О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 102 (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

(Минздрав Пензенской области)

ПРИКАЗ

от 08.06.2020 № 180

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 25.02.2013 № 102 (С ПОСЛЕДУЮЩИМИ ИЗМЕНЕНИЯМИ)

В целях реализации постановления Правительства Российской Федерации от 04.04.2020 № 452 «О внесении изменений в Положение о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь подпунктом 3.1.8. пункта 3.1. Положения о Министерстве здравоохранения Пензенской области, утверждённого постановлением Правительства Пензенской области от 31.01.2013 № 30-пП (с последующими изменениями), приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013 № 102 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Пензенской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня» (далее – Приказ № 102) следующие изменения, изложив приложения №№ 1,2 в новой редакции:

«Приложение N 1

к приказу Министерства здравоохранения

Пензенской области

от 25 февраля 2013 г. N 102

Регистрационный номер: ___________________________________ от ___________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                                        В Министерство

                                                        здравоохранения

                                                       Пензенской области

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II

и III перечня

1

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

2

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц;

Выдан _______________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

N __________________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

4

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа, о постановке заявителя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан _______________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

N __________________________

5.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием перечня работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, которые заявитель намерен выполнять

Приложение к заявлению N 1

6.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у заявителя на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - медицинские организации и обособленные подразделения медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):

____________________________

____________________________

____________________________

7.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если лицензиатом является медицинская организация)

Реквизиты документа (номер, дата лицензии, наименование органа выдавшего лицензию)

8.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с последующими изменениями)

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

____________________________________

____________________________________

____________________________________

(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, выдавшего заключение)

9.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 N 3-ФЗ "О наркотических средствах и психотропных веществах" (с последующими изменениями)

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации:

____________________________________

____________________________________

(Указать N и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, выдавшего заключение)

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за выдачу лицензии

11.

Номер телефона и (в случае если имеется) адрес электронной почты

12.

Форма получения лицензии

(*) _____ на бумажном носителе лично

(*) _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

(*) _____ в форме электронного документа

13.

Способ информирования по вопросам лицензирования

(*) _____ на бумажном носителе лично;

(*) _____ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

(*) _____ в форме электронного документа.

(*) нужное указать

_________________________________________ _________ _____________________

   (руководитель постоянно действующего   (подпись) (расшифровка подписи)

исполнительного органа юридического лица,

   или иное имеющее право действовать

от имени этого юридического лица лицо)

                                           М.П. (при наличии)

«____»________________20______г.

Приложение N 2

к приказу Министерства здравоохранения

Пензенской области

от 25 февраля 2013 г. N 102

Регистрационный номер:                                                        от    ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в списки I, II и III перечня

Регистрационный №__________________________ лицензии от «________» _____________20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №__________________________ лицензии от «_______» ______________ 20___г.,

предоставленной_______________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

       <*> с изменением в соответствии с нормативным правовым актом Российской Федерации наименования лицензируемого вида деятельности, перечней работ, услуг, которые выполняются, оказываются в составе конкретных видов деятельности, если необходимость переоформления лицензии определена этим нормативным правовым актом

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о заявителе
или его правопреемнике

1

2

3

1.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

2.

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

3.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

4.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________________________

               (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________

Бланк: серия_________ №________________

Адрес__________________________________

5.

Идентификационный номер налогоплательщика

6.

Данные документа о постановке заявителя на учет в налоговом органе

Выдан _________________________________

                   (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ___________________________

Бланк: серия ___________ № _____________

Адрес_________________________________

7.

Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты

8.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии

9.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

10.

Способ информирования по вопросам лицензирования

<*> на бумажном носителе лично;

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> в форме электронного документа.

II. В связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Полное и (в случае если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

2.

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

3.

Номер телефона, (в случае если имеется) адрес электронной почты

4.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за переоформление лицензии

5.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

6.

Способ информирования по вопросам лицензирования

<*> на бумажном носителе лично;

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

<*> в форме электронного документа.

7.

Заполняется в связи с:

<*> намерением заявителя осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места осуществления, не указанному в лицензии

7.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым заявитель намерен выполнять работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии

________________________________________

________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

7.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации (далее - медицинские организации и обособленные подразделения медицинских организаций)

Реквизиты документов

(наименование организации, выдавшей документ, дата, номер): _________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

7.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

__________________________________________________________________________________

(Указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков Российской Федерации, выдавшего заключение)

7.4

Сведения о сертификате специалиста, выданного до 01.01.2021, действующего до истечения указанного в нем срока, по специальности, соответствующей занимаемой должности, либо свидетельства об аккредитации специалиста по специальности, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

Реквизиты сертификата (свидетельства об аккредитации)

(Ф.И.О., наименование организации, выдавшей документ, дата, номер):

__________________________________________________________________________________

7.5

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ

Реквизиты документа (номер, дата лицензии, наименование органа, выдавшего лицензию)

8.

<*> намерением заявителя внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

8.1

Сведения о работах (услугах), которые заявитель намерен выполнять, составляющих лицензируемый вид деятельности, но не указанных в лицензии, с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять работы (услуги), составляющие лицензируемый вид деятельности, но не указанные в лицензии

__________________________________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

_________________________________________

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

9.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

9.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых заявитель прекращает деятельность, с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня

__________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

___________________________________________________________________________________________________________________________

(указать прекращаемые работы и услуги)

9.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

10.

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

10.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня с указанием

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

_________________________________________________________________________________

(указать прекращаемые работы и услуги)

__________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

10.2

Дата фактического прекращения заявителем выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

11.

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

11.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I, II и III перечня, с указанием

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

______________________________________

______________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011
№ 1085)

____________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> нужное указать.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П. (при наличии)

«

»

20

г.

»

2. Настоящий приказ опубликовать (разместить) на официальном сайте Министерства здравоохранения Пензенской области и на официальном интернет-портале правовой информации (www.pravo.gov.ru) в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет».

3. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на первого заместителя Министра, координирующего и контролирующего вопросы организации медицинской помощи.

Врио Министра

О.В. Чижова