ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СПРАВКИ О НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И КРАЕВОЙ ПЕРЕЧНИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРЕДОСТА...



от ________________№_____________

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

Красноярского края

П Р И К А З

07.10.2011 г.

г. Красноярск

№ 496-орг

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ СПРАВКИ О НАЛИЧИИ МЕДИЦИНСКИХ ПОКАЗАНИЙ НА ПРИОБРЕТЕНИЕ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, НЕ ВХОДЯЩИХ В ФЕДЕРАЛЬНЫЙ И КРАЕВОЙ ПЕРЕЧНИ ТЕХНИЧЕСКИХ СРЕДСТВ РЕАБИЛИТАЦИИ, ПРЕДОСТАВЛЯЕМЫХ ИНВАЛИДАМ

В соответствии с постановлением Правительства Красноярского края от 28.06.2011 № 384-п «О правилах направления средств (части средств) краевого материнского (семейного) капитала и правилах подачи заявления о распоряжении средствами (частью средств) краевого материнского (семейного) капитала», пунктами 3.9., 3.15, 3.56. Положения о министерстве здравоохранения Красноярского края, утвержденного постановлением Правительства Красноярского края от 07.08.2008 № 31-п, ПРИКАЗЫВАЮ:

              1. Утвердить форму справки о наличии медицинских показаний на приобретение технических средств реабилитации, не входящих в федеральный и краевой перечни технических средств реабилитации, предоставляемых инвалидам согласно приложению.

              2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя министра здравоохранения Красноярского края Б.М. Немика.

              3. Опубликовать приказ в «Ведомостях высших органов государственной власти Красноярского края» и газете «Наш Красноярский край».

              4. Приказ вступает в силу через 10 дней после его официального опубликования.

Министр здравоохранения

Красноярского края

В.Н. Янин

Приложение

к приказу министерства здравоохранения

Красноярского края

№ 496-орг от 07.10.2011

Справка

о наличии медицинских показаний на приобретение технических средств реабилитации, не входящих в федеральный и краевой перечни технических средств реабилитации, предоставляемых инвалидам

от «___»________________ 20___г.

1. Фамилия, имя, отчество: _____________________________________________________

2. Дата рождения: _____________________________________________________________

3. Место жительства __________________________________________________________

4. Категория «ребенок-инвалид» установлена до: __________________________________

5. Фамилия, имя, отчество и место жительства (проживания, пребывания) законного представителя ребенка-инвалида: _______________________________________________

6. Основание для рекомендации технического средства реабилитации

Перечень ограничений основных категорий

жизнедеятельности

Степень ограничения

(1, 2, 3)

способности к передвижению:

способности к ориентации:

способности к общению:

способности к обучению:

способности к трудовой деятельности

способности к контролю за своим поведением

Председатель врачебной комиссии

Члены комиссии:

М.П.