Об утверждении Порядка предоставления услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» учреждениями, подведомственными Департаменту здравоохранения Томской области



Приказ признан утратившим силу в соответствии с приказом Департамента здравоохранения Томской области от 08.04.2015 г. № 10

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ от 08.11.2013 г. № 109

г. Томск

Об утверждении Порядка предоставления услуги

«Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» учреждениями, подведомственными Департаменту здравоохранения Томской области

В целях установления сроков и последовательности процедур при предоставлении услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» учреждениями, подведомственными Департаменту здравоохранения Томской области

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить Порядок предоставления услуги по выдаче направлений гражданам на прохождение медико – социальной экспертизы (далее – Порядок) согласно приложению к настоящему приказу.

2. Контроль за исполнением приказа возложить на заместителя начальника департамента – первого заместителя И.А.Деева.

Начальник департамента

О.С. Кобякова

Приложение

к приказу Департамента здравоохранения

Томской области

от 08.11.2013 № 109

Порядок предоставления услуги по выдаче направлений   гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы

I. ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Порядок предоставления государственной услуги по выдаче направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы (далее - Порядок) разработан в целях повышения качества исполнения услуги по проведению медико-социальной экспертизы (далее –услуга), доступности, создания комфортных условий для получателей услуги, определяет сроки и последовательность действий (процедур) при проведении медико-социальной экспертизы.

2. Настоящий Порядок утвержден в соответствии с Федеральным законом от 21.11.2011 № 323-ФЗ  «Об основах охране здоровья граждан в Российской Федерации»

3. В соответствии со ст.6 главы 1 Бюджетного кодекса Российской Федерации от 31.07.1998 № 145-ФЗ

II. СТАНДАРТ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ УСЛУГИ

Наименование услуги

4. Наименование услуги - выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы.

Наименование органа, предоставляющего государственную услугу

5. Орган, ответственный за предоставление государственной услуги на территории Томской области – Департамент здравоохранения Томской области.

6.Непосредственное предоставление услуги осуществляется областными государственными учреждениями здравоохранения (далее – учреждения), подведомственными Департаменту здравоохранения Томской области (далее – Департамент): ОГАУЗ Томская областная клиническая больница, ОГБУЗ «Томский областной онкологический диспансер», ОГБУЗ «Томский фтизиопульмонологический медицинский центр», ОГБУЗ «Областная детская больница», ОГБУЗ «Томская клиническая психиатрическая больница», ОГКУЗ «Дом ребенка специализированный для детей с органическим поражением центральной нервной системы с нарушением психики».

7. Порядок предоставления услуги «Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» определяет сроки и последовательность действий при осуществлении полномочий по исполнению услуги.

Результат предоставления услуги

8. Результатом предоставления услуги является:

8.1. Выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы.

Срок предоставления услуги

9. Срок исполнения услуги не должен превышать 30 рабочих дней с момента обращения гражданина о проведении медико-социальной экспертизы, при наличии результатов всех необходимых обследований.

10. Максимально допустимое время исполнения услуги в суммарном исчислении, с учетом времени необходимого для проведения дополнительного обследования не должно превышать 45 рабочих дней.

Правовые основания для предоставления услуги

10. Исполнение государственной услуги по выдаче направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы осуществляется в соответствии с:

Федеральным законом от 24.11.1995 года № 181-ФЗ «О социальной защите инвалидов в Российской Федерации»  (в ред. Федерального закона от 02.07.2013 № 185-ФЗ); «Российская газета», № 234, 02.12.1995, № 148, 10.07.2013.

Федеральным законом от 24.07.1998 года № 125-ФЗ «Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (в ред. Федерального закона от 21.07.2007 № 183-ФЗ); «Российская газета», № 153-154, 12.08.1998, № 159, 25.07.2007.

постановлением Правительства Российской Федерации от 16.10.2000 № 789 «Об утверждении Правил установления степени утраты профессиональной трудоспособности в результате несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний» (в редакции от 25.03.2013). «Собрание законодательства Российской Федерации»  № 43, 23.10.2000, ст. 4247; изменения внесённые Постановлением Правительства Российской Федерации от 25.03.2013 №257; «Российская газета», № 210, 31.10.2000);

постановлением Правительства Российской Федерации от 20.02.2006 № 95 «О порядке и условиях признания лица инвалидом» (в ред. Постановлений Правительства РФ от 07.04.2008 № 247, от 30.12.2009 № 1121, от 06.02.2012 № 89,  от  16.04.2012 № 318, от 04.09.2012 № 882); изменения внесённые Постановлением Правительства Российской Федерации от 04.09.2012 № 882 (Собрание законодательства Российской Федерации, 27.02. 2006, № 9, ст. 1018; «Российская газета», № 40, 28.02.2006);

приказом  Министерства здравоохранения  и социального развития Российской Федерации от 23.12.2009  № 1013н  (редакция от 26.01.2012)  «Об утверждении классификаций и критериев, используемых при осуществлении медико-социальной экспертизы граждан федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы» (зарегистрировано в Минюсте России 11.03.2010 г.,  регистрационный № 16603; Российская газета, № 63, 26.03.2010);  (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ от 26.01.2012 №  60н (Зарегистрировано в Минюсте РФ 11.03.2010 № 16603);

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 20.10.2005 № 643 (редакция от 16.04.2009) «Об утверждении форм документов о результатах установления федеральными государственными учреждениями медико-социальной экспертизы степени утраты профессиональной трудоспособности в процентах и рекомендаций по их заполнению» (зарегистрировано в Минюсте России 20.01.2006, регистрационный № 7402; «Бюллетень нормативных актов федеральных органов исполнительной власти», № 6, 06.02.2006, «Российская газета», № 31, 15.02.2006), изменения, внесённые приказом Минздравсоцразвития Российской Федерации от 16.04.2009 №196н;

приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.01.2007 № 77 (редакция от 27.10.2009) «Об утверждении формы направления на медико-социальную экспертизу организацией, оказывающей лечебно-профилактическую помощь» (зарегистрировано в Минюсте России 12.03.2007 , регистрационный №  9089; «Российская газета», № 58, 22.03.2007);

Постановление Губернатора Томской области от 13.09.2010 № 56 (ред. от 16.01.2013) «Об утверждении Положения о Департаменте здравоохранения Томской области» (Собрание законодательства Томской области, 30.09.2010 № 9/2(62); «Собрание законодательства Томской области», 15.09.2011, № 9/1 (74).

Перечень документов, необходимых для предоставления услуги

11. При получении услуги заявитель предъявляет в учреждение:

паспорт;

полис обязательного медицинского страхования (далее - полис ОМС), полис добровольного медицинского страхования (далее - полис ДМС) при его наличии у заявителя (для учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования).

Исчерпывающий перечень оснований для отказа в предоставлении услуги

12. Основаниями для отказа в выдаче направления на медико-социальную экспертизу, являются отсутствие нарушения функций органов и состояния компенсаторных возможностей организма у пациента по решению врачебной комиссии.

Размер платы, взимаемой с участника отношений, возникающих при предоставлении услуги

13. Услуга «Выдача направлений   гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы» предоставляется бесплатно.

Максимальный срок ожидания в очереди при подаче запроса и срок ожидания регистрации запроса заявителя о предоставлении услуги

14. Максимальное время ожидания и продолжительность приема в учреждении заявителей при решении отдельных вопросов, связанных с предоставлением услуги:

14.1. Время ожидания в очереди при получении информации о ходе выполнения услуги и для консультаций не должно превышать 15 минут;

14.2. Время приема при получении информации о ходе выполнения услуги и для консультаций не должно превышать 15 минут;

14.3. Прием заявителей в учреждении ведется в порядке общей очереди, с помощью электронной системы управления очередью или по согласованному графику приема. Время ожидания в общей очереди определяется количеством посетителей и должностными лицами учреждений, ответственными за выполнения административных процедур, врачами, осуществляющими прием заявителей. Предельное время ожидания в очереди не должно превышать 30 минут.

Требования к размещению и оформлению помещений, в которых исполняется услуга

15. Помещения Департамента или учреждений для исполнения услуги путем информирования граждан размещаются с учётом пешеходной и автотранспортной доступности.

16. На территории, прилегающей к месторасположению Департамента или учреждений, оборудуются места для парковки автотранспортных средств не менее трех машино-мест.

17. Доступ автотранспорта заявителей услуги к парковочным местам и стоянка являются бесплатными.

18. Вход в здание Департамента или учреждений оборудуется информационной табличкой (вывеской), содержащей следующую информацию:

наименование;

место нахождения;

режим работы.

19. Вход и выход из помещений оборудуются соответствующими указателями.

20. Помещения Департамента и учреждений, исполняющих услугу, соответствуют государственным санитарно-гигиеническим нормативам.

21. В месте предоставления услуги находится туалет со свободным доступом к нему в рабочее время.

22. Места информирования,  предназначенные  для  ознакомления заявителей с информационными материалами, оборудованы информационными стендами.

23. Места ожидания оборудованы сидячими местами для посетителей. Количество  мест  ожидания определяется исходя из фактической нагрузки и возможностей для их размещения в здании.

24. Рабочие места сотрудников регистратуры учреждений и специалистов Департамента соответствующего профиля оборудованы персональными компьютерами с возможностью доступа к необходимым информационным базам данных.

25. Рабочее место должно быть оборудовано для приема одного заявителя.

Показатели доступности и качества услуги

26. Условия информирования о процедуре предоставления услуги.

26.1. Информирование получателей услуги о правилах исполнения услуги осуществляется при личном обращении, по телефону, а также с использованием с использованием информационно-коммуникационной сети общего доступа. Информация по вопросам предоставления услуги доступна на Портале «Томский портал государственных услуг» (https://pgs.tomsk.gov.ru/ ).

Информация о процедуре исполнения услуги предоставляется бесплатно.

26.2. Сведения о местах нахождения учреждений размещаются на Интернет-сайте Департамента здравоохранения Томской области (http://www.zdrav.tomsk.ru/), на Портале государственных и муниципальных услуг Томской области (http://pgs.tomsk.gov.ru/), на Едином портале государственных и муниципальных услуг (http:// www.gosuslugi.ru/).

26.3. Информационные стенды, содержащие информацию о графике (режиме) работы учреждений размещаются при входе в помещения.

На информационных стендах учреждений размещается следующая информация:

месторасположение, график (режим) работы, номера телефонов и электронной почты, адрес Интернет-сайта учреждений;

выдержки из нормативных правовых актов, регулирующих предоставление услуги;

сведения о перечне предоставляемых услуг;

сведения о порядке и условиях предоставляемой услуги, в том числе о предоставлении услуги в электронном виде при использовании сети Интернет;

порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых (принятых) в ходе предоставления услуги;

блок-схема, наглядно отображающая последовательность прохождения всех административных процедур (приложение № 1 к регламенту);

перечень документов, которые заявитель должен представить для получения услуги;

перечень оснований для отказа в предоставлении услуги;

порядок действий заявителя в случае отказа в предоставлении услуги;

адреса, номера телефонов и факсов, график работы учреждений, Департамента здравоохранения Томской области, а также контролирующих органов, их адреса электронной почты;

необходимая оперативная информация о предоставлении услуги.

Текст материалов, размещаемых на стендах, должен быть напечатан удобным для чтения шрифтом, основные моменты и наиболее важные места выделяются. При изменении условий и порядка предоставления услуги информация об изменениях должна быть выделена цветом и пометкой «Важно».

Информационные стенды должны быть хорошо просматриваемы и функциональны. Рекомендуется оборудовать информационные стенды карманами формата А4, в которых будут размещены информационные листки.

27. Консультирование заявителей  по условиям предоставления услуги.

27.1. В форме непосредственного общения с заявителями сотрудников учреждений,  ответственных за консультирование по направлениям (при личном обращении,  по телефону);

27.2. На сайте Департамента здравоохранения Томской области (http://zdrav.tomsk.ru/) - раздел «Запись в поликлинику», или на сайте Томского медицинского портала (http://tomsk03.ru/) в разделе «Запись». Информация по вопросам предоставления услуги доступна на Портале «Томский портал государственных услуг» ( https://pgs.tomsk.gov.ru/ ).

27.3. Консультирование заявителей о предоставлении услуги осуществляется непосредственно должностными лицами учреждений, ответственными за выполнение конкретного административного действия согласно настоящему Порядку, по следующим направлениям:

о местонахождении и графике работы учреждений;

о справочных телефонах учреждений;

об адресе официального сайта учреждений в сети Интернет;

о порядке получения информации по вопросам предоставления  услуги, в том числе о ходе предоставления услуги.

27.4. Основными требованиями к консультации заявителей  являются:

актуальность;

своевременность;

четкость в изложении материала;

полнота консультирования;

наглядность форм подачи материала;

удобство и доступность.

Время получения ответа при индивидуальном устном консультировании не должно превышать 10 минут.

27.5. Информация в сети Интернет должна быть размещена в доступной форме, по соответствующим разделам:

о местонахождении и графике работы учреждений;

об учреждениях, в которых можно получить услугу в электронном виде;

график работы врачей;

о порядке получения информации  по вопросам предоставления услуги, в том числе о ходе предоставления услуги;

перечень оснований для отказа в предоставлении услуги;

порядок действий заявителя в случае отказа в предоставлении услуги.

28. Время приема заявителей при предоставлении государственной услуги:

28.1. Исполнение услуги при личном обращении осуществляется в пределах следующих часов работы:

Понедельник 08.00 - 20.00

Вторник 08.00 - 20.00

Среда 08.00 - 20.00

Четверг 08.00 - 20.00

Пятница 08.00 - 20.00

Суббота - оказание неотложной помощи прикрепленному населению дежурными врачами по графику.

Время исполнения услуги, перерыва для отдыха, технического перерыва и питания специалистов учреждений устанавливается правилами внутреннего трудового распорядка.

28.2. Исполнение услуги через сеть Интернет осуществляется круглосуточно.

29. Получатели услуги.

29.1. Получателями услуги при личном обращении являются граждане Российской Федерации, иностранные граждане, лица без гражданства, пребывающие на территории Томской области.

30. Требования к форме и характеру взаимодействия должностных лиц учреждений с заявителями.

30.1. При ответе на телефонные звонки должностное лицо учреждения,  ответственное за предоставление услуги, представляется, назвав свою фамилию, имя, отчество, должность, наименование учреждения, предлагает представиться собеседнику, выслушивает и уточняет суть вопроса. Во время разговора следует произносить слова четко, избегать параллельных разговоров с окружающими людьми и не прерывать разговор по причине поступления звонка на другой аппарат.

30.2. При личном обращении заявителей должностное лицо учреждения, ответственное за предоставление услуги, должно представиться, указать фамилию, имя и отчество, сообщить занимаемую должность, самостоятельно дать ответ на заданный заявителем вопрос.

30.3. Одновременное консультирование и (или) приём двух и более заявителей услуги не допускается.

30.4. В конце консультирования (по телефону или лично) должностное лицо учреждения, осуществляющее консультирование, должно кратко подвести итоги и перечислить меры, которые следует принять заявителю (кто именно, когда и что должен сделать).

30.5. Ответ на письменные обращения дается в простой, четкой и понятной форме с указанием фамилии и инициалов, номера телефона должностного лица учреждения,  исполнившего ответ на обращение.

31. Порядок обращения  заявителя для подачи документов и получения услуги.

31.1. Направление на медико-социальную экспертизу оформляется участковым или лечащим врачом учреждений после проведения необходимых диагностических, лечебных и реабилитационных мероприятий при наличии данных, подтверждающих стойкое нарушение функций организма, обусловленное заболеваниями, последствиями травм или дефектами (приложение).

31.2. В направлении на медико-социальную экспертизу указываются данные о состоянии здоровья гражданина, отражающие степень нарушения функций органов и состояние компенсаторных возможностей организма, результаты проведенных лечебных, реабилитационных мероприятий, рекомендуемые мероприятия по медицинской реабилитации.

31.3. Основаниями для отказа в выдаче направления на медико-социальную экспертизу, являются отсутствие нарушения функций органов и состояния компенсаторных возможностей организма у пациента по решению врачебной комиссии.

31.4. При отказе врачебной комиссии в выдаче гражданину направления на медико-социальную экспертизу, ему выдается справка об отказе гражданину (лицу, представляющему его интересы) в выдаче направления на медико-социальную экспертизу.

31.5. Получатели услуги имеют право на неоднократное обращение за исполнением услуги.

31.6. Специалисты, участвующие в исполнении услуги, руководствуются положениями настоящего Порядка.

31.7. Специалисты, участвующие в исполнении услуги, несут персональную ответственность за исполнение административных процедур и соблюдение сроков, установленных настоящим Порядком.

32. Исполнение услуги, результатом которой является выдача направлений гражданам на прохождение медико-социальной экспертизы, проводится в учреждениях, по месту его жительства (по месту пребывания или месту фактического проживания).

33. Исполнение указанной услуги для граждан, проживающих в Российской Федерации, проводится:

на дому в случае, если гражданин не может явиться в учреждения по состоянию здоровья;

в стационаре, где гражданин находится на лечении.

34. Исполнение услуги проводится врачебной комиссией учреждений. Состав врачебной комиссии утверждается приказом руководителя учреждения здравоохранения.

III. СОСТАВ, ПОСЛЕДОВАТЕЛЬНОСТЬ И СРОКИ ВЫПОЛНЕНИЯ АДМИНИСТРАТИВНЫХ ПРОЦЕДУР, ТРЕБОВАНИЯ К ПОРЯДКУ ИХ ВЫПОЛНЕНИЯ

35. Обращение гражданина (лица, представляющего его интересы) в учреждения здравоохранения о проведении медико-социальной экспертизы для установления группы инвалидности.

35.1. Основанием для начала исполнения услуги является обращение гражданина (лица, представляющего его интересы) или рекомендация лечащего врача о проведении медико-социальной экспертизы для установления группы инвалидности.

36. Проведение необходимого обследования (в амбулаторных или стационарных условиях) в соответствии с утвержденными медицинскими стандартами оказания медицинской помощи при данном заболевании.

36.1. Врач назначает проведение необходимого обследования (в амбулаторных или стационарных условиях) в соответствии с утвержденными медицинскими стандартами оказания медицинской помощи при данном заболевании.

37. Заполнение врачом формы № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу».

37.1. После прохождения обследования врачом заполняется форма № 088/у-06 «Направление на медико-социальную экспертизу».

38. Принятие решения врачебной комиссией учреждений о выдаче гражданину направления на медико-социальную экспертизу.

38.1. Врачебной комиссией учреждений принимается решение о выдаче гражданину направления на медико-социальную экспертизу при наличии у пациента нарушений функций органов и состояния компенсаторных возможностей организма.

39. Выдача направления на медико-социальную экспертизу гражданину (лицу, представляющему его интересы).

39.1. Гражданину (лицу, представляющему его интересы) выдается направление на медико-социальную экспертизу (Приложение №2).

39.2. В случае отсутствия нарушений функций органов и состояния компенсаторных возможностей организма у пациента по решению врачебной комиссии гражданину выдается справка об отказе гражданину (лицу, представляющему его интересы) в выдаче направления на медико-социальную экспертизу.

IV. ФОРМЫ КОНТРОЛЯ ИСПОЛНЕНИЯ ПОРЯДКА

40. Общий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных Порядком исполнения услуги, принятием решений специалистами учреждений и исполнением Порядка осуществляется Департаментом здравоохранения Томской области.

41. Проверки осуществляются на основании планов проведения проверок (плановые проверки) или по факту обращения получателя услуги (внеплановые проверки).

42. Основной целью при осуществлении плановой проверки является контроль за оформлением направления на медико-социальную экспертизу.

43. Основными целями осуществления внеплановой проверки являются контроль по обращениям граждан, юридических лиц о нарушениях их прав и законных интересов действиями (бездействием) специалистов областных и муниципальных учреждений здравоохранения Томской области, связанных с невыполнением ими обязательных требований, а также получения иной информации, подтверждаемой документами и иными доказательствами, свидетельствующими о наличии признаков таких нарушений.

44. Текущий контроль за соблюдением последовательности действий, определенных административными процедурами по исполнению услуги, принятием решений специалистами областных и муниципальных учреждений здравоохранения Томской области и исполнением Порядка осуществляется заместителем руководителя областных и муниципальных учреждений здравоохранения Томской области по клинико-экспертной работе.

45. Текущий контроль за исполнением услуги осуществляется заместителем руководителя областных и муниципальных учреждений здравоохранения Томской области по клинико-экспертной работе, ответственным за организацию работы по исполнению  услуги, на постоянной основе.

V. ДОСУДЕБНЫЙ (ВНЕСУДЕБНЫЙ) ПОРЯДОК ОБЖАЛОВАНИЯ РЕШЕНИЙ И ДЕЙСТВИЙ (БЕЗДЕЙСТВИЙ) ОРГАНА, ПРЕДОСТАВЛЯЮЩЕГО УСЛУГУ, А ТАКЖЕ ДОЛЖНОСТНЫХ ЛИЦ, ГОСУДАРСТВЕННЫХ СЛУЖАЩИХ

46. Гражданин имеет право на обжалование действия (бездействия) решений должностных лиц учреждений, принятых в ходе предоставления услуги.

46.1. Жалоба на действия (бездействие) и решения должностных лиц учреждений (далее - жалоба) может быть подана как в форме устного обращения, так и в письменной (в том числе электронной) форме по адресу учреждения, а также в вышестоящие органы и организации.

46.2. Жалоба может быть подана в форме устного личного обращения к должностному лицу на личном приеме гражданином.

При личном приеме гражданин предъявляет документ, удостоверяющий его личность.

Содержание устной жалобы заносится в карточку личного приема заявителя. В случае если изложенные в устной жалобе факты и обстоятельства являются очевидными и не требуют дополнительной проверки, ответ на жалобу с согласия гражданина может быть дан устно в ходе личного приема, о чем делается запись в карточке личного приема заявителя. В остальных случаях дается письменный ответ.

В ходе личного приема гражданину может быть отказано в дальнейшем рассмотрении жалобы, если ему ранее был дан ответ по существу поставленных в жалобе вопросов.

Гражданин в своей письменной жалобе в обязательном порядке указывает либо наименование органа власти или организации, в которое направляет жалобу, либо фамилию, имя, отчество соответствующего должностного лица, либо должность соответствующего лица, а также свои фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), почтовый адрес, по которому должны быть направлены ответ, уведомление о переадресации жалобы, излагает суть жалобы, ставит личную подпись и дату.

Требования к подаче жалобы в электронной форме аналогичны требованиям к подаче жалобы в письменной форме.

46.3. Письменная жалоба и жалоба по электронной почте должны быть рассмотрены в течение 30 дней со дня их регистрации в соответствующем органе власти или организации. Допускается продление органом власти или организацией сроков ее рассмотрения, но не более чем на 30 дней, о чем сообщается гражданину, подавшему жалобу, в письменной форме с указанием причин продления.

46.4. Должностное лицо, рассмотревшее жалобу, направляет гражданину, подавшему жалобу, сообщение о принятом решении не позднее 30 дней со дня регистрации жалобы.

47. Порядок подачи, рассмотрения и разрешения жалоб, направляемых в суды и арбитражные суды, определяется законодательством Российской Федерации о гражданском судопроизводстве и судопроизводстве в арбитражных судах.

48. Жалоба считается разрешенной, если рассмотрены все поставленные в ней вопросы, приняты необходимые меры, даны письменные ответы (в том числе в электронной форме) или дан устный ответ с согласия гражданина.

Приложение №1

к Порядку предоставления

услуги по выдаче направлений   гражданам на

прохождение медико-социальной экспертизы

                                    Форма N 088/у-06

       Министерство здравоохранения и социального развития

                       Российской Федерации

__________________________________________________________________

          (наименование и адрес организации, оказывающей

                 лечебно-профилактическую помощь)

    НАПРАВЛЕНИЕ НА МЕДИКО-СОЦИАЛЬНУЮ ЭКСПЕРТИЗУ ОРГАНИЗАЦИЕЙ,

           ОКАЗЫВАЮЩЕЙ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКУЮ ПОМОЩЬ

Дата выдачи "__" _______ 20__ г. <*>

1.   Фамилия,    имя,   отчество  гражданина,   направляемого   на

медико-социальную экспертизу (далее - гражданин): ________________

__________________________________________________________________

2. Дата рождения: _______________________ 3. Пол: ________________

4.  Фамилия,  имя,  отчество  законного представителя   гражданина

(заполняется при наличии законного представителя): _______________

5.  Адрес   места   жительства   гражданина  (при отсутствии места

жительства  указывается  адрес пребывания, фактического проживания

на территории Российской Федерации): _____________________________

__________________________________________________________________

6. Инвалидом не является, инвалид первой, второй, третьей  группы,

категория "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть).

7. Степень ограничения способности к трудовой деятельности: ______

__________________________________________________________________

             (заполняется при повторном направлении)

8. Степень утраты профессиональной трудоспособности  в  процентах:

__________________________________________________________________

             (заполняется при повторном направлении)

9. Направляется первично, повторно (нужное подчеркнуть).

10.  Кем  работает  на  момент  направления   на медико-социальную

экспертизу _______________________________________________________

                (указать должность, профессию, специальность,

__________________________________________________________________

   квалификацию и стаж работы по указанной должности, профессии,

       специальности, квалификации; в отношении неработающих

              граждан сделать запись: "не работает")

11. Наименование и    адрес  организации,   в   которой   работает

гражданин: _______________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Условия и характер выполняемого труда: _______________________

__________________________________________________________________

13. Основная профессия (специальность): __________________________

14. Квалификация по основной профессии (класс, разряд,  категория,

звание): _________________________________________________________

15. Наименование и адрес образовательного учреждения: ____________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Группа, класс, курс (указываемое подчеркнуть): _______________

17. Профессия (специальность), для  получения  которой  проводится

обучение: ________________________________________________________

18.      Наблюдается      в       организациях,        оказывающих

лечебно-профилактическую помощь, с ____ года.

19.  История  заболевания  (начало,  развитие,  течение, частота и

длительность  обострений,  проведенные  лечебно-оздоровительные  и

реабилитационные мероприятия и их эффективность):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

  (подробно описывается при первичном направлении; при повторном

         направлении отражается динамика за период между

  освидетельствованиями, детально описываются выявленные в этот

       период новые случаи заболеваний, приведших к стойким

                  нарушениям функций организма)

20.   Анамнез  жизни  (перечисляются   перенесенные   в    прошлом

заболевания, травмы, отравления, операции, заболевания, по которым

отягощена  наследственность,  дополнительно  в  отношении  ребенка

указывается,  как  протекали  беременность  и роды у матери, сроки

формирования      психомоторных     навыков,     самообслуживания,

познавательно-игровой  деятельности, навыков опрятности и ухода за

собой,  как протекало раннее развитие (по возрасту, с отставанием,

с опережением)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

             (заполняется при первичном направлении)

21.   Частота   и   длительность   временной    нетрудоспособности

(сведения за последние 12 месяцев):

N

Дата (число,  
месяц, год)   
начала временной
нетрудоспособности

Дата (число,  
месяц, год)   
окончания    
временной    
нетрудоспособности

Число дней   
(месяцев и дней)
временной    
нетрудоспособности

Ди-
аг-
ноз

22.   Результаты   проведенных     мероприятий     по  медицинской

реабилитации    в   соответствии   с   индивидуальной   программой

реабилитации  инвалида  (заполняется  при  повторном  направлении,

указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии,

реконструктивной     хирургии,    санаторно-курортного    лечения,

технических   средств   медицинской   реабилитации,  в  том  числе

протезирования  и ортезирования, а также сроки, в которые они были

предоставлены;  перечисляются  функции  организма, которые удалось

компенсировать  или  восстановить  полностью  или  частично,  либо

делается   отметка,  что  положительные  результаты  отсутствуют):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

23.  Состояние  гражданина  при  направлении  на медико-социальную

экспертизу

(указываются  жалобы,  данные осмотра лечащим   врачом  и  врачами

других специальностей):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

24.     Результаты    дополнительных     методов      исследования

(указываются       результаты       проведенных      лабораторных,

рентгенологических,        эндоскопических,        ультразвуковых,

психологических, функциональных и других видов исследований):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

25. Масса тела (кг) ____, рост (м) _____, индекс массы тела _____.

26.   Оценка   физического   развития:   нормальное,    отклонение

(дефицит  массы  тела,  избыток  массы  тела, низкий рост, высокий

рост) (нужное подчеркнуть).

27. Оценка психофизиологической  выносливости:  норма,  отклонение

(нужное подчеркнуть).

28. Оценка эмоциональной устойчивости: норма,  отклонение  (нужное

подчеркнуть).

29. Диагноз при направлении на медико-социальную экспертизу:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

__________________________________________________________________

в) осложнения: ___________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

30.    Клинический      прогноз:    благоприятный,    относительно

благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

31.  Реабилитационный   потенциал:  высокий,   удовлетворительный,

низкий (нужное подчеркнуть).

32.   Реабилитационный   прогноз:   благоприятный,    относительно

благоприятный,   сомнительный   (неопределенный),  неблагоприятный

(нужное подчеркнуть).

33.  Цель  направления  на  медико-социальную  экспертизу  (нужное

подчеркнуть):  для  установления инвалидности, степени ограничения

способности    к    трудовой    деятельности,    степени    утраты

профессиональной  трудоспособности  в  процентах,  для  разработки

(коррекции)   индивидуальной   программы   реабилитации   инвалида

(программы  реабилитации  пострадавшего  в  результате несчастного

случая  на  производстве  и  профессионального  заболевания),  для

другого (указать): _______________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

34.  Рекомендуемые  мероприятия  по  медицинской  реабилитации для

формирования  или  коррекции индивидуальной программы реабилитации

инвалида,   программы   реабилитации  пострадавшего  в  результате

несчастного    случая    на   производстве   и   профессионального

заболевания:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указываются    конкретные    виды    восстановительной    терапии

(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,

ставшего   причиной   инвалидности),   реконструктивной   хирургии

(включая   лекарственное   обеспечение  при  лечении  заболевания,

ставшего  причиной  инвалидности), технических средств медицинской

реабилитации,   в   том   числе  протезирования  и  ортезирования,

заключение  о  санаторно-курортном лечении с предписанием профиля,

кратности,  срока и сезона рекомендуемого лечения, о нуждаемости в

специальном  медицинском  уходе  лиц,  пострадавших  в  результате

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

о  нуждаемости  в  лекарственных средствах для лечения последствий

несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний,

другие виды медицинской реабилитации)

Председатель врачебной комиссии: ___________  ____________________

                                  (подпись)       (расшифровка

                                                    подписи)

Члены врачебной комиссии: ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

                          ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

                          ____________  __________________________

                            (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

Линия отреза

------------------------------------------------------------------

                              Подлежит  возврату  в   организацию,

                              оказывающую лечебно-профилактическую

                              помощь,   выдавшую  направление   на

                              медико-социальную экспертизу

Обратный талон

__________________________________________________________________

      (наименование федерального государственного учреждения

            медико-социальной экспертизы и его адрес)

1. Фамилия, имя, отчество гражданина: ____________________________

2. Дата освидетельствования: __________________

3. Акт N ____ медико-социальной экспертизы

4.    Диагноз    федерального     государственного      учреждения

медико-социальной экспертизы:

а) код основного заболевания по МКБ: _____________________________

б) основное заболевание: _________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

в) сопутствующие заболевания: ____________________________________

в) осложнения: _____________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

5.  Виды  нарушений  функций  организма  и степень их выраженности

(согласно        классификациям,       утвержденным       Приказом

Минздравсоцразвития   России   от   22  августа  2005  г.   N  535

(зарегистрирован в Минюсте России 13 сентября 2005 г. N 6998)):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

6.  Ограничения  основных  категорий  жизнедеятельности  и степень

их выраженности (согласно классификациям и критериям, утвержденным

Приказом  Минздравсоцразвития России от 22 августа 2005 г. N 535):

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

7.    Решение    федерального     государственного      учреждения

медико-социальной  экспертизы:

установлена   инвалидность  первой,  второй,  третьей  группы,  по

категории "ребенок-инвалид" (нужное подчеркнуть);

определена   первая,    вторая,    третья   степень    ограничения

способности к трудовой деятельности (нужное подчеркнуть);

причина инвалидности: ____________________________________________

степень утраты профессиональной трудоспособности в процентах: ____

дата переосвидетельствования: ____________________________________

рекомендации по медицинской реабилитации: ________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

рекомендации       по        профессиональной,         социальной,

психолого-педагогической реабилитации: ___________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

8. Причины отказа в установлении инвалидности: ___________________

__________________________________________________________________

9. Дата отправки обратного талона: "__" ___________ 20__ г.

Руководитель федерального

государственного учреждения

медико-социальной экспертизы ___________  ________________________

                              (подпись)     (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Не позднее одного месяца со дня выдачи  настоящее направление может быть представлено гражданином (его законным представителем) в филиал главного бюро медико-социальной экспертизы - бюро медико-социальной экспертизы.