ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



ПРИКАЗ

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

08.12.2016 № 3230

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Изменения и дополнения:

Приказ Министерства здравоохранения

Новосибирской области от 03.02.2017 № 240

В целях обеспечения реализации полномочий министерства здравоохранения Новосибирской области по лицензированию фармацевтической деятельности, установленных частью 1 статьи 15 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 № 401-п «О министерстве здравоохранения Новосибирской области», и согласно пункту 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы документов, используемых министерством здравоохранения Новосибирской области при лицензировании фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти):

заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

опись документов, представленных соискателем лицензии; заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

опись документов, представленных лицензиатом;

заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

заявление о прекращении фармацевтической деятельности; уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

уведомление об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представлении отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представлении отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность;

уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов;

уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов;

уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата;

выписка из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности;

справка об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в едином реестре лицензий.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возлагаю на заместителя министра здравоохранения Новосибирской области

Министр

О.И. Иванинский

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Регистрационный номер: ______________от _______________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Новосибирской области

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

N

п/п

Перечень сведений

Сведения о соискателе лицензии, реквизиты документов

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица в соответствии с уставом/

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющие личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица в соответствии с уставом (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Наименование документа

____________________________________

Выдан ______________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ________________________

серия ______________ № _____________

Адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную

регистрацию:

8

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ______________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

Дата выдачи ________________________

Наименование документа _____________

серия __________________ № _________

10

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса), выполняемые работы, оказываемые услуги (указываются раздельно по каждому адресу места осуществления деятельности, с указанием вида аптечной организации, обособленного подразделения медицинской организации):

10.1

Фармацевтическая организация*

Вид аптечной организации:

______* аптека готовых лекарственных форм

______* аптека производственная

______* аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______* аптечный пункт

______* аптечный киоск

____________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

_____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

_____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

_____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

10.2

Структурное подразделение медицинской организации*

Вид аптечной организации:

_______* аптека готовых лекарственных форм

_______* аптека производственная

_______* аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_______* аптечный пункт

_______* аптечный киоск

____________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

_____* Хранение лекарственных средств для медицинского применения

_____* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

_____* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

_____* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_____* Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

10.3

Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации*

_______* центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_______* участковая больница

_______* врачебная амбулатория

_______* фельдшерско-акушерский пункт

____________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

___* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

___* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

___* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

11

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Наименование документа

____________________________________

серия _________________ № __________

Наименование органа (организации),

выдавшего документ

____________________________________

Дата выдачи ________________________

12

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии помещений, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ, оказания услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), и сведения об этих помещениях

Наименование документа

____________________________________

серия ______________ № _____________

Наименование органа (организации),

выдавшего документ _________________

Дата выдачи ________________________

Кадастровый (или условный) номер

объекта недвижимости

____________________________________

Номер и дата записи о

государственной регистрации права на

недвижимое имущество

____________________________________

Адрес объекта недвижимости:

____________________________________

13

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование документа

____________________________________

серия _______________ № ____________

Наименование органа (организации),

выдавшего документ

____________________________________

Дата выдачи ________________________

14

Реквизиты лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Наименование документа

____________________________________

серия _______________ № ____________

Наименование органа (организации),

выдавшего документ

Дата выдачи ________________________

15

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (при наличии)

16

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять информацию в электронном виде)

Адрес электронной почты

17

Форма получения лицензии

_____* На бумажном носителе лично,

_____* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

_____* В форме электронного документа

*Нужное указать.

в лице ___________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, представителя)

действующего на основании __________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

От заявителя _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

МП (при наличии печати)

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области от

08.12.2016 № 3230

Форма

Опись №_________________от______________________

документов, представленных соискателем лицензии

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии

_________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в министерство здравоохранения Новосибирской области нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление

2

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензии*

3

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на

недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

5

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил*

7

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие у руководителя организации (за исключением медицинских организаций), деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами для медицинского применения, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет либо среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, копия сертификата специалиста

8

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие у индивидуального предпринимателя для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения высшего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 3 лет или среднего фармацевтического образования и стажа работы по специальности не менее 5 лет, копия сертификата специалиста

9

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

10

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

11

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

12

Прочие документы*

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы приняты:

Документы сданы соискателем лицензии:

Должность

должностного лица

министерства

здравоохранения

Новосибирской

области

Руководитель /представитель по доверенности № от 20

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Отчество

Отчество (последнее - при наличии)

(подпись)

(подпись)

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Регистрационный номер ______________________ от _________________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Новосибирской области

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный № ___________ лицензии от__________20____,

Предоставленной _________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

              * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

              *реорганизацией юридического лица в форме слияния

              * изменением наименования юридического лица

              * изменением адреса места нахождения юридического лица

              * изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

              *изменением адреса места осуществления лицензиатом фармацевтической деятельности

при фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности

              ^истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ,

оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

              *в связи с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

по адресам мест осуществления, ранее не указанным в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

              *в связи намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги,

составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

              *в связи с прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или

нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

              *в связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых услуг,

составляющих фармацевтическую деятельность, и указанных в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Перечень сведений

Сведения о лицензиате, реквизиты документов

Новые сведения о лицензиате (или о правопреемнике), реквизиты документов

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица в соответствии с уставом/

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица в соответствии с уставом (в случае, если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/ данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр ин дивидуал ьн ых предпринимателей. Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Наименование документа

Наименование документа

Выдан

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи

(наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи

серия

серия

№

№

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (в случае реорганизации юридического лица

в форме преобразования)

Наименование документа: серия № Выдан

(наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи Адрес органа

8

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Наименование документа:

Наименование документа:

серия №

серия №

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи

Выдан

(наименование органа, выдавшего документ) Дата выдачи

10

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Наименование документа серия №

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата выдачи

11

Адрес(а) мест осуществления фармацевтической деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность

1)

1)

(вид аптечной организации)

(вид аптечной организации)

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

(указать работы, услуги в соответствии с лицензией)

(указать работы, услуги )

2)

(вид аптечной организации)

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

(указать работы, услуги)

12

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты

13

Форма получения переоформленной лицензии

*На бумажном носителе лично. *На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

*В форме электронного документа

14

*в связи с намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресам мест осуществления, ранее не указанным в лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

14.1

Сведения о новых адресах мест осуществления фармацевтической деятельности

Сведения о работах, услугах, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности по каждому новому адресу

Фармацевтическая организация:

*Вид аптечной организации:

_____________________________________

(аптека готовых лекарственных форм, аптека производственная, аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов, аптечный пункт, аптечный киоск) *

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

*Хранение лекарственных средств

медицинского применения

* Хранение лекарственных

медицинского применения

* Перевозка лекарственных

медицинского применения

* Перевозка лекарственных препаратов для

медицинского применения

*Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

*Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

*Изготовление лекарственных препаратов для

Для препаратов для средств медицинского применения

Структурное подразделение медицинской организации:

*Вид аптечной организации:

________________________________________

(аптека готовых лекарственных форм, аптека производственная, аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов, аптечный пункт, аптечный киоск) *

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

              * Хранение лекарственных средств

медицинского применения

              * Хранение лекарственных

медицинского применения

              * Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

              * Перевозка лекарственных средств медицинского применения

*Розничная торговляпрепаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов

медицинского применения

              * Изготовление лекарственных препаратов для

медицинского применения

Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

*Вид обособленного подразделения:

_________________________________________

(центр (отделения) общей врачебной (семейной)

практики, участковая больница, врачебная амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт) *

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

*Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

*Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

14.2

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, сведения о помещениях (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование документа

____________________________________

Серия ______________ № _______________

Наименование органа (организации), выдавшего

документ _____________________________

Дата выдачи ____________________________

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

_____________________________

Номер и дата записи о государственной регистрации права на имущество

14.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Специалист __________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_______________________________________

(специальность)

Наименование документа

_______________________

Серия _________________ № _______________

Наименование органа (организации), выдавшего

документ

_________________________________

Дата выдачи

__________________________________

Наименование документа

_______________________ серия

_________________ № __________________

Наименование органа, организации), выдавшего

документ _________________________

Дата выдачи ____________________

14.4

Сведения о наличии дополнительного

профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Специалист

_________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии)

_________________________________

(специальность)

Наименование документа _________________

серия

_________________ № _________________

Наименование органа (организации), выдавшего документ

______________________________________

Дата выдачи ____________________________

14.5

Реквизиты санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил по указанному новому адресу (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование документа

_____________________________

серия ________________ № _____________________

Наименование органа (организации), выдавшего документ

________________________________

Дата выдачи

________________________________

15

*в связи намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

15.1

Перечень новых работ, услуг, которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, по которому(ым) лицензиат намерен выполнять новые работы, оказывать новые услуги

Фармацевтическая организация:

*Вид аптечной организации:

________________________________

(аптека готовых лекарственных форм, аптека производственная, аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов, аптечный пункт, аптечный киоск) *

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

*Хранение лекарственных средств для медицинского применения

* Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

*Перевозка лекарственных средств для

медицинского применения

*Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

* Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для

медицинского применения

* Изготовление лекарственных препаратов

для медицинского применения

Структурное подразделение медицинской организации:

*Вид аптечной организации:

_____________________________________

(аптека готовых лекарственных форм, аптека производственная, аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов, аптечный пункт, аптечный киоск) *

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

              * Хранение лекарственных средств для

медицинского применения

              * Хранение лекарственных препаратов для

медицинского применения

              * Перевозка лекарственных средств для

медицинского применения

              *Перевозка лекарственных препаратов для

медицинского применения

              *Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

* Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

              *Изготовление лекарственных препаратов

для медицинского применения

Обособленное подразделение медицинской организации, расположенное в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

*Вид обособленного подразделения медицинской организации:

_______________________________________

(центр (отделения) общей врачебной (семейной)

практики, участковая больница, врачебная амбулатория, фельдшерско-акушерский пункт) *

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Выполняемые работы, оказываемые услуги:

              * Хранение лекарственных препаратов для

медицинского применения

              * Перевозка лекарственных препаратов для

медицинского применения

              *Розничная торговля лекарственными

препаратами для медицинского применения

              * Отпуск лекарственных препаратов для

медицинского применения

15.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять новые работы, оказывать новые услуги (за исключением перевозки лекарственных средств), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Специалист

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(специальность) Наименование документа

серия №

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата выдачи

Наименование документа

серия №

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата выдачи

15.3

Сведения о наличии у лицензиата необходимого для выполнения заявляемых работ, оказания заявляемых услуг (за исключением перевозки лекарственных средств), оборудования, соответствующего установленным требованиям (за исключением медицинских организаций обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование документа

серия №

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата выдачи

15.4

Реквизиты санитарно- эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения новых работ, оказания новых услуг (за исключением перевозки лекарственных средств), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Наименование документа

серия №

Наименование органа (организации), выдавшего документ

Дата выдачи

16

*в связи с прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

16.1

Адреса, по которым лицензиат прекращает фармацевтическую деятельность

Работы, услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, выполнение которых прекращается

Адрес:

Работы, услуги, составляющие фармацевтическую деятельность:

16.2

Дата фактического прекращения лицензиатом фармацевтической деятельности по указанным адресам

17

              *в связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых

услуг, составляющих фармацевтическую деятельность и указанных в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

17.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать)

Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности

Перечень работ, услуги, составляющих фармацевтическую деятельность:

Адрес места осуществления фармацевтической деятельности:

Нужное указать.

в лице_____________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя юридического лица, индивидуального предпринимателя (представителя)

действующего на основании ____________________________,

(документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

От заявителя_____________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

МП (при наличии печати)

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства

здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Опись №____________________________от

документов, представленных лицензиатом

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

(наименование лицензиата)

представил в министерство здравоохранения Новосибирской области нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности:

I. В связи с:

              * реорганизацией юридического лица в форме преобразования

              * реорганизацией юридического лица в форме слияния

              *изменением наименования юридического лица

              Изменением адреса места нахождения юридического лица

              * изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества

индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

              * изменением адреса места осуществления лицензиатом фармацевтической

деятельности при фактически неизменном месте осуществления фармацевтической деятельности

              *прекращением фармацевтической деятельности по одному адресу или нескольким

адресам мест осуществления фармацевтической деятельности, указанным в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

              *в связи с прекращением выполнения некоторых работ, оказания некоторых услуг,

составляющих фармацевтическую деятельность и указанных в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

              * истечением срока действия лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

№

Наименование документа

Количество

п/п

листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии**

4

Доверенность представителя

II. В связи с:

              Намерением лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность по адресам

мест осуществления, ранее не указанным в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

              *намерением лицензиата выполнять новые работы, оказывать новые услуги,

составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии

2

Оригинал действующей лицензии

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензии**

4

Доверенность представителя

5

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по новому адресу оборудования (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

7

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному новому адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином

государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

8

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке**

9

Прочие документы**

1

*Нужное указать.

** Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы приняты:

Документы сданы лицензиатом:

Должность

должностного лица

министерства

здравоохранения

Новосибирской

области

Руководитель /представитель по доверенности № от 20

Фамилия

Фамилия

Имя

Имя

Отчество

Отчество (последнее - при наличии)

(подпись)

(подпись)

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

от 08.12.2016 № 3230

Форма

Регистрационный номер: ___________________ от _____________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Новосибирской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии* лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(полное наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица, место жительства индивидуального предпринимателя)

_____________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер юридического лица, индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(идентификационный номер налогоплательщика)

_____________________________________________________________________

просит предоставить дубликат/копию* лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, предоставленной

_____________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_____________20____, регистрационный номер_______________

в связи с ________________________________________________________

(указать причину предоставления дубликата/копии лицензии)

_____________________________________________________________________

реквизит документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии

(В ред. Приказ Министерства здравоохранения Новосибирской области от 03.02.2017 № 240)

_____________________________________________________________________

(наименование документа, серия, номер, наименование органа (организации), выдавшего документ, дата выдачи)

Руководитель/представитель по доверенности от _____________ № _______________

_____________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее при наличии), подпись)

МП (при наличии печати)

*Нужное подчеркнуть.

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Регистрационный номер: ________ от ______________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Новосибирской области

Заявление

о прекращении фармацевтической деятельности

Прошу прекратить действие лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности, регистрационный № лицензии ___________________________

от _____________20_____, предоставленной              __________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

в связи с прекращением фармацевтической деятельности

1

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица в соответствии с уставом/ фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование юридического лица в соответствии с уставом (в случае, если имеется)

3

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

4

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

5

Идентификационный номер налогоплательщика

6

Дата фактического прекращения фармацевтической деятельности

7

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

8

Форма получения уведомления о решении министерства здравоохранения Новосибирской области

*На бумажном носителе

лично.

*На бумажном носителе

Направить заказным

почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

*В форме электронного

документа

*Нужное указать.

Руководитель/представитель по доверенности от              №

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), подпись)

_________________________________________________________________________________________________________________

Примечание:

Согласно части 14 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензиат, имеющий намерение прекратить лицензируемый вид деятельности, обязан не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении лицензируемого вида деятельности.

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Уведомление <*>

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 6 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 № 401-п «О министерстве здравоохранения Новосибирской области» по результатам рассмотрения министерством здравоохранения Новосибирской области заявления _____________________________________________________________________ (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный № _____________ от _____________20____), прилагаемых к нему документов приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от ____________ 20_____принято решение об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_____________________________________________________________________

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

ИНН __________________, ОГРН/ОГРИП ______________

по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», а именно:

____ наличие в представленных соискателем лицензии заявлении о предоставлении

лицензии и (или) прилагаемых документах недостоверной или искаженной информации:

______________________________________________________________;

(указать конкретную недостоверную/искаженную информацию)

____ несоответствие соискателя лицензии лицензионным требованиям, установленным пунктами __________________ Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности»:

________________________________________________________________.

(указать конкретные несоответствия)

Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от _________________ 20____ № _____.

Министр _________________ _________________________

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Уведомление <*>

об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с частями 18, 19 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 № 401-п «О министерстве здравоохранения Новосибирской области» по результатам рассмотрения министерством здравоохранения Новосибирской области заявления

_________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(регистрационный № __________ от «____» _______________ 20____), прилагаемых к нему документов приказом министерства здравоохранения Новосибирской области от _____________ 20____, принято решение об отказе в переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

ИНН _____________________________, ОГРН/ОГРИП ___________________________________________

по причине наличия оснований, предусмотренных частью 7 статьи 14 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», а именно:

_____ наличие в представленных лицензиатом заявлении о предоставлении лицензии и (или) прилагаемых документах недостоверной или искаженной информации:

________________________________________________________________________________________;

(указать конкретную недостоверную/искаженную информацию)

______ несоответствие лицензиата лицензионным требованиям, установленным пунктами Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании

фармацевтической деятельности»:

________________________________________________________________________________________.

(указать конкретные несоответствия)

Реквизиты акта проверки соискателя лицензии: от _________________ 20____ № _____.

Министр _________________ _________________________

(подпись) (ФИО)

___________________________________

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Уведомление <*>

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 № 401-п «О министерстве здравоохранения Новосибирской области» министерством здравоохранения Новосибирской области в результате рассмотрения заявления

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(регистрационный №__________ от 20____)

и прилагаемых к нему документов установлено:

1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(перечень выявленных нарушений)

2) документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (пункте 7 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности») представлены не в полном объеме/отсутствуют:

(перечень отсутствующих документов)

Министерство здравоохранения Новосибирской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены на основании части 10 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности».

Министр              ____________              ______________

(подпись)              (ФИО)

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Уведомление<*>

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 № 401-п «О министерстве здравоохранения Новосибирской области» министерством здравоохранения Новосибирской области в результате рассмотрения заявления

_________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(регистрационный № ____________ от ___________ 20_____) в связи с:

_____ реорганизацией юридического лица в форме преобразования

_____ реорганизацией юридического лица в форме слияния

_____ изменением наименования юридического лица

_____ изменением адреса места нахождения юридического лица

_____ изменением места жительства, имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

_____ изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

_____ изменением адресов мест осуществления фармацевтической деятельности

_____ изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, ранее не указанных в лицензии,

_____ прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии,

_____ прекращением некоторых выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность,

_____ истечением срока действия лицензии, не содержащей перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность, и прилагаемых к заявлению документов, установлено:

1) заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 04.05. 2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________________________________;

(перечень выявленных нарушений)

2) документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (пунктах 8, 9 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности»), представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_________________________________________________________________________________________

(перечень отсутствующих документов)

Министерство здравоохранения Новосибирской области уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы будут возвращены лицензиату на основании части 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности».

Министр _________________ _________________________

(подпись) (ФИО)

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Уведомление <*>

о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии

В соответствии с частями 8 и 9 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 № 401-п «О министерстве здравоохранения Новосибирской области»,  министерство здравоохранения Новосибирской области, рассмотрев представленные:

заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности ____________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

(регистрационный № ___________ от ___________ 20_____);

прилагаемые к заявлению документы,

уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов в связи с неустранением соискателем лицензии в тридцатидневный срок нарушений, указанных в уведомлении министерства здравоохранения Новосибирской области от _________________ 20____ г.

№ _________:

1) несоответствие заявления о предоставлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности требованиям, установленным частью 1 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________________________________;

(мотивированное обоснование причин возврата)

2) несоответствие прилагаемых документов требованиям, установленным частью 3 статьи 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:

________________________________________________________________________________________.

(мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности и прилагаемые к нему документы, на _______ л., в экз.

Министр _________________ _________________________

(подпись) (ФИО)

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Уведомление <*>

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частями 12, 14 статьи 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 № 401-п «О министерстве здравоохранения Новосибирской области», министерство здравоохранения Новосибирской области, рассмотрев представленные заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

_________________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

(регистрационный № _____________ от __________ 20______),

и прилагаемые к заявлению документы уведомляет о возврате заявления о переоформлении

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов в

связи с неустранением лицензиатом в тридцатидневный срок нарушений, указанных в

уведомлении министерства здравоохранения Новосибирской области от ____________20____

№ __________:

1) несоответствие заявления о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности требованиям, установленным статьей 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________________________________;

(мотивированное обоснование причин возврата)

2) несоответствие прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности документов, указанных в статье 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (пунктах 8, 9 Положения о лицензировании фармацевтической деятельности, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности»):

___________________________________________________________________________________.

(мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической

деятельности и прилагаемые к нему документы, на ________ л., в 1 экз.

Министр _________________ _________________________

(подпись) (ФИО)

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Уведомление <*>

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской

Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности»,

постановлением Правительства Новосибирской области от 09.11.2015 № 401-п «О министерстве

здравоохранения Новосибирской области», министерством здравоохранения Новосибирской

области по результатам рассмотрения заявления

_________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

о прекращении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

(регистрационный № _____________ от __________ 20______)

и прилагаемых к нему документов приказом министерства здравоохранения Новосибирской

области от ____ ______20___ № _____, прекращено действие лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности № _____________ от _________ 20____, предоставленной

________________________________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

_________________________________________________________________________________________

Адрес (место нахождение) юридического лица/адрес места жительства индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________________________

ИНН _____________________________, ОГРН/ОГРИП __________________________________________.

Министр _________________ _________________________

(подпись) (ФИО)

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Выписка<*>

из единого реестра лицензий о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4. Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя.

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица /адрес места жительства индивидуального предпринимателя.

7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность.

8. Адреса мест осуществления фармацевтической деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

11. Дата внесения в единый реестр лицензий сведений о лицензиате.

12. Сведения о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (в случае его выдачи).

14. Основание и дата прекращения действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

15. Основания и даты проведения проверок лицензиата и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиата.

17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий на осуществление фармацевтической деятельности и реквизиты таких решений.

18. Основания, дата вынесения решения суда об аннулировании лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и реквизиты такого решения.

Министр/заместитель министра              __________              _____________

(подпись)                            (ФИО)

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства здравоохранения

Новосибирской области

От 08.12.2016 № 3230

Форма

Справка<*>

об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в едином реестре лицензий

Министерство здравоохранения Новосибирской области сообщает

_________________________________________________________________________________________

(указать заявителя)

об отсутствии запрашиваемых сведений о конкретной лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности ___________________________________________________________

в связи с:

_______ отсутствием в едином реестре лицензий сведений о конкретной лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности;

_______ невозможностью определения конкретного лицензиата.

Министр/заместитель министра _____________________ __________________________

(подпись) (ФИО)

<*> оформляется на бланке министерства здравоохранения Новосибирской области