ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



ГУБЕРНАТОР КАМЧАТСКОГО КРАЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ

ПРИКАЗ

от 9 декабря 2015 года № 1448

Саранск

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ МОРДОВИЯ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

(в ред. приказа Министерства здравоохранения от 21.08.2017 г. № 871, от 07.03.2018 г. № 211)

В соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона Российской Федерации от 04 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», подпунктом «б» пункта 1 статьи 15 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Мордовия в процессе лицензировании фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти):

заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 1);

описи прилагаемых документов для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 2);

заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 3);

описи прилагаемых документов для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 4);

заявления о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 5);

заявления о прекращении фармацевтической деятельности (приложение 6);

уведомления о приеме заявления о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов к рассмотрению (приложение 7);

уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 8);

уведомления о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 9);

уведомления о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов (приложение 10);

уведомления о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов (приложение 11);

уведомления об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение 12);

уведомления о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата (приложение 13);

абзац исключен – Приказ Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211;

абзац исключен – Приказ Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211;

абзац исключен – Приказ Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211;

выписки из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретной лицензии (приложение 14);

(в редакции Приказа Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211)

справки об отсутствии сведений в реестре лицензий на осуществление фармацевтиеской деятельности (приложение 15);

(в редакции Приказа Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211)

абзац исключен – Приказ Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211;

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

М.Ю. Морозов

Приложение 1

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12.2015г. № 1448

Форма

Регистрационный номер:________________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц/

об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия ___________ № _________

Адрес_________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Бланк: серия ___________ № __________

9.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм__________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск_____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

_______________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_______________________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(нужное указать)

10.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

(в редакции Приказа Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211)

Реквизиты:

1. Свидетельство о государственной регистрации права

Дата выдачи______________

Запись регистрации №___________

Кадастровый (или условный) номер________

2. Договор аренды, заключенный на срок более года, зарегистрированный Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии

Дата регистрации___________________

Номер регистрации_________________

(нужное указать)

11.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_______________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

12.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:

Выдана ________________________________

(орган, выдавший лицензию)

№ лицензии ______________________

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия _______ № ______________

13.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон:

Факс:

Адрес электронной почты:

14.

Информирование по вопросам лицензирования

(указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

15.

Форма получения лицензии

На бумажном носителе лично

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа

(нужное указать)

16.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение № от

КПП плательщика:

___________________________________________________________________,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

«_____» ______________20___ г __________________________

. М.П.                                                                       (Подпись)

Приложение 2

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

(в ред. Приказа Министерства Здравоохранения РМ от 07.03.2018 № 211)

Форма

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

_________________________________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Мордовия

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление

2.

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (представляется по собственной инициативе)

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

(в редакции Приказа Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211)

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (представляется по собственной инициативе)

(в редакции Приказа Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211)

5.

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

6.

Копия санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (представляется по собственной инициативе)

7.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

8.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением (за исключением медицинских организаций)

9.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у индивидуального предпринимателя

10.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности, для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (для обособленных подразделений медицинских организаций)

11.

Доверенность

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель соискателя лицензии:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________________

_______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата _______________________________________

Доверенность от______________№_______

(реквизиты доверенности) Входящий № ________от__________

Количество листов_______________

М.П.

Приложение 3

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Регистрационный номер:________________________________ от ________________________

(заполняется лицензирующим органом)

Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный №______________________ лицензии от «____»_______________ 20___г.,

предоставленной_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный №________________________ лицензии от «______»____________20___г.,

предоставленной_________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридического лица в форме слияния

изменением наименования юридического лица

изменением адреса места нахождения юридического лица

изменением имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

изменением места жительства индивидуального предпринимателя

изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

(нужное указать)

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,/

об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей,

с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____________

№ ______________________

Адрес______________________

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____________

№ ______________________

Адрес____________________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц/

индивидуальных предпринимателей

Выдан _________________________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ____________________________________

Бланк: серия _________________ № ________________

Адрес________________________________________________

8..

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____________

№ ______________________

Адрес______________________

Выдан _________________________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____________

Бланк: серия _____________

№ ______________________

Адрес_____________________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

________________________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа __________________________

11.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

Аптека производственная

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_________________________(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(нужное указать)

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

Телефон:

Факс:

Адрес электронной почты:

13.

Форма получения переоформленной лицензии

На бумажном носителе лично

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа

(нужное указать)

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение № от

КПП плательщика:

II. В связи с:

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(нужное указать)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя и отчество (в случае если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

(ОГРН)/

о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРНИП)

6.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

7.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

Телефон:

Факс:

Адрес электронной почты:

8.

Форма получения переоформленной лицензии

На бумажном носителе лично

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

В форме электронного документа

(нужное указать)

9.

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(нужное указать)

9.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

(в редакции Приказа Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211)

Реквизиты:

1. Свидетельство о государственной регистрации права

Дата выдачи______________

Запись регистрации №___________

Кадастровый (или условный) номер________

2. Договор аренды, заключенный на срок более года, зарегистрированный Федеральной службой государственной регистрации, кадастра и картографии

Дата регистрации___________________

Номер регистрации_________________

(нужное указать)

9.3

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по указанному новому адресу (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Ф.И.О., должность

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:_______________________________________

9.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

______________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

9.5

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по указанному новому адресу

Ф.И.О., должность

Реквизиты документов о высшем или среднем медицинском образовании и сертификатов специалистов:_________________

_______________________________________________________

Реквизиты документов о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения _____________________________________________________

9.6

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности по новому адресу (для медицинских организаций)

Реквизиты лицензии:

Выдана ________________________________

(орган, выдавший лицензию)

№ лицензии ______________________

Дата выдачи ______________________

Бланк: серия _______ № ______________

10.

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

Аптека производственная

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(нужное указать)

10.2

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги), за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Ф.И.О., должность

Реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов:

_____________________________________________________

10.3

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

(за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Наименование, тип оборудования и реквизиты документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления фармацевтической деятельности:________________________

10.4

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений, предназначенных для выполнения (осуществления) новых работ (услуг) выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

(в случае намерения осуществлять перевозку лекарственных средств для медицинского применения данные сведения не указываются)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:______

_______________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения,

№ бланка заключения)

11.

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

Аптека производственная

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(нужное указать)

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

Аптека производственная

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_____________________________________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_____________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(нужное указать)

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

13.1.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(Сведения о лицензиате)

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

Аптека производственная

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(нужное указать)

(Новые сведения о лицензиате)

Аптечные организации

Аптека готовых лекарственных форм

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов

для медицинского применения

Аптека производственная

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

_________________________

(адрес места осуществления фармацевтической деятельности)

Хранение лекарственных средств для медицинского применения

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный пункт

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Индивидуальный предприниматель

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинской организации, расположенные в сельских населенных пунктах, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_________________________ (адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

(нужное указать)

14.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение № от

КПП плательщика:

_________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица/

Ф.И.О. индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени этого индивидуального предпринимателя)

«_____» ______________ 20___ г _________________

                                                                        . (Подпись)

М.П.

Приложение 4

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган Министерство здравоохранения Республики Мордовия

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (нужное указать)

I. В связи с:

реорганизацией юридического лица в форме преобразования/слияния

изменением наименования юридического лица

изменением адреса места нахождения юридического лица

изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

изменением имени, фамилии и отчества (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

изменением места жительства индивидуального предпринимателя

изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии

2.

Оригинал действующей лицензии

3.

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (представляется по собственной инициативе)

4.

Доверенность

II. В связи с:

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии

2.

Оригинал действующей лицензии

3.

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии (представляется по собственной инициативе)

4.

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

(в редакции Приказа Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре недвижимости) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (представляется по собственной инициативе)

(в редакции Приказа Министерства Здравоохранения Республики Мордовия от 07.03.2018 № 211)

7.

Доверенность

Документы сдал

лицензиат/представитель лицензиата:

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_______________________________________

______________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ___________________________________________

________________________________________________

(реквизиты доверенности) Входящий № ____________от_____________ Количество листов_______________________

М.П.

Приложение 5

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

(в ред. Приказа Министерства Здравоохранения РМ от 07.03.2018 № 211)

Министерство здравоохранения

Республики Мордовия

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

___________________________________________________________________________

     (полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

    если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность

                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

        (место нахождения юридического лица/адрес места жительства

                     индивидуального предпринимателя)

___________________________________________________________________________

   (государственный регистрационный номер записи о создании юридического

    лица/государственный регистрационный номер записи о государственной

      регистрации индивидуального предпринимателя, идентификационный

                         номер налогоплательщика)

    просит    предоставить   дубликат/копию   лицензии   на   осуществление

фармацевтической деятельности, выданной

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

    Номер и дата регистрации лицензии _____________________________________

    Реквизиты   документа,   подтверждающего  факт  уплаты  государственной

пошлины  за  предоставление  дубликата,  либо иные сведения, подтверждающие

факт уплаты указанной государственной пошлины _____________________________

Руководитель юридического лица

(фамилия, имя, отчество индивидуального предпринимателя) __________________

                                                              (подпись)

М.П.».

2. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Приложение 7

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Соискателю лицензии/лицензиату

Уведомление о приеме заявления о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов к рассмотрению

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, представленные соискателем лицензии/лицензиатом заявление о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы приняты Министерством здравоохранения Республики Мордовия к рассмотрению.

____________________ _________ ______________________

             (должность)             (подпись)    (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 8

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Соискателю лицензии

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия», в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Республики Мордовия заявления

_____________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный №____________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

1) заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

2) документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

__________________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство здравоохранения Республики Мордовия уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

____________________ _________ ______________________

            (должность)            (подпись)       (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 9

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Лицензиату

Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия», в результате рассмотрения Министерством здравоохранения Республики Мордовия ______________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с (нужное указать):

реорганизацией юридического лица в форме преобразования

реорганизацией юридического лица в форме слияния

изменением наименования юридического лица/ имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя, реквизитов документа, удостоверяющего его личность

изменением адреса места нахождения юридического лица/изменением места жительства индивидуального предпринимателя

изменением адреса места осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

изменением перечня работ и услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

(регистрационный №________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

1) заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: _____________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

2) документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_______________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство здравоохранения Республики Мордовия уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

____________________ _________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 10

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Соискателю лицензии

Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия», Министерство здравоохранения Республики Мордовия, рассмотрев представленные/направленные

_____________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный №________ от «___»_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

1) несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

2) несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на___ л. в 1 экз.

____________________ _________ ______________________

          (должность)              (подпись)     (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 11

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Лицензиату

Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, Министерство здравоохранения Республики Мордовия, рассмотрев представленные/направленные

_____________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный №________ от «___»_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их (нужное указать):

несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:__________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на___ л. в 1 экз.

___________________ _________ ______________________

(должность) (подпись) (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 12

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства образования

Республики Мордовия

Соискателю лицензии/лицензиату

Уведомление об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Министерство здравоохранения Республики Мордовия уведомляет, что в соответствии со ст. 19 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, были проведены внеплановые проверки в отношении

_________________________________________________________________,

(указывается полное наименование соискателя лицензии/лицензиата)

представившего заявление о предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

В результате проверки установлено:

1) наличие в представленных соискателем лицензии/лицензиатом заявлении о предоставлении лицензии/переоформлении лицензии и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации, а именно:

_________________________________________________________________

(указывается мотивированное обоснование)

2) несоответствие соискателя лицензии/лицензиата лицензионным требованиям, а именно:_________________________________________________

(указывается мотивированное обоснование)

На основании вышеизложенного, в соответствии с актом проверки от «___» _________ 20___ года № ______, с приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от «___» _________ 20___ года № _______ «Об отказе в предоставлении/переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности», соискателю лицензии/лицензиату отказано в предоставлении/ переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

___________________ _________ ______________________

           (должность)             (подпись)   (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 13

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Лицензиату

Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия приказом Министерства здравоохранения Республики Мордовия от «___»_______20____г. №_____ и на основании заявления лицензиата от «___»_________20____г. (регистрационный №____), прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № _________ от___________, предоставленной ______________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

_________________________________________________________________________________________________

(наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

Адрес места нахождения юридического лица/ место жительства индивидуального предпринимателя: ______________________________________

ОГРН, ИНН___________________________________________________________

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности с указанием выполняемых работ, оказанием услуг.

___________________ _________ ______________________

         (должность)               (подпись)   (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 14 признано утратившим силу приказом Министерства здравоохранения РМ от 21.08.2017 г № 871

Приложение 15 признано утратившим силу приказом Министерства здравоохранения РМ от 21.08.2017 г № 871

Приложение 16 признано утратившим силу приказом Министерства здравоохранения РМ от 21.08.2017 г № 871

Приложение 17

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Выписка из реестра лицензий на осуществление фармацевтической деятельности о конкретной лицензии

1. Наименование лицензирующего органа.

2. Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица/Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

3. Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

4. Идентификационный номер налогоплательщика.

5. Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя, наименование и реквизиты документа, удостоверяющего его личность.

6. Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

7. Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

8. Номер и дата регистрации лицензии.

9. Номер и дата приказа лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

10. Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

11. Сведения о переоформлении лицензии.

12. Номер и дата приказа о выдаче дубликата лицензии (в случае его выдачи).

13. Основание и дата прекращения действия лицензии.

14. Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

15. Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

16. Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

17. Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

___________________ _________ ______________________

          (должность)                (подпись)    (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 18

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Справка об отсутствии сведений в реестре лицензий на осуществление фармацевтической деятельности

В реестре лицензий на осуществление фармацевтической деятельности Министерства здравоохранения Республики Мордовия по состоянию на «___» _________ 20___ г. отсутствуют сведения о ________________________________

(указывается полное наименование лицензиата)

___________________ _________ ______________________

              (должность)          (подпись)          (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Приложение 19

к приказу Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

от 09.12. 2015г. № 1448

Форма

Бланк Министерства здравоохранения

Республики Мордовия

Предписание № ______ от «_____» ________20___г. об устранении выявленных нарушений лицензионных требований

В результате плановой проверки в отношении _________________________

(наименование лицензиата)

по адресам мест осуществления фармацевтической деятельности_________________________________________________________,

акт от «___»________20____г. №_____ установлены нарушения соблюдения обязательных требований установленных правовыми актами:

№ п/п

Краткое изложение выявленных нарушений с указанием нормативного правового акта, требования которого нарушены

Срок

устранения нарушений

Руководствуясь статьей 17 Федерального закона от 26 декабря 2008 г. № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», ст. 19 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 г. № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», Положением о Министерстве здравоохранения Республики Мордовия, предписываю:

1) устранить выявленные нарушения в срок до «___» _______ 20___г.;

2) представить в Министерство здравоохранения Республики Мордовия отчет об исполнении указанного предписания с приложением заверенных копий документов, подтверждающих исполнение предписания в срок до «___»_______ 20___ г.

Неисполнение настоящего предписания в установленный срок влечет ответственность, установленную законодательством Российской Федерации.

_____________________ __________________ ________________________

             (должность)                        (подпись)                 (инициалы и фамилия)

(Сведения об исполнителе -

инициалы, фамилия, телефон)

Должностное лицо, получившее предписания _________________________