О штатных и внештатных экспертах по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ АСТРАХАНСКОЙ ОБЛАСТИ

АСТРАХАНСКИЙ ОБЛАСТНОЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 09.04.2009 № 179Пр/79

О штатных и внештатных экспертах по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области

В целях повышения качества оказания медицинской помощи, эффективности экспертной деятельности, рационального использования ресурсов здравоохранения, совершенствования методического руководства и деятельности учреждений здравоохранения, подготовки согласованных управленческих решений по улучшению качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Астраханской области и в соответствии с совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области, Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия», государственного учреждения - Астраханское региональное отделение фонда социального страхования Российской Федерации, комитета по здравоохранению администрации г.Астрахани от 27.11.2008 №590Пр/186/138/2 «О единой системе управления качеством оказания медицинской помощи населению Астраханской области»

ПРИКАЗЫВЕМ:

1.Создать комиссию по формированию Территориального регистра внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области (далее - Комиссия).

2.Утвердить прилагаемые:

2.1. Состав Комиссии.

2.2. Положение о Комиссии.

2.3. Номенклатуру внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.

2.4. Положение о Территориальном регистре внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.

2.5. Положение о внештатном эксперте по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.

2.6. Положение о штатном эксперте страховой медицинской организации и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляющем контроль объемов и качества медицинской помощи на территории Астраханской области.

2.7. Экспертное заключение по объему и качеству медицинской помощи.

2.8. Термины, используемые при контроле качества медицинской помощи.

3. Отделу стандартизации медицинской помощи и управления качеством министерства здравоохранения Астраханской области (Л.Н. Сырцова) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня его подписания в агентство по печати и информационным коммуникациям Астраханской области, в семидневный срок - в управление Министерства юстиции Российской Федерации по Астраханской области.

4. Отделу правового и технического обеспечения управления правового, кадрового, документационного и технического обеспечения и контроля министерства здравоохранения Астраханской области (Т.В.Ивченко) направить настоящий приказ в двухдневный срок со дня подписания в информационные агентства «Гарант» и «Консультатан Плюс» для включения в электронную базу данных.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Астраханской области А.В.Буркина и на заместителя исполнительного директора - начальника управления организации обязательного медицинского страхования Астраханского областного территориального фонда ОМС А.А.Черныха.

Министр здравоохранения

Астраханской области

В.Г. Акишкин

Исполнительный директор

АОТФОМС

А.Г. Цих

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 09.04.2009г. №179Пр/79

СОСТАВ

комиссии по формированию Территориального регистра внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области

Буркин А.В.

- первый   заместитель министра здравоохранения Астраханской области, председатель комиссии

Сердюков А.Г.

- д.м.н.,   профессор заведующий кафедрой общественного здоровья и организации   здравоохранения с курсом информатики, истории медицины и курортологии АГМА,

Ливинсон И.А.

здравоохранения   Астраханской областипо лечебно -   профилактической помощи населению,

- заместитель исполнительного директора   Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского   страхования - начальник управления организации обязательного медицинского   страхования, сопредседатель комиссии

Сырцова Л.Н.

- начальник отдела   стандартизации медицинской помощи и управления качеством министерства   здравоохранения Астраханской области, заместитель председателя комиссии

Члены комиссии:

Андреев М.К.

- директор Областного   государственного учреждения «Медицинский информационно - аналитический центр»  

Астахин А.В.

- д.м.н.,   профессор, заместитель главного врача ГУЗ Александро-Мариинская областная   клиническая больница по клинико-экспертной работе

Булатов Л.Б.

- главный   специалист отдела стандартизации медицинской помощи и управления качеством, секретарь комиссии

Галимзянова Р.М.

- заместитель   директора по  и взаимодействия с   лечебно-профилактическими учреждениями филиала ЗАО «МАКС-М» в г.Астрахани (по   согласованию)

Евдокимова Е.В.

- начальник отдела   лечебно-профилактической помощи населению комитета по здравоохранению   администрации города Астрахани (по согласованию)

- главный   специалист-юрист

Кабакова О.Н.

- начальник отдела   организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи и защиты   прав застрахованных Управления организации обязательного медицинского   страхования

Кофман А.М.

Лунева И.Ю

- главный   специалист отдела стандартизации медицинской помощи и управления качеством   министерства здравоохранения Астраханской области

Ноздрина В.М.

- начальник отдела   организации обязательного медицинского страхования Управления организации   обязательного медицинского страхования Астраханского областного   территориального фонда обязательного медицинского страхования

Попова Т.П.

Рожкова Н.И.

- заместитель   директора Астраханского филиала ОАО «СОГАЗ-Мед» (по согласованию)

Сорокина Е.А.

- заместитель   начальника отдела организации страхования от несчастных случаев на   производстве и профессиональных заболеваний Государственного учреждения -   Астраханское региональное отделение Фонда социального страхования Российской   Федерации (по согласованию)

Черкасова Н.Ф.

- и.о. заведующей   клинико-экспертным отделением ГУЗ Александро-Мариинская областная клиническая   больница

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 09.04.2009г. №179Пр/79

ПОЛОЖЕНИЕ

о комиссии по формированию Территориального регистра внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области

I. Общие положения

1.1. Комиссия по формированию Территориального регистра внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области (далее - Комиссия) является коллегиально - совещательным органом, созданным для формирования, ведения и поддержания в актуальном состоянии регистра внештатных экспертов.

1.2. Комиссия в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации (НГР:RU0000R199305853), федеральными конституционными законами, федеральными законами, Гражданским кодексом Российской Федерации (НГР:RU0000R199405309), Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (НГР:RU0000R199303476), Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в РФ» (НГР:RU0000R199100357), Законом Российской Федерации «О защите прав потребителей» (НГР:RU0000R199200676), нормативными правовыми актами Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Губернатора Астраханской области и Правительства Астраханской области, настоящим Положением.

II. Функции Комиссии

1. Комиссия осуществляет функции по рассмотрению предложений от Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, Астраханского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, Управления Росздравнадзора по Астраханской области, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Комитета по здравоохранению г. Астрахани, страховых медицинских организаций, профессиональных медицинских ассоциаций Астрахани, общественных объединений специалистов медицинского профиля, медицинских организаций о кандидатурах специалистов для включения в Территориальный регистр внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области (далее - Регистр).

III.Структура и порядок формирования Комиссии

3.1. Структура и персональный состав Комиссии утверждается приказом министерства здравоохранения Астраханской области и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования.

3.2. В состав Комиссии входят председатель, сопредседатели, заместитель председателя, члены Комиссии, один из членов Комиссии является секретарем Комиссии.

3.3. Председателем Комиссии является первый заместитель министра здравоохранения Астраханской области.

Председатель Комиссии осуществляет общее руководство деятельностью Комиссии, назначает дату ее заседаний, председательствует на заседаниях Комиссии, организует работу Комиссии, осуществляет общий контроль за реализацией принятых Комиссией решений, распределяет обязанности между членами Комиссии.

3.4. В состав Комиссии включаются представители министерства здравоохранения Астраханской области, Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, Астраханского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации, Управления Росздравнадзора по Астраханской области, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию», Комитета по здравоохранению г.Астрахани, страховых медицинских организаций.

IV. Порядок работы Комиссии

4.1. Заседания Комиссии проводятся по мере необходимости.

4.2. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует более половины ее членов.

4.3. Заседание Комиссии ведет председатель, а при его отсутствии - сопредседатель или заместитель председателя.

4.4. Решения Комиссии принимаются большинством голосов присутствующих на заседании ее членов и оформляются протоколом, который подписывает председатель Комиссии, а при его отсутствии - сопредседатель или заместитель председателя и секретарь. При равенстве голосов членов Комиссии решающим является голос председателя Комиссии, а при отсутствии председателя - сопредседателя или заместителя, председательствующего на заседании.

Особое мнение членов Комиссии, голосовавших против принятого решения, излагается ими в письменном виде и прилагается к решению Комиссии.

Секретарь Комиссии готовит документы к заседанию Комиссии и проекты решений Комиссии.

Документы формируются в дела и хранятся у секретаря Комиссии. Каждый член Комиссии извещается о планируемом заседании не позднее, чем за три дня до заседания.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 09.04.2009г. №179Пр/79

НОМЕНКЛАТУРА

специальностей внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области

Код

Основная   специальность

040101

Акушерство и   гинекология

040102

Аллергология и   иммунология

040201.04

Аллергология и   иммунология (педиатрия)

040103

Анестезиология   иреаниматология

040103.01

Анестезиология   иреаниматология (педиатрия)

040107.01

Бактериология -   клиническая лабораторная диагностика

040107.02

Вирусология -   клиническая лабораторная диагностика

040132

Восстановительная   медицина

040122.01

Гастроэнтерология

040201.05

Гастроэнтерология   (педиатрия)

040122.03

Гематология

040201.06

Гематология   (педиатрия)

040105.01

Генетика

040122.03

Гериатрия

040104

Дерматовенерология

040201.03

Детская   кардиология

040202.01

Детская онкология

040202.02

Детская   урология-андрология

040202

Детская хирургия

040201.02

Детская   эндокринология

040127.01

Диабетология

040122.04

Диетология

040106

Инфекционные   болезни

040122.05

Кардиология

040107

Клиническая   лабораторная диагностика

040130

Клиническая   микология

040122.06

Клиническая   фармакология

040201.07

Клиническая   фармакология (педиатрия)

040126.01

Колопроктология

040105.01

Лабораторная генетика

040131

Лабораторная   микология

040108

Лечебная   физкультура и спортивная медицина

040123.01

Мануальная терапия

040109

Неврология

040201.11

Неврология   (педиатрия)

040126.02

Нейрохирургия

040203

Неонатология

040122.07

Нефрология

040201.08

Нефрология   (педиатрия)

040110

Общая врачебная   практика(семейная медицина)

040303.01

Общая гигиена   -гигиена детей и подростков

040128

Онкология

040120

Организацияздравоохранения и общественное здоровье

040401.01

Ортодонтия

040111

Оториноларингология

040112

Офтальмология

040113

Патологическая   анатомия

040201

Педиатрия

040114

Профпатология

040115

Психиатрия

040201.12

Психиатрия   (педиатрия)

040116

Психиатрия-наркология

040115.01

Психотерапия

040122.08

Пульмонология

040201.09

Пульмонология   (педиатрия)

040117

Радиология

040122.09

Ревматология

040201.10

Ревматология   (педиатрия)

040118

Рентгенология

040109.02

Рефлексотерапия

040115.02

Сексология

040126.04

Сердечно-сосудистая   хирургия

040119

Скорая медицинская   помощь

040119.01

Специализированная   скорая медицинская помощь

040401.02

Стоматология   детская

040400

Стоматология общей   практики

040401.04

Стоматология   ортопедическая

040401.03

Стоматология   терапевтическая

040401.05

Стоматология   хирургическая

040121

Судебно-медицинская   экспертиза

040115.03

Судебно-психиатрическая   экспертиза

040111.01

Сурдология -   оториноларингология

040122

Терапия

040103.01

Токсикология

040126.05

Торакальная   хирургия

040123

Травматология и   ортопедия

040126.06

Трансфузиология

040122.11

Ультразвуковая   диагностика

040500

Управление и   экономика фармации

040600

естринско дело

040129

Урология

040501

Фармацевтическая   технология

040502

Фармацевтическая   химия и фармакогнозия

040124

Физиотерапия

040125

Фтизиатрия

040122.12

Функциональная   диагностика

040126

Хирургия

040126.08

Челюстно-лицевая   хирургия

040127

Эндокринология

040201.13

Эндокринология   (педиатрия)

040308

Эпидемиология

040126.09

Эндоскопия

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 09.04.2009г. №179Пр/79

ПОЛОЖЕНИЕ

О Территориальном регистре внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с совместным приказом министерства здравоохранения Астраханской области, Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования Астраханская государственная медицинская академия, государственного учреждения - Астраханское региональное отделение фонда социального страхования Российской Федерации, комитета по здравоохранению администрации г.Астрахани от 27.11.2008 №590Пр/186/138/2 «О единой системе управления качеством оказания медицинской помощи населению Астраханской области».

1.2. Территориальный регистр внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области (далее Регистр) - это перечень врачей разных специальностей, отвечающих квалификационным требованиям к внештатным экспертам единой системы управления качеством медицинской помощи Астраханской области и включенных в Регистр с учетом их согласия.

1.3. Квалификационные требования к внештатным экспертам по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области, их права, обязанности и ответственность определены «Положением о внештатном эксперте по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области».

1.4. Решение о включении специалиста в Регистр и об исключении из Регистра принимает Комиссия, состав которой утверждается приказом министерства здравоохранения Астраханской области (далее МЗ АО). Для участия в работе Комиссии, по согласованию, привлекаются представители Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее АОТФОМС), Астраханского регионального отделения Фонда социального страхования Российской Федерации (далее - АРО ФСС), Управления Росздравнадзора по Астраханской области, Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (далее - АГМА), Комитета по здравоохранению администрации г.Астрахани (далее - Комитет), страховых медицинских организаций (далее - СМО).

1.5. Основными пользователями Регистра являются МЗ АО, АОТФОМС, СМО.

1.6. Правом на получение сведений из Регистра обладают:

- Управление Росздравнадзора по Астраханской области;

- Комитет по здравоохранению администрации г.Астрахани;

-Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

-Астраханское региональное отделение Фонда социального страхования Российской Федерации;

- профессиональные медицинские ассоциации Астраханской области;

- общественные объединения специалистов медицинского профиля;

- медицинские организации;

- общества защиты прав потребителей;

- независимые экспертные организации;

- правоохранительные органы.

2. Порядок формирования Регистра

2.1. Предложения о кандидатурах специалистов для включения в Регистр могут подаваться в министерство здравоохранения Астраханской области:

- Управлением Росздравнадзора Астраханской области;

- Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования;

-Государственным образовательным учреждением высшего профессионального образования «Астраханская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»;

-Астраханским региональным отделением Фонда социального страхования Российской Федерации;

- Комитетом по здравоохранению администрации г.Астрахани;

- профессиональными медицинскими ассоциациями Астрахани;

- общественными объединениями специалистов медицинского профиля;

- медицинскими организациями;

- страховыми медицинскими организациями.

2.2. Решение Комиссии о включении специалиста в Регистр базируется на результатах проверки соответствия квалификационным требованиям к эксперту по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области комплекта документов:

- диплома о высшем или среднем специальным образовании;

- действующего сертификата специалиста;

-свидетельства о присвоении высшей/первой квалификационной категории и/или диплома об ученой степени кандидата или доктора медицинских наук.

2.3. В случае необходимости, для принятия решения о включении специалиста в Регистр, Комиссия может обратиться с запросом по поводу кандидата в общественное объединение медицинских работников по соответствующей специальности.

Решение Комиссии оформляется протоколом, который является основанием для внесения сведений о внештатном эксперте по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области в базу данных Регистра. Обновленная база данных Регистра в 3-дневный срок передается в МЗ АО, АОТФОМС, СМО.

2.4. Основанием для исключения специалиста из Регистра является:

- прекращение профессиональной деятельности по соответствующей специальности;

- прекращение срока действия сертификата специалиста, свидетельства о присвоении высшей/первой квалификационной категории (п. 2.2 настоящего Положения);

- систематические необоснованные отказы от проведения экспертизы качества медицинской помощи, лицензирования, в разработке документов по организации и развитию здравоохранения Астраханской области;

- обоснованные неоднократные претензии к качеству работы эксперта по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области, поступающие от служб качества медицинской помощи, лицензирования медицинской деятельности, лечебно-профилактических учреждений;

- нарушение норм этики и деонтологии;

- заявление эксперта, с просьбой исключить его из Регистра.

2.5. На основании решения Комиссии, сведения об исключении специалиста из Регистра в 3-дневный срок передаются в МЗ АО, АОТФОМС, СМО.

3. Ведение базы данных Регистра

3.1. База данных Регистра ведется в электронном виде.

3.2. Записи в базе данных Регистра делаются на основании документов, указанных в п. 2.2 настоящего Положения. Копии этих документов хранятся у секретаря Комиссии.

3.3.Сведения о внештатных экспертах по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области предоставляются структурам, указанным в п. 1.5 настоящего Положения, по письменному запросу.

3.4. Пользователи Регистра, указанные в п. 1.5 настоящего Положения, ежеквартально предоставляют в МЗ АО председателю Комиссии учетно-отчетные данные о работе внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области, включенных в Регистр, а также данные об использовании результатов вневедомственной экспертизы по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.

4. Заключительные положения

4.1. На основании письменного согласия внештатного эксперта по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области, сведения о нем (фамилия, имя, отчество, врачебная специальность, место работы, номер контактного телефона) размещаются на портале МЗ АО.

4.2. Внештатный эксперт по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области, по предварительному согласованию с организатором экспертизы КМП, может в итоговых документах экспертизы качества медицинской помощи, лицензирования, организации и развития здравоохранения Астраханской области вместо фамилии, имени, отчества указывать идентификационный код.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 09.04.2009г. №179Пр/79

ПОЛОЖЕНИЕ

о внештатном эксперте по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области

1. Общие положения

1.1.Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.2003 № 5487-1 (НГР:RU0000R199303476), Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (НГР:RU0000R199100357), Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (НГР:RU0000R200101580), Федеральным законом от 08.08.2001 г. № 134-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при проведении государственного контроля (надзора)» (НГР:RU0000R200101598), постановлением Правительства Российской Федерации от 12.02.1994 № 101 «О Фонде социального страхования» (НГР:RU0000R199400476), постановлением Правительства Астраханской области от 01.03.2005 № 4-П «О министерстве здравоохранения Астраханской области» (НГР:RU30000200500070), другими законодательными и нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и социального развития.

1.2. Внештатным врачом-экспертом (далее Эксперт) для проведения экспертизы качества медицинской помощи является специалист, имеющий высшее медицинское образование, получивший подготовку по врачебной специальности, стаж работы по ней не менее 7 лет, первую или высшую квалификационную категорию, или ученую степень по врачебной специальности, свидетельство о прохождении цикла тематического усовершенствования по экспертизе качества медицинской помощи, включенный в Территориальный регистр внештатных экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.

Экспертом по лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области является специалист, имеющий высшее и среднее специальное образование, получивший подготовку по специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 7 лет, или первую или высшую квалификационную категорию, или ученую степень по избранной специальности, включенный в Территориальный регистр внештатных Экспертов по качеству медицинской помощи, лицензированию, организации и развитию здравоохранения Астраханской области.

1.3. Эксперт в работе руководствуется Конституцией Российской Федерации (НГР:RU0000R199305853), федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения, а также иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения по экспертизе качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения, лицензированию, осуществлению лицензионного контроля, организации и развития здравоохранения и настоящим Положением.

1.4. Эксперт может привлекаться в установленном порядке для разработки мероприятий по развитию здравоохранения Астраханской области, экспертизе качества оказанной медицинской помощи, лицензированию и осуществлению лицензионного контроля министерством здравоохранения Астраханской области, Управлением Росздравнадзора по Астраханской области, Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования, Комитетом здравоохранения администрации г. Астрахани - на безвозмездной основе, при привлечении страховыми медицинскими организациями - на основе договора с оплатой труда в соответствии с действующим законодательством.

1.5. Действия Эксперта не должны противоречить профессиональной этике и деонтологии.

Передача Экспертам полномочий, относящихся к исключительной компетенции должностных лиц министерства здравоохранения Астраханской области, не допускается.

Результаты экспертизы (заключение) в установленном порядке учитываются направившей организацией при принятии соответствующего решения.

1.6. Участие Эксперта в разработке целевых, отраслевых программ развития здравоохранения Астраханской области, медико-экономических стандартов, в проведении экспертиз качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения, лицензировании и осуществлении лицензионного контроля учитывается при проведении аттестации специалиста.

1.7. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь предписание направляющей организацией на проведение Экспертизы качества медицинской помощи, проведения лицензирования или лицензионного контроля.

2. Основные задачи

Основными задачами внештатного медицинского Эксперта являются:

2.1. Участие в разработке основных направлений развития здравоохранения Астраханской области, целевых, отраслевых, ведомственных программ развития.

2.2. Участие в обеспечении руководства по организации деятельности службы по соответствующим специальностям и направлениям.

2.3. Участие в разработке стандартов (протоколов) диагностики заболеваний, лечения и реабилитации больных.

2.4. Участие в планировании и организации научно-практических конференций, симпозиумов, конгрессов, семинаров, совещаний и других мероприятий.

2.5. Участие в комиссиях по экспертизе качества медицинской помощи и проведению медицинской экспертизы в сложных, конфликтных и иных случаях.

2.6.Рассмотрение и обобщение:

- информации и рекомендаций по применению современных технологий контроля качества на этапах ведомственного, вневедомственного и независимого контроля качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения;

- предложений по формированию и совершенствованию технологий контроля качества медицинской помощи и контроля качества лекарственных средств;

- предложений к проектам нормативных документов по управлению качеством медицинской помощи;

- предложений по повышению профессионального уровня медицинских работников, в том числе по вопросам аттестации и сертификации;

- предложений по изменению объемов медицинской помощи с учетом их видов, в том числе для учреждений, работающих в системе обязательного медицинского страхования.

2.7. Проведение мониторинга дефектов медицинской помощи и врачебных ошибок.

2.8. Проведение анализа представленных соискателем лицензий или лицензиатом документов о соответствии или несоответствии лицензионным требованиям и условиям.

2.9. Участие в проведении проверок возможности выполнения соискателями лицензии лицензионных требований и условий.

2.10. Участие в проведении плановых и внеплановых проверок соблюдения лицензиатами лицензионных требований и условий.

3. Организация работы Эксперта

3.1. Эксперт работает при привлечении министерством здравоохранения Астраханской области, Управлением Росздравнадзора по Астраханской области, Астраханским областным территориальным фондом обязательного медицинского страхования и Комитетом здравоохранения г. Астрахани - на безвозмездной основе, при привлечении к работе страховыми медицинскими организациями - на договорной основе с оплатой труда в соответствии с действующим законодательством.

3.2. Время работы Эксперта согласуется привлекающей организацией с администрацией учреждения по основному месту работы Эксперта.

При необходимости, на время проведения экспертизы качества медицинской помощи, лицензирования и осуществления контроля лицензионных требований и условий Эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей Эксперта к проведению экспертизы, лицензированию.

3.3. В ходе проведения мероприятия по контролю проверяемое медицинское учреждение обязано предоставить эксперту всю необходимую медицинскую (медицинская карта стационарного больного, медицинская карта амбулаторного больного и др.), статистическую и иную документацию.

При проведении экспертизы качества медицинской помощи в случае установления нарушений, дефектов при оказании медицинской помощи, дефектов в ведении медицинской документации Эксперт по договоренности с руководителем медицинского учреждения может использовать архивную медицинскую документацию для углубленного анализа на срок не более 20 дней.

3.4. Эксперт осуществляет экспертизу качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения, лицензирования и осуществления контроля лицензионных требований и условий в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Астраханской области.

3.5. Эксперт может проводить экспертизу качества медицинской помощи, лицензирование и осуществление контроля лицензионных требований только по своей основной специальности в пределах компетенции, определенной сертификатом специалиста.

3.6. Работы по проведению экспертизы качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения подразделяются на категории в зависимости от сложности случая.

К первой категории сложности относятся:

- экспертиза, не требующая дополнительных затрат (кроме изучения медицинской карты стационарного больного и медицинской карты амбулаторного больного).

Ко второй категории сложности относятся:

- экспертиза случаев, требующих изучения дополнительной документации или привлечения других Экспертов, имеющих соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи;

- экспертиза случаев развития внутрибольничных инфекций и осложнений течения основного заболевания;

- экспертиза случаев первичного выхода на инвалидность и длительной нетрудоспособности (более 4-х месяцев);

- экспертиза случаев расхождения ведомственного и вневедомственного контроля качества медицинской помощи;

- экспертиза деятельности, связанной с оборотом наркотических средств и психотропных веществ.

К третьей категории сложности относятся:

- экспертиза случаев летального исхода;

- расхождение клинического и патологоанатомического диагноза;

- экспертиза случаев по претензиям (жалобам) страхователей и застрахованных;

- экспертиза случаев, повлекших угрозу жизни больного вследствие применения лекарственных средств.

3.7. Эксперт проводит экспертизу качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения, лицензирования и осуществления контроля лицензионных требований индивидуально или совместно с другими экспертами.

3.8. Эксперт не имеет права осуществлять экспертизу качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения, лицензирование и осуществление контроля лицензионных требований в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого Эксперт принимал участие.

3.9. В процессе проведения экспертизы Эксперт не имеет права создавать препятствия основной деятельности персонала медицинского учреждения.

3.10. По окончании проведения экспертизы качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения, лицензирования и осуществления контроля лицензионных требований и условий Эксперт представляет надлежаще оформленные результаты работы привлекающей организации в форме актов, справок, или заключений в согласованные сроки, но не позже 7-и дней после проведения экспертизы.

4. Обязанности Эксперта

4.1. При проведении экспертизы качества медицинской помощи Эксперт обязан:

- давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;

- предъявлять сведения об используемом методе экспертизы качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения администрации медицинского учреждения, разъяснять порядок его применения и использования результатов;

- при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе врачей других специальностей, включенных в территориальный регистр;

- обсуждать с представителями администрации медицинского учреждения предварительные результаты экспертизы;

- готовить рекомендации по повышению уровня и качества медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;

- готовить по результатам экспертизы соответствующее экспертное заключение, предъявлять доказательства ненадлежащего качества медицинской помощи и лекарственного обеспечения, обосновывая негативные следствия неправильных действий (бездействий) врача;

- отчитываться руководителю направившей организации о результатах работы с представлением экспертного заключения;

- принимать участие в рассмотрении обращений, жалоб граждан Астраханской области по вопросам оказания медицинской помощи и лекарственного обеспечения в медицинских организациях, с вынесением экспертного заключения;

- принимать участие в рассмотрении и разрешении спорных вопросов, касающихся качества медицинской помощи;

- регулярно повышать свой профессиональный уровень;

- не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.

4.2. При проведении лицензирования и осуществлении лицензионного контроля Эксперт обязан:

- в соответствии с поручением направившей организации быть членом комиссии, возглавляемой штатным сотрудником министерства здравоохранения Астраханской области, по проведению проверки соблюдения соискателем лицензии или лицензиатом лицензионных требований и условий;

- проводить экспертную оценку в присутствии представителя соискателя лицензии или лицензиата;

- давать компетентную и объективную оценку состояния материально-технической базы, ресурсной базы, условиям выполнения медицинских технологий, состояния качества медицинской помощи и осуществлению контроля качества медицинской помощи у соискателя лицензии или лицензиата;

- проводить анализ и представлять в направившую организацию результаты анализа представленных соискателем лицензии или лицензиатом документов о соответствии или несоответствии лицензионным требованиям и условиям;

- информировать направившую организацию о вопросах, возникающих при рассмотрении представленных материалов и документов;

- принимать участие в заседаниях комиссии министерства здравоохранения Астраханской области по лицензированию соответствующего вида деятельности.

4.3. При разработке основных направлений развития здравоохранения Астраханской области, целевых отраслевых, ведомственных программ развития, разработке стандартов (протоколов) диагностики заболеваний, лечения и реабилитации больных Эксперт обязан:

- участвовать в разработке предложений по совершенствованию профильного медицинского направления, на основе изучения передового опыта в области организации здравоохранения, медицинских технологий и методов профилактики, диагностики и лечения заболеваний, реабилитации больных;

- участвовать в разработке стандартов (протоколов) диагностики заболеваний, лечения и реабилитации больных.

4.4. В установленные сроки представлять в министерство здравоохранения Астраханской области отчет о проделанной работе по организации и развитию здравоохранения Астраханской области, экспертизе качества оказанной медицинской помощи, лицензированию и осуществлению лицензионного контроля.

4.5. В случае несоответствия деятельности Эксперта профессиональным требованиям, организация, заключившая договор с Экспертом, обязана незамедлительно письменно сообщить об этом в орган, формирующий регистр Экспертов, для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.

5. Права Эксперта

Эксперт имеет право:

- проводить экспертизу в соответствии с установленным порядком и условиями договора непосредственно на местах и, в случае установления нарушений, дефектов при оказании медицинской помощи, дефектов в ведении медицинской документации, запрашивать первичную медицинскую документацию из медицинского учреждения для изучения ее за его пределами, с оформлением акта передачи;

- пользоваться документами и иными материалами, необходимыми для оценки экспертного случая;

- запрашивать сведения, документы и иные материалы, необходимые для организации и проведения проверок соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям и условиям;

- отказаться от проведения экспертизы до ее начала, не мотивируя причину отказа;

- отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с письменным уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;

- участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;

- при работе в группе Экспертов оформлять в письменном виде особое мнение, отличающееся от мнения других Экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи и требовать проведения дополнительной экспертизы;

-вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;

- получать сведения о выполнении своих рекомендаций в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;

-консультировать соискателя лицензии или лицензиата по профессиональным вопросам, входящим в компетенцию Эксперта;

-вносить предложения по совершенствованию организации профильного направления здравоохранения по Астраханской области.

6. Особые условия

Привлечение Экспертов, которые могут иметь заинтересованность в результатах экспертизы, не допускается.

7. Ответственность

Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой работы по организации и развитию здравоохранения Астраханской области, экспертизе качества оказанной медицинской помощи, лицензированию и осуществлению лицензионного контроля, сохранность документации, соблюдения врачебной тайны.

За неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей Эксперт несет ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 09.04.2009г. №179Пр/79

ПОЛОЖЕНИЕ

о штатном эксперте страховой медицинской организации и Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования, осуществляющем контроль объемов и качества медицинской помощи на территории Астраханской области

1. Общие положения

1.1. Настоящее Положение разработано в соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22.07.2003 № 5487-1 (НГР:RU0000R199303476), Законом Российской Федерации от 28.06.1991 № 1499-1 «О медицинском страховании граждан Российской Федерации» (НГР:RU0000R199100357), приказом ФОМС 26.05.2008г. № 111 «Об организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования» (НГР:RU0000V200801451), другими законодательными и нормативными правовыми актами в сфере здравоохранения и социального развития по организации контроля объемов и качества медицинской помощи при осуществлении обязательного медицинского страхования.

1.2. Экспертом (далее - Эксперт) страховой медицинской организации (далее - СМО) или Астраханского областного территориального фонда обязательного медицинского страхования (далее - АО ТФОМС) является врач, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, сертификат по специальности «организация здравоохранения и общественное здоровье», прошедший специальную подготовку по нормативно-правовому и методическому обеспечению экспертной деятельности, владеющий технологиями организации экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) и обобщения ее результатов с использованием методов статистического анализа для подготовки экспертного заключения, как по отдельному случаю, так и по совокупности экспертных случаев, являющийся штатным специалистом СМО и АО ТФОМС.

1.3. В своей работе Эксперт руководствуется Конституцией Российской Федерации (НГР:RU0000R199305853), федеральными законами, указами и распоряжениями Президента Российской Федерации, постановлениями и распоряжениями Правительства Российской Федерации, нормативными правовыми актами федерального органа исполнительной власти в сфере здравоохранения, а также иными нормативными правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе контроля качества медицинской помощи и настоящим Положением.

1.4. Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение, подтверждающее его отношение к СМО или АО ТФОМС.

2. Основные задачи и функции работы Эксперта.

2.1. Основными задачами Эксперта являются:

- проведение медико-экономического контроля (далее - МЭК), медико-экономической экспертизы (далее - МЭЭ) и экспертизы качества медицинской помощи (далее - ЭКМП) в соответствии с утвержденными нормативными и методическими документами;

- организация проведения ЭКМП для внештатного эксперта качества медицинской помощи;

- обеспечение гарантий надлежащего качества медицинской помощи застрахованным гражданам,

- обеспечение согласованности действий внештатных экспертов качества медицинской помощи при проведении ЭКМП;

- обобщение, анализ и оформление результатов ЭКМП, проведенной внештатным экспертом.

2.2. Основными функциями Эксперта являются:

2.2.1. Выявление нарушений в объемах и достоверности медико-экономической информации на основании:

проверки правильности оформления реестров счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе обязательного медицинского страхования;

идентификации принадлежности застрахованных к конкретной СМО (плательщику);

проверки правильности кодирования медицинских услуг, их соответствия территориальной программе обязательного медицинского страхования, лицензии;

проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением, способами и порядком оплаты медицинских услуг и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи;

- проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации, анализа достоверности объемов медицинской помощи, представленной к оплате;

- анализа электронных баз данных медицинской организации и СМО;

проверка правильности оформления первичной медицинской документации, отражение в ней динамики состояния пациента, объема и характера медицинской помощи;

2.2.2. Выявление нарушений качества медицинской помощи, связанных с:

ненадлежащим оказанием медицинской помощи, не повлиявшим на состояние здоровья пациента;

необоснованной госпитализации в стационар;

необоснованным ограничением доступности медицинской помощи;

повторным обоснованным обращением пациента за медицинской помощью;

нарушением преемственности между различными этапами оказания медицинской помощи;

непрофильной госпитализацией;

взиманием платы с застрахованного за предоставленную медицинскую помощь, предусмотренную территориальной программой обязательного медицинского страхования;

нарушением условий пребывания пациента в медицинском учреждении;

нарушением прав застрахованных в медицинском учреждении.

При этом в функции Эксперта не входит проведение ЭКМП лечебно-диагностического процесса с целью выявления дефектов в оказании медицинской помощи, включающей оценку правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата, установления причинно-следственных связей выявленных дефектов (нарушений) в оказании медицинской помощи.

2.2.3. Организация ЭКМП для внештатного эксперта, обоснование необходимости ее проведения, отбор случаев, подлежащих ЭКМП.

2.2.4. Формулировка целей и задач предстоящей МЭЭ и ЭКМП и согласование ее проведения с руководством медицинской организации.

2.2.5. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения ЭКМП.

2.2.6. Ознакомление с результатами внутриучрежденческой ЭКМП.

2.2.7. Ознакомление руководства медицинской организации с результатами МЭЭ и ЭКМП.

2.2.8. Обобщение и анализ результатов МЭК, МЭЭ и ЭКМП, подготовка предложений руководству СМО или АО ТФОМС.

2.2.9. Оценка удовлетворенности (мониторинг) застрахованных граждан условиями, объемом и качеством медицинской помощи;

2.2.10. Анализ экономико-статистической информации, содержащейся в базе данных СМО или АО ТФОМС.

2.3. Организация работы:

2.3.1. По результатам сплошной проверки реестров счетов Эксперт проводит сопоставление данных реестров счетов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (статистическая карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (медицинская карта амбулаторного больного, медицинская карта стационарного больного и т.д.), определяет направление контроля, осуществляемого в медицинской организации по виду медицинской помощи, профилю отделения, наименованию услуг, нозологическим формам, возрасту, социальному положению, а также объем выборочной совокупности.

2.3.2. При осуществлении ЭКМП Эксперт проводит сопоставление данных о фактически оказанной медицинской помощи с условиями, порядком и стандартами оказания медицинской помощи, утвержденными на территории Астраханской области.

2.3.3. Анализ удовлетворенности застрахованных граждан порядком организации медицинского обслуживания и результатами предоставления им медицинской помощи (медицинских услуг) осуществляется в процессе рассмотрения жалоб, обращений, а также путем проведения социологических опросов (анкетирование, интервью, телефонные опросы и т.д.).

3. Права Эксперта.

Эксперт имеет право:

3.1. Аргументировать необходимость проведения ЭКМП штатным и внештатным экспертом и принимать участие в решении вопроса о назначении ЭКМП, формулировать вопросы внештатному эксперту, на которые необходимо дать ответы в экспертном заключении ЭКМП.

3.2. Рассматривать и оценивать результаты ЭКМП, принимать участие в подготовке общего заключения (акта).

3.3. Определять кандидатуры внештатных экспертов качества медицинской помощи для формирования экспертной группы.

3.4. Пользоваться медицинскими документами медицинской организации в соответствии с правилами работы ведомственных архивов и условиями договора на предоставление медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.

3.5. Проводить непосредственное освидетельствование пациента.

3.6. Вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению эффективности контроля качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования.

3.7. Формировать экспертные группы для проведения ЭКМП и метаэкспертизы.

3.8. Участвовать в формировании регистра внештатных экспертов качества медицинской помощи.

3.9. Ходатайствовать перед министерством здравоохранения Астраханской области (далее - МЗ АО) об отводе внештатного эксперта качества медицинской помощи, мотивируя причину отвода.

4. Обязанности Эксперта.

Эксперт обязан:

4.1. Осуществлять контроль:

порядка организации и оплаты медицинской помощи на основании действующих в системе обязательного медицинского страхования нормативных и методических документов.

объемов медицинской помощи.

выполнения обязательных требований медико-экономических стандартов.

4.2. По результатам МЭЭ и ЭКМП оформлять акты установленной формы со своим заключением по следующим вопросам:

о соответствии оказанной медицинской помощи правилам ее организации и оплаты, действующим в системе обязательного медицинского страхования на территории Астраханской области нормативным и методическим документам;

о предоставлении гражданину медицинской помощи гарантированного объема;

о соответствии примененного тарифа виду и объему оказанной медицинской помощи;

о соответствии медицинской помощи установленным стандартам объемов медицинской помощи;

о соблюдении правил предоставления платных медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования;

о наличии/отсутствии оснований для отказа в оплате и/или изменении размера оплаты за страховой случай в соответствии с установленным в системе обязательного медицинского страхования порядком.

4.3. По итогам МЭК, МЭЭ и ЭКМП предоставлять медицинской организации экспертное заключение (акт), которое является основанием для:

оплаты счетов по предъявленным реестрам медицинских услуг;

приостановки оплаты счета или его отдельных позиций до предоставления дополнительной информации или внесения корректив;

отказа в оплате отдельных позиций сводного реестра услуг;

применения мер, предусмотренных договором, заключенным между СМО и медицинской организацией.

4.4. Использовать результаты внутриучрежденческой экспертизы для решения вопроса об оплате медицинской помощи в целях обеспечения преемственности в осуществлении данного вида деятельности.

4.5. Организовывать проведение экспертизы и метаэкспертизы качества медицинской помощи в соответствии с утвержденной технологией.

4.6. Информировать врачей медицинских организаций об используемой методике ЭКМП, разъяснять порядок ее применения.

4.7. Проводить отбор страховых случаев, подлежащих МЭЭ, и ЭКМП.

4.8. Согласовывать сроки и порядок проведения МЭЭ и ЭКМП с администрацией медицинской организации.

4.9. Информировать внештатных экспертов качества медицинской помощи о правилах и порядке отвода и самоотвода, ответственности за заведомо ложное заключение.

4.10. Уточнять задачи качества медицинской помощи и формулировать вопросы, на которые внештатные эксперты должны дать ответы в своем заключении.

4.11. Обеспечивать формирование группы внештатных экспертов качества медицинской помощи, исходя из вопросов, возникших в результате МЭЭ, в пределах задач, решаемых ЭКМП.

4.12. Обеспечивать соблюдение порядка, этапности, сроков проведения ЭКМП и контроль за деятельностью внештатных экспертов качества медицинской помощи.

4.13. Организовывать проведение метаэкспертизы для согласования мнений внештатных экспертов о принципах диагностики и лечения для объективизации результатов экспертизы качества медицинской помощи.

4.14. Обобщать результаты ЭКМП, согласовывать с экспертной группой и представлять руководству медицинского учреждения мотивированное заключение в письменном виде (акт).

4.15. Рассматривать обращения и жалобы застрахованных граждан по вопросам непредставления или некачественного предоставления медицинским учреждением медицинской помощи (услуги) гарантированного объема и качества.

4.16. Вести учет и анализировать результаты контроля объемов и качества медицинской помощи.

4.17. Предоставлять обобщенную информацию о результатах контроля объемов и качества медицинской помощи, а также результатах рассмотрения жалоб застрахованных в МЗ АО и АОТФОМС в установленные сроки.

4.18. Соблюдать правила врачебной и деловой этики, хранить врачебную и служебную тайну.

4.19. Регулярно повышать свой профессиональный уровень.

5. Ответственность Эксперта.

Эксперт в установленном порядке несет ответственность за неисполнение или ненадлежащее исполнение своих обязанностей, необъективный подход, тенденциозность при подборе страховых случаев или кандидатур экспертов при организации ЭКМП, превышение своих полномочий, а также за иные действия, связанные с организацией и проведением контроля объемов и качества медицинской помощи.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 09.04.2009г. №179Пр/79

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

по объему и качеству медицинской помощи

__________________________________________________________________

(наименование проверяемого юридического лица или фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя, адрес места регистрации)

__________________________________________________________________________________________________________

Внештатный(ые) эксперт(ы)_______________________________________________

____________________________________________________________________

(Ф.И.О., должность и место работы)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Основание проведения экспертизы:

распоряжение/приказ /план проведения проверок качества медицинской помощи №____ от «___» _____ 2008 г._______________________________________________________________

( наименование направившей организации)

____________________________________________________________________

Краткие обстоятельства дела, по которому назначена экспертиза____________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Вопросы, вынесенные на разрешение эксперта(ов)____________________________________

____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сроки проведения экспертизы _____________________________________________

Представленная на экспертизу медицинская документация (вид документа(ов), номер(а), Ф.И.О. пациента, сроки оказания медицинской помощи)_______________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сведения о выявленных нарушениях (ошибках, дефектах) оказания медицинской помощи.

1.Своевременность и полнота диагностических мероприятий (качество сбора жалоб пациента, анамнеза заболевания, описания объективного статуса, лабораторных исследований, функциональных и инструментальных исследований и т.п.)________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

2. Оценка лечащим врачом и заведующим отделением полученных данных диагностических мероприятий____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________

3. Своевременность и обоснованность проведения консультаций и консилиумов__________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

4. Правильность и точность поставленного диагноза, соответствие его МКБ -10___________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

5. Полнота и своевременность оказания медицинской помощи

(-время начала лечения с момента обращения пациента,

-назначение и смена режима активности пациента, диеты и режима питания,

-адекватность лечения,

-интенсивность лечения,

-документальное подтверждение получения пациентом всех назначений врача,

-обоснованность госпитализации (госпитализация без медицинских показаний (необоснованная госпитализация) пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно-поликлинических условиях или в дневном стационаре),

-соблюдение медицинских технологий, зарегистрированных в установленном порядке, -возможность использования других лечебно-диагностических технологий, в том числе малоинвазивных, стационарозамещающих,

-степень достижения результатов при выписке пациента,

-преждевременное с клинической точки зрения прекращение лечения при не достижении клинического эффекта и/или утяжелении течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента) и т.п.)___________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

__

6. Возникшие в период лечения больного в медицинском учреждении ятрогенные осложнения (травмы, ожоги, внутрибольничные инфекции и другие состояния )___________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

7. Нарушение преемственности в лечении, приведшее к удлинению сроков лечения и (или) ухудшению состояния здоровья пациента____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

8. Наличие решений врачебной комиссии в первичных медицинских документах__________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

9. Наличие соответствующих документов в случае оказания платных медицинских услуг___

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

10. Оценка деятельности врача по экспертизе временной нетрудоспособности_____________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

11. Нарушения в оформлении документации (небрежное оформление первичной медицинской документации, приведшие к невозможности оценить динамику состояния пациента, объем и характер медицинской помощи, нарушение хронологии осмотров, несоответствие записей осмотра стандартам и т. п)___________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Прочие дефекты организации контроля качества медицинской помощи (диагноз не соответствует полу, возрасту пациента, диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи)__________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Выводы и четкие ответы на вопросы, вынесенные на разрешение эксперта(ов) (*)________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

___________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Рекомендации _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

________________________________/__________________________________

Подпись эксперта (**) / Фамилия эксперта, инициалы

________________________________/__________________________________

Подпись эксперта (**) / Фамилия эксперта, инициалы

________________________________/__________________________________

Подпись эксперта (**) / Фамилия эксперта, инициалы

________________________________/__________________________________

Подпись эксперта (**) / Фамилия эксперта, инициалы

Настоящее заключение составлено в ____ экземплярах.

Один экземпляр передан________________________________________________________

( наименование направившей организации)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

К акту прилагаются (***)_______________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(*) Экспертные выводы оформляются в виде ответов экспертов на поставленные вопросы и не допускают неоднозначного толкования. Экспертные рекомендации - предложения экспертов по устранению врачебных ошибок, их причин и следствий, т.е. мотивированные предложения по обеспечению гарантий надлежащего качества медицинской помощи. Если при исследовании качества медицинской помощи эксперт установит обстоятельства, имеющее отношение к обеспечению медицинской помощью надлежащего качества, по поводу которых ему не были поставлены вопросы, он вправе указать на них в своем заключении.

Выводы, которые эксперт приводит по своей инициативе, излагаются в конце заключения.

(**) Текст заключения, выводы и рекомендации подписываются экспертом, выполнившим экспертизу. При производстве комиссионных и комплексных экспертиз качества медицинской помощи, если члены экспертной группы пришли к общему выводу, то они подписывают его все.

При разногласиях между экспертами каждый эксперт дает свое заключение.

(***) Экспертное заключение может быть иллюстрировано таблицами, диаграммами и другими наглядными материалами, которые должны рассматриваться составными частями заключения.

УТВЕРЖДЕН

приказом министерства

здравоохранения

Астраханской области и

Астраханского областного

территориального фонда

обязательного медицинского

страхования

от 09.04.2009г. №179Пр/79

ТЕРМИНЫ,

используемые при контроле качества медицинской помощи

Адекватность медицинской помощи - соответствие технологии оказания медицинской помощи современным принципам профилактики, диагностики и лечения данного заболевания с учетом финансовых нормативов, установленных в законодательном порядке.

Действенность медицинской помощи - соответствие оказанной медицинской помощи тем задачам, которые перед ней были поставлены.

Дефект - степень отклонения показателя качества от желаемого уровня, достаточная для того, чтобы соответствующая услуга не удовлетворяла заданным требованиям. Всякий дефект, в том числе и в оказании медицинской помощи, является следствием тех или иных неверных действий или бездействий людей, участвующих в процессе оказания медицинской помощи на том или ином этапе (сбора информации и ее регистрации, постановки диагноза, выбора и проведения лечения, обеспечения преемственности и т.д.).

Дефект, повлиявший на течение и исход заболевания - дефект в оказании медицинской помощи, следствием которого является реальное негативное влияние на состояние пациента, при этом возникает вероятность неблагоприятных исходов (преждевременная смерть, инвалидизация) или увеличиваются сроки нетрудоспособности пациента и (или) окружающих его людей.

Доступность медицинской помощи - возможность получения необходимой медицинской помощи в необходимые сроки.

Качество медицинской помощи - свойство процесса оказания медицинской помощи, заключающееся в выборе и выполнении медицинских технологий, направленных на снижение риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и/или риска возникновения нового патологического процесса на базе оптимального использования имеющихся ресурсов, при удовлетворении потребителей медицинских услуг.

Качество медицинской помощи надлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся правильностью выполнения медицинских технологий, отсутствием риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

Качество медицинской помощи ненадлежащее - свойство процесса оказания медицинской помощи, характеризующееся нарушением медицинских технологий, приводящих к дестабилизации или увеличению риска прогрессирования имеющегося заболевания, повышению риска возникновения нового патологического процесса, созданию объективных условий для неудовлетворенности пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой вследствие недостаточной квалификации медицинского работника и/или отсутствием условий реализации имеющихся профессиональных знаний, умений, навыков.

Медицинские технологии - совокупности взаимосвязанных методов (приемов, способов) лечения, диагностики, профилактики, реабилитации с применением средств, оборудования и других, систематически применяемых инструментов в целях достижения запланированных результатов.

Медицинская услуга (медицинское вмешательство, помощь, работа) - воздействие на человека медицинскими средствами и методами, разрешенными к применению в установленном законом порядке, и направленными на достижение положительного результата в области профилактики заболеваний, обследования состояния здоровья, диагностики, лечения, ухода и реабилитации в связи с имеющимися заболеваниями, иными расстройствами здоровья, беременностью и родами.

Медико-экономический контроль (МЭК) - определение соответствия предъявленных к оплате счетов договорным обязательствам в системе ОМС, требованиям стандартов, тарифных соглашений, принятых на территории субъекта Российской Федерации.

Медико-экономическая экспертиза (МЭЭ) страховых случаев - определение соответствия объемов фактически оказанной застрахованному медицинской помощи и включенной в реестр медицинских услуг, представленный на оплату страховщику. Контроль проводится в медицинских организациях выборочно штатными экспертами страховщика путем сопоставления индивидуальных счетов пациентов с информацией, содержащейся в учетных статистических формах (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента, операционный журнал и т.д.) и первичных медицинских документах (амбулаторная карта, история болезни и т.д.).

Метаэкспертиза качества медицинской помощи - это повторная экспертиза качества медицинской помощи, осуществляемая параллельно или последовательно с первой тем же методом другим специалистом до момента формирования окончательного заключения, выводов и рекомендаций. Проводится с целью выработки согласованного между экспертами заключения для повышения объективности оценки качества медицинской помощи.

Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза, основанная на анализе информационных баз данных страховщиков для установления причин отклонений показателей качества медицинской помощи отдельным группам застрахованного населения и выявления факторов, способствующих или препятствующих обеспечению прав граждан на получение качественной медицинской помощи.

Плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи осуществляется штатными экспертами страховщиков в определенных статистических совокупностях:

- по контингентам застрахованного населения (возраст; социальная группа; больные определенным заболеванием; все госпитализированные в специализированное отделение; больные, имевшие наибольшее число обострений хронического заболевания в течение года и т.д.);

- по профильным отделениям стационара (длительность и стоимость лечения в однопрофильных отделениях различных медицинских учреждений; хирургическая активность, осложнения и т.д.);

- по врачебным специальностям в амбулаторно-поликлинических учреждениях (частота обращений за медицинской помощью по нозологическим формам, частота обострений хронических заболеваний, объем диагностических исследований и реабилитационных мероприятий в расчете на одного застрахованного и одного обратившегося за медицинской помощью в сопоставлении с расходами на законченный случай лечения и на комплексное лечение в год);

- по результатам лечения (повторность госпитализации, частота обращений за амбулаторной помощью после курса стационарного лечения, частота и длительность обострений, длительность ремиссии по нозологическим формам, профилям стационарных отделений, в которых застрахованное население получило медицинскую помощь, медицинским учреждениям).

В первоочередном порядке плановая (тематическая) экспертиза качества медицинской помощи в статистических совокупностях проводится страховщиками по видам помощи, медицинским учреждениям (отделениям), отдельным врачам и их группам на основе анализа жалоб пациентов.

Преемственность медицинской помощи - координация медицинской помощи, оказываемой пациенту в разное время, разными специалистами и лечебными учреждениями.

Результативность медицинская - соответствие результата фактически оказанной помощи оптимальному для конкретных условий результату; степень, в которой медицинские вмешательства (учитывая современный уровень знаний) улучшают здоровье в обычных практических условиях.

Реэкспертиза качества медицинской помощи - повторная экспертиза качества медицинской помощи, проводимая в случаях, когда заключение, выводы и рекомендации эксперта признаны необоснованными или вызывают сомнение.

Технология - комплекс действий, включающий в себя методы, процедуры, технологические приемы, оборудование и другие систематически применяемые инструменты, для решения специфических проблем.

Целевая экспертиза качества медицинской помощи - экспертиза качества медицинской помощи отдельного случая лечения по установлению объективных причин неудовлетворенности пациента (его законных представителей) качеством проведенного лечения и, следовательно, оценка правильности выполнения технологии лечебно-диагностического процесса с учетом особенностей течения заболевания у конкретного пациента. Основными поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи являются:

- жалобы граждан или их законных представителей (родственников, доверенных лиц, в том числе страхователей) на ненадлежащее качество медицинской помощи;

- все случаи, при которых не достигнуто взаимопонимание между представителями медицинских организаций и страховщиками по peзультатам медико-экономической экспертизы.

Экспертное заключение - письменный документ, отражающий ход и результаты исследования, проведенного экспертом, содержащий подробное описание проведенного исследования, сделанные в результате его замечания, предложения по принятию корректирующих решений.

Экспертиза качества медицинской помощи (ЭКМП) - исследование случая (случаев) оказания медицинской помощи с целью выявления дефектов, ошибок в деятельности медицинского персонала, причин их возникновения, оценки их реальных и возможных последствий, оформление обоснованного (мотивированного) заключения и составление рекомендаций по предотвращению типичных ошибок.

Эффективность медицинской помощи - достижение запланированных результатов медицинской помощи с минимальными затратами, усилиями и издержками.

Ятрогения - заболевания, патологические процессы, состояния, необычные реакции, возникновение которых однозначно обусловлено медицинским воздействием в ходе обследования, лечения больных, выполнения диагностических и профилактических процедур.