯВЛЕНИЕ
(для юридического лица)
О переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на деятельность, связанную с оборотом психотропных веществ, внесенных
в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998г. №3-ФЗ
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
Лицензия №____________________, выданная _________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с ___________ по ____________
в связи с:
<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования
<*> изменением наименования юридического лица
<*> изменением места нахождения юридического лица
<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности
юридическим лицом
<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния
Заявитель
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование <*> │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование │ │ │
│ │<*> │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: ____________│1. Адрес: ____________│
│ │осуществления │Основание │Основание │
│ │лицензируемого вида │использования: _______│использования: _______│
│ │деятельности │2. Вид обособленного │Основание │
│ │(с указанием почтового │объекта: _____________│изменения: ___________│
│ │индекса) │ │2. Вид обособленного │
│ │ │ │объекта: _____________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающего факт │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │внесения сведений │документ) │документ) │
│ │о юридическом лице │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │в Единый │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │государственный реестр │№________ │№________ │
│ │юридических лиц │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения │Код подразделения │
│ │подразделения, адрес │______________________│______________________│
│ │налоговой инспекции │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │(с указанием почтового │инспекции ____________│инспекции ____________│
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │о постановке │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │юридического лица │документ) │документ) │
│ │на учет в налоговом │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │органе │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │ │№________ │№________ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающие внесение│(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │изменений в сведения о │документ) │документ) │
│ │юридическом лице, │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │содержащиеся в Едином │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │государственном реестре│№________ │№________ │
│ │юридических лиц │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │ │
│ │факс │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты│ │ │
│ │(при наличии) │ │ │
└───┴───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
<*> Нужное указать.
В лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ,
внесенных в Список III в соответствии с Федеральным законом от 08.01.1998
г. №3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
рассмотрение заявления о переоформлении документа, подтверждающего наличие
лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" ___________ 20__г. Руководитель организации-заявителя _______________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 29 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №29
к приказу
Комитета по здравоохранению
Акт
проверки полноты и достоверности сведений о соискателе
лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III
По представленным документам проведена проверка полноты и достоверности
сведений о соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных
требований и условий при осуществлении лицензируемого вида деятельности.
Регистрационный номер дела ________________ от "__" __________ 200_г.,
представленного соискателем лицензии ______________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированным по адресу: _____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН _____________________________ ИНН ____________________________________
Для получения лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II/Список III в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемую в части:
Разработки
Хранения
Распределения
Производства
Перевозок
Приобретения
Изготовления
Отпуска
Использования
Переработки
Реализации
Уничтожения
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу: _____________________________________.
Установлено, что соискателем лицензии представлены следующие документы
в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" и с постановлением
Правительства Российской Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ":
- Заявление о предоставлении лицензии _______________________;
- учредительные документы - устав - _____________________;
- свидетельство о внесении записи о юридическом лице в Единый
государственный реестр юридических лиц - ____________________;
- свидетельство о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом
органе - ____________________;
- документ, подтверждающий уплату лицензионного сбора (государственной
пошлины в размере 2600/200 рублей) ________________;
- Документы, подтверждающие наличие у руководителя юридического лица либо
руководителя соответствующего подразделения юридического лица
профессиональной подготовки по лицензируемой деятельности (приказ о
назначении на должность, копия диплома и сертификата специалиста) - ______;
- списочный состав специалистов с указанием образования и квалификации с
приложением копий дипломов и сертификатов специалистов, свидетельств о
смене фамилий - _____________________;
- справки из учреждений государственной или муниципальной системы
здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных
обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам,
заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также
об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством
Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов
профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником
повышенной опасности - ___________________;
- заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих
служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным
веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступления средней
тяжести, тяжкие либо особо тяжкие преступления либо за преступления,
связанные с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, в том числе совершенные за пределами Российской Федерации, а также
о том, что указанным работникам не предъявлены обвинения в незаконном
обороте наркотических средств и психотропных веществ - ___________________;
- заключение органов по контролю за оборотом наркотических средств и
психотропных веществ о соответствии объекта установленным требованиям для
объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ - __________________.
Проведена проверка полноты и достоверности сведений, указанных в
представленных документах, путем сопоставления с соответствующими
сведениями из ЕГРЮЛ.
В результате проверки выявлено, что представленные сведения
соответствуют/не соответствуют/не полностью соответствуют сведениям из
ЕГРЮЛ.
В результате проведенной проверки полноты и достоверности сведений о
соискателе лицензии и возможности выполнения им лицензионных требований и
условий установлено:
- соответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям;
- несоответствие соискателя лицензионным требованиям и условиям.
Подписи членов комиссии
Приложение №30
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал приема документов
№
п/п
Дата
регист-
рации
№
дела
Субъект
лицензи-
рования
Юридичес-
кий адрес
Адрес
места
осущест-
вления
деятель-
ности
Вид
деятель-
ности
ФИО
эксперта
ФИО и
подпись
сдавшего
документы
Приложение №31
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал выдачи бланков документа, подтверждающего наличие лицензии и
приложений к лицензиям
№
п/п
Наимено-
вание
юриди-
ческого
лица или
ИП
Адрес
места
осу-
ществ-
ления
дея-
тель-
ности
Дата
приня-
тия
реше-
ния о
предо-
став-
лении
лицен-
зии
Срок
дейст-
вия
лицен-
зии
№
лицен-
зии
№
бланка
лицен-
зии
№
бланка
прило-
жения
к ли-
цензии
Отметка
об
оплате
госпош-
лины
Дата
полу-
чения
лицен-
зии
Подпись
получа-
теля
лицен-
зии
Приме-
чание
Приложение №32
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал отказа в регистрации дела от соискателя лицензии
№
п/п
Дата
регист-
рации
Субъект
лицензи-
рования
Юриди-
ческий
адрес
Адрес
места
осущест-
вления
деятель-
ности
Вид
деятель-
ности
Основание
(причина)
отказа
ФИО
эксперта
ФИО и
подпись
сдавав-
шего
докумен-
ты
Приложение №33
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал приема/передачи телефонограмм
№
п/п
Дата
Название
органи-
зации
ФИО
руково-
дителя
Время
поступ-
ления
телефо-
нограм-
мы
№
теле-
фона
или
факса
Содер-
жание
сооб-
щения
ФИО и
должность
принявшего
сообщение
ФИО и
должность
передав-
шего
сообщение
Под-
пись
Приложение №34
к приказу
Комитета по здравоохранению
Журнал регистрации входящей корреспонденции
№
п/п
Дата
Название
организации
Исходящий
N/дата
Краткое
содержание
ФИО и
должность
принявшего
документ
ФИО и
должность
сдавшего
документ
Подпись
Приложение 35 в редакции Приказа Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №35
к приказу
Комитета по здравоохранению
Акт
проверки полноты и достоверности сведений о соискателе
лицензии на осуществление медицинской деятельности
Комиссией отдела лицензирования медицинской деятельности Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области в составе: начальника
отдела (заместителя начальника отдела) ___, заместителя начальника отдела
(главного специалиста отдела) ___, главного специалиста отдела __ проведена
проверка полноты и достоверности сведений о соискателе лицензии
(лицензиате) по представленным документам, содержащихся в представленных
соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении и документах.
Регистрационный номер дела __________, представленного соискателем лицензии
(лицензиатом)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированным по адресу: _____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________ ИНН ___________________________________
для получения лицензии на медицинскую деятельность
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
I. Установлено, что соискателем лицензии представлены следующие документы
в соответствии с п. 1 ст. 9 Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности" и с п. 7 Постановления
Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30 "Об утверждении
Положения о лицензировании медицинской деятельности":
- Заявление о предоставлении лицензии;
- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве
собственности или ином законном основании зданий, помещений, оборудования и
другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления
медицинской деятельности;
- копии документов об образовании (послевузовском профессиональном
образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж
работы руководителя юридического лица или его заместителя;
- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов,
состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном
основании для осуществления работ (услуг);
- копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном
профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов,
подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с
выполнением работ (услуг);
- копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на
используемую медицинскую технику;
- копии документов об образовании и квалификации работников соискателя
лицензии, осуществляющих техническое обслуживание медицинской техники, или
договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида
деятельности;
- копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического
заключения о соответствии санитарным правилам осуществляемой медицинской
деятельности.
В результате проверки документов установлено соответствие _____________ (по
вышеуказанным документам).
Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому выявлено
несоответствие, и его характеристика.
Подписи членов комиссии
Приложение №36
к приказу
Комитета по здравоохранению
Акт
акт проверки полноты и достоверности сведений о лицензиате при
переоформлении/продлении в порядке переоформления документа,
подтверждающего наличие лицензии
Комиссией отдела лицензирования медицинской и фармацевтической
деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области в составе: начальника отдела (заместителя начальника отдела) _____,
заместителя начальника отдела (главного специалиста отдела) _____, главного
специалиста отдела (ведущего специалиста) ____ проведена проверка полноты и
достоверности сведений о соискателе лицензии (лицензиате) по представленным
документам, содержащихся в представленных соискателем лицензии
(лицензиатом) заявлении и документах.
Регистрационный номер дела __________, представленного соискателем лицензии
(лицензиатом)
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица)
зарегистрированным по адресу: _____________________________________________
(адрес местонахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
ОГРН ______________________________ ИНН ___________________________________
для переоформления/продления лицензии на медицинскую деятельность
(указать заявляемый перечень работ)
на объекте, расположенном по адресу: ______________________________________
___________________________________________________________________________
I. Установлено, что заявителем представлено заявление в соответствии со
ст. 11 Федерального закона от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О лицензировании
отдельных видов деятельности", в котором указаны новые сведения о
лицензиате или его правопреемнике и данные документа, подтверждающего факт
внесения соответствующих изменений в Единый государственный реестр
юридических лиц или Единый государственный реестр индивидуальных
предпринимателей.
За переоформление/продление документа, подтверждающего наличие
лицензии, уплачена государственная пошлина в размерах и порядке, которые
установлены законодательством Российской Федерации о налогах и сборах.
В результате проверки документов установлено соответствие _____________ (по
вышеуказанным документам).
Если установлено несоответствие, то указывается пункт, по которому выявлено
несоответствие, и его характеристика.
Подписи членов комиссии
Приложение 37 в редакции Приказов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256, от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №37
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О проведении внеплановой проверки возможности выполнения лицензионных
требований и условий при осуществлении медицинской деятельности
____________ (указать наименование организации, ИП)
Приказываю:
1. Провести проверку в отношении _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность должностного лица (должностных лиц),
уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций следующих лиц: _____________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
должности привлекаемых к проведению проверки экспертов,
представителей экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится в связи с поступившим в Комитет по
здравоохранению Администрации Волгоградской области заявлением от ____
№____ (указать дату и номер заявления) от ____ (указать наименование
юридического лица или фамилию, имя, отчество индивидуального
предпринимателя) о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность.
Целью настоящей проверки является реализация государственной функции по
лицензированию медицинской деятельности организаций муниципальной и частной
систем здравоохранения на территории Волгоградской области (за исключением
деятельности по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи).
Задачей настоящей проверки является: установление возможности выполнения
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности.
5. Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных
требований, а именно проверка возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности.
6. Срок проведения проверки: с ____ по _____ (не более 20 рабочих дней/
50 часов/15 часов).
К проведению проверки приступить с "___" ____________ 201__г.
Проверку окончить не позднее "___" ____________ 201__г.
7. Правовые основания проведения проверки: Правовые основания для
проведения обследования: Федеральный закон от 08.08.2001г. №128-ФЗ "О
лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральный закон №294-ФЗ "О
защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля", Постановление Правительства РФ от 22.01.2007 г. № 30 "Об
утверждении положения о лицензировании медицинской деятельности", Положение
о Комитете по здравоохранению Администрации Волгоградской области,
утвержденное Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от
09.12.1999г. №863.
8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности в _____ (указать наименование
юридического лица, ФИО индивидуального предпринимателя), установленных п. 5
Постановления Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30 "Об
утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности".
9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий,
необходимых для проведения проверки:
Административный регламент Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области по лицензированию медицинской деятельности,
утвержденный приказом Комитета от 17.02.2010г. №327.
Председатель Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области ______________________ М.С. Дворецкая
(подпись, заверенная печатью)
____________________________________________________________________
_______________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
и должность должностного лица, непосредственно
подготовившего проект распоряжения (приказа),
контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
Приложение 38 в редакции Приказов Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256, от 29.10.2010г. №2099, НГР: ru34000201001258
Приложение №38
к приказу
Комитета по здравоохранению
ПРИКАЗ
О проведении проверки возможности выполнения лицензионных требований
и условий при осуществлении фармацевтической деятельности/деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список II/Список III _________________ (указать
наименование организации, ИП)
Приказываю:
1. Провести проверку в отношении _____________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае,
если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)
2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ыми) на проведение проверки:
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется),
должность должностного лица (должностных лиц),
уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов следующих лиц:
___________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (в случае, если имеется),
должности привлекаемых к проведению проверки экспертов,
представителей экспертных организаций с указанием
реквизитов свидетельства об аккредитации и наименования органа
по аккредитации, выдавшего свидетельство об аккредитации)
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится в связи с поступившим в Комитет по
здравоохранению Администрации Волгоградской области заявлением от ____
№____ (указать дату и номер заявления) от ____ (указать наименование
юридического лица или фамилию, имя, отчество индивидуального
предпринимателя) о предоставлении лицензии на фармацевтическую
деятельность/на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список II/психотропных веществ, внесенных
в Список III.
Целью настоящей проверки является реализация государственной функции по
лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ аптечных и
медицинских учреждений всех форм собственности.
Задачами настоящей проверки является: установление возможности
выполнения лицензионных требований и условий при осуществлении
_______________ (указать вид деятельности).
5. Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных
требований, а именно проверка возможности выполнения соискателем лицензии
лицензионных требований и условий при осуществлении (указать вид)
деятельности.
6. Срок проведения проверки: с ____ по _____ (не более 20 рабочих дней/
50 часов/15 часов).
К проведению проверки приступить с "___" ____________ 201__г.
Проверку окончить не позднее "___" ____________ 201__г.
7. Правовые основания проведения проверки возможности выполнения
лицензионных требований и условий: Федеральный закон от 08.08.2001г. N
128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральный закон N
294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при
осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального
контроля", Постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006
г. № 416 "Об утверждении Положений о лицензировании фармацевтической
деятельности"/Постановлением Правительства Российской Федерации от
04.11.2006 г. № 648 "О лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ", Положением о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области, утвержденным
Постановлением Главы Администрации Волгоградской области от 09.12.1999г. N
863.
8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки: провести
проверку возможности выполнения лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности в ________________________________
(указать наименование юридического лица, ФИО индивидуального
предпринимателя), установленных п. 4 Постановления Правительства Российской
Федерации от 06.07.2006г. №416 "Об утверждении Положений о лицензировании
фармацевтической деятельности"/п. 5 Постановления Правительства Российской
Федерации от 04.11.2006г. №648 "О лицензировании деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ".
9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий,
необходимых для проведения обследования:
Административный регламент Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области по предоставлению государственной услуги по
лицензированию фармацевтической деятельности и деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, утвержден приказом
Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области от
21.01.2009 №105.
Председатель Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области ______________________ М.С. Дворецкая
(подпись, заверенная печатью)
____________________________________________________________________
____________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется)
и должность должностного лица, непосредственно
подготовившего проект распоряжения (приказа),
контактный телефон, электронный адрес (при наличии)
Приложение 39 введено Приказом Комитета по здравоохранения Администрации Волгоградской области от 27.09.2010г. №1892, НГР: ru34000201001256
Приложение №39
к приказу
Комитета по здравоохранению
от 6 августа 2010г. №1539
ПРЕДПИСАНИЕ
об устранении нарушений лицензионных требований и условий
от "____" ____________ 20__г. №________
Комитетом по здравоохранению Администрации Волгоградской области
на основании приказа Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области от "____" _______________ 20__г. проведена проверка
плановая/внеплановая, выездная/документарная
_______________________________________________________________
(указать предмет проверки)
в отношении _______________________________________________________________
(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место
нахождения (юридический адрес), для индивидуальных предпринимателей -
фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего
личность)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
в ходе которой были выявлены следующие нарушения:
___________________________________________________________________________
(перечисление нарушений лицензионных требований и условий при
осуществлении медицинской деятельности, выявленных в ходе проверки, с
указанием адресов мест осуществления медицинской деятельности, по которым
были выявлены нарушения лицензионных требований и условий)
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
_______________________________________________________________
С целью устранения выявленных нарушений предлагаю выполнить следующие
мероприятия:
N
Наименование мероприятий
Срок выполнения
Информацию об исполнении настоящего предписания с приложением
документов, подтверждающих устранение нарушений и выполнение мероприятий в
указанный срок, или ходатайство о продлении срока исполнения настоящего
предписания с указанием причин и принятых мер по устранению нарушений
лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской
деятельности, подтвержденных соответствующими документами, необходимо
представить в Комитет по здравоохранению Администрации Волгоградской
области.
Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается
ответственность)
Должностное лицо Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области
___________________________________________________________________________
(подпись, Ф.И.О.)
Приложение 40
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер: ___________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ
ОБЛАСТИ
заявление
о предоставлении лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
_____ * На осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах"
* осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
Заявитель:
┌───┬────────────────────────────────────────┬────────────────────────────┐
│ 1.│Организационно-правовая форма и полное │ │
│ │наименование юридического лица │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное наименование * │ │
│ │(если имеется) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование * │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения юридического лица │ │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 5.│Почтовый адрес лицензиата/соискателя │ │
│ │лицензии (с указанием почтового │ │
│ │индекса) │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 6.│Адреса мест осуществления деятельности │1. │
│ │(с указанием почтового индекса) │ │
│ │ │2. │
│ │ │ │
│ │ │3. │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 7.│Основной государственный регистрационный│ │
│ │номер │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, подтверждающего факт │Выдан ______________________│
│ │внесения сведений о юридическом лице │ (орган, выдавший │
│ │в Единый государственный реестр │ документ) │
│ │юридических лиц │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия ______ №______│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер │ │
│ │налогоплательщика │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│10.│Данные документа о постановке соискателя│Выдан ______________________│
│ │лицензии на учет в налоговом органе │ (орган, выдавший │
│ │ │ документ) │
│ │ │Дата выдачи ________________│
│ │ │Бланк: серия ______ №______│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│11.│Наименование │____________________________│
│ │код подразделения │Код подразделения __________│
│ │адрес налоговой инспекции (с указанием │Адрес налоговой инспекции │
│ │почтового индекса) │____________________________│
│ │ │____________________________│
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│12.│Контактный телефон, факс │ │
├───┼────────────────────────────────────────┼────────────────────────────┤
│13.│Адрес электронной почты (при наличии) │ │
└───┴────────────────────────────────────────┴────────────────────────────┘
* нужное указать
В лице ___________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ___________________, просит предоставить лицензию
(документ,
подтверждающий
полномочия)
на деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах".
"__" ____________ 20__г. Руководитель
организации
_____________________________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Опись документов
Настоящим удостоверяется, что ____________________________________________,
ФИО
представитель соискателя лицензии (лицензиата) ____________________________
___________________________________________________________________________
наименование соискателя лицензии (лицензиата)
представил, а лицензирующий орган _________________________________________
___________________________________________________________________________
наименование лицензирующего органа
принял "__" ___________ 20__г. за №___________________________
нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
№
п/п
Наименование документа
Кол-во
листов
1.
Заявление
2.
* Копии учредительных документов
3.
* Копии документов, подтверждающих право собственности или
иное законное основание использования земельных участков,
помещений и оборудования для осуществления деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ
4.
* Копия сертификата специалиста, подтверждающего
соответствующую профессиональную подготовку руководителя
юридического лица или руководителя соответствующего
подразделения юридического лица
5.
* Копии справок, выданных учреждениями государственной
или муниципальной системы здравоохранения, об отсутствии
у работников, которые в силу своих служебных обязанностей
получат доступ непосредственно к наркотическим средствам
и психотропным веществам, заболеваний наркоманией,
токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии
среди указанных работников лиц, признанных непригодными
к осуществлению отдельных видов профессиональной деятельности
и деятельности, связанной с источниками повышенной опасности
6.
Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины
за предоставление лицензии, с оригинальной отметкой банка
о принятии к исполнению платежа (в размере 2600 рублей)
7.
* Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии
у работников, которые в силу своих служебных обязанностей
получат доступ непосредственно к наркотическим средствам
и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости
за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое
преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, в том числе
совершенное вне пределов Российской Федерации, а равно о том,
что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении
преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических
средств и психотропных веществ
8.
* Копии документов об образовании лиц, осуществляющих
деятельность, связанную с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических
и медицинских работников
9.
* Копия заключения органов по контролю за оборотом
наркотических средств и психотропных веществ о соответствии
установленным требованиям объектов и помещений, в которых
осуществляется деятельность, связанная с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ
10.
* Копии документов, подтверждающих право на осуществление
образовательной деятельности, - для юридических лиц,
планирующих использовать наркотические средства и психотропные
вещества в учебных целях
* Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке,
представляются с предъявлением оригинала
Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с
предъявлением оригинала.
Документы сдал: Документы принял:
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
__________________________________ __________________________________
М.П. ФИО, должность, подпись М.П. ФИО, должность, подпись
Приложение 41
к приказу
Комитета по здравоохранению
Регистрационный номер ____________________________ от ___________________
(заполняется лицензирующим
органом)
В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ
АДМИНИСТРАЦИИ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ
заявление
о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом
"О наркотических средствах и психотропных веществах"
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
Регистрационный №_______________ от "__" _______________г., выданного
_______________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
на срок с _________ по __________
в связи с:
_____ * реорганизацией юридического лица в форме преобразования
_____ * изменением наименования юридического лица
_____ * изменением места нахождения юридического лица
_____ * изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида
деятельности юридическим лицом
_____ * реорганизацией юридических лиц в форме слияния
_____ * продлением срока действия лицензии
Заявитель
┌───┬───────────────────────┬──────────────────────┬──────────────────────┐
│ │ Сведения о заявителе │Сведения о лицензиате │ Сведения │
│ │ │ │ о правопреемнике │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 1.│Организационно-правовая│ │ │
│ │форма и полное │ │ │
│ │наименование │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 2.│Сокращенное │ │ │
│ │наименование * │ │ │
│ │(если имеется) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 3.│Фирменное наименование │ │ │
│ │* │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 4.│Место нахождения │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 5.│Адреса мест │1. Адрес: ____________│1. Адрес: ____________│
│ │осуществления │______________________│______________________│
│ │лицензируемого вида │Основание │Основание │
│ │деятельности │использования: │использования: │
│ │ │______________________│______________________│
│ │ │2. Вид обособленного │Основание изменения: │
│ │ │объекта: │______________________│
│ │ │______________________│2. Вид обособленного │
│ │ │______________________│объекта: │
│ │ │ │______________________│
│ │ │ │______________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 6.│Почтовый адрес │ │ │
│ │юридического лица │ │ │
│ │(с указанием почтового │ │ │
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 7.│Основной │ │ │
│ │государственный │ │ │
│ │регистрационный номер │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 8.│Данные документа, │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │подтверждающего факт │______________________│______________________│
│ │внесения сведений │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │о юридическом лице │документ) │документ) │
│ │в Единый │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │государственный реестр │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │юридических лиц │№____________________│№____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│ 9.│Идентификационный номер│ │ │
│ │налогоплательщика │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│10.│Наименование, код │Код подразделения ____│Код подразделения ____│
│ │подразделения, адрес │Адрес налоговой │Адрес налоговой │
│ │налоговой инспекции │инспекции ____________│инспекции ____________│
│ │(с указанием почтового │______________________│______________________│
│ │индекса) │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│11.│Данные документа о │Выдан ________________│Выдан ________________│
│ │постановке юридического│______________________│______________________│
│ │лица на учет │(орган, выдавший │(орган, выдавший │
│ │в налоговом органе │документ) │документ) │
│ │ │Дата выдачи __________│Дата выдачи __________│
│ │ │Бланк: серия _________│Бланк: серия _________│
│ │ │№____________________│№____________________│
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┴──────────────────────┤
│12.│Данные документа, │Выдан _______________________________________│
│ │подтверждающего │ (орган, выдавший документ) │
│ │внесение изменений │Дата выдачи _________________________________│
│ │в сведения │Бланк: серия _________ №____________________│
│ │о юридическом лице, │ │
│ │содержащиеся в Едином │ │
│ │государственном реестре│ │
│ │юридических лиц │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┬──────────────────────┤
│13.│Контактный телефон, │ │ │
│ │факс │ │ │
├───┼───────────────────────┼──────────────────────┼──────────────────────┤
│14.│Адрес электронной почты│ │ │
│ │(при наличии) │ │ │
└───┴───────────────────────┴──────────────────────┴──────────────────────┘
* нужное указать
В лице
__________________________________________________________________________,
Ф.И.О., должность руководителя юридического лица
действующего на основании ________________________________________________,
просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах".
Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к
исполнению платежа (государственной пошлины в размере 200 рублей) за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.
Достоверность представленных сведений подтверждаю.
"__" __________ 20__г. Руководитель организации-заявителя ________________
Ф.И.О., подпись
М.П.
Приложение 42
к приказу
Комитета по здравоохранению
ИФНС/Лицензиату
Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" _______ 20__
№___________:
предоставить лицензию №______ на осуществление деятельности, связанной
с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
сроком на 5 лет с _________ по ___________
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:
__________________________________________________________________________.
Выписка верна.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение 43
к приказу
Комитета по здравоохранению
Соискателю лицензии/лицензиату
Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
В соответствии со ст. 9 Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" _______ 20__
№_________:
отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________ Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. №249 (акт проверки
возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и
условий от __________ №_____).
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, должность, телефон)
Приложение 44
к приказу
Комитета по здравоохранению
ИФНС/Лицензиату
Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего
наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах"
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" _______ 20__
№__________:
переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах", №______ сроком действия
с _________ по _________, предоставленной _________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
на №__________ сроком действия с _____________ до окончания срока действия
лицензии.
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение 45
к приказу
Комитета по здравоохранению
ИФНС/Лицензиату
Уведомление о продлении срока действия лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" _______ 20__
№__________:
продлить срок действия лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", осуществляемой в части:
Переработки
Уничтожения
Производства
Использования
Приобретения
Перевозок
Хранения
Реализации
№________________ сроком действия с ______________ по _______________,
предоставленной __________________________________________________________,
(наименование лицензирующего органа)
продлив срок действия лицензии до ________________________________________.
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение 46
к приказу
Комитета по здравоохранению
Лицензиату
Уведомление об отказе в переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
В соответствии со ст. 11 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" __________ 20__
№_______:
отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии
на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с Федеральным
законом от 8 января 1998 г. № 3-ФЗ "О наркотических средствах и
психотропных веществах", №________ сроком действия с ________ по ________,
предоставленной
__________________________________________________________________________.
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
___________________________________________________________________________
Причины отказа:
- нарушения ст. _____ Федерального закона от 8 августа 2001г. №128-ФЗ
"О лицензировании отдельных видов деятельности";
- нарушения пунктов __________ Положения о лицензировании деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О наркотических
средствах и психотропных веществах", утвержденного постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008г. №249.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение 47
к приказу
Комитета по здравоохранению
В Комитет по здравоохранению
Администрации Волгоградской
области
Полное наименование
заявителя
Исх. №__________
от "__" _________ 20__г.
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности,
связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,
внесенных в Список I в соответствии с Федеральным законом "О
наркотических средствах и психотропных веществах"
___________________________________________________________________________
(полное наименование лицензиата)
___________________________________________________________________________
(место нахождения лицензиата)
___________________________________________________________________________
просим выдать выписку из реестра лицензий.
Руководитель организации-заявителя __________ ________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
___________________________________________________________________________
* Заявитель прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий
оплату 100 рублей в соответствии с пунктом 2 статьи 14 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".
Приложение 48
к приказу
Комитета по здравоохранению
В Комитет по здравоохранению
Администрации Волгоградской
области
Полное наименование
заявителя
Исх. №_____________
от "__" ____________
ЗАЯВЛЕНИЕ
о выдаче дубликата документа, подтверждающего наличие лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах"
___________________________________________________________________________
(полное наименование юридического лица)
___________________________________________________________________________
(место нахождения юридического лица)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(идентификационный номер налогоплательщика)
просит выдать дубликат документа, подтверждающего наличие лицензии
___________________________________________________________________________
от ______________ №_____________
Руководитель организации-заявителя __________ ________________
(подпись) (ФИО)
М.П.
___________________________________________________________________________
* Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату
государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата документа,
подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", в соответствии со статьей 15 Федерального закона
от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов
деятельности".
Приложение 49
к приказу
Комитета по здравоохранению
ФОРМА
ВЫПИСКИ О КОНКРЕТНОМ ЛИЦЕНЗИАТЕ ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ
НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, СВЯЗАННОЙ С ОБОРОТОМ
НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ
В СПИСОК I В СООТВЕТСТВИИ С ФЕДЕРАЛЬНЫМ ЗАКОНОМ
"О НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВАХ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВАХ"
№
п/п
Наиме-
нование
лицензи-
рующего
органа
Полное,
сокра-
щенное,
фирмен-
ное
наимено-
вания и
органи-
зацион-
но-пра-
вовая
форма
юриди-
ческого
лица
Место-
нахож-
дение
юриди-
чес-
кого
лица
ОГРН
ИНН
Адреса
мест
осущест-
вления
лицензи-
руемого
вида
деятель-
ности
Лицензи-
руемый
вид
деятель-
ности
Номер
лицен-
зии
Срок
дейст-
вия
лицен-
зии
Дата
приня-
тия
решения
о пре-
достав-
лении
лицен-
зии
Сведе-
ния о
регист-
рации
лицен-
зии в
реестре
лицен-
зий
Сведе-
ния о
пере-
оформ-
лении
лицен-
зии
Основа-
ние и
срок
приос-
танов-
ления
дейст-
вия
лицен-
зии
Осно-
вание
и дата
возоб-
новле-
ния
дейст-
вия
лицен-
зии
Осно-
вание
и дата
анну-
лиро-
вания
лицен-
зии
Основа-
ние и
дата
прекра-
щения
дейст-
вия
лицен-
зии
Сведения о выдаче документа,
подтверждающего наличие
лицензии
Прекра-
щение
дейст-
вия
лицен-
зии
Юриди-
ческое
лицо
Дата
выда-
чи
Номер
жур-
нала
Номер
запи-
си
Фами-
лия
Номер
дове-
рен-
ности
Дата
Приложение 50
к приказу
Комитета по здравоохранению
ИФНС/Лицензиату
Уведомление о досрочном прекращении действия лицензии на
осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных
веществах", по заявлению лицензиата
В соответствии со ст. 13 Федерального закона от 8 августа 2001г.
№ 128-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением
Правительства Российской Федерации от 7 апреля 2008 г. № 249 "Об
утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в
соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах", постановлением Главы Администрации Волгоградской
области от 09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по
здравоохранению Администрации Волгоградской области" и приказом Комитета по
здравоохранению Администрации Волгоградской области от "__" __________ 20__
№__________:
на основании заявления ____________________________________________________
(наименование юридического лица)
от _________ №_______ досрочно прекратить с "__" ___________ 20__ действие
лицензии на осуществление деятельности, связанной с оборотом наркотических
средств и психотропных веществ, внесенных в Список I в соответствии с
Федеральным законом "О наркотических средствах и психотропных веществах",
№_________ сроком действия с ____________ по ____________, предоставленную
___________________________________________________________________________
(наименование лицензирующего органа)
наименование юридического лица: ___________________________________________
юридический адрес: ________________________________________________________
ИНН _______________________________________________________________________
ГРН _______________________________________________________________________
адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: _______________
__________________________________________________________________________.
Заместитель председателя Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области Е.Г.Ковова
Исполнитель (ФИО, телефон)
Приложение 51
к приказу
Комитета по здравоохранению
О проведении внеплановой документарной проверки полноты и достоверности
сведений
___________________________________________________________________________
(наименование лицензиата/соискателя лицензии)
на осуществление медицинской деятельности /фармацевтической деятельности/
деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных
веществ, внесенных в Список I/деятельности, связанной с оборотом
наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II/деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III
Приказываю:
1. Провести проверку в отношении ______________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае если
имеется) отчество индивидуального предпринимателя).
2. Назначить лицом(ами), уполномоченным(ми) на проведение проверки:
- начальника отдела лицензирования медицинской и фармацевтической
деятельности Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской
области (в случае его отсутствия - заместителя начальника отдела) -
председатель комиссии _____________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
- заместителя начальника или консультанта отдела лицензирования
медицинской и фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению
Администрации Волгоградской области (в случае их отсутствия - главного
специалиста) ______________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
- главного специалиста отдела лицензирования медицинской и
фармацевтической деятельности Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области ____________________________________________________.
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), уполномоченного(ых) на проведение проверки)
3. Привлечь к проведению проверки в качестве экспертов, представителей
экспертных организаций, следующих лиц: не привлекаются.
4. Установить, что:
настоящая проверка проводится с целью установления полноты и
достоверности сведений о соискателе лицензии/лицензиате, содержащихся в
представленных соискателем лицензии/лицензиатом заявлении и документах;
задачами настоящей проверки являются: проверка полноты и достоверности
сведений, указанных в документах, представленных для
получения/переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии.
5. Предметом настоящей проверки является соблюдение обязательных
требований, а именно: сведения, содержащиеся в представленных соискателем
лицензии или лицензиатом заявлении и документах, с целью оценки их
соответствия обязательным требованиям, а также сведения о соискателе
лицензии/лицензиате, содержащиеся в Едином государственном реестре
юридических лиц или Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей и иных федеральных информационных ресурсах.
6. Срок проведения проверки: __________________________________________
(не более 20 рабочих дней/50 часов/15 часов)
К проведению проверки приступить
с "__" ____________ 20__г.
Проверку окончить не позднее
"__" ____________ 20__г.
7. Правовые основания проведения проверки:
- Федеральный закон от 08.08.2001 №128-ФЗ "О лицензировании отдельных
видов деятельности";
- Федеральный закон от 29.12.2006 №258-ФЗ "О внесении изменений в
отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с
совершенствованием разграничения полномочий";
- Федеральный закон от 26.12.2008 №294-ФЗ "О защите прав юридических
лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного
контроля (надзора) и муниципального контроля";
- Постановление Правительства Российской Федерации от 26.01.2006 №45
"Об организации лицензирования отдельных видов деятельности";
- Постановление Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 №30
"Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности" (для
проведения проверки медицинской деятельности);
- Постановление Правительства Российской Федерации от 06.07.2006 №416
"Об утверждении Положений о лицензировании фармацевтической деятельности"
(для проведения проверки фармацевтической деятельности);
- Постановление Правительства Российской Федерации от 04.11.2006 №648
"О лицензировании деятельности, связанной с оборотом наркотических средств
и психотропных веществ" (для проведения проверки деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II, деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III);
- Постановление Правительства Российской Федерации от 07.04.2008 №249
"Об утверждении Положения о лицензировании деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список I
в соответствии с Федеральным законом "О наркотических средствах и
психотропных веществах" (для проведения проверки деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
I);
- Постановление Главы Администрации Волгоградской области от
09.12.1999 № 863 "Об утверждении Положения о Комитете по здравоохранению
Администрации Волгоградской области".
8. В процессе проверки провести следующие мероприятия по контролю,
необходимые для достижения целей и задач проведения проверки:
8.1. Установить у соискателя лицензии на осуществление
__________________________
(указать вид деятельности)
полноту и достоверность представленных сведений в следующих документах:
заявление о предоставлении лицензии;
копии учредительных документов - для юридического лица;
копии документов, перечень которых определяется положением о
лицензировании конкретного вида деятельности и которые свидетельствуют о
наличии у соискателя лицензии возможности выполнения лицензионных
требований, в том числе документов, наличие которых при осуществлении
лицензируемого вида деятельности предусмотрено федеральными законами;
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
предоставление лицензии;
опись прилагаемых документов;
сведения о соискателе лицензии, содержащиеся в Едином государственном
реестре юридических лиц или Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей и иных федеральных информационных ресурсах.
8.2. Установить у лицензиата при переоформлении документа,
подтверждающего наличие лицензии, полноту и достоверность представленных
сведений в следующих документах:
заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии;
документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за
переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии;
сведения о лицензиате, содержащиеся в Едином государственном реестре
юридических лиц или Едином государственном реестре индивидуальных
предпринимателей и иных федеральных информационных ресурсах.
9. Перечень административных регламентов проведения мероприятий по
контролю (при их наличии), необходимых для проведения проверки:
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от 17.02.2010 №327 "Об утверждении Административного регламента Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области по лицензированию
медицинской деятельности в новой редакции" (при проведении проверки
медицинской деятельности).
Приказ Комитета по здравоохранению Администрации Волгоградской области
от 21.01.2009 №105 "Об утверждении административного регламента Комитета
по здравоохранению Администрации Волгоградской области по предоставлению
государственной услуги по лицензированию фармацевтической деятельности,
административного регламента Комитета по здравоохранению Администрации
Волгоградской области по предоставлению государственной услуги по
лицензированию деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ" (при проведении проверки фармацевтической
деятельности/деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и
психотропных веществ, внесенных в Список I, деятельности, связанной с
оборотом наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Список
II, деятельности, связанной с оборотом психотропных веществ, внесенных в
Список III).
Председатель
Комитета по здравоохранению М.С.Дворецкая
_____________________________
(подпись, заверенная печатью)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае если имеется) и должность
должностного лица, непосредственно подготовившего проект распоряжения
(приказа), контактный телефон, электронный адрес (при наличии))
Дополнительные сведения
| Государственные публикаторы: | "Волгоградская правда" № 18 от 02.02.2011 |
| Рубрики правового классификатора: | 020.010.050 Органы исполнительной власти субъектов Российской Федерации, 140.010.020 Управление в сфере здравоохранения (см. также 010.150.040, 020.010.040, 020.010.050) |
Вопрос юристу
Поделитесь ссылкой на эту страницу:
