ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕ...



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРИКАЗ

от 7 марта 2018 г. № 212

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона Российской Федерации от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», подпунктом «в» пункта 1 статьи 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Мордовия в процессе лицензирования деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в части деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти):

заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 1);

заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 2);

заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 3);

заявления о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 4);

уведомления о приеме заявления о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов к рассмотрению (приложение 5);

уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 6);

уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 7);

уведомления о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов (приложение 8);

уведомления о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов (приложение 9);

уведомления об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 10);

уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата (приложение 11);

выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретной лицензии (приложение 12);

справки об отсутствии сведений в реестре лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 13).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

М.Ю.МОРОЗОВ

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

Регистрационный номер: _____________________________________ от ___________

                        (заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес ____________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес ____________________

9.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности. Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

_________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности) ________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

10.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:

11.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

_________________________________

12.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации

_________________________________

13.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

16.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

17.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)

Реквизиты лицензии:

Выдана

______________________________

  (орган, выдавший лицензию)

№ лицензии _________________

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ______ № ______

--------------------------------

<*> Нужное указать

__________________________________________________________________________,

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                     от имени этого юридического лица)

«___» ___________ 20__ г                              _____________________

                                                            (Подпись)

                                   М.П.

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

___________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган:              Министерство здравоохранения Республики Мордовия

                   (наименование лицензирующего органа) нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление <*>

2

Копия документа (сведения), подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии <**>

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

6

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <*>

7

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам и их прекурсорам, культивированию наркосодержащих растений, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>

8

Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

9

Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам и их прекурсорам, культивированию наркосодержащих растений, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>

10

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>

11

Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                           Документы принял

соискатель лицензии/                     должностное лицо лицензирующего

представитель соискателя лицензии:       органа:

__________________________________       __________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________       Дата _____________________

     (реквизиты доверенности)            Входящий № _________

                                         Количество листов _________

                                         М.П.

Приложение 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

Регистрационный номер: _____________________________________ от ___________

                        (заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный  № ________________ лицензии от «___» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес ____________________

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес ____________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес ____________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес ____________________

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес ____________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

__________________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа _________________________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

_____________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

12.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

13.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

6.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности. Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

______________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

9.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты документов:

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия ___________ № _______

9.3

Сведения о наличии заключений органов внутренних дел Российской Федерации, предусмотренных постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия _________ № _________

9.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Реквизиты сертификата:

Выдан ____________________________

       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия _________ № _________

9.5

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:

Выдана __________________________

       (орган, выдавший лицензию)

№ лицензии ______________________

Дата выдачи _____________________

Бланк: серия _________ № ________

Адрес осуществления деятельности

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 27, 28, 39, 43, 44, 55 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

_____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

13.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

________________

________________

(Новые сведения о лицензиате)

___________________

___________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085)

____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

       юридического лица или иного лица, имеющего право действовать

                     от имени этого юридического лица)

«___» ___________ 20__ г                              _____________________

                                                            (Подпись)

                                   М.П.

Приложение

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

    представил в лицензирующий орган:

             Министерство здравоохранения Республики Мордовия

                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Копия документа (сведения), подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Копия документа (сведения), подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <*>

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций) <**>

7

Копия заключения органов внутренних дел Российской Федерации о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

8

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений <*>

9

Доверенность

III. В связи с:

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Копия документа (сведения), подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Доверенность

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал                           Документы принял

лицензиат/представитель                  должностное лицо лицензирующего

лицензиата:                              органа:

__________________________________       __________________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)             (Ф.И.О., должность, подпись)

__________________________________       Дата _____________________

     (реквизиты доверенности)            Входящий № _________

                                         М.П.

Приложение 3

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

                                 Заявление

                 о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,культивированию наркосодержащих растений

___________________________________________________________________________

                  (полное наименование юридического лица)

___________________________________________________________________________

                   (место нахождения юридического лица)

___________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

       лица (ОГРН), идентификационный номер налогоплательщика (ИНН))

    просит    предоставить   дубликат/копию   лицензии   на   осуществление

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    Номер и дата регистрации лицензии _____________________________________

    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины

    за предоставление дубликата, либо иные сведения, подтверждающие факт

    уплаты указанной государственной пошлины ______________________________

    Руководитель юридического лица ___________ ____________________________

                                    (подпись)             (ФИО)

    М.П.

Приложение 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № _________________ лицензии от «___» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица (ОГРН)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес: ___________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан

__________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________

Бланк: серия _____________

№ ________________________

Адрес: ___________________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, по которым прекращается деятельность

10.

Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О., руководителя постоянно действующего исполнительного органа

   юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени

                         этого юридического лица)

_______________ 20__ г. _______________

                           (подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)

Приложение 5

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

Уведомление

о приеме заявления о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов к рассмотрению

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, представленные соискателем лицензии/лицензиатом заявление о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы приняты Министерством здравоохранения Республики Мордовия к рассмотрению.

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)                (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 6

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

                                Уведомление

          о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О

лицензировании  отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О лицензировании

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих  растений»,  Положением  о

Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, в результате рассмотрения

Министерством здравоохранения Республики Мордовия заявления

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

    о  предоставлении  лицензии  на  осуществление  деятельности по обороту

наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,

культивированию   наркосодержащих   растений   (регистрационный  №  ____ от

__________ 20__ г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

    1)   заявление   о   предоставлении  лицензии  оформлено  с  нарушением

требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

                      (указать выявленные нарушения)

    2)  документы,  указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая

2011   г.   №   99-ФЗ   «О  лицензировании  отдельных  видов деятельности»,

представлены не в полном объеме/отсутствуют:

___________________________________________________________________________

                       (указать перечень документов)

    Министерство   здравоохранения   Республики   Мордовия   уведомляет   о

необходимости  устранения  в тридцатидневный  срок выявленных  нарушений  и

(или) представления отсутствующих документов.

    В  случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок и

полном  объеме  документов, ранее представленное заявление о предоставлении

лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)                (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 7

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

                                Уведомление

          о необходимости устранения выявленных нарушений и (или)

        представления отсутствующих документов при подаче заявления

          о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

        по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

           прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

    В  соответствии  с  Федеральным  законом  от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О

лицензировании  отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О лицензировании

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих  растений»,  Положением  о

Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, в результате рассмотрения

Министерством здравоохранения Республики Мордовия

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

    о    переоформлении    лицензии   на   осуществление   фармацевтической

деятельности в связи с (нужное указать):

    реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    реорганизацией юридического лица в форме слияния

    изменением наименования юридического лица

    изменением адреса места нахождения юридического лица

    изменением  адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого

вида   деятельности   при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности

    изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

    изменением  перечня  выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

    прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии

    прекращением   деятельности  выполняемых  работ  и  оказываемых  услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

    истечением  срока  действия  лицензии (лицензий), на виды деятельности,

наименования  которых  изменены,  не  содержащей  (не  содержащих)  перечня

выполняемых   работ,  оказываемых  услуг,  составляющих  лицензируемый  вид

деятельности

(регистрационный  № _______ от ____________ 20__ г.)  и  прилагаемых к нему

документов, установлено:

    1)   заявление   о   переоформлении  лицензии  оформлено  с  нарушением

требований,  установленных  ст.  18  Федерального  закона  от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: __________________

___________________________________________________________________________

                      (указать выявленные нарушения)

    2)  документы,  указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

№  99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в

полном объеме/отсутствуют: ________________________________________________

                                    (указать перечень документов)

    Министерство   здравоохранения   Республики   Мордовия   уведомляет   о

необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и(или)

представления отсутствующих документов.

    В  случае  непредставления  лицензиатом в тридцатидневный срок и полном

объеме документов, ранее представленное заявление о переоформлении лицензии

и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)                (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 8

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

                                Уведомление

              о возврате заявления о предоставлении лицензии          на осуществление деятельности по обороту наркотических              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,                 культивированию наркосодержащих растений                      и прилагаемых к нему документов

    В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.  № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений», Положением    о    Министерстве   здравоохранения   Республики   Мордовия», Министерство     здравоохранения     Республики     Мордовия,    рассмотрев представленные/направленные

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

    документы (регистрационный № ________ от «___» _________ 20__ г.),

    уведомляет   о   возврате   заявления   о  предоставлении  лицензии  на

осуществление  деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров и прилагаемых к нему документов по причине их:

    1)  несоответствия  части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    2)  несоответствия  части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    Приложение:   заявление   на   осуществление  деятельности  по  обороту

наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров и прилагаемые

к нему документы на _______ л. в 1 экз.

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)                (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 9

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

                                Уведомление

              о возврате заявления о переоформлении лицензии

          на осуществление деятельности по обороту наркотических

              средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

                 культивированию наркосодержащих растений

                      и прилагаемых к нему документов

    В  соответствии  с  частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая

2011   г.   №   99-ФЗ   «О  лицензировании  отдельных  видов деятельности»,

постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085  «О  лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих

растений»,  Положением  о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия,

Министерство     здравоохранения     Республики     Мордовия,    рассмотрев

представленные/направленные

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

    документы (регистрационный № ______ от «___» __________ 20__ г.),

уведомляет  о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их

(нужное указать):

    несоответствия  части  3  ст.  18  Федерального закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    несоответствия  части  5  ст.  18  Федерального  закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    несоответствия  части  7  ст.  18  Федерального  закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    несоответствия  части  8  ст.  18  Федерального  закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    несоответствия  части  9  ст.  18  Федерального  закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: __________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    несоответствия  части  10  ст.  18  Федерального закона от 4 мая 2011 г.

№ 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    Приложение:   заявление  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему

документы на _________ л. в 1 экз.

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)                (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 10

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

                                Уведомление

            об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии           на осуществление деятельности по обороту наркотических               средств, психотропных веществ и их прекурсоров,                 культивированию наркосодержащих растений

    Министерство  здравоохранения  Республики  Мордовия  уведомляет,  что в соответствии  со  ст.  19  Федерального  закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании  отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О лицензировании деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров,   культивированию   наркосодержащих  растений»,  Положением  о

Министерстве    здравоохранения   Республики   Мордовия,   были   проведены

внеплановые проверки в отношении

__________________________________________________________________________,

     (указывается полное наименование соискателя лицензии/лицензиата)

представившего   заявление   о  предоставлении/переоформлении  лицензии  на

осуществление  деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

    В результате проверки установлено:

    1)  наличие в представленных соискателем лицензии/лицензиатом заявлении

о  предоставлении  лицензии/переоформлении  лицензии  и (или) прилагаемых к

нему   документах   недостоверной  или  искаженной  информации,  а  именно:

___________________________________________________________________________

                 (указывается мотивированное обоснование)

    2)    несоответствие    соискателя   лицензии/лицензиата   лицензионным

требованиям, а именно: ____________________________________________________

                             (указывается мотивированное обоснование)

    На  основании вышеизложенного, в соответствии с актом проверки от «___»

__________  20__  года  №  ______,  с приказом Министерства здравоохранения

Республики  Мордовия  от «___» ___________ 20__ года № _______ «Об отказе в

предоставлении/переоформлении  лицензии  на  осуществление  деятельности по

обороту  наркотических  средств,  психотропных  веществ  и  их прекурсоров,

культивированию  наркосодержащих  растений», соискателю лицензии/лицензиату

отказано    в   предоставлении/переоформлении  лицензии  на   осуществление

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)                (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 11

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

                                Уведомление

             о прекращении действия лицензии на осуществление         деятельности по обороту наркотических средств, психотропных          веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих                      растений по заявлению лицензиата

    В  соответствии  со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

«О    лицензировании    отдельных   видов   деятельности»,   постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1085 «О

лицензировании  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ   и  их  прекурсоров,  культивированию  наркосодержащих  растений»,

Положением  о  Министерстве  здравоохранения  Республики  Мордовия приказом

Министерства здравоохранения Республики Мордовия от «___» _________ 20__ г.

№  _____  и  на  основании  заявления лицензиата от «___» _________ 20__ г.

(регистрационный  №  ____),  прекратить  с «___» _________ 20__ г. действие

лицензии  на  осуществление  деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных  веществ  и  их  прекурсоров,  культивированию наркосодержащих

растений № _________ от ___________, предоставленной

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

___________________________________________________________________________

                     (наименование юридического лица)

    Адрес места нахождения юридического лица: _____________________________

    ОГРН, ИНН _____________________________________________________________

    Адрес(а)  места  осуществления  деятельности  по  обороту наркотических

средств,   психотропных   веществ   и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений с указанием выполняемых работ, оказанием услуг.

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)                (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 12

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

Выписка

из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретной лицензии

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата приказа о выдаче дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)                (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 13

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 07.03.2018 № 212

Форма

                                  Справка

                 об отсутствии сведений в реестре лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

    В   реестре   лицензий   на   осуществление   деятельности  по  обороту наркотических    средств,    психотропных   веществ   и   их   прекурсоров, культивированию   наркосодержащих   растений  Министерства  здравоохранения Республики  Мордовия  по  состоянию на «___» __________ 20__ г. отсутствуют

сведения о ________________________________________________________________

                     (указывается полное наименование лицензиата)

_______________   ___________   ___________________________________________

  (должность)      (подпись)              (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)