Об утверждении Порядка составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетам муниципал...



ДЕПАРТАМЕНТ ТАРИФНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ И ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАКАЗА ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ ТАРИФНОГО РЕГУЛИРОВАНИЯ И ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАКАЗА ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ

Приказ № 1/1 от 09.01.2013 г.

Об утверждении Порядка составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетам муниципальных образований

В целях реализации постановления Администрации Томской области от 13.05.2010 № 94а “О порядке предоставления из областного бюджета субсидий бюджетам муниципальных образований Томской области и их расходования” приказываю:

1. Утвердить прилагаемый Порядок составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований (далее - Порядок) согласно приложению.

2. Главному специалисту Комитета по организационно-правовой работе Жилкиной Г.Г. разместить Порядок на сайте Департамента тарифного регулирования и государственного заказа Томской области.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования и распространяется на отчетность, начиная с отчетности за 2012 год.

4. Признать утратившими силу следующие приказы Департамента тарифного регулирования и государственного заказа Томской области:

от 24.01.2011 № 1П “Об утверждении порядка составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований” (“Собрание законодательства Томской области”, № 1/2 (66) от 31.01.2011);

от 04.04.2011 № 9-П “О внесении изменений в приказ департамента тарифного регулирования и государственного заказа Томской области от 24.01.2011 № 1П” (“Собрание законодательства Томской области”, № 4/1 (69) от 15.04.2011).

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на председателя Комитета регулирования цен (тарифов) социально значимых товаров и услуг - заместителя начальника Департамента тарифного регулирования и государственного заказа Томской области Турченкову Н.В.

Начальник Департамента

А.А.Федотов

Приложение

к приказу

Департамента тарифного регулирования и

государственного заказа Томской области

от  09.01.2013  №  1/1

ПОРЯДОК  СОСТАВЛЕНИЯ И ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ О РАСХОДОВАНИИ СРЕДСТВ СУБСИДИЙ НА КОМПЕНСАЦИЮ РАСХОДОВ ПО ОРГАНИЗАЦИИ ЭЛЕКТРОСНАБЖЕНИЯ ОТ ДИЗЕЛЬНЫХ ЭЛЕКТРОСТАНЦИЙ БЮДЖЕТАМИ МУНИЦИПАЛЬНЫХ ОБРАЗОВАНИЙ

ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ

1. Настоящий Порядок определяет для муниципальных районов (далее - муниципальных образований) сроки и перечень отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований (далее - Субсидии).

2. Отчетность о расходовании Субсидий (далее - отчетность) предоставляется финансовыми органами муниципальных образований за календарный год по формам, установленным настоящим Порядком.

3. Отчетность осуществляется на основании данных энергоснабжающих организаций (далее - ЭСО) о фактических объемах потребления электроэнергии потребителями и нормативов потребления электроэнергии для населенных пунктов с электроснабжением от дизельных электростанций, утвержденных постановлением Администрации Томской области от 13.05.2010 № 94а “О порядке предоставления из областного бюджета субсидий бюджетам муниципальных образований Томской области и их расходования”.

4. Отчетность предоставляется в Департамент тарифного регулирования и государственного заказа Томской области (далее - Департамент) в электронном виде на e-mail: ivanova@tomsk.gov.ru и на бумажных носителях.

5. Показатели отчетности, предоставленной в электронном виде, должны соответствовать показателям отчетности, предоставленной на бумажных носителях.

СРОКИ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ОТЧЕТНОСТИ

6. Отчетность предоставляется:

1) по итогам первого полугодия отчетного года - в срок до 15 августа отчетного года,

2) по итогам отчетного года - в срок до 15 февраля года, следующего за отчетным.

ПЕРЕЧЕНЬ И ФОРМЫ ПРЕДОСТАВЛЯЕМОЙ ОТЧЕТНОСТИ

7. Отчетность по электроэнергии, отпущенной населению, по формам:

1) Отчет о расходовании Субсидий по населению - согласно приложению № 1.

2) Сведения администрации сельского поселения о фактическом количестве лиц, зарегистрированных по месту жительства и по месту пребывания (сроком на один год и более) на территории сельского поселения (согласно документам регистрационного учета), на конец каждого месяца отчетного года - согласно приложению № 2.

8. Отчетность по возмещению затрат ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе на электроэнергию ростом цен на дизельное топливо (предоставляется только в случае возмещения затрат ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе на электроэнергию ростом цен на дизельное топливо, то есть при условии принятия соответствующего распоряжения Администрации Томской области), по формам:

1) Расчет цены списания дизельного топлива по ЭСО - согласно приложению № 3.

2) Расчет Субсидий на возмещение затрат ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе на электроэнергию ростом цен на дизельное топливо, - согласно приложению № 4.

Расчеты по формам приложений №№ 3, 4 заполняются в отдельности по каждой ЭСО.

3) Расчет общего размера Субсидий на возмещение затрат, обусловленных незапланированным в тарифе ростом цен на дизельное топливо, по всем ЭСО - согласно приложению № 5.

В дополнение к указанным расчетам по каждой ЭСО за отчетный год предоставляются заверенные  печатью и  подписью руководителя ЭСО копии следующих документов:

а) счетов-фактур на приобретение дизельного топлива;

б) актов списания дизельного топлива на производство электроэнергии и на прочие цели.

9. Расчет экономии (перерасхода) Субсидий - согласно приложению № 6.

10. Отчетность по расходованию экономии Субсидий (предоставляется только в случае расходования экономии Субсидий, сложившейся по муниципальному образованию) по формам:

1) Отчет по объектам и размерам расходования экономии Субсидий - согласно приложению  № 7.

2) Сведения о фактических показателях в учреждениях образования и здравоохранения на конец каждого месяца - согласно приложению № 8.

11. Отчет по расходованию Субсидий - согласно приложению № 9.

12. Отчетность заверяется:

а) приложения №№ 1,3,4,5,6,7,8 - печатью и  подписью руководителя финансового органа;

б) приложение № 2 - печатями и  подписями Глав сельского поселения;

в) приложение № 9 – печатями  и  подписями  Главы  муниципального образования и  руководителя финансового органа.

Приложение № 1

к Порядку составления и предоставления отчетности  о расходовании средств субсидий на компенсацию

расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Отчет о расходовании  Cубсидий  по населению   за ______ год

Раздел 1. Установленные нормативы и тарифы

Наименование показателя

Номер строки

Единица измерения

Значение

А

B

C

D

Нормативный объем потребления электроэнергии, кВт.ч в год

1

1 человек

800

Тариф на электроэнергию для населения в системе централизованного электроснабжения  (с учетом НДС)

с 01 января

2

руб./кВт.ч

с 01 июля

3

руб./кВт.ч

среднегодовой тариф

4

руб./кВт.ч

[(гр.2+гр.3)/2 ]

Раздел 2. Расчет размера  субсидии на компенсацию расходов ЭСО, возникших при применении тарифов, установленных для населения в системе централизованного электроснабжения

Наименование поселений

В том числе наименование населенных пунктов

Фактическая численность населения в  населенных пунктах,  чел.

Потребление электроэнергии, Квт.ч

Тариф на электроэнергию,  вырабатываемую дизельной электростанцией (без учета НДС -  для организаций, применяющих общеустановленную систему налогообложения),  руб./кВт.ч

Нормативный размер Субсидий  по населению (по фактической численности), руб.

Размер Субсидий   по  населению исходя из фактического потребления электроэнергии, руб.

Принятый размер Субсидий по  населению,  руб.

нормативное годовое

фактическое

за 1 полугодие

за 2 полугодие

с 01 января

с 01 июля

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

[данные гр.15 приложения №2]

[гр.3 раздела 2*
гр.D стр.1 раздела 1]

[гр.4 раздела 2 *((гр.7 раздела 2+
гр.8 раздела 2)/2 -
гр.D стр.4 раздела 1)]

[гр.5 раздела 2 *(гр.7 раздела 2-
гр.D стр.2 раздела 1)+гр.6 раздела 2*
(гр.8 раздела 2-гр.D стр.3 раздела 1)]

[min (гр.9 и гр.10)]

Итого по поселению:

х

х

Итого по поселению:

х

х

Итого по муниципальному району:

х

х

Руководитель финансового органа  /_____________________/ ___________
                                                               (Ф.И.О.)                     (Подпись)

Ф.И.О. исполнителя _____________, тел._______________________

МП

Приложение № 2

к Порядку составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию

           расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Наименование сельского поселения:__________________________________________________________________________

Сведения о фактическом количестве лиц, зарегистрированных на конец месяца ______ года
по месту жительства и по месту пребывания (сроком на один год и более)                                                                                                                                                                                                                                                                     (в соответствии с формами регистрационного учета *)

чел.

Наименование поселений

В том числе наименование населенных пунктов

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

в среднем за год

1

2**

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Итого по поселению:

* Данные указываются согласно  формам регистрационного учета в соответствии с Административным регламентом предоставления ФМС России государственной
услуги по регистрационному учету граждан РФ по месту пребывания и по месту жительства в пределах РФ (утвержден Приказом ФСН России от 20.09.2007 № 208).

** В графе 2 указывается информация только по тем населенным пунктам,   на территории которых электроcнабжение осуществляется от дизельных электростанций.

                                                                                     Глава сельского поселения/_____________________/ ___________

                                                                                                                                                    (Ф.И.О.)                 (Подпись)

              
                                                                                                                                                                                                                           

МП

Ф.И.О. исполнителя ______________, тел._________________

Приложение № 6

к Порядку составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию

расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Расчет экономии (перерасхода)  Субсидий  за _____ год

Наименование показателя

номер
строки

Сумма, руб.

Нормативный размер Субсидий  по  населению (по фактической численности)
[гр.9 строки "Итого по муниципальному району" раздела 2  приложения №1]

1

Принятый размер Cубсидий по  населению
[гр.11 строки "Итого по муниципальному району" раздела 2  приложения №1]

2

Экономия (перерасход) Субсидий  [стр.1-стр.2]

3

(строки 4-6 заполняются в случае возмещения затрат ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе  на электроэнергию  ростом цен на дизельное топливо)

Предусмотрено средств Субсидий в областном бюджете для муниципального района
[в соответствии с законом Томской области об областном бюджете на отчетный год]

4

Принятый размер Субсидий на компенсацию высокой стоимости дизтоплива
[стр.3 приложения № 5]

5

Экономия (перерасход) Субсидий  [стр.4-стр.2-стр.5]

6

Принятый размер экономии (перерасхода) Субсидий
     а) при возмещении затрат ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе  на электроэнергию  ростом цен на дизельное топливо,  -  [min(стр.3 и стр.6)]
     б) в противном случае - [стр.3]

7

Руководитель финансового органа  /_____________________/ ___________
                                  (Ф.И.О.)                    (Подпись)

            МП

Ф.И.О. исполнителя ______________, тел._________________

Приложение № 4

к Порядку составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию

расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Наименование  энергоснабжающей организации, местонахождение дизельной электростанции _________________________________________________

Расчет Субсидий на возмещение затрат по дизельной электростанции ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе  на электроэнергию  ростом цен на дизельное топливо за ______ год

Раздел 1. Учтено в тарифе на электроэнергию

Наименование

Номер строки

с 01 января

с 01 июля

1

2

3

4

Удельный расход дизтоплива, кг/кВт.ч

А

Выработано,  кВт.ч, в т.ч.:

В
(С+D+E)

Собственные нужды, кВт.ч

С

Потери,  кВт.ч

D

Полезный  отпуск, кВт.ч

E

Цена дизтоплива* , руб./тн

F

Раздел 2. Расчет Субсидий на возмещение затрат по дизельной электростанции ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе  на электроэнергию  ростом цен на дизельное топливо

Месяцы

Фактический
полезный
  отпуск,
кВт.ч

Потери по нормативу,               
  кВт.ч

Собственные нужды        
  (по нормативу),
кВт.ч

Расчетная выработка электроэнергии
(с учетом  потерь и собственных нужд по нормативу),
кВт.ч

Расчетный расход дизтоплива, 
тн

Фактический расход дизтоплива,
тн

Расход дизтоплива для расчета субсидий,
тн

Цена списания дизтоплива в целях возмещения,
руб./тн    

Расчетный размер Субсидий на компенсацию высокой цены дизтоплива,
руб.

1

2

3

4

5

6

7

8

9*

10

с 01 января:
[гр.2 раздела 2*
(стр.D гр.3 раздела 1/
стр.E гр.3 раздела1)]

с 01 января:
[(гр.2 раздела 2+гр.3 раздела 2)*
стр.C гр. 3 раздела 1/
(стр.D гр.3 раздела 1+
стр.E графы 3 раздела 1)]

[гр.2+гр.3+гр.4]

с 01 января:
[гр.5 раздела 2*
стр.А гр.3 раздела 1]

[данные гр.9
приложения №3]

[ min (гр.6  и гр.7)]

[данные гр.8
приложения №3]

с 01 января:
[(гр.9 раздела 2-стр.F гр.3 раздела 1)*
гр.8 раздела 2]

с 01 июля:
[гр.2 раздела 2*
(стр.D гр.4 раздела 1/
стр.E гр.4 раздела1)]

с 01 июля:
[(гр.2 раздела 2+гр.3 раздела 2)*
стр.C гр. 4 раздела 1/
(стр.D гр.4 раздела 1+
стр.E графы 4 раздела 1)]

с 01 июля:
[гр.5 раздела 2*
стр.А гр.4 раздела 1]

с 01 июля:
[(гр.9 раздела 2-стр.F гр.4 раздела 1)*
гр.8 раздела 2]

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

Итого

Х

Х

Х

Х

Х

* Указываются данные: с учетом НДС - для организаций, применяющих упрощенную систему налогообложения; без учета НДС -  для организаций, применяющих общеустановленную систему налогообложения.

Руководитель финансового органа  /_____________________/ ___________
                                                              (Ф.И.О.)                     (Подпись)

Ф.И.О. исполнителя ______________, тел._________________

Приложение № 5

к Порядку составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию

расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Расчет общего размера Субсидий на  возмещение затрат,
обусловленных незапланированным в тарифе ростом цен на дизельное топливо, по всем ЭСО  за _____ год

Наименование показателя

номер строки

Сумма, руб.

Предельный размер расходования Субсидий на возмещение затрат ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе ростом цен на дизельное топливо, установленный для муниципального образования  (в соответстветствии с распоряжением Администрации Томской области)

1

Расчетный  размер Субсидий на компенсацию высокой цены дизтоплива в целом по муниципальному образованию
[ сумма  гр.10 стр. "Итого" приложения №4 по всем ЭСО ]

2

Принятый размер Субсидий на компенсацию высокой цены дизтоплива [min (стр.1 и стр.2)]

3

Руководитель финансового органа  /_____________________/ ___________
                              (Ф.И.О.)                    (Подпись)

Ф.И.О. исполнителя ______________, тел._________________

МП

Приложение № 6

к Порядку составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию

расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Расчет экономии (перерасхода)  Субсидий  за _____ год

Наименование показателя

номер
строки

Сумма, руб.

Нормативный размер Субсидий  по  населению (по фактической численности)
[гр.9 строки "Итого по муниципальному району" раздела 2  приложения №1]

1

Принятый размер Cубсидий по  населению
[гр.11 строки "Итого по муниципальному району" раздела 2  приложения №1]

2

Экономия (перерасход) Субсидий  [стр.1-стр.2]

3

(строки 4-6 заполняются в случае возмещения затрат ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе  на электроэнергию  ростом цен на дизельное топливо)

Предусмотрено средств Субсидий в областном бюджете для муниципального района
[в соответствии с законом Томской области об областном бюджете на отчетный год]

4

Принятый размер Субсидий на компенсацию высокой стоимости дизтоплива
[стр.3 приложения № 5]

5

Экономия (перерасход) Субсидий  [стр.4-стр.2-стр.5]

6

Принятый размер экономии (перерасхода) Субсидий
     а) при возмещении затрат ЭСО, обусловленных незапланированным в тарифе  на электроэнергию  ростом цен на дизельное топливо,  -  [min(стр.3 и стр.6)]
     б) в противном случае - [стр.3]

7

Руководитель финансового органа  /_____________________/ ___________
                                  (Ф.И.О.)                    (Подпись)

            МП

Ф.И.О. исполнителя ______________, тел._________________

Приложение № 7

к Порядку составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию

расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Отчет по объектам и размерам  расходования экономии Субсидий    за  _________ год

Раздел 1. Установленные нормативы и тарифы

Наименование показателя

Номер строки

Учетный показатель, единица измерения

Значение

A

B

C

D

Нормативы потребления электроэнергии, используемые при расходовании экономии субсидии для бюджетных потребителей, кВт.ч в год:

1

х

х

Общеобразовательные школы

1.1

1 учащийся

234,1

Школьные интернаты

1.2

1 учащийся

601,3

Детские дошкольные учреждения

1.3

1 воспитанник

299,8

Отделения сестринского ухода

1.4

1 койко-место

985,5

Клубы, дома культуры с численностью населения в населенных пунктах  до 500 человек

1.5

1 поселение

3 000

Клубы, дома культуры с численностью населения в населенных пунктах  от 500 до 1000 человек

1.6

1 поселение

4 500

Клубы, дома культуры с численностью населения в населенных пунктах  свыше 1000 человек

1.7

1 поселение

6 000

Органы местного самоуправления в населенных пунктах с численностью жителей менее 800 человек

1.8

1 человек

6,8

Органы местного самоуправления в населенных пунктах с численностью жителей более 800 человек

1.9

1 поселение

6 000

Благоустройство

1.10

1 человек

13,2

Тариф на электроэнергию, утвержденный  в системе централизованного электроснабжения для соответствующих групп потребителей (с учетом НДС)

с 01 января

2

руб./кВт.ч

с 01 июля

3

руб./кВт.ч

среднегодовой тариф

4

руб./кВт.ч

[(гр.2+гр.3)/2 ]

Раздел 2. Расчет размера возмещения за счет экономии Субсидий расходов ЭСО по бюджетной сфере и объектам благоустройства

Наименование объектов

Наименование населенного пункта

Количество учетных показателей по бюджетной сфере и объектам благоустройства

Потребление электроэнергии, кВт.ч

Тариф на электроэнер- гию, вырабатываемую  дизельной электростан- цией (без учета НДС -  для организаций, приме-няющих общеустановлен-ную систему налогообложения),  руб./кВт.ч

Нормативное расходы по бюджетной сфере и объектам благоустройства, руб.

Фактические расходы по бюджетной сфере и объектам благоустройства, руб.

Расходы местного бюджета по бюджетной сфере и объектам благоустройства, восстановленные за счет Субсидий, руб.

Возможный расход экономии Субсидий по бюджетной сфере и объектам благоустройства, руб

Нормативное годовое

Фактическое

за 1 полугодие

за 2 полугодие

с 01 января

с 01 июля

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

[данные гр.15 приложения №8] или
[[данные гр.15 приложения №2]

[гр.3 раздела 2 *
гр.D одной из строк стр.1 раздела 1]

[гр.4 раздела 2*((гр.7раздела 2+
гр.8 раздела 2)/2 -
гр.D стр.4 раздела 1))]

[гр.5 раздела 2 *(гр.7 раздела 2 -
гр.D стр.2 раздела 1)+ гр.6 раздела 2*
( гр.8 раздела 2 -гр.D стр.3 раздела 1)]

[min (гр. 9,   гр.10,   гр.11)]

Итого по муниципальному району:

Х

Х

Х

Руководитель финансового органа  /_____________________/ ___________
                                                              (Ф.И.О.)                       (Подпись)

Ф.И.О. исполнителя ______________, тел._________________

      МП

Приложение № 8

к Порядку составления и  предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию

расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Сведения о фактических показателях в учреждениях образования и здравоохранения на конец каждого месяца  ______ года                                                                                                                                                                                                                                                                   

Наименование показателей

наименование населенного пункта

январь

февраль

март

апрель

май

июнь

июль

август

сентябрь

октябрь

ноябрь

декабрь

в среднем за год

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

Фактическая численность учащихся (воспитанников) учреждений образования,

в том числе по объектам:

х

Фактическое количество койко-мест в учреждениях здравоохранения,

в том числе по объектам:

х

Руководитель финансового органа  /_____________________/ ___________
                                                              (Ф.И.О.)                       (Подпись)

МП

Ф.И.О. исполнителя ______________, тел._________________

Приложение № 9

к Порядку составления и предоставления отчетности о расходовании средств субсидий на компенсацию

расходов по организации электроснабжения от дизельных электростанций бюджетами муниципальных образований

Наименование муниципального района:__________________________________________________________

Отчет по расходованию Субсидий за  отчетный __________год

Наименование показателя

номер строки

Сумма, руб.

Сальдо  Субсидий предыдущего года (с учетом возврата средств Субсидий предыдущего года в отчетном году) 

1

Предусмотрено средств Субсидий в областном бюджете для муниципального района
[в соответствии с законом Томской области об областном бюджете на отчетный год]

2

Принятый размер Субсидий по населению
[ гр.11 строки "Итого по муниципальному району" раздела 2  приложения №1]

3

Принятый размер Субсидий на компенсацию высокой цены дизтоплива [стр.3 приложения №5]

4

Принятый размер экономия (перерасхода) Субсидий [стр.7 приложения №6]

5

Возможный расход экономии Субсидий по бюджетной сфере и объектам благоустройства
[гр.12 строки "Итого по муниципальному району" раздела 2 приложения №7]

6

Принятый расход экономии Субсидий [min(стр.5 и стр.6)]

7

Возвращено средств Субсидий отчетного года в текущем году

8

Сальдо  Субсидий по состоянию на  15 февраля текущего _________ года
[стр.1+стр.2-стр.3-стр.4 - стр.7-стр.8]

9

Глава муниципального образования  /_____________________/ ___________
                                                                           (Ф.И.О.)                             (Подпись)

МП

Руководитель финансового органа   /_____________________/ ___________
                                                                           (Ф.И.О.)                             (Подпись)     

МП

Ф.И.О. исполнителя ______________, тел._________________