ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

Утратил силу – приказ Министерства здравоохранения Республики Марий Эл от 15.08.2019 № 1508

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МАРИЙ ЭЛ

ПРИКАЗ

от 7 июня 2010 года № 534

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 28.08.2001 г. № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 6 июля 2006 г. № 416, ст. 5.1. Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1, Положением о Министерстве здравоохранения Республики Марий Эл, утвержденным постановлением Правительства Республики Марий Эл от 14.07.2006 г. № 162 приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые в процессе лицензирования фармацевтической деятельности:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии (Приложение № 1);

1.2. Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 2);

1.3. Уведомление о предоставлении лицензии (Приложение №3);

1.4. Уведомление об отказе в предоставлении лицензии (Приложение № 4);

1.5. Уведомление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 5);

1.6. Уведомление об отказе в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии (Приложение № 6);

1.7. Заявление о выдаче дубликата/копии документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (Приложение № 7).

2. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела лицензирования Министерства здравоохранения Республики Марий Эл Смирнова А.Г.

Приложение № 1

к приказу Минздрава Республики Марий Эл от «07» 06.2010 г. №534

Регистрационный номер:_______________________              от________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Марий Эл

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование* (если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Место нахождения юридического лица; Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес лицензиата/соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

___* Аптека

___*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств

___розничная торговля лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств

* Аптечный пункт

___*розничная торговля лекарственными средствами с правом изготовления лекарственных средств

___*розничная торговля

лекарственными средствами без права изготовления лекарственных средств

__*Аптека ЛПУ

___*с правом изготовления лекарственных средств

*без права изготовления лекарственных средств

__*Аптечный киоск _*Аптечный магазин

___розничная торговля лекарственными средствами

___*Аптечный склад

*оптовая торговля лекарственными средствами

7

ОГРН

8

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан___________________________

(орган, выдавший документ)

Дата

регистрации______________________

Бланк: серия______№______________

9

ИНН

10

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан___________________________

(орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет____________

Бланк: серия _____№______________

11

Контактный телефон, факс соискателя лицензии/лицензиата

12

Адрес электронной почты (при наличии)

* Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность руководителя юридического лица или индивидуального

предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

«_____» ___________ 20___г.

Заявитель___________________________

(Ф.И.О., подпись)

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что________________________________________,

Ф.И.О.

представитель соискателя лицензии (лицензиата) _____________________________

________________________________________________________________________

наименование соискателя лицензии (лицензиата)

представил, а Министерство здравоохранения приняло «____» ___________201___г.

за № _______________нижеследующие документы для предоставления лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1

Заявление

2

Копии* учредительных документов

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

4

Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования помещений для осуществления лицензируемой деятельности

5

Копии* документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

6

Копия* выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил

7

Копии* документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании, о стаже работы по соответствующей специальности и сертификата специалиста

8

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:

Документы сдал соискатель лицензии (лицензиат):

Должность сотрудника Министерства здравоохранения Республики Марий Эл

Руководитель соискателя лицензии (лицензиата) или индивидуальный предприниматель

Представитель соискателя лицензии (лицензиата) по доверенности

Фамилия

№______________

Имя

от"_"____________

Отчество

По почте

Подпись

Подпись

МП.

М.П.

Заявителя

*Копии документов, не заверенные нотариусом, представляются с предъявление оригинала.

Приложение № 2

к приказу Минздрава Республики Марий Эл от «07» 06.2010 г. №534

Регистрационный номер: __________________________ от « »____________201___г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения Республики Марий Эл

ЗАЯВЛЕНИЕ

(для юридического лица или индивидуального предпринимателя) о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на фармацевтическую деятельность

регистрационный №_____________, выданного________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с___________по______________в связи с:

____<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

____<*> изменением наименования юридического лица или имени индивидуального предпринимателя

____<*>изменением места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

____<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

____<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

____<*> продлением срока действия лицензии

Сведения о лицензиате

Сведения о правопреемнике

1.

Организационно- правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Адреса мест осуществления ли­цензируемого вида деятельности (с указанием оснований исполь­зования помещений и оснований изменения адресов мест осущес­твления деятельности), виды обособленных объектов с указа­нием видов осуществляемых работ на объекте

Адрес:_______________

Основание

использования________

Вид обособленного объекта

________________

1. Адрес:__________

Основание

использования:

___________________

Вид обособленного объекта_____________

6.

Почтовый адрес лицензиата (с указанием почтового индекса)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в ЕГРЮЛ

(индивидуальном предпринимателе в ЕГРИП)

Выдан ______________

____________________

(орган, выдавший документ)

Дата регистрации

___________________

Бланк: серия________

№_________________

Выдан _____________

___________________

(орган, выдавший документ)

Дата регистрации

___________________

Бланк: серия ________

№_________________

8.

ИНН

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ______________

____________________

(орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет

____________________

Бланк: серия_________

№__________________

Выдан _____________

___________________

(орган, выдавший документ)

Дата постановки на учет

___________________

Бланк: серия________

№_________________

10.

Государственный регистрационный номер

11.

Контактный телефон, факс лицензиата

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

<*> Нужное указать.

в лице __________________________________________________________________

ФИО, должность руководителя юридического лица или индивидуального предпринимателя

действующего на основании________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить документ, подтверждающий наличие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

Копию платежного поручения с оригинальной отметкой банка о принятии к исполнению платежа (государственной пошлины) за переоформление документа, подтверждающего наличие лицензии, прилагаю.

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

«____»__________201__г.

Заявитель_____________

(ФИО, подпись)

М.П.