ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕ...



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

07.06.2016 № 998

Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Чувашской Республики при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Чувашской Республики 2 августа 2016 года. Регистрационный № 3145.

(в редакции приказов Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338, от 25.01.2021 № 59)

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы Министерства здравоохранения Чувашской Республики" приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством здравоохранения Чувашской Республики при лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче лицензиатом заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 4).

1.5. Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов (приложение № 5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов (приложение № 6).

1.7. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата (приложение № 8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя (приложение № 10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение № 11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение № 12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований (приложение № 13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение № 14).

1.15. Заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 15).

(подпункт 1.15 в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

1.16. Уведомление об отказе в представлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 16).

1.17. Уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 17).

1.18. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 18).

(подпункт 1.19 признан утратившим силу приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25.01.2021 № 59)

1.20. Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в реестре лицензий (приложение № 20).

1.21. Уведомление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 21);

(подпункт 1.21 дополнен приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25.01.2021 № 59)

1.22. Уведомление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение № 22).

(подпункт 1.22 дополнен приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25.01.2021 № 59)

2. Признать утратившими силу:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 31 октября 2012 г., регистрационный № 1334);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 11 февраля 2013 г. № 200 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 4 июля 2013 г., регистрационный № 1609);

приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 5 февраля 2015 г. № 121 "О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 27 марта 2015 г., регистрационный № 2379).

3. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Министр

А.В.Самойлова

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 1)

(форма)

(приложение № 1 в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25.01.2021 № 59)

Регистрационный номер: ______________________ от "____"_______________  20____ г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Чувашской Республики

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан ______________________________

                   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_____________

Бланк: серия _________ № ____________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ______________________________

                 (орган, выдавший документ)

Код подразделения_______________

Дата постановки _________________

Бланк: серия _________ № ____________

9.

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (включая почтовый индекс) с указанием заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

10.

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ______________________________

                   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)___________

Субъект (субъекты) права:_____________

Вид права __________________________

Объект права________________________

Бланк: серия_________№ ______________

11.

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

               (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________№______________

          (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения)

№ бланка заключения ______________

12.

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

13.

Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)

14.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

15.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

16.

Выписка из реестра лицензий

<__> не требуется

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

<*> Нужное указать.

в лице          ________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на  основании _________________________________________________, просит  предоставить

                                                             (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) (приложение № 1);

Опись представленных документов (приложение № 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________                __________________________________

         (подпись)                                (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М. П.                                                                                          "_____" _________ 20_____ г. 

(при наличии)                             

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

  на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

( Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер

Наименование завода-производителя,

год выпуска

Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)

1

2

3

4

5

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________

_________________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя

в лице представителя_____________________________________________________,

                                           (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, сертификата специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье", стажа работы по специальности не менее 5 лет

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), стажа работы по специальности не менее 5 лет

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя - высшего медицинского образования, послевузовского и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности, а также стажа работы по специальности не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования и не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

9.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

10.

Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе;

- копия санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал:_________________                Документы принял:________________                                                   

________________________________              ________________________________

(фамилия, имя, отчество                                    (фамилия, имя, отчество (последнее - (последнее - при наличии), подпись)              при наличии), должность, подпись)   

                                                                                    

                                                                                                        М.П.

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 г. № 998

(приложение № 2)

(форма)

(приложение № 2 в редакции приказов Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338, от 25.01.2021 № 59)

Регистрационный номер: ______________________от  "_____"_______________  20_____г.

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Чувашской Республики

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности                                (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный № ___________________лицензии от "_____"_____________ 20____г., предоставленной_________________________________________________________________________

                                                      (наименование лицензирующего органа)

В связи с <*>:

     <__> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

     <__> реорганизацией юридического лица в форме слияния

     <__> изменением наименования юридического лица

     <__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его личность

     <__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

     <__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

       <__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией

       <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

     <__> изменением наименования вида деятельности

     <__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренных лицензией, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике <**>

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)__________

Бланк: серия __________ № __________________

Выдан

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_______________

Бланк: серия __________ № _____________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________

(орган, выдавший документ)

Код подразделения___

Дата постановки _____

Бланк: серия _________

№ _________________

Выдан _____________________

(орган, выдавший документ)

Код подразделения_______

Дата постановки________

Бланк: серия __________

№ __________________

9.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления медицинской деятельности

__________________________________________

                          (орган, принявший решение)

Реквизиты документа_______________________

10.

Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)

11.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

12.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

13.

Выписка из реестра лицензий

<__> не требуется

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

14.

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности <*>

14.1

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

__________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа ______________________

14.2

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов выполняемых работ, оказываемых услуг

Адрес: ____________

Адрес: ______________

15.

<__> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией <*>

15.1

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)____________________

_____________________________________

15.2

Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, предусмотренным лицензией

16.

  <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность <*>

16.1

Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)____________________

_____________________________________

16.2

Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных лицензией

Дата фактического прекращения выполнения работ (оказания услуг), предусмотренных лицензией

17.

<__> изменением наименования вида деятельности <*>

17.1

Виды деятельности

(сведения, подлежащие изменению)

(новые сведения)

18.

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренных лицензией, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения<*>

18.1

Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность

(сведения, подлежащие изменению)

(новые сведения)

II. В связи с <*>:

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не предусмотренному лицензией

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан ____________________________

                (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_________

Бланк: серия _________ № ___________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________

                         (орган, выдавший документ)

Код подразделения_______________

Дата постановки _________________

Бланк: серия _______ № ____________

9.

Контактный телефон, адрес электронной почты, адрес сайта (в случае, если имеется)

10.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

11.

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

12.

Выписка из реестра лицензий

<__> не требуется

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

13.

<__> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности, при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией <*>

13.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Адрес: ___________________________

Виды работ (услуг):____________________

__________________________________

13.2

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

               (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________№_____________

       (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения)

№ бланка заключения ______________

13.3

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ___________________________

                   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_____________

Субъект (субъекты) права:____________

Вид права _________________________

Объект права_______________________

Бланк: серия_______№ ______________

13.4

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

14.

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией <*>

14.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

Адрес:_____________________________

Виды работ (услуг):__________________

__________________________________

14.2

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

               (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________№____________

       (дата и № санитарно-эпидемиологического заключения)

№ бланка заключения ______________

14.3

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

                   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)____

Субъект (субъекты) права:___________

Вид права _________________________

Объект права_______________________

Бланк: серия_________№ ____________

14.4

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)

Реквизиты регистрационных удостоверений медицинских изделий в соответствии с приложением № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

<*> Нужное указать.

<**> Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния.

в лице __________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего  на  основании ________________________________________, просит переоформить

                                                    (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

             Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

К заявлению прилагаются:

реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (приложение № 1) (при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность);

опись документов (приложение № 2).

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________                         __________________________________

      (подпись)                                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М. П.                                                                                                              "_____" _________ 20_____ г. 

(при наличии)

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Реквизиты документов о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг)*

( Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Адреса мест осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):______________________________________________________________________________________________________________________________________________________

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер

Наименование завода-производителя,

год выпуска

Регистрационное удостоверение (номер, дата регистрации, срок действия)

1

2

3

4

5

* - Заполняется при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не предусмотренному лицензией, либо выполнять работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________________

наименование юридического лица/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя

в лице представителя________________________________________________________,

                                                             (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения Чувашской Республики принял нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление медицинской деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Оригинал действующей лицензии на бумажном носителе (при наличии)

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность, профессиональное образование, и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

6.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

7.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей);

- копия документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе;

- копия санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

Документы сдал:_________________                   Документы принял:________________                                                   

_______________________________                   _______________________________

(фамилия, имя, отчество                                       (фамилия, имя, отчество (последнее -
(последнее - при наличии), подпись)                   при наличии),должность, подпись)   

                                                                                    

                                                                                                        М.П.

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 г. № 998

(приложение № 3)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                    Соискателю лицензии

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс _______________

E-mail:

______________ № ____________

На № ___________ от _________

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на  территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением  Кабинета  Министров Чувашской Республики от 14 октября  2015 г. № 365  "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики" в результате рассмотрения Министерством здравоохранения  Чувашской Республики заявления о предоставлении лицензии на  осуществление  медицинской деятельности (регистрационный  №_______ от "____" _____________ 20___ г.)

____________________________________________________________________________

                                                    (наименование соискателя лицензии)

и  прилагаемых к нему документов установлено:

     <*> заявление о предоставлении лицензии (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") оформлено с нарушением  следующих требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от  4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

____________________________________________________________________________

                                                          (указать выявленные нарушения)

     <*> документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона  от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов  деятельности", представлены не в полном объеме:

____________________________________________________________________________

                                                    (указать перечень отсутствующих документов)

              Министерство здравоохранения Чувашской Республики  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок  выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В  случае  непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления  о  предоставлении  лицензии и (или) в  полном объеме прилагаемых  к  нему  документов ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему  документы подлежат возврату.

Министр                                                           (подпись)                                            (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

<*> Нужное указать.

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 4)

(форма)

(приложение № 4 в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

Министерство здравоохранения                                                                                                        Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ______________

E-mail

____________ № ______________

На № __________ от __________

Уведомление о необходимости устранения выявленных

нарушений и (или) представления отсутствующих документов

при подаче лицензиатом заявления о переоформлении лицензии на

осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О  лицензировании  отдельных видов деятельности",  постановлением Правительства Российской Федерации  от 16  апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением  Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства здравоохранения Чувашской Республики" на основании заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (регистрационный №_____ от                ____ 20___ г.) и прилагаемых к нему документов___________________________________________________

                                                                                            (наименование лицензиата/правопреемника)

в связи с:

<*>  реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*>  реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*>  изменением наименования юридического лица

<*> изменением фамилии, имени, отчества (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя/  реквизитов документа, удостоверяющего его личность индивидуального предпринимателя

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

<*> прекращением медицинской деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления медицинской деятельности, предусмотренным лицензией

(абзац восьмой в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

<*> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

<*> изменением наименования вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, предусмотренных лицензией, в которые нормативными правовыми актами Российской Федерации внесены изменения

(абзац одиннадцатый в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не предусмотренному действующей лицензией

(абзац двенадцатый в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

<*> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих медицинскую деятельность, ранее не предусмотренных лицензией, установлено:

(абзац тринадцатый в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

<*> заявление  о  переоформлении  лицензии  оформлено с  нарушением следующих требований, установленных  статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":_________________________________________________________________________

                                                                   (указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании  отдельных видов деятельности", представлены не в полном объеме:     _______________________________________________________________________________________________

                                                        (указать перечень отсутствующих документов)

Министерство здравоохранения Чувашской Республики уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов. В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и (или) в полном объеме  прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности будет возвращено лицензиату на основании  части  14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности".

Министр                                                                    (подпись)                                       (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

<*> Нужное указать.

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 5)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                                          Соискателю лицензии

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на  территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики" рассмотрев представленные/направленные

________________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемые к нему документы (регистрационный № _______ от "____" _________ 20____ г.), Министерство здравоохранения Чувашской Республики уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ______________________________________________________________

                                                                      (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ______________________________________________________________

                                                                        (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о предоставлении лицензии  на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

Министр                                                           (подпись)                                              (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

<*> Нужное указать.

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 6)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                                          Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на  территории инновационного центра "Сколково")",  постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики", рассмотрев представленные/направленные

__________________________________________________________________________________________

                                                               (наименование лицензиата)

заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и  прилагаемые к нему документы  (регистрационный № ______________ от "____" __________ 20____ г.), Министерство  здравоохранения Чувашской Республики уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18  Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности"_________________________________

            (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18  Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _________________________________

    (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _______________________________

            (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":  ________________________________

            (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": ________________________________

                                                    (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и  прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.

Министр                                                        (подпись)                                         (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

<*> Нужное указать.

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 7)

(форма)

(приложение № 7 в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25.01.2021 № 59)

В Министерство здравоохранения

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Регистрационный № _____________ лицензии от "____"__________ 20____ г.,

представленной _________________________________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц                                       (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан ________________________________

      (орган, выдавший документ)

Код подразделения_______________

Дата постановки _________________

Бланк: серия ___________

№ ______________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________

(орган, выдавший документ)

Код подразделения ________________

Дата постановки ___________________

Бланк: серия _________ № __________

9.

Контактный телефон, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Форма получения лицензиатом уведомления о прекращении действия лицензии на осуществления медицинской деятельности

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

<*> Нужное указать.

в лице ________________________________________________________________,

(Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _______________________________________, уведомляет                                               (документ, подтверждающий полномочия)

о намерении прекратить медицинскую деятельность с "___" _________ 20___ г.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________                           __________________________________

        (подпись)                                  (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

М. П.                                                                                                "_____" _________ 20_____ г. 

(при наличии)

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 8)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                        Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о прекращении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности

(за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

по заявлению лицензиата

В соответствии с пунктом 1 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от  "____" __________  20____ г. № __________ и на основании заявления лицензиата от "___"  _________________ 20____ г. регистрационный № ____________ прекращено с                                                          "___"  ______________ 20___ г.  действие лицензии на осуществление медицинской деятельности                               (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")  №________________ дата регистрации лицензии ________________, предоставленной ______________________________________________________________________________________

                                                                    (наименование лицензирующего органа)

наименование  юридического  лица/фамилия, имя,  отчество (последнее - при наличии)  индивидуального предпринимателя:___________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________________________________

ИНН _______________________________________ ОГРН ________________________________________.

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

__________________________________________________________________________________________.

Министр                                                         (подпись)                                                 (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 9)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                                          Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") по решению суда

об аннулировании лицензии на осуществление

медицинской деятельности

В соответствии с пунктом 3 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности                            (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от "___"  ___________  20__  г.  № _______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от "___" ___________ 20__  г.  № ______________ прекращено с "___" ___________ 20__ г. действие лицензии  на  осуществление  медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") № __________________ дата регистрации лицензии _____________________, предоставленной_______________________________________

                                                                                              (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя,  отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: ___________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________________________.

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

__________________________________________________________________________________.

Министр                                                       (подпись)                                (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 10)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                                          Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности,

осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений

от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего

государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей,

о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом деятельности или о прекращении физическим лицом деятельности в качестве индивидуального предпринимателя

В соответствии с пунктом 2 части 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики", приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от "___" ___________  20__  г.                №  ___________________ прекращено с "___" ____________ 20__ г. действие лицензии на осуществление  медицинской деятельности                               (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") № ______________________ дата регистрации лицензии ______________________________, предоставленной _______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя,  отчество (последнее - при наличии)  индивидуального предпринимателя: __________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического   лица/адрес  места  жительства индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________________________________

ИНН ___________________________________ ОГРН ___________________________________________.

Адрес(а) места прекращения осуществления медицинской деятельности:

________________________________________________________________________________________.

Министр                                                             (подпись)                                          (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 11)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                               Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований

В соответствии  с  частью  3  статьи  20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики", вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___" _____________ 20___  г.                № ________________ и приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики ________________________________________________________________

(дата, номер, название приказа)

приостановлено с "___" _________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") №  ________________________  дата регистрации лицензии __, предоставленной ______________________________________________________

                                               (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: ______________________________

адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________________

ИНН ____________________________ОГРН _______________________________.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы (оказываемые услуги) лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований): _______________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата __ суток.

Министр                                           (подпись)                                                    (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 12)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                                          Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности                          (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания

об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии с частью 2 статьи 20  Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных  видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики", вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от "___" __________ 20___ г. № и приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики _____________________________________

(дата, номер, название приказа)

приостановить с  "___" ______________________ 20___ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") № _____ дата регистрации лицензии __________, предоставленной _________________________________________________

                                                                              (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя,  отчество (последнее - при наличии)индивидуального предпринимателя: ____________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя: ____________________________________________________________________

ИНН _______________________________ОГРН__________________________________.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых вынесено решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований): __________________________________________________________

на срок исполнения вновь выданного предписания до "___"____________ 20__ г.

Министр                                                         (подпись)                                  (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 13)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                               Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленной в случае назначения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата за грубое нарушение лицензионных требований

В соответствии с частью 7 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики" в связи с:

<*> вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от "___" _________ 20__ г. № _____;  <*> истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата,

приказом Министерства здравоохранения  Чувашской Республики ____________________________________________________________________________,

(дата, номер, название приказа)

возобновлено с "__" _____________  20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________________________, дата регистрации лицензии _________________, предоставленной ____________________________,

                                                                          (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя,  отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя:____________________________

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________________________

ИНН _____________________________ОГРН ______________________________.

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено): _________________________________________________________.

Министр                                    (подпись)                               (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

<*> Нужное указать.

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 14)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                                               Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

о возобновлении действия лицензии

на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленной в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В  соответствии  с частью 6  статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики" и приказом Министерства здравоохранения  Чувашской Республики _____________________________________,

                                                                              (дата, номер, название приказа)

в связи с:

<*> истечением срока исполнения вновь выданного лицензирующим органом предписания,

<*> подписанием акта проверки, устанавливающего факт досрочного исполнения вновь выданного предписания,

возобновлено с "___" __________  20__ г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № __________________________, дата регистрации лицензии ____________________________________________________________,

предоставленной ______________________________________________________,

                                             (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/фамилия, имя,  отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя: ______________________________

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:_______________________________________

ИНН _______________________________ОГРН _____________________________.

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности (в отношении которых действие лицензии на осуществление медицинской деятельности возобновлено):_________________________________________________________.

Министр                                    (подпись)                               (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

<*> Нужное указать.

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 15)

(форма)

(приложение № 15 в редакции приказов Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338, от 25.01.2021 № 59)

Регистрационный номер:_____________________________ от __________________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление

медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

_______________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

_______________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

   Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/Государственный  регистрационный  номер  записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя:

_______________________________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика: ______________________________

просит предоставить выписку из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой  медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

№___________________от ________________________________________________,

предоставленной___________________________________________________________.

                       (наименование лицензирующего органа)

   Реквизиты документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(заполняется по инициативе лица, подающего заявление о предоставлении сведений)

   Форма получения выписки из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"):

   <__> не требуется

   <__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

   <__> в форме электронного документа

   --------------------------------

   <*> Нужное указать.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель

______________________              ________________________________________

     (подпись)                                    (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

М.П.                                                                               "____" __________ 20____ г.

(при наличии)

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 16)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                              Соискателю лицензии

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

об отказе в представлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими

организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного центра "Сколково")

В соответствии  с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы  Министерства  здравоохранения Чувашской Республики" в результате рассмотрения Министерством  здравоохранения Чувашской Республики  заявления  о  предоставлении  лицензии  на  осуществление медицинской деятельности (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (регистрационный                                 № _____________от "__" ___ 20__ г.) и  прилагаемых к нему документов, в соответствии с приказом  Министерства здравоохранения  Чувашской Республики ________________________________________________________________________

                                          (дата, номер, название приказа)

уведомляет об отказе в предоставлении лицензии  на  осуществление  медицинской  деятельности_____________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________________________

ИНН ______________________________ ОГРН ____________________________.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _________________________________________________________________________

по  причине наличия оснований,  предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г.   № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

_____________________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от ________ 20__ г.                                                 № ________________________.

Министр                                         (подпись)                                     (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 17)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                            Лицензиату

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Уведомление

об отказе в переоформлении

лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 г. № 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 14 октября 2015 г. № 365 "Вопросы Министерства  здравоохранения Чувашской Республики" в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Чувашской Республики заявления о  переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за  исключением  указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (регистрационный № ____ от "__" ___ 20__ г.) и  прилагаемых к нему  документов,  уведомляет об отказе в переоформлении лицензии на осуществление медицинской  деятельности_______________________________________________________

(наименование лицензиата)

адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя:________________________________________

ИНН _______________________________ ОГРН ________________________.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: _____________________________________________________________________

по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин отказа)

Реквизиты акта проверки лицензиата: от ________ 20__ г.                                           № ________________________.

Министр                                       (подпись)                            (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

Утверждено приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 18)

(форма)

Предписание

об устранении выявленных нарушений лицензионных требований

от "__" ___________20__ г.                                                         № _______________

Должностным лицом Министерства здравоохранения Чувашской Республики _____________________________________________________________

                                                         (Ф.И.О., должность)

по результатам проверки соблюдения лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")___________________________________

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя,  отчество (последнее - при наличии), место  жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально-обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности), проведенной на основании приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики _____________________________________________________________________,

                                                                   (дата, номер, название приказа)

выдано настоящее предписание.

По результатам проверки (акт проверки от "____" _______ 20___ г. №___) выявлены следующие нарушения: _________________________________________.

                                                                      (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

С целью устранения выявленных нарушений предписывает устранить:

_______________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до                                      "___" _________20___ г.

Об исполнении указанного предписания сообщить в письменной форме в отдел лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства  здравоохранения Чувашской Республики, с приложением документов, подтверждающих факт устранения выявленных нарушений, в срок до "___" _________20___ г.

При несогласии с предложенными мероприятиями или сроками их выполнения Вам предоставляется право обжаловать предписание в административном и (или) судебном порядке в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на: _____________

______________________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) должностного лица юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

Невыполнение в установленный срок настоящего предписания влечет привлечение к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Должностное лицо Министерства здравоохранения Чувашской Республики

______________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Предписание составлено в двух экземплярах, один экземпляр вручен лицензиату (представителю лицензиата) ___________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или его уполномоченного представителя, фамилия, имя, отчество  (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

"___" __________ 20__ г.                                                                                    _____________

                                                                                                                 (подпись)

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 19)

(форма)

(приложение № 19 в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

Министерство здравоохранения                                                     Физическому/юридическому лицу

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Выписка

из реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление медицинской

деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Министерство здравоохранения Чувашской Республики предоставляет следующие сведения из реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности:

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя,  отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя индивидуального предпринимателя.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о создании индивидуального предпринимателя.

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя.

6. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

(пункт 6 в редакции приказа Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

(пункт 7 признан утратившим силу приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30.12.2020 № 2338)

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Министр                                                         (подпись)                                    (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

Утверждена приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 07.06.2016 № 998

(приложение № 20)

(форма)

Министерство здравоохранения                                                      Физическому/юридическому лицу

Чувашской Республики

428004, г. Чебоксары,

Президентский бульвар, дом 17

тел./факс ___________________

E-mail

_____________ № _____________

На № __________ от __________

Справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

в реестре лицензий

Министерство здравоохранения Чувашской Республики сообщает______________________________

                                                                    (указать заявителя)

об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с:

<*> отсутствием в реестре лицензий сведений о конкретной лицензии на осуществление медицинской деятельности;

<*> невозможностью определения конкретного лицензиата.

Министр                                                 (подпись)                            (Фамилия, имя, отчество)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Примечание.

Данный документ оформляется на  бланке 

Министерства здравоохранения Чувашской Республики.

-------------------------------

<*> Нужное указать.

Утверждено

приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 7 июня 2016 г. № 998

(приложение № 21)

(форма)

(приложение № 21 дополнено приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25.01.2021 № 59)

Уведомление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Министерство здравоохранения Чувашской Республики в соответствии с частью 5 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет, что приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от __________________________________________

№ __________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                                              (наименование лицензиата)

предоставлена лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") от _________ №_______________________________.

Министр                                  _____________                                   _______________

                                                                              (подпись)                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Исполнитель ___________________________________

                     (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон)

Утверждено

приказом

Министерства здравоохранения

Чувашской Республики

от 7 июня 2016 г. № 998

(приложение № 22)

(форма)

(приложение № 22 дополнено приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 25.01.2021 № 59)

Уведомление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково")

Министерство здравоохранения Чувашской Республики в соответствии с частью 18 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" уведомляет, что приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от _______________№______________________ ____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

                                              (наименование лицензиата)

переоформлена лицензия на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (далее – лицензия) от ____________ №______________________ на лицензию от ____________ №___________________________.

Министр                                  _____________                                   _______________

                                                                              (подпись)                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии))

Исполнитель ___________________________________

                       (фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), телефон)