«О СОЗДАНИИ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ»



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРИКАЗ

от 08 апреля 2013 года № 351

Саранск

«О СОЗДАНИИ КОМИССИИ ПО ОТБОРУ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ПРОВЕДЕНИЯ ПРОЦЕДУРЫ ЭКСТРАКОРПОРАЛЬНОГО ОПЛОДОТВОРЕНИЯ»

Во исполнение статьи 55 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению», Республиканской территориальной программы государственных гарантий бесплатного оказания населению Республики Мордовия медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов, утвержденной постановлением Правительства Республики Мордовии от 17 декабря 2012г. № 470 «О Республиканской территориальной программе государственных гарантий бесплатного оказания населению Республики Мордовия медицинской помощи на 2013 год и на плановый период 2014 и 2015 годов», ПРИКАЗЫВАЮ:

1.Создать Комиссию по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее–Комиссия).

2.Утвердить Комиссию в составе:

Степанова Е.А

– первый заместитель Министра здравоохранения Республики Мордовия председатель

Киселева М.И.

– заместитель Министра здравоохранения Республики Мордовия, заместитель председателя

Алексеева И.В.

– начальник планово–финансового отдела Министерства здравоохранения Республики Мордовия

Баранова О.И.

– консультант отдела лечебно– профилактической помощи Министерства здравоохранения Республики Мордовия

Поршина О.В.

– консультант–акушер–гинеколог отдела лечебно–профилактической помощи Министерства здравоохранения Республики Мордовия, секретарь.

3. Утвердить прилагаемые:

положение о деятельности Комиссии (приложение № 1)

лист ожидания пациентов (приложение № 2)

заявление о согласии на обработку персональных данных (приложение № 3)

заявление на проведение процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее–ЭКО) (приложение № 4)

протокол заседания Комиссии (приложение № 5).

4. Данный приказ довести до сведения руководителей медицинских организаций.

5. Контроль за выполнением приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения Республики Мордовия Киселеву М.И.

Министр

М.Ю. Морозов

Приложение №1

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 08.04.2013г.№ 351

Положение о работе Комиссии по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения

1. Комиссия по отбору пациентов для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее Комиссия) является постоянно действующим органом, созданным в целях отбора и направления граждан Российской Федерации, нуждающихся в проведении процедуры экстракорпорального оплодотворения (далее–ЭКО).

2. В своей деятельности Комиссия руководствуется Федеральным законом от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 30 августа 2012 года № 107н «О порядке использования вспомогательных репродуктивных технологий, противопоказаниях и ограничениях к их применению» (далее–Приказ) и нормативными правовыми актами Российской Федерации.

3. Задачей Комиссии является отбор и направление пациентов с бесплодием изолированного трубного происхождения в медицинские организации для проведения процедуры ЭКО.

4. Направление зарегистрированных пациентов для проведения процедуры ЭКО осуществляется в соответствии с листами ожидания, которые формируются Комиссией.

Электронная версия листа ожидания с указанием очередности и шифра пациента без персональных данных размещается на сайте Министерства здравоохранения Республики Мордовия с целью возможности беспрепятственного контроля за движением очереди.

5. Комиссия рассматривает:

выписку из амбулаторной карты пациента;

определяет показания, противопоказания и ограничения к применению процедуры ЭКО;

осуществляет проверку представленных документов, соответствие диагноза;

при необходимости направляет пациента для проведения дополнительных обследований и консультаций специалистов;

принимает решение о направлении пациента для проведения процедуры ЭКО за счет средств обязательного медицинского страхования;

при обращении иногородних пациентов определяет наличие действующего страхового полиса обязательного медицинского страхования путем взаимодействия с Территориальным фондом обязательного медицинского страхования Республики Мордовия.

6. Заседание комиссии проводятся три раза в неделю (вторник, среда, четверг) с 15-00 до 17-00.

7. Решение Комиссии выносится в течение 10 дней со дня поступления в Министерство здравоохранения Республики Мордовия письменного обращения пациента, оформляется протоколом. Выписка из протокола решения Комиссии выдается пациенту (его законному представителю).

8. Комиссия в письменном порядке информирует пациентов о необходимости обратиться в ГБУЗ РМ «МРКПЦ» в течение 10 дней.

Приложение №2

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 08.04.2013г.№ 351

Лист ожидания

на оказание первичной специализированной медико–санитарной помощи пациентам с бесплодием изолированного трубно–перитонеального фактора (код по МКБ–10 № 97.1).

Министерство здравоохранения Республики Мордовия

№

П/П

Шифр

пациента

Дата обращения

за оказанием

ПСМСП В Министерство здравоохранения Республики Мордовия

Дата принятия

Решения Комиссии

Медицинское учреждение, в котором рекомендовано оказание ПСМСП

Приложение №3

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 08.04.2013г.№ 351

В Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

ЗАЯВЛЕНИЕ о согласии на обработку персональных данных

Я,

_______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

даю согласие Министерству здравоохранения Республики Мордовия на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания ПСМСП.

1. Дата рождения

_________________________________________________________________

(число, месяц, год)

2. Пол

_________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

3. Документ, удостоверяющий личность

__________________________________

                               (наименование, номер и

_________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

4. Адрес по месту регистрации

_______________________________________

(почтовый адрес по месту регистрации)

_______________________________________________________________

5. Адрес фактического проживания

_________________________________________

(почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

_______________________________________________________________

6. Наименование страховой компании, серия и № страхового полиса обязательного медицинского страхования (при наличии)

_______________________________________________________________

7.Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)____________________________________________________________

8.Сведения о законном представителе ______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество)

_________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон)

8. Дата рождения  законного представителя ____________________________

               (число, месяц, год)

9. Документ, удостоверяющий личность законного  представителя

__________________________________________________________________

                        (наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

__________________________________________________________________

10. Документ, подтверждающий полномочия законного представителя 

__________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

       Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

    Об  ответственности  за  достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). 

                (нужное подчеркнуть)   

   На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении   согласен (согласна).

                                                                              (нужное подчеркнуть) 

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы гражданина  (гражданки) _________________

зарегистрированы ___________________________________

                                              Принял

                                  ______________              ________________

                                           (дата приема                          (подпись

                                             заявления)                            специалиста)

    ----------------------------------------------------------------(линия отреза)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы гражданина (гражданки) _____________________

Принял

                                  ______________    _______________

                                   (дата приема                       (подпись

                                           заявления)                       специалиста)

Приложение № 4

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 08.04.2013г.№ 351

                                                              Председателю  Комиссии                                                                                                                         Министерства  здравоохранения                                                                                                  Республики Мордовия по отбору

                                                                                    пациентов для проведения процедуры

                                                              экстракорпорального оплодотворения

                                                                                    Е.А.Степановой

                                                                                    ___________________________________

                                                                                    (Фамилия, имя, отчество)

                                                                                    ___________________________________

                                                                                    ___________________________________

                                                                                    ___________________________________

                                                                                    (Данные о месте жительства и/или месте пребывания)

                                                                                    ____________________________________

                                                                                    ____________________________________

                                                                                    ____________________________________                                                                                    (Реквизиты документа, удостоверяющего личность и                                                                                     гражданство)

                                                            _____________________________________                                                                    ____________________________________                                                                                  (Почтовый адрес для направления письменных                                                                                                   ответов и уведомлений)

                                                                                    ___________________________________

                                                                           ____________________________________

                                                                                    (Номер контактного телефона (при наличии)

                                                                                    ___________________________________

                                                                                    Электронный адрес (при наличии)

З А Я В Л Е Н И Е

              Прошу Вас направить меня  для проведения процедуры экстракорпорального оплодотворения.

                                                                                                                _________________________

                                                                                                                                            Дата

Приложение №5

к приказу Министерства

здравоохранения

Республики Мордовия

от 08.04.2013г.№ 351

Протокол №

заседания Комиссии по отбору пациентов  для проведения

процедуры экстракорпорального оплодотворения

Комиссия в  составе: председателя комиссии-–первого заместителя Министра Е. А. Степановой,   заместителя  председателя – заместителя Министра М. И. Киселевой, членов комиссии: Алексеевой И. В., Барановой О.И., Поршиной О.В. рассмотрела медицинские документы  Ф.И.О.   г.р., проживающего (ей) по адресу:                                                                    

диагноз

код МКБ–10 № 97.1

Решение комиссии:

Направить Ф.И.О. в ГБУЗ РМ «Мордовский республиканский клинический перинатальный центр» для проведения процедуры ЭКО.

Рекомендация Комиссии по дальнейшему наблюдению и (или) лечению пациента в случае отсутствия показаний для оказания ПСМСП.

Председатель комиссии -                                             Е.А.Степанова

Секретарь Комиссии                                                                     О.В. Поршина

Дата заседания Комиссии