ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 9 августа 2012 г. N 1158

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЕПАРТАМЕНТОМ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ

ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

Утратил силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 02.10.2014 № 2149 НГР RU36000201401051

В соответствии с Федеральным законом от 04 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 26 декабря 2008 года N 294-ФЗ "О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля", Постановления Правительства Российской Федерации от 16.04.2012 N 291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково", Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 ноября 2011 года N 957 "Об организации лицензирования отдельных видов деятельности", постановлением правительства Воронежской области от 23 апреля 2009 года N 288 "Об утверждении Положения о департаменте здравоохранения Воронежской области" приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково").

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 1).

1.2. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 2).

1.3. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 3).

1.4. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 4).

1.5. Уведомление о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 5).

1.6. Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" (приложение N 6).

1.7. Заявление о прекращении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 7).

1.8. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по заявлению лицензиата (приложение N 8).

1.9. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об аннулировании лицензии (приложение N 9).

1.10. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц и индивидуальных предпринимателей, о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем деятельности (приложение N 10).

1.11. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 11).

1.12. Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований (приложение N 12).

1.13. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (приложение N 13).

1.14. Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково"), в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата (приложение N 14).

1.15. Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") о конкретном лицензиате (приложение N 15).

1.16. Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение N 16).

1.17. Акт проверки возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий для осуществления медицинской деятельности (приложение N 17).

1.18. Предписание об устранении нарушений лицензионных требований и условий (приложение N 18).

1.19. Акт проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований и условий при осуществлении медицинской деятельности (приложение N 19).

1.20. Акт проверки возможности переоформления лицензии при осуществлении медицинской деятельности (приложение N 20).

2. Признать утратившими силу:

- приказ департамента здравоохранения Воронежской области от 19.03.2012 N 332 "Об утверждении форм документов, используемых департаментом здравоохранения Воронежской области в процессе лицензирования медицинской деятельности".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела контроля и лицензирования Сомова А.А.

Руководитель департамента

В.В.ВЕДРИНЦЕВ

Приложение N 1

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

Регистрационный номер: _________________________     от __________ 20___ г.

                      (заполняется лицензирующим

                              органом)

В департамент здравоохранения

Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ

(ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ

МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ,

ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ

ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

┌───┬─────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────┐

│1. │Организационно-правовая форма и      │                                        │

│   │полное наименование юридического     │                                        │

│   │лица;                                │                                        │

│   │фамилия, имя и отчество (в случае,   │                                        │

│   │если имеется) индивидуального        │                                        │

│   │предпринимателя                      │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│2. │Сокращенное наименование юридического│                                        │

│   │лица; данные документа,              │                                        │

│   │удостоверяющего личность             │                                        │

│   │индивидуального предпринимателя      │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│3. │Фирменное наименование юридического  │                                        │

│   │лица (в случае, если имеется)        │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│4. │Адрес места нахождения юридического  │                                        │

│   │лица; адрес места жительства         │                                        │

│   │индивидуального предпринимателя      │                                        │

│   │(указать почтовый индекс)            │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│5. │Государственный регистрационный номер│                                        │

│   │записи о создании юридического лица; │                                        │

│   │государственный регистрационный номер│                                        │

│   │записи о государственной регистрации │                                        │

│   │индивидуального предпринимателя      │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│6. │Данные документа, подтверждающего    │Выдан __________________________________│

│   │факт внесения сведений о юридическом │       (наименование органа, выдавшего  │

│   │лице в Единый государственный реестр │                 документ)              │

│   │юридических лиц;                     │Дата выдачи ____________________________│

│   │данные документа, подтверждающего    │Бланк: серия __________ N ______________│

│   │факт внесения сведений об            │Адрес __________________________________│

│   │индивидуальном предпринимателе в     │________________________________________│

│   │Единый государственный реестр        │                                        │

│   │индивидуальных предпринимателей;     │                                        │

│   │адрес места нахождения органа,       │                                        │

│   │осуществившего государственную       │                                        │

│   │регистрацию юридического лица        │                                        │

│   │(индивидуального предпринимателя), с │                                        │

│   │указанием почтового индекса          │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│7. │Идентификационный номер              │                                        │

│   │налогоплательщика                    │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│8. │Данные документа о постановке        │Выдан __________________________________│

│   │соискателя лицензии на учет в        │        (наименование органа, выдавшего │

│   │налоговом органе                     │              документ)                 │

│   │                                     │Дата выдачи ____________________________│

│   │                                     │Бланк: серия _________ N _______________│

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│9. │Адреса    мест    осуществления    (с│                                        │

│   │указанием     почтового      индекса)│                                        │

│   │медицинской деятельности  по  перечню│                                        │

│   │заявляемых работ (услуг), указанных в│                                        │

│   │приложении N 1 к заявлению           │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│10 │Сведения о документах, подтверждающих│Реквизиты документов:                   │

│   │наличие   у    соискателя    лицензии│                                        │

│   │принадлежащих    ему     на     праве│                                        │

│   │собственности или  на  ином  законном│                                        │

│   │основании      зданий,      строений,│                                        │

│   │сооружений   и    (или)    помещений,│                                        │

│   │необходимых для выполнения заявленных│                                        │

│   │работ (услуг), права  на  которые  не│                                        │

│   │зарегистрированы       в       Едином│                                        │

│   │государственном   реестре   прав   на│                                        │

│   │недвижимое имущество и сделок  с  ним│                                        │

│   │(в   случае,   если    такие    права│                                        │

│   │зарегистрированы в указанном  реестре│                                        │

│   │-   сведения   об    этих    зданиях,│                                        │

│   │строениях,   сооружениях   и    (или)│                                        │

│   │помещениях)                          │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│11.│Сведения  о   наличии   выданного   в│Реквизиты санитарно-эпидемиологического │

│   │установленном                 порядке│заключения _____________________________│

│   │санитарно-эпидемиологического        │           (дата и N                    │

│   │заключения о соответствии  санитарным│           санитарно-эпидемиологического│

│   │правилам зданий, строений, сооружений│               заключения, N бланка     │

│   │и (или)  помещений,  необходимых  для│                    заключения)         │

│   │выполнения    соискателем    лицензии│                                        │

│   │заявленных работ (услуг)             │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│12.│Контактный телефон, факс юридического│                                        │

│   │лица                 (индивидуального│                                        │

│   │предпринимателя) и адрес  электронной│                                        │

│   │почты (в случае, если имеется)       │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│13.│Информирование      по       вопросам│Адрес электронной почты:                │

│   │лицензирования  (указать  в   случае,│                                        │

│   │если заявителю необходимо  направлять│                                        │

│   │указанные  сведения   в   электронной│                                        │

│   │форме)                               │                                        │

├───┼─────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────┤

│14.│Форма получения лицензии             │<*> На бумажном носителе                │

│   │                                     │<*> На бумажном носителе направить      │

│   │                                     │заказным почтовым отправлением с        │

│   │                                     │уведомлением о вручении                 │

│   │                                     │<*> В форме электронного документа (с 1 │

│   │                                     │июля 2012 года)                         │

└───┴─────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего

     право действовать от имени юридического лица или индивидуального

                             предпринимателя)

                                                    _______________________

                                                           (подпись)

                                   М.П.

"___" __________ 20___ г.

Приложение 1

к заявлению

о предоставлении лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Перечень заявляемых работ (услуг)

N
п/п

Адреса мест осуществления
медицинской деятельности 

Перечень заявляемых работ (услуг)   

Приложение 2

к заявлению

о предоставлении лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган __________________________________________

                                    (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление

медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,

входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково")

N
п/п

Наименование документа                 

Количество
листов 

1.

Заявление <*>                                            

2.

Копии   учредительных   документов   юридического    лица,
засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>         

3.

Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя
лицензии принадлежащих ему на праве собственности  или  на
ином законном основании  зданий,  строений,  сооружений  и
(или) помещений,  необходимых  для  выполнения  заявленных
работ (услуг), права  на  которые  не  зарегистрированы  в
Едином  государственном   реестре   прав   на   недвижимое
имущество и сделок с  ним  (в  случае,  если  такие  права
зарегистрированы в указанном реестре, - сведения  об  этих
зданиях, строениях, сооружениях и (или) помещениях) <*>  

4.

Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  соискателя
лицензии принадлежащих ему на праве собственности  или  на
ином законном основании медицинских изделий (оборудования,
аппаратов,  приборов,   инструментов),   необходимых   для
выполнения заявленных работ (услуг) <*>                  

5.

Сведения  о  наличии  выданного  в  установленном  порядке
санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений  и  (или)
помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии
заявленных работ (услуг) <*>                             

6.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования,   аппаратов,    приборов,    инструментов),
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>  

7.

Копии документов, подтверждающих наличие:                
у  руководителя  медицинской   организации,   заместителей
руководителя  медицинской  организации,  ответственных  за
осуществление   медицинской   деятельности,   руководителя
структурного     подразделения      иной      организации,
ответственного за осуществление медицинской  деятельности,
-  высшего  медицинского  образования,  послевузовского  и
(или)   дополнительного   профессионального   образования,
предусмотренного    квалификационными    требованиями    к
специалистам  с  высшим   и   послевузовским   медицинским
образованием   в   сфере   здравоохранения,    сертификата
специалиста,  а  также  дополнительного  профессионального
образования и  сертификата  специалиста  по  специальности
"Организация  здравоохранения  и  общественное  здоровье",
стажа работы по специальности не менее 5 лет;            
у   руководителя   организации,   входящей    в    систему
федерального                              государственного
санитарно-эпидемиологического     надзора,     или     его
заместителя, ответственного за  осуществление  медицинской
деятельности,   -   высшего   медицинского    образования,
послевузовского и (или) дополнительного  профессионального
образования,      предусмотренного       квалификационными
требованиями к  специалистам  с  высшим  и  послевузовским
медицинским   образованием   в   сфере    здравоохранения,
сертификата   специалиста,   а    также    дополнительного
профессионального образования и сертификата специалиста по
специальности   "Социальная    гигиена    и    организация
госсанэпидслужбы", стажа работы по специальности не  менее
5 лет;                                                   
у  руководителя  структурного  подразделения   медицинской
организации, осуществляющего медицинскую  деятельность,  -
высшего  профессионального  образования,   послевузовского
(для специалистов  с  медицинским  образованием)  и  (или)
дополнительного       профессионального       образования,
предусмотренного    квалификационными    требованиями    к
специалистам  с  высшим   и   послевузовским   медицинским
образованием  в  сфере  здравоохранения,   и   сертификата
специалиста (для специалистов с медицинским образованием),
стажа работы по специальности не менее 5 лет;            
у индивидуального предпринимателя -  высшего  медицинского
образования,  послевузовского  и   (или)   дополнительного
профессионального      образования,       предусмотренного
квалификационными требованиями к специалистам с  высшим  и
послевузовским   медицинским    образованием    в    сфере
здравоохранения,  и   сертификата   специалиста,   а   при
намерении  осуществлять  доврачебную  помощь  -   среднего
медицинского  образования  и  сертификата  специалиста  по
соответствующей специальности, а  также  стажа  работы  по
специальности  не  менее  5  лет  -  при  наличии  высшего
медицинского образования и не менее 3 лет  -  при  наличии
среднего медицинского образования <*>                    

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у  заключивших  с
соискателем   лицензии   трудовые   договоры    работников
среднего, высшего, послевузовского и (или) дополнительного
медицинского  или  иного   необходимого   для   выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального  образования, и
сертификата специалиста (для  специалистов  с  медицинским
образованием) <*>                                        

9.

Копии документов, подтверждающих наличие у  заключивших  с
соискателем   лицензии   трудовые   договоры   работников,
осуществляющих   техническое   обслуживание    медицинских
изделий (оборудования, аппаратов, приборов,  инструментов)
необходимого   профессионального   образования   и   (или)
квалификации,  либо  наличие  договора   с   организацией,
имеющей   лицензию   на   осуществление    соответствующей
деятельности <*>                                         

10.

Копия документа,  подтверждающего  уплату  государственной
пошлины за предоставление лицензии <**>                  

12.

Доверенность                                             

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить в обязательном порядке.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                              Документы принял

соискатель лицензии/представитель           должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии/:                       органа:

_________________________________           _______________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)               (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________           Дата __________________________

    (реквизиты доверенности)                Входящий N ____________________

             М.П.                           Количество листов _____________

                                                        М.П.

Приложение 3

к заявлению

о предоставлении лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места

осуществления деятельности)

Наименование медицинского
изделия        

Реквизиты регистрационного удостоверения   
(номер, дата регистрации, срок действия)   

______________________________

(печать и подпись руководителя

       учреждения или ИП)                        "____" __________________

Приложение 4

к заявлению

о предоставлении лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения

о наличии выданного в установленном порядке

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии

заявленных работ (услуг)

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии и адрес места

осуществления деятельности)

Дата выдачи        
санитарно-эпидемиологического
заключения         

N             
санитарно-эпидемиологического
заключения         

N бланка          
санитарно-эпидемиологического
заключения         

Перечень работ (услуг)

______________________________

(печать и подпись руководителя

       учреждения или ИП)                        "____" __________________

Приложение N 5

к заявлению

о предоставлении лицензии на медицинскую

деятельность (за исключением указанной

деятельности, осуществляемой медицинскими

организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения

о квалификации работников юридического лица

в соответствии с работами и услугами по специальностям

____________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения)

Наименование 
работ и услуг по
специальностям

Ф.И.О. врачей,
медицинских 
сестер    

Сведения об образовании: наименование учебного заведения, год  
окончания, N документа, специальность;             
сведения о первичной подготовке (интернатура, первичная     
специализация): наименование учебного заведения, даты, прохождения
специализации, N документа, специальность;           
сведения об усовершенствования за последние 5 лет: наименование 
учебного заведения, тема усовершенствования, количество часов  
обучения; сертификат N, дата выдачи, специальность)       

Сведения об
образовании

Сведения о
первичной
подготовке

Сведения об   
усовершенствовании
за последние пять
лет       

Категория

Стаж работы 
(для    
руководителей/
уполномоченных
и ИП)    

"_____" ____________________г.

_____________________________

   (подпись руководителя

     учреждения или ИП)

Приложение 2

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

Регистрационный номер ___________________________ от ______________________

                      (заполняется лицензирующим

                               органом)

В департамент здравоохранения

Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

    Регистрационный N _____________ лицензии от "___" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

    Регистрационный N _____________ лицензии от "___" ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

┌───┬─────────────────────────────┬───────────────────────────────┬───────────────────────────────┐

│ N │    Сведения о заявителе     │          Сведения о           │  Сведения лицензиате или его  │

│п/п│                             │    лицензиате/лицензиатах     │        правопреемнике         │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 1 │Организационно-правовая форма│                               │                               │

│   │и полное наименование        │                               │                               │

│   │юридического лица            │                               │                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 2 │Сокращенное наименование     │                               │                               │

│   │юридического лица (в случае, │                               │                               │

│   │если имеется)                │                               │                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 3 │Фирменное наименование       │                               │                               │

│   │юридического лица (в случае, │                               │                               │

│   │если имеется)                │                               │                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 4 │Адрес места нахождения       │                               │                               │

│   │лицензиата (указать почтовый │                               │                               │

│   │индекс)                      │                               │                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 5 │Государственный              │                               │                               │

│   │регистрационный номер записи │                               │                               │

│   │о создании юридического лица │                               │                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 6 │Данные документа,            │Выдан  ________________________│Выдан  ________________________│

│   │подтверждающего факт внесения│_______________________________│_______________________________│

│   │сведений о юридическом лице в│(наименование органа, выдавшего│(наименование органа, выдавшего│

│   │Единый государственный реестр│           документ)           │           документ)           │

│   │юридических лиц (Единый      │Дата выдачи ___________________│Дата выдачи ___________________│

│   │государственный реестр       │Бланк: серия ______ N _________│Бланк: серия ______ N _________│

│   │индивидуальных               │Адрес _________________________│Адрес _________________________│

│   │предпринимателей), с         │                               │                               │

│   │указанием адреса места       │                               │                               │

│   │нахождения органа,           │                               │                               │

│   │осуществившего               │                               │                               │

│   │государственную регистрацию  │                               │                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│ 7 │Данные документа,            │Выдан _________________________________________________________│

│   │подтверждающего факт внесения│             (наименование органа, выдавшего документ)         │

│   │соответствующих изменений в  │Дата выдачи ________________________________                   │

│   │Единый государственный реестр│Бланк: серия ____________ N ________________                   │

│   │юридических лиц (Единый      │Адрес _________________________________________________________│

│   │государственный реестр       │                                                               │

│   │индивидуальных               │                                                               │

│   │предпринимателей)            │                                                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│ 8 │Идентификационный номер      │                               │                               │

│   │налогоплательщика            │                               │                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┼───────────────────────────────┤

│ 9 │Данные документа о постановке│Выдан  ________________________│Выдан  ________________________│

│   │лицензиата на учет в         │_______________________________│_______________________________│

│   │налоговом органе             │(наименование органа, выдавшего│(наименование органа, выдавшего│

│   │                             │           документ)           │           документ)           │

│   │                             │Дата выдачи ___________________│Дата выдачи ___________________│

│   │                             │Бланк: серия ______ N _________│Бланк: серия ______ N _________│

│   │                             │Адрес _________________________│Адрес _________________________│

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│10 │Сведения о распорядительном  │_______________________________________________________________│

│   │документе, на основании      │                  (орган, принявший решение)                   │

│   │которого произошло изменение │Реквизиты документа ___________________________________________│

│   │адреса места осуществления   │                                                               │

│   │деятельности                 │                                                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┬───────────────────────────────┤

│11 │Адрес(а) места осуществления │                               │                               │

│   │лицензируемого вида          │                               │                               │

│   │деятельности                 │                               │                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────┴───────────────────────────────┤

│12 │Номер телефона (в случае,    │                                                               │

│   │если имеется), адрес         │                                                               │

│   │электронной почты (в случае, │                                                               │

│   │если имеется)                │                                                               │

├───┼─────────────────────────────┼───────────────────────────────────────────────────────────────┤

│13 │Форма получения              │<*> На бумажном носителе.                                      │

│   │переоформленной лицензии     │<*>  На   бумажном   носителе   направить   заказным   почтовым│

│   │                             │отправлением с уведомлением о вручении.                        │

│   │                             │<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)        │

└───┴─────────────────────────────┴───────────────────────────────────────────────────────────────┘

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг)

┌─────┬────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┐

│ 1.  │Организационно-правовая форма и     │                                                │

│     │полное наименование юридического    │                                                │

│     │лица;                               │                                                │

│     │фамилия, имя и (в случае, если      │                                                │

│     │имеется) отчество индивидуального   │                                                │

│     │предпринимателя и данные документа, │                                                │

│     │удостоверяющего его личность        │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 2.  │Сокращенное наименование            │                                                │

│     │юридического лица (в случае, если   │                                                │

│     │имеется)                            │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 3.  │Фирменное наименование юридического │                                                │

│     │лица (в случае, если имеется)       │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 4.  │Адрес места нахождения юридического │                                                │

│     │лица; адрес места жительства        │                                                │

│     │индивидуального предпринимателя     │                                                │

│     │(указать почтовый индекс)           │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 5.  │Государственный регистрационный     │                                                │

│     │номер записи о создании юридического│                                                │

│     │лица                                │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 6.  │Идентификационный номер             │                                                │

│     │налогоплательщика                   │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 7.  │Номер телефона, адрес электронной   │                                                │

│     │почты (в случае, если имеется)      │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│ 8.  │Форма получения переоформленной     │<*> На бумажном носителе.                       │

│     │лицензии                            │<*> На бумажном носителе направить заказным     │

│     │                                    │почтовым отправлением с уведомлением о вручении.│

│     │                                    │<*> В форме электронного документа (с 1 июля    │

│     │                                    │2012 года)                                      │

├─────┼────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤

│ 9.  │<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности           │

│     │<*> изменением перечня работ (услуг) при осуществлении медицинской деятельности по   │

│     │адресу, указанному в лицензии                                                        │

├─────┼────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│9.1. │Сведения о новых адресах мест       │Приложение N 1 к части II заявления о           │

│     │осуществления лицензируемого вида   │переоформлении лицензии на медицинскую          │

│     │деятельности либо сведения об       │деятельность (за исключением указанной          │

│     │адресах, по которым лицензиат       │деятельности, осуществляемой медицинскими       │

│     │намерен осуществлять новые работы   │организациями и другими организациями, входящими│

│     │(услуги);                           │в частную систему здравоохранения, на территории│

│     │сведения о новых работах (услугах), │инновационного центра "Сколково")               │

│     │которые лицензиат намерен выполнять │                                                │

│     │при осуществлении медицинской       │                                                │

│     │деятельности                        │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│9.2. │Сведения о наличии документов,      │Реквизиты документов: __________________________│

│     │подтверждающих наличие у лицензиата │                                                │

│     │принадлежащих ему на праве          │                                                │

│     │собственности или на ином законном  │                                                │

│     │основании зданий, строений,         │                                                │

│     │сооружений и (или) помещений,       │                                                │

│     │необходимых для выполнения          │                                                │

│     │заявленных работ (услуг), права на  │                                                │

│     │которые не зарегистрированы в Едином│                                                │

│     │государственном реестре прав на     │                                                │

│     │недвижимое имущество и сделок с ним │                                                │

│     │(в случае, если такие права         │                                                │

│     │зарегистрированы в указанном реестре│                                                │

│     │- сведения об этих зданиях,         │                                                │

│     │строениях, сооружениях и (или)      │                                                │

│     │помещениях)                         │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│9.3. │Сведения о наличии выданного в      │Реквизиты санитарно-эпидемиологического         │

│     │установленном порядке               │заключения:                                     │

│     │санитарно-эпидемиологического       │________________________________________________│

│     │заключения о соответствии санитарным│    (дата и N санитарно-эпидемиологического     │

│     │правилам зданий, строений,          │             заключения, N бланка)              │

│     │сооружений и (или) помещений,       │                                                │

│     │необходимых для выполнения          │                                                │

│     │лицензиатом работ (услуг)           │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│9.4. │Сведения о государственной          │Приложение N 3 к части II заявления о           │

│     │регистрации медицинских изделий     │переоформлении лицензии на медицинскую          │

│     │(оборудования, аппаратов, приборов, │деятельность                                    │

│     │инструментов), необходимых для      │                                                │

│     │выполнения заявленных работ (услуг) │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┤

│ 10. │<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест           │

│     │осуществления деятельности, указанным в лицензии                                     │

│     │<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид           │

│     │деятельности                                                                         │

├─────┼────────────────────────────────────┬────────────────────────────────────────────────┤

│10.1.│Адреса мест осуществления           │Приложение N 1 к части II заявления о           │

│     │лицензируемого вида деятельности, на│переоформлении лицензии на медицинскую          │

│     │которых лицензиат прекращает        │деятельность (за исключением указанной          │

│     │деятельность.                       │деятельности, осуществляемой медицинскими       │

│     │Выполняемые работы (услуги), которые│организациями и другими организациями, входящими│

│     │лицензиат прекращает выполнять при  │в частную систему здравоохранения, на территории│

│     │осуществлении медицинской           │инновационного центра "Сколково") с указанием   │

│     │деятельности                        │адресов мест осуществления данных работ (услуг) │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│10.2.│Дата фактического прекращения       │                                                │

│     │деятельности по одному адресу или   │                                                │

│     │нескольким адресам мест             │                                                │

│     │осуществления деятельности,         │                                                │

│     │указанным в лицензии.               │                                                │

│     │Дата фактического прекращения работ │                                                │

│     │(услуг), которые лицензиат          │                                                │

│     │прекращает выполнять при            │                                                │

│     │осуществлении медицинской           │                                                │

│     │деятельности по адресу осуществления│                                                │

│     │деятельности, указанному в лицензии │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│11.  │Контактный телефон, факс лицензиата │                                                │

│     │(в случае, если имеется)            │                                                │

├─────┼────────────────────────────────────┼────────────────────────────────────────────────┤

│12.  │Адрес электронной почты лицензиата  │                                                │

│     │(в случае, если имеется)            │                                                │

└─────┴────────────────────────────────────┴────────────────────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

         имеющего право действовать от имени юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

"___" _________ 20___ г.                            _______________________

                                                           (подпись)

                                   М.П.

Приложение 1

к части II заявления

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Перечень осуществляемых работ (услуг)

N
п/п

Адреса мест осуществления   
медицинской деятельности    

Перечень осуществляемых работ  
(услуг)             

Приложение N 2

к части II заявления

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _______________

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган __________________________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  переоформления  лицензии  на  осуществление

медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,

входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования лицензиата

<*> изменением адреса места нахождения лицензиата

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

N
п/п

Наименование документов                 

Количество
листов 

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>                  

2.

Оригинал действующей лицензии <*>                        

3.

Копия документа,  подтверждающего  уплату  государственной
пошлины за переоформление лицензирующим  органом  лицензии
<**>                                                     

4.

Доверенность                                             

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

N
п/п

Наименование документов                 

Количество
листов 

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>                  

2.

Оригинал действующей лицензии <*>                        

3.

Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  лицензиата
принадлежащих ему  на  праве  собственности  или  на  ином
законном основании зданий, строений,  сооружений  и  (или)
помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права
на которые не зарегистрированы  в  едином  государственном
реестре прав на недвижимое имущество и  сделок  с  ним  (в
случае, если  такие  права  зарегистрированы  в  указанном
реестре, сведения об этих зданиях, строениях,  сооружениях
и (или) помещениях) <*>                                  

4.

Копии  документов,  подтверждающих  наличие  у  лицензиата
принадлежащих ему  на  праве  собственности  или  на  ином
законном  основании  медицинских  изделий   (оборудования,
аппаратов,  приборов,   инструментов),   необходимых   для
выполнения заявленных работ (услуг) <*>                  

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у  заключивших  с
лицензиатом   трудовые   договоры   работников   среднего,
высшего,   послевузовского   и    (или)    дополнительного
медицинского   или  иного  необходимого   для   выполнения
заявленных работ (услуг) профессионального  образования, и
сертификата специалиста (для  специалистов  с  медицинским
образованием) <*>                                        

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у  заключивших  с
лицензиатом трудовые договоры  работников,  осуществляющих
техническое     обслуживание      медицинских      изделий
(оборудования,   аппаратов,    приборов,    инструментов),
документов,    подтверждающих     наличие     необходимого
профессионального образования и (или)  квалификации,  либо
наличие  договора  с  организацией,  имеющей  лицензию  на
осуществление соответствующей деятельности               

7.

Сведения  о  наличии  выданного  в  установленном  порядке
санитарно-эпидемиологического  заключения  о  соответствии
санитарным правилам зданий, строений, сооружений  и  (или)
помещений,   необходимых   для   выполнения    лицензиатом
заявленных работ (услуг) <*>                             

8.

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий
(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),       
необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>  

9.

Копия документа,  подтверждающего  уплату  государственной
пошлины за переоформление лицензии <**>                  

10.

Доверенность                                             

--------------------------------

<*> Документы, которые лицензиат должен представить в обязательном порядке.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                              Документы принял

лицензиат /представитель лицензиата/:       должностное лицо лицензирующего

                                            органа:

___________________________________         _______________________________

   (Ф.И.О., должность, подпись)               (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________         Дата __________________________

     (реквизиты доверенности)               Входящий N ____________________

М.П.                                        Количество листов _____________

                                                    М.П.

Приложение 3

к части II заявления

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) <*>

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления

деятельности)

Наименование медицинского 
изделия          

Реквизиты регистрационного удостоверения 
(номер, дата регистрации, срок действия) 

_________________________________________        "____" ___________________

(печать и подпись руководителя лицензиата)

--------------------------------

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение 4

к части II заявления

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения

о наличии выданного в установленном порядке

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии

санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или)

помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных

работ (услуг) <*>

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование лицензиата и адрес места осуществления

деятельности)

Дата выдачи        
санитарно-эпидемиологического
заключения         

N             
санитарно-эпидемиологического
заключения         

N бланка          
санитарно-эпидемиологического
заключения         

Перечень работ (услуг)

________________________________________________  "____" ___________________

(печать и подпись руководителя учреждения или ИП)

<*> Заполняется при намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии, и при намерении лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Приложение 5

к части II заявления

о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

(за исключением указанной деятельности, осуществляемой

медицинскими организациями и другими организациями,

входящими в частную систему здравоохранения,

на территории инновационного центра "Сколково")

Сведения

о квалификации работников юридического лица

в соответствии с работами и услугами по специальностям

____________________________________________________________

____________________________________________________________

(наименование и адрес учреждения)

Наименование 
работ и услуг
по      
специальностям

Ф.И.О. врачей,
медицинских 
сестер   

Сведения об образовании: наименование учебного заведения, год    
окончания, N документа, специальность;               
сведения о первичной подготовке (интернатура, первичная       
специализация): наименование учебного заведения, даты, прохождения 
специализации, N документа, специальность;             
сведения об усовершенствования за последние 5 лет: наименование   
учебного заведения, тема усовершенствования, количество часов    
обучения; сертификат N, дата выдачи, специальность)         

Сведения об
образовании

Сведения о
первичной
подготовке

Сведения об   
усовершенствовании
за последние пять
лет       

Категория

Стаж работы 
(для     
руководителей/
уполномоченных
и ИП)    

"___" ________________г.

________________________

(подпись руководителя

   учреждения или ИП)

МП

________________________

(подпись руководителя

     Отдела кадров)

Приложение 3

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                             Соискателю лицензии

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

_________________ N _______________

___________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ)

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ СОИСКАТЕЛЕМ ЛИЦЕНЗИИ

НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ

УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ

СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ

ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО")

    В  соответствии  с частью 8 ст. 13 Федерального закона от  4  мая  2011

года   N   99-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов   деятельности",

Постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года  N

291 "О лицензировании медицинской деятельности  (за  исключением  указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте    здравоохранения    Воронежской   области",   в   результате

рассмотрения департаментом здравоохранения Воронежской области

___________________________________________________________________________

                    (наименование соискателя лицензии)

    о  предоставлении  лицензии  на  осуществление медицинской деятельности

(регистрационный N __________ от "___" ___________ 20__ г.) и прилагаемых к

нему документов установлено:

    <*>   заявление   о  предоставлении  лицензии  оформлено  с  нарушением

требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": _____________

___________________________________________________________________________

                      (указать выявленные нарушения)

    <*>  документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая

2011  года  N   99-ФЗ   "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",

представлены не в полном объеме/отсутствуют: ______________________________

___________________________________________________________________________

                       (указать перечень документов)

    Росздравнадзор  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный

срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

    В  случае  непредставления  соискателем лицензии в тридцатидневный срок

надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или)

в   полном  объеме  прилагаемых  к  нему  документов  ранее  представленное

заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат

возврату.

    Руководитель департамента    ___________    ___________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 4

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О НЕОБХОДИМОСТИ УСТРАНЕНИЯ ВЫЯВЛЕННЫХ НАРУШЕНИЙ И (ИЛИ)

ПРЕДСТАВЛЕНИЯ ОТСУТСТВУЮЩИХ ДОКУМЕНТОВ ПРИ ПОДАЧЕ ЗАЯВЛЕНИЯ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ ЛИЦЕНЗИАТОМ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩИМ

МЕДИЦИНСКУЮ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ

И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

"СКОЛКОВО")

    В  соответствии  с  частью  12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года    N    99-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов деятельности",

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2011 года

N  291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте    здравоохранения    Воронежской   области",   в   результате

рассмотрения департаментом здравоохранения Воронежской области

___________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

    о  переоформлении  лицензии  на  осуществление медицинской деятельности

(за   исключением   указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими

организациями   и   другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") в связи с:

    <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

    <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

    <*> изменением наименования лицензиата

    <*> изменением адреса места нахождения лицензиата

    <*>  изменением  адреса  места осуществления лицензиатом лицензируемого

вида   деятельности   при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности

    <*>   изменением   адресов   мест   осуществления  лицензируемого  вида

деятельности

    <*>   изменением   перечня   выполняемых  работ  (услуг),  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

    <*>  прекращением  деятельности по одному адресу или нескольким адресам

мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

    <*>  прекращением  деятельности выполняемых работ (услуг), составляющих

лицензируемый вид деятельности

    <*>  истечением  срока  действия лицензии (лицензий), не содержащей (не

содержащих)  перечня  выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый

вид деятельности (регистрационный N __________ от "__" ___________ 20__ г.)

и прилагаемых к нему документов, установлено:

    <*>   заявление   о  переоформлении  лицензии  оформлено  с  нарушением

требований,  установленных  ст. 18 Федерального  закона  от 4 мая 2011 года

N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности": __________________

___________________________________________________________________________

                      (указать выявленные нарушения)

    <*>  документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от  4  мая  2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности",  представлены

не в полном объеме/отсутствуют: ___________________________________________

___________________________________________________________________________

                       (указать перечень документов)

    Росздравнадзор  уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный

срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

    В  случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим

образом  оформленного  заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном

объеме  прилагаемых  к  нему  документов  ранее  представленное заявление о

переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

    Руководитель департамента

         здравоохранения          ___________    ___________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 5

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                             Соискателю лицензии

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") И

ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ СОИСКАТЕЛЕМ

ЛИЦЕНЗИИ В СООТВЕТСТВИИ С ЧАСТЬЮ 8 СТ. 13 ФЕДЕРАЛЬНОГО

ЗАКОНА ОТ 4 МАЯ 2011 ГОДА N 99-ФЗ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

    В  соответствии  с  частями  8  и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая

2011   года   N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 года

N  291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте     здравоохранения     Воронежской    области",    рассмотрев

представленные/направленные _______________________________________________

                                  (наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный N _____ от "__" _________ 20__ г.), уведомляет о

возврате  заявления на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых

к нему документов по причине их:

    <*>  несоответствия  части  1  ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  3  ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    Приложение:  заявление  на  осуществление  медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями   и   другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,   на   территории   инновационного  центра  "Сколково")  и

прилагаемые к нему документы на ____ л. в 1 экз.

    Руководитель департамента

         здравоохранения         ___________    ___________________

                                  (подпись)          (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 6

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВОЗВРАТЕ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА

ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ

УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ

СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

"СКОЛКОВО") И ПРИЛАГАЕМЫХ К НЕМУ ДОКУМЕНТОВ, ПРЕДСТАВЛЕННЫХ

ЛИЦЕНЗИАТОМ В СООТВЕТСТВИИ С ЧАСТЬЮ 12 СТ. 18 ФЕДЕРАЛЬНОГО

ЗАКОНА ОТ 4 МАЯ 2011 ГОДА N 99-ФЗ "О ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ

ОТДЕЛЬНЫХ ВИДОВ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ"

    В  соответствии  с  частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая

2011   года   N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных  видов деятельности",

Постановлением  Правительства  Российской  Федерации от 16 апреля 2012 года

N  291 "О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте     здравоохранения     Воронежской    области"    департамент

здравоохранения, рассмотрев представленные/направленные ___________________

__________________________________________________________________________

                         (наименование лицензиата)

    документы  (регистрационный N ______________ от "__" _____________ 20__

г.),   уведомляет   о  возврате  заявления  о  переоформлении  лицензии  на

осуществление  медицинской  деятельности и прилагаемых к нему документов по

причине их:

    <*>  несоответствия  части  3  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  5  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  7  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  8  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года    N    99-ФЗ   "О   лицензировании   отдельных   видов деятельности":

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  9  ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    <*>  несоответствия  части  10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011

года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности":

___________________________________________________________________________

           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

    Приложение:   заявление  о  переоформлении  лицензии  на  осуществление

медицинской    деятельности   (за   исключением   указанной   деятельности,

осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими  организациями,

входящими  в  частную систему здравоохранения, на территории инновационного

центра "Сколково") и прилагаемые к нему документы на _____ л. в 1 экз.

    Руководитель департамента

         здравоохранения          ___________    ___________________

                                   (подпись)          (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 7

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

                                           Регистрационный номер:__________

                                           от _____________________________

                                               (заполняется лицензирующим

                                                        органом)

В департамент здравоохранения

Воронежской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ

УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ

СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

"СКОЛКОВО")

     Регистрационный N ___________ лицензии от "__" _________ 20__ г.,

     предоставленной _________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

┌────┬──────────────────────────────────────────────┬─────────────────────────────────┐

│ 1. │Организационно-правовая форма и полное        │                                 │

│    │наименование юридического лица;               │                                 │

│    │фамилия, имя и (в случае, если имеется)       │                                 │

│    │отчество индивидуального предпринимателя и    │                                 │

│    │данные документа, удостоверяющего его личность│                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 2. │Сокращенное наименование юридического лица  (в│                                 │

│    │случае, если имеется)                         │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 3. │Фирменное наименование  юридического  лица  (в│                                 │

│    │случае, если имеется)                         │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 4. │Адрес места нахождения юридического лица;     │                                 │

│    │адрес места жительства индивидуального        │                                 │

│    │предпринимателя (указать почтовый индекс)     │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 5. │Государственный регистрационный номер записи о│                                 │

│    │создании юридического лица; государственный   │                                 │

│    │регистрационный номер записи о государственной│                                 │

│    │регистрации индивидуального предпринимателя   │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 6. │Данные документа, подтверждающего факт        │Выдан ___________________________│

│    │внесения сведений о юридическом лице в Единый │         (наименование органа,   │

│    │государственный реестр юридических лиц;       │         выдавшего документ)     │

│    │данные документа, подтверждающего факт        │Дата выдачи _____________________│

│    │внесения сведений об индивидуальном           │Бланк: серия _______ N __________│

│    │предпринимателе в Единый государственный      │                                 │

│    │реестр индивидуальных предпринимателей;       │                                 │

│    │адрес места нахождения органа, осуществившего │                                 │

│    │государственную регистрацию юридического лица │                                 │

│    │(индивидуального предпринимателя), с указанием│                                 │

│    │почтового индекса                             │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 7. │Идентификационный номер налогоплательщика     │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 8. │Данные документа о постановке лицензиата на   │Выдан ___________________________│

│    │учет в налоговом органе                       │         (наименование органа,   │

│    │                                              │         выдавшего документ)     │

│    │                                              │Дата выдачи _____________________│

│    │                                              │Бланк: серия _______ N __________│

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│ 9. │Адреса мест осуществления лицензируемого вида │                                 │

│    │деятельности, перечень работ (услуг), по      │                                 │

│    │которым прекращается деятельность             │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│10. │Дата фактического прекращения лицензируемого  │                                 │

│    │вида деятельности                             │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│11. │Контактный телефон, факс лицензиата, адрес    │                                 │

│    │электронной почты лицензиата (в случае, если  │                                 │

│    │имеется)                                      │                                 │

├────┼──────────────────────────────────────────────┼─────────────────────────────────┤

│12. │Форма получения лицензиатом уведомления о     │<*> На бумажном носителе лично.  │

│    │решении лицензирующего органа                 │<*> На бумажном носителе         │

│    │                                              │направить заказным почтовым      │

│    │                                              │отправлением с уведомлением о    │

│    │                                              │вручении.                        │

│    │                                              │<*> В форме электронного         │

│    │                                              │документа (с 1 июля 2012 года)   │

└────┴──────────────────────────────────────────────┴─────────────────────────────────┘

--------------------------------

<*> Нужное указать.

___________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица,

         имеющего право действовать от имени юридического лица или

                     индивидуального предпринимателя)

    "___" _______ 20___ г.                     _______________________

                                                      (подпись)

                                 М.П.

    Лицензиат,   имеющий  намерение  прекратить  медицинскую  деятельность,

обязан  представить  или  направить в лицензирующий орган заказным почтовым

отправлением  с уведомлением о вручении заявление о прекращении медицинской

деятельности   не  позднее  чем  за  пятнадцать  календарных  дней  до  дня

фактического  прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18

Федерального закона от  4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных

видов деятельности").

Приложение N 8

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") ПО ЗАЯВЛЕНИЮ

ЛИЦЕНЗИАТА

    В  соответствии  со  ст.  20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  16  апреля  2012  года  N 291 "О

лицензировании   медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте  здравоохранения  Воронежской  области", приказом департамента

здравоохранения   Воронежской   области   от   "__"  ____________  20__  г.

N __________ и на основании заявления лицензиата от "__" __________ 20__ г.

регистрационный N ____________________

    прекратить  с  "___"  ______________  20___  г.  действие  лицензии  на

осуществление  медицинской  деятельности  N  _____________ дата регистрации

лицензии __________________, предоставленной ______________________________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    наименование лицензиата: ______________________________________________

    адрес места нахождения лицензиата: ____________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  медицинской  деятельности,

выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих медицинскую деятельность

(за   исключением   указанной   деятельности,  осуществляемой  медицинскими

организациями   и   другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") __________

___________________________________________________________________________

    Руководитель департамента

         здравоохранения        ___________    _____________

                                 (Ф.И.О.)       (подпись)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 9

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

_________________ N ______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") ПО РЕШЕНИЮ

СУДА ОБ АННУЛИРОВАНИИ ЛИЦЕНЗИИ

    В  соответствии  со  ст.  20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  16  апреля  2012  года  N 291 "О

лицензировании   медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного   центра   "Сколково")"   и   постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте  здравоохранения  Воронежской  области", приказом департамента

здравоохранения   Воронежской   области   от   "__"   ___________  20__  г.

N  _______________  и на основании вступившего в законную силу решения суда

об аннулировании лицензии от "__" ___________ 20__ г. N ______________

    прекратить   с   "__"  ______________  20__  г.  действие  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности N __________________________________

    дата регистрации лицензии ____________________________________________,

    предоставленной _______________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

    наименование лицензиата: ______________________________________________

    адрес места нахождения лицензиата: ____________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    Адрес(а)  места  прекращения  осуществления  медицинской  деятельности,

выполняемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность: _________

___________________________________________________________________________

    Руководитель департамента

         здравоохранения         __________    ______________

                                  (Ф.И.О.)       (подпись)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 10

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРЕКРАЩЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") В СВЯЗИ С

ПОЛУЧЕНИЕМ СВЕДЕНИЙ ОТ ФЕДЕРАЛЬНОГО ОРГАНА ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ

ВЛАСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЮЩЕГО ГОСУДАРСТВЕННУЮ РЕГИСТРАЦИЮ

ЮРИДИЧЕСКИХ ЛИЦ И ИНДИВИДУАЛЬНЫХ ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕЙ, О ДАТЕ

ВНЕСЕНИЯ В СООТВЕТСТВУЮЩИЙ ЕДИНЫЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ РЕЕСТР

ЗАПИСИ О ПРЕКРАЩЕНИИ ЮРИДИЧЕСКИМ ЛИЦОМ ИЛИ ИНДИВИДУАЛЬНЫМ

ПРЕДПРИНИМАТЕЛЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    В  соответствии  со  ст.  20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  16  апреля  2012  года  N 291 "О

лицензировании   медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте  здравоохранения  Воронежской  области", приказом департамента

Воронежской области от "__" ____________ 20__ г. N ____________

    прекратить  с  "__"  ________________  20__  г.  действие  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности N __________________________________

    дата регистрации лицензии ____________________________________________,

    предоставленной _______________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

    наименование юридического лица (индивидуального предпринимателя): _____

___________________________________________________________________________

    адрес    места    нахождения    юридического    лица   (индивидуального

предпринимателя): _________________________________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    Адрес(а)  места  прекращения осуществления медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями   и   другими  организациями,  входящими  в  частную  систему

здравоохранения,   на   территории   инновационного   центра   "Сколково"),

выполняемых лицензиатом работ (услуг) _____________________________________

___________________________________________________________________________

    Руководитель департамента

         здравоохранения         ___________    ______________

                                  (Ф.И.О.)        (подпись)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 11

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И

ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

"СКОЛКОВО") ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ АДМИНИСТРАТИВНОМ

ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

    В  соответствии  со  ст.  20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  16  апреля  2012  года  N 291 "О

лицензировании   медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте  здравоохранения  Воронежской  области", вступившим в законную

силу   решением  суда  о  назначении  административного  наказания  в  виде

административного   приостановления   деятельности   лицензиата   от   "__"

___________  20__  г.  N __________ и приказом департамента здравоохранения

Воронежской области от "__" __________ 20__ г. N ________:

    приостановить   с  "___"  ___________  20__  г.  действие  лицензии  на

осуществление  медицинской  деятельности  N  _________________________ дата

регистрации лицензии ________________________________,

    предоставленной _______________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

    наименование лицензиата: ______________________________________________

    адрес места нахождения лицензиата: ____________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    Адрес(а)   места   осуществления   лицензируемого   вида  деятельности,

выполняемые  лицензиатом  работы  (услуги)  (в  отношении  которых вынесено

решение    суда   о   назначении   административного   наказания   в   виде

административного приостановления деятельности лицензиата): _______________

___________________________________________________________________________

    на   срок  административного  приостановления  деятельности  лицензиата

_________ суток.

    Руководитель департамента

         здравоохранения         ___________    ________________

                                   (Ф.И.О.)        (подпись)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 12

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И

ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

"СКОЛКОВО") ПО РЕШЕНИЮ СУДА О ПРИВЛЕЧЕНИИ ЛИЦЕНЗИАТА К

АДМИНИСТРАТИВНОЙ ОТВЕТСТВЕННОСТИ ЗА НЕИСПОЛНЕНИЕ В

УСТАНОВЛЕННЫЙ СРОК ПРЕДПИСАНИЯ ОБ УСТРАНЕНИИ ГРУБОГО

НАРУШЕНИЯ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ

    В  соответствии  со  ст.  20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  16  апреля  2012  года  N 291 "О

лицензировании   медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте  здравоохранения  Воронежской  области", вступившим в законную

силу   решением   суда   о   привлечении   лицензиата   к  административной

ответственности   за  неисполнение  в  установленный  срок  предписания  об

устранении  грубого  нарушения лицензионных требований от "__" _______ 20__

г. N _______ и приказом департамента здравоохранения Воронежской области от

"__" __________ 20__ г. N ________:

    приостановить   с   "__"   _______   20__   г.   действие  лицензии  на

осуществление  медицинской  деятельности  N _________________________, дата

регистрации лицензии ___________________,

    предоставленной _______________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

    наименование лицензиата: ______________________________________________

    адрес места нахождения лицензиата: ____________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    Адрес(а)   места   осуществления   лицензируемого   вида  деятельности,

выполняемые  лицензиатом  работы  (услуги)  (в  отношении  которых вынесено

решение суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за

неисполнение   в  установленный  срок  предписания  об  устранении  грубого

нарушения лицензионных требований): _______________________________________

___________________________________________________________________________

    на   срок  административного  приостановления  деятельности  лицензиата

_________ суток.

    Руководитель департамента

          здравоохранения        ___________    _______________

                                   (Ф.И.О.)        (подпись)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 13

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И

ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

"СКОЛКОВО"), ПРИОСТАНОВЛЕННОЙ ПО РЕШЕНИЮ СУДА ОБ

АДМИНИСТРАТИВНОМ ПРИОСТАНОВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

    В  соответствии  со  ст.  20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  16  апреля  2012  года  N 291 "О

лицензировании   медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте  здравоохранения  Воронежской  области", вступившим в законную

силу  решением  суда  о  досрочном прекращении исполнения административного

наказания  в виде административного приостановления деятельности лицензиата

от  "___"  ____________  20___  г.  N  _________,   и  приказом департамента

здравоохранения   Воронежской  области  от  "___"  _____________  20___  г.

N ________:

    возобновить   с   "__"  _____________  20__  г.  действие  лицензии  на

осуществление медицинской деятельности N __________________________________

    дата регистрации лицензии ____________________________________________,

    предоставленной _______________________________________________________

                            (наименование лицензирующего органа)

    наименование лицензиата: ______________________________________________

    адрес места нахождения лицензиата _____________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    Адрес(а)   места  осуществления   лицензируемого   вида   деятельности,

выполняемые лицензиатом работы (услуги) (в отношении которых судом вынесено

решение  о  досрочном  прекращении исполнения административного наказания в

виде административного приостановления деятельности лицензиата): __________

___________________________________________________________________________

    Руководитель департамента

        здравоохранения         ____________    ________________

                                  (Ф.И.О.)         (подпись)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение N 14

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

________________ N _______________

__________________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

О ВОЗОБНОВЛЕНИИ ДЕЙСТВИЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И

ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

"СКОЛКОВО"), В СВЯЗИ С ИСТЕЧЕНИЕМ СРОКА АДМИНИСТРАТИВНОГО

ПРИОСТАНОВЛЕНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ЛИЦЕНЗИАТА

    В  соответствии  со  ст.  20  Федерального  закона  от  4 мая 2011 года

N  99-ФЗ  "О  лицензировании  отдельных видов деятельности", Постановлением

Правительства   Российской  Федерации  от  16  апреля  2012  года  N 291 "О

лицензировании   медицинской   деятельности   (за   исключением   указанной

деятельности,   осуществляемой   медицинскими   организациями   и   другими

организациями,  входящими  в частную систему здравоохранения, на территории

инновационного    центра    "Сколково")",    постановлением   правительства

Воронежской   области  от  23.04.2009  N  288  "Об  утверждении Положения о

департаменте  здравоохранения  Воронежской  области", вступившим в законную

силу  решением  суда  об истечении срока административного наказания в виде

административного   приостановления   деятельности   лицензиата   от   "__"

___________  20__  г.  N  ________ и с приказом здравоохранения Воронежской

области __" _____________ 20__ г. N ___________________:

    возобновить  с  "___"  _________________  20__  г. действие лицензии на

осуществление медицинской деятельности N __________________________________

    дата регистрации лицензии ____________________________________________,

    предоставленной _______________________________________________________

                             (наименование лицензирующего органа)

    наименование лицензиата: ______________________________________________

    адрес места нахождения лицензиата: ____________________________________

    ИНН ___________________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    Адрес(а)   места  осуществления   лицензируемого   вида   деятельности,

выполняемые  лицензиатом  работы  (услуги)  (в отношении которых вступило в

законную силу решение суда об истечении срока административного наказания в

виде административного приостановления деятельности лицензиата): __________

___________________________________________________________________________

    Руководитель департамента

          здравоохранения        ___________    _______________

                                   (Ф.И.О.)        (подпись)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 15

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ВЫПИСКА

ИЗ РЕЕСТРА ЛИЦЕНЗИЙ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ МЕДИЦИНСКОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ,

ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ

ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ,

НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА "СКОЛКОВО") О КОНКРЕТНОМ

ЛИЦЕНЗИАТЕ

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица.

4. Ф.И.О. индивидуального предпринимателя.

5. Идентификационный номер налогоплательщика.

6. Адрес места нахождения юридического лица (место жительства индивидуального предпринимателя).

7. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности.

8. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

9. Номер и дата регистрации лицензии.

10. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

11. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

12. Сведения о переоформлении лицензии.

13. Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

14. Основание и дата прекращения действия лицензии.

15. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

16. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

17. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

18. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение 16

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

В департамент здравоохранения

Воронежской области

Полное наименование заявителя

Исх. N ______________

от "__" _____________

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ДУБЛИКАТА/КОПИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И

ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА

"СКОЛКОВО")

___________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (место нахождения юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

___________________________________________________________________________

                (идентификационный номер налогоплательщика)

    просит    предоставить   дубликат/копию   лицензии   на   осуществление

медицинской деятельности, выданной ________________________________________

                                     (наименование лицензирующего органа)

    Номер и дата регистрации лицензии _____________________________________

    Руководитель юридического лица,

    индивидуальный предприниматель   _____________   ___________________

                                       (подпись)          (Ф.И.О.)

    М.П.

--------------------------------

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации ("Собрание законодательства Российской Федерации", 2000, N 32, ст. 3340; 2009, N 52 (часть I), ст. 6450; 2010, N 46, ст. 5918).

Приложение 17

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

Утверждено

Приказом

Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141

"О реализации положений Федерального закона

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении

государственного контроля (надзора)

и муниципального контроля"

(в ред. Приказа

Минэкономразвития РФ

от 24.05.2010 N 199)

                                                   ________________ 2012 г.

________________________                           (дата составления акта)

(место составления акта)                           ________________________

                                                   (время составления акта)

Акт

проверки возможности выполнения соискателем лицензии

(лицензиатом) лицензионных требований и условий

для осуществления медицинской деятельности

    "__" ______________ 2012 г. по адресу:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

    На  основании  приказа департамента здравоохранения Воронежской области

N ________от "___"____________ 2012 года.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должность руководителя, заместителя

    руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

              распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ______________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

                 фирменное наименование юридического лица)

    Продолжительность проверки: ___________________________________________

    Акт составлен: департамент здравоохранения Воронежской области

                   (наименование органа государственного контроля (надзора)

    С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________

__________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ______________________________________________________

                     (заполняется в случае проведения внеплановой проверки

                        субъекта малого или среднего предпринимательства)

    Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

       (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

      в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

      должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

    При проведении проверки присутствовали: _______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя

юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

    В  результате  проверки  выявлено соответствие/несоответствие сведениям

из     Единого    государственного    реестра    юридических    лиц/Единого

государственного реестра индивидуальных предпринимателей в части: _________

___________________________________________________________________________

    Заявляемый  перечень  работ и услуг по адресу осуществления медицинской

деятельности:______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    В результате проверки установлено:

    1.   Выявлены   нарушения   обязательных   требований  или  требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

    1.1.  Отсутствие  у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности

или   на   ином   законном  основании  зданий,  помещений,  оборудования  и

медицинской    техники,   необходимых   для   выполнения   работ   (услуг),

соответствующих установленным к ним требованиям ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    1.1.1.  Отсутствие  основания  пользования помещениями (свидетельство о

регистрации   права  собственности,  договор  аренды  или  иные  документы,

подтверждающие   законное   право   пользования   зданиями  и  помещениями,

оформленные  в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.1.2.  Отсутствие  зданий, помещений, необходимых для выполнения работ

(услуг), соответствующих установленным требованиям ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.1.3.  Отсутствие оборудования и медицинской техники, необходимого для

осуществления медицинской деятельности ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.   Отсутствие   у   руководителя   или   заместителя   руководителя

юридического   лица   либо   у   руководителя  структурного  подразделения,

ответственного  за  осуществление  лицензируемой деятельности, - лицензиата

высшего  (среднего  -  в  случае  выполнения  работ  (услуг) по доврачебной

помощи)  профессионального  (медицинского) образования, послевузовского или

дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы

по специальности (менее 5 лет)

    1.2.1.   Отсутствие   приказа  или  иного  документа  о  назначении  на

должность  руководителя  юридического  лица  либо руководителя структурного

подразделения,  ответственного  за осуществление лицензируемой деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.2.   Отсутствие   диплома   о   высшем  (среднем)  профессиональном

(медицинском)     образовании,     послевузовском     или    дополнительном

профессиональном (медицинском) образовании ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.3.  Отсутствие  стажа  работы  по  специальности  (менее  5 лет) (в

соответствии с записями в трудовой книжке) ________________________________

__________________________________________________________________________;

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.3.  Отсутствие  в  штате  лицензиата  или  непривлечение  им  на ином

законном  основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),

имеющих  высшее  или  среднее  профессиональное (медицинское) образование и

сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых

работ (услуг):

    1.3.1.   Отсутствие   диплома   о   высшем  (среднем)  профессиональном

(медицинском) образовании _________________________________________________

__________________________________________________________________________;

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.3.2. Отсутствие сертификата специалиста _____________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.4.  Отсутствие  повышения  квалификации  специалистов, осуществляющих

работы (услуги) (реже одного раза в 5 лет) ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.4.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации ______

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.5.  Несоблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении

медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации: ___________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.6.  Несоблюдение  лицензиатом  санитарных правил при осуществлении им

медицинской деятельности: _________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.7.   Необеспечение    лицензиатом   при   осуществлении   медицинской

деятельности  контроля  за  соответствием  качества выполняемых медицинских

работ (услуг) установленным требованиям (стандартам):______________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.8.   Несоблюдение   лицензиатом    правил    предоставления   платных

медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке: __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.9.   Отсутствие   в  штате  лицензиата  специалистов,  осуществляющих

техническое  обслуживание  медицинской  техники,  или  наличие у лицензиата

договора  с  организацией,  имеющей  лицензию  на  осуществление этого вида

деятельности:______________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.10.    Неведение   лицензиатом    при    осуществлении    медицинской

деятельности учетной и отчетной медицинской документации: _________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    В  результате  проведенной  проверки полноты и достоверности сведений о

соискателе  лицензии  (лицензиате) и возможности выполнения им лицензионных

требований и условий с выездом на место установлено:

    соискателем  лицензии  (лицензиатом)  представлены полные и достоверные

сведения/представлены неполные и недостоверные сведения

    Выводы:  установлено  соответствие/несоответствие  соискателя  лицензии

(лицензиата)  лицензионным  требованиям  и  условиям  в  части (с указанием

пунктов настоящего акта и конкретных видов работ и услуг): ________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Запись  в  журнал  учета  проверок  юридического  лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),

органами   муниципального  контроля, внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

    ______________________           ______________________________________

    (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

    ______________________           ______________________________________

    (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                              юридического лица)

    Прилагаемые документы: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

___________________________________________________________________________

    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями

получил(а): _______________________________________________________________

______________________ ____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

                                   лица)

                                     "___" __________ 20__ г. _____________

                                                                (подпись)

    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________

                                                           (подпись

                                                        уполномоченного

                                                       должностного лица

                                                      (лиц), проводившего

                                                           проверку)

Приложение N 18

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                      Лицензиату

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ                                          Почтовый адрес

ул. Никитинская, 5, г. Воронеж, 394000

Тел/факс: (4732) 53-10-51; 52-05-26

E-mail: office@oblzdrav.vrn.ru

ОКПО 89729389, ОГРН 1093668028563,

ИНН/КПП 3666159529/366601001 1

_________________N _______________

__________________________________

ПРЕДПИСАНИЕ N

об устранении нарушений лицензионных требований и условий

от _____

    Департаментом  здравоохранения Воронежской области на основании приказа

N  _____  от  _________  года  была  проведена плановая проверка соблюдения

лицензионных   требований   и   условий   при   осуществлении   медицинской

деятельности

    Наименование лицензиата: ______________________________________________

    Юридический адрес: ____________________________________________________

    В ходе которой были выявлены следующие нарушения:

___________________________________________________________________________

           (перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

    С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

___________________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных

                                требований)

    Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ______ 200_ г.

    Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на

___________________________________________________________________________

     (должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается

                              ответственность)

    Заместитель руководителя

         департамента           ______________    ____________

                                   (подпись)        (Ф.И.О.)

    Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 19

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

Утверждено

Приказом

Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141

"О реализации положений Федерального закона

"О защите прав юридических лиц и индивидуальных

предпринимателей при осуществлении государственного

контроля (надзора) и муниципального контроля"

(в ред. приказа

Минэкономразвития РФ

от 24.05.2010 N 199)

                                                   ________________ 2012 г.

________________________                           (дата составления акта)

(место составления акта)                           ________________________

                                                   (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ В ЧАСТИ

СОБЛЮДЕНИЯ ЛИЦЕНЗИАТАМИ ЛИЦЕНЗИОННЫХ ТРЕБОВАНИЙ И УСЛОВИЙ

ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

    "__" ______________ 2012 г. по адресу:

___________________________________________________________________________

                        (место проведения проверки)

    На  основании  приказа департамента здравоохранения Воронежской области

N ________от "__"____2012 года.

___________________________________________________________________________

   (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,

  отчества (в случае, если имеется), должности руководителя, заместителя

    руководителя органа государственного контроля (надзора), издавшего

              распоряжение или приказ о проведении проверки)

была проведена проверка в отношении: ______________________________________

___________________________________________________________________________

(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе

                 фирменное наименование юридического лица)

    Продолжительность проверки: ___________________________________________

    Акт составлен: департамент здравоохранения Воронежской области

___________________________________________________________________________

         (наименование органа государственного контроля (надзора)

    С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:

(заполняется при проведении выездной проверки) ____________________________

___________________________________________________________________________

  (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)

    Дата  и  номер  решения  прокурора  (его  заместителя)  о  согласовании

проведения проверки: ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

   (заполняется в случае проведения внеплановой проверки субъекта малого

                     или среднего предпринимательства)

    Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________________

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

     должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку;

      в случае привлечения к участию к проверке экспертов, экспертных

организаций указываются фамилии, имена, отчества (в случае, если имеются),

      должности экспертов и/или наименование экспертных организаций)

    При проведении проверки присутствовали: _______________________________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,

       иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного

     представителя юридического лица, присутствовавших при проведении

                         мероприятий по проверке)

    В ходе проведения проверки:

    1.   Выявлены   нарушения   обязательных   требований  или  требований,

установленных муниципальными правовыми актами:

    1.1.  Отсутствие  у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности

или   на   ином   законном  основании  зданий,  помещений,  оборудования  и

медицинской    техники,   необходимых   для   выполнения   работ   (услуг),

соответствующих установленным к ним требованиям ___________________________

___________________________________________________________________________

    1.1.1.  Отсутствие  основания  пользования помещениями (свидетельство о

регистрации   права  собственности,  договор  аренды  или  иные  документы,

подтверждающие   законное   право   пользования   зданиями  и  помещениями,

оформленные  в  соответствии  с  действующим  законодательством  Российской

Федерации) ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.1.2.  Отсутствие  зданий, помещений, необходимых для выполнения работ

(услуг), соответствующих установленным требованиям ________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.1.3.  Отсутствие оборудования и медицинской техники, необходимого для

осуществления медицинской деятельности ____________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.   Отсутствие   у   руководителя   или   заместителя   руководителя

юридического   лица   либо   у   руководителя  структурного  подразделения,

ответственного  за  осуществление  лицензируемой деятельности, - лицензиата

высшего  (среднего  -  в  случае  выполнения  работ  (услуг) по доврачебной

помощи)  профессионального  (медицинского) образования, послевузовского или

дополнительного профессионального (медицинского) образования и стажа работы

по специальности (менее 5 лет)

    1.2.1.   Отсутствие   приказа  или  иного  документа  о  назначении  на

должность  руководителя  юридического  лица  либо руководителя структурного

подразделения,  ответственного  за осуществление лицензируемой деятельности

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.2.   Отсутствие   диплома   о   высшем  (среднем)  профессиональном

(медицинском)     образовании,     послевузовском     или    дополнительном

профессиональном (медицинском) образовании ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.2.3.  Отсутствие  стажа  работы  по  специальности  (менее  5 лет) (в

соответствии с записями в трудовой книжке) ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.3.  Отсутствие  в  штате  лицензиата  или  непривлечение  им  на ином

законном  основании специалистов, необходимых для выполнения работ (услуг),

имеющих  высшее  или  среднее  профессиональное (медицинское) образование и

сертификат специалиста, соответствующие требованиям и характеру выполняемых

работ (услуг):

    1.3.1.   Отсутствие   диплома   о   высшем  (среднем)  профессиональном

(медицинском) образовании _________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.3.2. Отсутствие сертификата специалиста _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.4.  Отсутствие  повышения  квалификации  специалистов, осуществляющих

работы (услуги) (реже одного раза в 5 лет) ________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.4.1. Наличие специалистов, не прошедших повышение квалификации ______

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.5.  Несоблюдение лицензиатом медицинских технологий при осуществлении

медицинской деятельности, разрешенных к применению в порядке, установленном

законодательством Российской Федерации: ___________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.6.  Несоблюдение  лицензиатом  санитарных правил при осуществлении им

медицинской деятельности:__________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.7.   Необеспечение   лицензиатом    при   осуществлении   медицинской

деятельности  контроля  за  соответствием  качества выполняемых медицинских

работ (услуг) установленным требованиям (стандартам): _____________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.8.   Несоблюдение    лицензиатом    правил   предоставления   платных

медицинских услуг, утвержденных в установленном порядке: __________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.9.   Отсутствие   в  штате  лицензиата  специалистов,  осуществляющих

техническое  обслуживание  медицинской  техники,  или  наличие у лицензиата

договора  с  организацией,  имеющей  лицензию  на  осуществление этого вида

деятельности: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    1.10.    Неведение    лицензиатом    при    осуществлении   медицинской

деятельности учетной и отчетной медицинской документации: _________________

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

         (указать характер нарушений; лиц, допустивших нарушения)

    2.  Выявлены  факты  невыполнения  предписаний органов государственного

контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов

выданных предписаний): ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    3. Нарушений не выявлено ______________________________________________

___________________________________________________________________________

    Запись  в  журнал  учета  проверок  юридического  лица, индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),

органами   муниципального  контроля, внесена  (заполняется  при  проведении

выездной проверки):

______________________               ______________________________________

(подпись проверяющего)               (подпись уполномоченного представителя

                                                юридического лица)

    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора),

органами  муниципального  контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

________________________             ______________________________________

(подпись проверяющего)               (подпись уполномоченного представителя

                                                юридического лица)

    Прилагаемые документы: ________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Подписи лиц, проводивших проверку: ____________________________________

___________________________________________________________________________

    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями

получил(а): _______________________________________________________________

              (фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность

               руководителя, иного должностного лица или уполномоченного

                            представителя юридического лица)

                                         "__" __________ 20__ г. __________

                                                                  (подпись)

    Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: ______________________

                                                           (подпись

                                                        уполномоченного

                                                       должностного лица

                                                      (лиц), проводившего

                                                            проверку)

Приложение 20

к приказу

департамента здравоохранения

Воронежской области

от 09.08.2012 N 1158

АКТ

ПРОВЕРКИ ВОЗМОЖНОСТИ ПЕРЕОФОРМЛЕНИЯ ЛИЦЕНЗИИ

ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением места нахождения юридического лица

<*> изменением адресов мест осуществления медицинской деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

<*> изменением имени или места жительства индивидуального предпринимателя

    Специалистами    департамента   здравоохранения   Воронежской   области

осуществлена проверка возможности переоформления лицензии при осуществлении

медицинской деятельности:

___________________________________________________________________________

             (полное название соискателя лицензии (лицензиата)

___________________________________________________________________________

    юридический адрес: ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    контактный телефон: ___________________________________________________

    адреса мест осуществления деятельности: _______________________________

___________________________________________________________________________

    ОГРН (ГРН) ______________________________

    ИНН ____________________________________

    ОКПО ___________________________________

    В  результате  проведенной  проверки полноты и достоверности сведений о

лицензиате и возможности переоформления лицензии __________________________

от _________________

___________________________________________________________________________

   соискателем лицензии (лицензиатом) представлены полные и достоверные

          сведения/представлены неполные и недостоверные сведения

    Выводы:

    установлено   соответствии/несоответствие   представленных   документов

требованиям действующего законодательства

    Проверка   возможности   переоформления   лицензии   на   осуществление

медицинской деятельности осуществлена:

_______________________________________________________ Должность (Ф.И.О.)

                     (подпись)