ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



Регистрационный номер: _______________

Утратил силу – приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 15.08.2019 № 1508

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

ПРИКАЗ

от 7 июня 2010 года № 533

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 28.08.2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о лицензировании медицинской деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. № 30, ст. 5.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Марий Эл, утвержденным постановлением Правительства Республики Марий Эл от 14.07.2006г. № 162 приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые при лицензировании медицинской деятельности:

1.1.Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Приложение № 1);

1.2.Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение № 2);

1.3.Заявление о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение №3);

1.4.Уведомление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Приложение № 4);

1.5.Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение № 5);

1.6.Уведомление об отказе в предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (Приложение № 6);

1.7.Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность (Приложение № 7).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Марий Эл Смирнова А.Г.

Министр В.В. Шишкин

Приложение № 1

к приказу Минздрава Республики Марий Эл от «07» 06.2010г. № 533

Регистрационный номер: _____________________от «___» ____________201_г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Марий Эл

Штамп учреждения

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование[*] (если имеется)

3.

Фирменное наименование[*]

4.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления деятельности

1.

2.

3.

6.

ОГРН

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ (об индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан ___________________________________

орган, выдавший документ

Дата ____________________________________

Бланк: серия _______________№____________

8.

ИНН

9.

Данные документа, о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________

орган, выдавший документ

Дата выдачи ______________________________

Бланк: серия ______________№_____________

10.

Контактный телефон, факс

11.

Адрес электронной почты (при наличии)

в лице ____________________________________________________________,

Фамилия, имя отчество, должность руководителя

действующего на основании _______________________________, просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя__________________________________

Должность, Ф.И.О., подпись

М.П.

«__» _______ 201__ г.

Приложение № 1

к заявлению

В Министерство здравоохранения

Республики Марий Эл

Перечень заявляемых работ (услуг) для осуществления[*]

медицинской деятельности ________________________________________________

________________________________________________________________________

Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

________________________________________________________________________

(полный адрес с указанием почтового индекса)

№ п/п

Работы (услуги)

Примечание

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель) _________________________________

ФИО, подпись

МП

«__» _____________ 201__ г.

Приложение № 2

к заявлению

Регистрационный номер ______________________ от «___» _________ 201__г.

(заполняется лицензирующим органом)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что ________________________________________

Наименование юридического лица/Ф.И.О. ИП

в лице____________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя, представителя)

представил, а Министерство здравоохранения Республики Марий Эл приняло от соискателя лицензии (лицензиата) «___» __________ 201_ г. за № ______________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на медицинскую деятельность.

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с указанием заявляемых работ (услуг).

2.

<*> Копии учредительных документов.

3.

<*> Копия платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за предоставление лицензии.

4.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, необходимых для осуществления медицинской деятельности.

5.

<*> Копии документов об образовании (послевузовском профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы руководителя юридического лица или его заместителя; копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) специалистов, состоящих в штате соискателя лицензии или привлекаемых им на законном основании для осуществления работ (услуг); копии документов об образовании (послевузовском, дополнительном профессиональном образовании, повышении квалификации) и документов, подтверждающих стаж работы индивидуального предпринимателя, связанный с выполнением работ (услуг).

6.

<*> Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании оборудования и другого материально-технического оснащения, необходимых для осуществления медицинской деятельности.

7.

<*> Копии регистрационных удостоверений и сертификатов соответствия на используемую медицинскую технику.

8.

<*> Копии документов об образовании и квалификации работни-ков соискателя лицензии, осуществляющих техническое обслу-живание медицинской техники, или договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление этого вида деятельности.

9.

<*> Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии соискателя лицензии (лицензиата) санитарным правилам осуществляемой медицинской деятельности.

10.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование.

<*> Копии документов, не заверенные нотариусом, предоставляются с предъявлением оригинала.

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Должность сотрудника Министерства здравоохранения Республики Марий Эл

Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель

Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности

Фамилия

№ _________________

Имя

от "__" __________________

Отчество

По почте

Подпись

Подпись

М.П.

М.П.

Заявителя

Приложение № 2

к приказу Минздрава Республики Марий Эл от «07» 06.2010г. № 533

Регистрационный номер: ______________________ от «___» ______________201__г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Республики Марий Эл

Заявление

о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ ______________, выданного _____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________ по _________________

в связи с:

________<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________<*> изменением наименования юридического лица

________<*> изменением места нахождения юридического лица

________<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

________<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________<*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

________<*> продлением срока действия лицензии

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адрес (адреса) мест осуществления медицинской деятельности (адреса территориально обособленных объектов)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ____________

__________________

орган, выдавший документ)

__________________

Дата______________

Бланк: серия _______

№________________

Выдан ______________

орган, выдавший документ)

____________________

Дата________________

Бланк: серия _________

№__________________

7.

ИНН

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________

__________________

(орган, выдавший документ)

Дата______________

Бланк: серия _______

№ ________________

Выдан ______________

____________________

(орган, выдавший документ)

Дата________________

Бланк: серия _________

№ __________________

9.

ГРН

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан ________________________________________

________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата ____________________________________

Бланк: серия ____________ № ______________

11.

Данные документа, являющегося основанием для переоформления документа, подтверждающего наличие лицензии

Вид документа, название, дата издания и номер

12.

Контактный телефон/факс лицензиата

13.

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии)

в лице __________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица

_______________________________________________________________________,

или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)                             _____________________________

(Ф.И.О., подпись)

МП

«____» ___________ 201 __ г.

Приложение № 1

к заявлению

В Министерство здравоохранения

Республики Марий Эл

Перечень работ (услуг) для осуществления[*]

медицинской деятельности ________________________________________________

________________________________________________________________________

Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя

По адресам мест осуществления медицинской деятельности: ___________________

________________________________________________________________________

(полный адрес с указанием почтового индекса)

№ п/п

Работы (услуги)

Лицензиат

Правопреемник

Руководитель учреждения

(Индивидуальный предприниматель)                                           ________________________

ФИО, подпись

МП

«__» _____________ 201_ г.

Приложение № 3

к приказу Минздрава Республики Марий Эл от «07» 06.2010г. № 533

В Министерство здравоохранения

Республики Марий Эл

(Полное наименование лицензиата)

Исх. № _________

от «__» _________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии, в соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. № 30 «Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности»

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, Ф.И.О. ИП)

________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

(основной государственный регистрационный номер)

________________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит выдать дубликат/копию документа, подтверждающего наличие лицензии

________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

Руководитель организации-заявителя

(индивидуальный предприниматель)               _______________                         ______________

(подпись)                                           (Ф.И.О.)

М.П.

Приложение № 4

к приказу Минздрава Республики Марий Эл от «07» 06.2010г. № 533

МАРИЙ ЭЛ РЕСПУБЛИКЫН ТАЗАЛЫК АРАЛЫМЕ МИНИСТЕРСТВЫЖЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

Советский урем, 56, г. Йошкар-Ола, 424004

тел/факс: (8362) 45-77-42

E-mail: minzdrav@mari-el.ru

ул. Советская, 56, г. Йошкар-Ола, 424004

тел/факс: (8362) 45-77-42

E-mail: minzdrav@mari-el.ru

ОКПО 00087351, ОГРН 1021200784164, ИНН/КПП 1200000881/121501001

______________201 г. № _____

На № _________от __________

Соискателю лицензии

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл сообщает, что в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от [дата приказа] № [№ приказа] [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] предоставлена лицензия на осуществление медицинской деятельности № __________ сроком действия с [дата начала действия лицензии] по [дата окончания действия лицензии] на объекты по адресу: [адрес места осуществления деятельности], на заявленные виды работ (услуг).

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право получения лицензии.

Начальник отдела лицензирования                                          ______________

Приложение № 5

к приказу Минздрава Республики Марий Эл от «07» 06.2010г. № 533

МАРИЙ ЭЛ РЕСПУБЛИКЫН ТАЗАЛЫК АРАЛЫМЕ МИНИСТЕРСТВЫЖЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

Советский урем, 56, г. Йошкар-Ола, 424004

тел/факс: (8362) 45-77-42

E-mail: minzdrav@mari-el.ru

ул. Советская, 56, г. Йошкар-Ола, 424004

тел/факс: (8362) 45-77-42

E-mail: minzdrav@mari-el.ru

ОКПО 00087351, ОГРН 1021200784164, ИНН/КПП 1200000881/121501001

____________ 201 г. № ______

На № _________ от _________

Лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл сообщает, что в соответствии с приказом Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от [дата приказа] № [№ приказа] принято решение о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на медицинскую деятельность № [№ лицензии] на документ, подтверждающий наличие лицензии на медицинскую деятельность № [№ лицензии] на объекте (объектах) по адресу (адресам):

- [адрес места осуществления деятельности].

Для получения лицензии необходимо предоставить документ, удостоверяющий личность гражданина, доверенность на право получения лицензии.

Начальник отдела лицензирования                                          ______________

Приложение № 6

к приказу Минздрава РМЭ от «07» 06.2010г. № 533

МАРИЙ ЭЛ РЕСПУБЛИКЫН ТАЗАЛЫК АРАЛЫМЕ МИНИСТЕРСТВЫЖЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

Советский урем, 56, г. Йошкар-Ола, 424004

тел/факс: (8362) 45-77-42

E-mail: minzdrav@mari-el.ru

ул. Советская, 56, г. Йошкар-Ола, 424004

тел/факс: (8362) 45-77-42

E-mail: minzdrav@mari-el.ru

ОКПО 00087351, ОГРН 1021200784164, ИНН/КПП 1200000881/121501001

______________ 201 г. № ____

На № __________ от ________

Соискателю лицензии

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл сообщает, что в соответствии с приказом от [дата приказа] № [№ приказа] принято решение об отказе в предоставлении [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] лицензии на осуществление медицинской деятельности.

Причины отказа:

-нарушение ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

-нарушение пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 г. № 30 (Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от _____________).

Начальник отдела лицензирования                                          ______________

Приложение № 7

к приказу Минздрава РМЭ от «07» 06.2010г. № 533

МАРИЙ ЭЛ РЕСПУБЛИКЫН ТАЗАЛЫК АРАЛЫМЕ МИНИСТЕРСТВЫЖЕ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

Советский урем, 56, г. Йошкар-Ола, 424004

тел/факс: (8362) 45-77-42

E-mail: minzdrav@mari-el.ru

ул. Советская, 56, г. Йошкар-Ола, 424004

тел/факс: (8362) 45-77-42

E-mail: minzdrav@mari-el.ru

ОКПО 00087351, ОГРН 1021200784164, ИНН/КПП 1200000881/121501001

_____________201 г. № ______

На № _______ от ___________

Лицензиату

УВЕДОМЛЕНИЕ

Министерство здравоохранения Республики Марий Эл сообщает, что в соответствии с приказом от [дата приказа] № [№ приказа] принято решение об отказе [наименование юридического лица или индивидуального предпринимателя] в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности № _____ сроком действия с ______________________ по __________________________, предоставленную ________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Причины отказа:

- нарушение ст. _________ Федерального закона от 8 августа 2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»;

- нарушение пунктов _______ Положения о лицензировании медицинской деятельности, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.01.2007 № 30.

Начальник отдела лицензирования                                          ______________

[*] заполнять в случае, если имеется

[*]

[*] заполняется на каждый территориально обособленный объект

[*] заполняется на каждый территориально обособленный объект