Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ТОМСКОЙ ОБЛАСТИ ОГУ «ТОМСКИЙ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Приказ № 53/22от 10.02.2009 г.

Об утверждении Положения о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области

Утратил силу приказом Департамента здравоохранения Томской области и территориальным фондом обязательного медицинского страхования Томской области от 27.10.2011 г. № 329/338/1.

(ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

Приказ Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113;

Приказ Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2009 г. № 536/218;

Приказ Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 07.07.2010 г. № 279/131;

Приказ Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218;

Приказ Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2010 г. № 582/287)

В целях совершенствования оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области,

ПРИКАЗЫВАЕМ:

1. Утвердить Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области согласно приложению к настоящему приказу.

2. Ввести в действие Положение, указанное в п.1 настоящего приказа, с 01.01.2009.

3. Считать утратившими силу с 01.01.2009. Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области, утвержденное приказом Департамента здравоохранения Администрации Томской области и ОГУ «ТТФОМС» от 25.04.2008 №155/69 (с изменениями и дополнениями).

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Департамента здравоохранения Томской области Т.Ю. Бояршинову и первого заместителя исполнительного директора ОГУ «ТТФОМС» О.Н. Вельтмандер.

Начальник Департамента

Здравоохранения

А.Т. Адамян

Директор ОГУ «ТТФОМС»

Е.А. Копасов

Утверждено приказом

от 10.02.2009 №53/22

Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

Настоящее Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Томской области, (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 № 1499-1 (с последующими изменениями). Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 №1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001 №2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ от 27.04.2001 №12-03-14, Правил обязательного медицинского страхования граждан в Томской области, утвержденных постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 29.01.2002 №36 (с последующими изменениями), Инструкции "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования", утвержденной приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 23.08.2000 №70, Методики определения дифференцированных подушевых нормативов для расчета страховых медицинских организаций с медицинскими организациями, оказывающими амбулаторно-поликлиническую помощь по областной программе ОМС и имеющими прикрепленное население, одобренной постановлением Главы Администрации (Губернатора) Томской области от 05.06.2008 №67 (далее - Методика определения подушевых нормативов).

Система оплаты медицинской помощи, устанавливаемая настоящим Положением, должна способствовать решению следующих основных задач:

обеспечить реализацию гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Томской области, определенных областной Программой обязательного медицинского страхования (далее - Программа ОМС) в условиях, максимально эффективного расходования финансовых средств;

обеспечивать предсказуемость затрат на медицинскую помощь;

- стимулировать реструктуризацию медицинской помощи, ресурсосбережение: смещение значительного объема помощи на внегоспитальный этап, сокращение длительности пребывания больных в стационаре, усиление профилактической направленности в деятельности медицинских учреждений, обеспечение заинтересованности в рациональном расходовании финансовых ресурсов;

1 .Термины и определения

В настоящем документе используются следующие термины и определения:

Медицинские организации - фондодержатели (далее - МО-фондодержатели) амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС и имеющие застрахованное по ОМС прикрепленное население (кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций), оплата медицинской помощи которых осуществляется по дифференцированному подушевому нормативу за прикрепленного жителя, сформированному с учетом фондодержания.

Медицинские организации - исполнители (далее МО-исполнители) - медицинские организации (стационары, дневные стационары медицинских организаций, самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, общие (семейные) врачебные практики), оказывающие внешние медицинские услуги. Медицинская организация-фондодержатель является одновременно Медицинской организацией-исполнителем в случае оказания внешних медицинских услуг не прикрепленным гражданам.

Внешние медицинские услуги - консультативные, диагностические, лечебные амбулаторно-пол и клинические услуги, плановая стационарная помощь, медицинские услуги, дневных стационаров всех типов, оказываемые застрахованным по ОМС гражданам, не прикрепленным к Медицинской организации-исполнителю, по направлению Медицинской организации-фондодержателя, к которой данные застрахованные прикреплены.

Направление - документ, оформляемый врачом МО-фондодержателя в установленном порядке и передаваемый прикрепленному гражданину с целью получения им внешних медицинских услуг в Медицинских организациях-исполнителях, на основании которого для осуществления взаиморасчетов с МО-фондодержателями формируются реестры пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги в отчетном периоде. Первый экземпляр направления или его копия в обязательном порядке остается у врача-специалиста МО-исполнителя.

Фондодержание - способ подушевого финансирования МО- фондодержателя, при котором подушевой норматив включает финансовые средства, обеспечивающие собственную деятельность МО-фондодержателя и дополнительные средства (фонды), за счет которых производятся взаиморасчеты за внешние медицинские услуги, оказанные прикрепленным к МО-фондодержателю гражданам в Медицинских организациях-исполнителях по тарифам для взаиморасчетов, действующим в системе ОМС.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием - ежемесячный объем финансирования конкретной МО-фондодержателя на 1-го прикрепленного застрахованного по ОМС жителя, рассчитанный на основе положений Методики определения подушевых нормативов и утверждаемый в рамках Тарифного соглашения об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области в установленном порядке (далее-Тарифное соглашение).

Тарифы для взаиморасчетов в рамках фондодержания:

- при взаиморасчетах за амбулаторно-поликлиническую помощь - утверждаемые в отдельном прейскуранте в Тарифном соглашении стоимости внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг (кроме услуг врачей акушеров-гинекологов, гинекологов, стоматологов), оказанных МО-исполнителем по направлению врача МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам;

при взаиморасчетах за плановую стационарную помощь (в том числе по альтернативным видам) -утверждаемая в отдельном прейскуранте в Тарифном соглашении стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в профильном отделении (на профильных койках) стационара МО-исполнителя,

при взаиморасчетах за стационарозамешающую помощь - утверждаемая в Тарифном соглашении стоимость законченного случая лечения, оказанного по направлению врача МО-фондодержателя в дневном стационаре МО-исполнителя.

Врачебное посещение (посещение пациентом врача в поликлинике (амбулатории), диспансере, женской консультации или посещение пациента врачом на дому) - это контакт пациента с врачом, ведущим амбулаторный (в том числе консультативный) прием, по любому поводу с

последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).

Посещение приемного покоя - случай оказания экстренной медицинской помощи (с использованием параклинических методов исследования) в приемном отделении (приемном покое) стационара больному, не подлежащему госпитализации.

Законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара - случай лечения больного, завершившийся выпиской из медицинского учреждения, переводом в другое медицинское учреждение или смертью пациента.

Альтернативные виды медицинской помощи - новые медицинские технологии (эндоскопические операции, гистероскопия, артроскопия и. др.), отличающиеся от стандартно применяющихся в настоящее время в большинстве учреждений и имеющие большую эффективность.

Дифференцированный подушевой норматив финансирования поликлиники - тариф на оплату амбулаторно-поликлинической помоши в расчете на 1 застрахованного жителя, прикрепленного к поликлинике (поликлиническому отделению медицинского учреждения). Данный термин используется для медицинских организаций, не включаемых в систему взаиморасчетов по фондодержанию и имеющих прикрепленное население.

Оплата на основе согласованных объемов - способ оплаты медицинской помощи, при котором размер оплаты определяется стоимостью согласованных объемов медицинской помощи.

Тарифы на оплату медицинской помощи определенных нозологических форм:

установленная стоимость 1 койко-дня, определенная Тарифным соглашением. Данный тариф вводится с целью снижения младенческой и материнской смертности по следующим нозологическим формам: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: 014.1 - 015.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: 044.1; О45.0; О46.0; 072.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: 085);

установленная стоимость 1 законченного случая лечения, определенная Тарифным соглашением. Данный тариф вводится с целью снижения смертности новорожденных детей с синдромом дыхательных расстройств (в качестве основного или сопутствующего диагноза), требующим искусственной вентиляции легких и заместительной терапии экзогенным сурфактантом (куросурфом), по следующим нозологическим формам: Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: Р22.0).

Законченный случай первичного обращения - случай обращения гражданина в Центр здоровья, при котором проводится:

- измерение роста и веса;

- тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;

- скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей);

- ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плече-лодыжечного индекса;

- экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови;

- комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (спирометр компьютеризированный);

- осмотр врача.

Законченный случай повторного обращения - случай обращения гражданина в Центр здоровья для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача.

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 07.07.2010 г. № 279/131)

Оператор - юридическое лицо, с которым страховые медицинские организации заключили договор (соглашение) о централизованной обработке реестров пролеченных больных и расчете стоимости медицинской помощи, подлежащей оплате.

Положение устанавливает способы и порядок оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в соответствии с областной Программой ОМС.

Перечень заболеваний, виды, объемы и условия предоставления медицинской помощи, оказываемой населению за счет средств ОМС, определяются областной Программой ОМС в рамках областной Программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам РФ на территории Томской области. Объем средств на финансирование областной Программы ОМС определяется бюджетом Томского территориального фонда ОМС (далее - Фонд), утвержденным в установленном порядке.

Факт прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению (поликлиническому отделению больничного учреждения, общей (семейной) врачебной практике) оформляется согласно Положению о порядке прикрепления застрахованных граждан к амбулаторно-поликлиническому учреждению Томской области. Фонд ежемесячно представляет медицинскому учреждению (в срок не позднее 5-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным) приказ об утверждении численности прикрепленных на отчетный период.

Оплата медицинской помощи осуществляется в порядке, установленном настоящим Положением, и в соответствии с Тарифным соглашением об оплате медицинской помощи в системе ОМС Томской области, утверждаемым Согласительной комиссией по тарифам в системе ОМС Томской области. Оплата медицинской помощи производится страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в рамках договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию и дополнительных соглашений, заключаемых по форме, установленной настоящим Положением.

Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей, при котором проводится:

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

- измерение роста и веса;

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

- тестирование на аппаратно-программном комплексе для скрининг-оценки уровня психофизиологического и соматического здоровья, функциональных и адаптивных резервов организма;

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

- скрининг сердца компьютеризированный (экспресс-оценка состояния сердца по ЭКГ-сигналам от конечностей);

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

- ангиологический скрининг с автоматическим измерением систолического артериального давления и расчета плечелодыжечного индекса;

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

- экспресс-анализ для определения общего холестерина и глюкозы в крови;

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

- комплексная детальная оценка функций дыхательной системы (компьютеризированная спирометрия);

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

- оценка состояния гигиены полости рта;

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

- осмотр врача.

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья для детей - случай обращения ребенка (подростка) в Центр здоровья для детей для динамического наблюдения по рекомендации врача Центра здоровья для детей, при котором повторно проводятся необходимые исследования и осмотр врача.

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

2. Способы и порядок оплаты медицинской помощи по видам, включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию

1. В систему взаиморасчетов по фондодержанию включаются следующие медицинские организации, оказывающие следующие виды медицинской помощи:

1) амбулаторно-поликлиническая помощь:

- амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС и имеющие застрахованное по ОМС прикрепленное население в качестве МО-фондодержателей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций;

- амбулаторно-поликлинические организации (самостоятельные поликлиники, поликлинические отделения в составе больничных учреждений, общие (семейные) врачебные практики) любой формы собственности, оказывающие внешние медицинские услуги не прикрепленному населению в качестве МО-исполнителей, кроме стоматологических поликлиник и женских консультаций.

2) плановая стационарная помощь:

- самостоятельные больничные учреждения (стационарные отделения в составе больничных учреждений) любой формы собственности, участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие плановую стационарную помощь по всем профилям стационарных отделений, а также альтернативные виды медицинской помощи в качестве МО-исполнителей, кроме родильных домов и соответствующих им профилей (акушерство, патология беременных, гинекология, абортное).

3) стационарозамещающая помощь:

- дневные стационары всех типов (самостоятельные или в составе медицинских организаций любой формы собственности), участвующие в реализации областной Программы ОМС, оказывающие стационарозамещающую помощь в качестве МО-исполнителей, кроме дневных стационаров (всех типов) родильных домов и соответствующих им профилей.

4) в системе взаиморасчетов по фондодержанию в бесспорном порядке принимается к оплате медицинская помощь по всем видам, оказанная по направлениям врачей-специалистов Организационно-методического и реабилитационного Центра «Чернобыль», с этой целью в реестрах пролеченных пациентов делается специальная отметка.

2. Способы и порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи в условиях фондодержания

2.1. Оплата амбулаторно-поликлинической медицинской помощи, оказанной МО-фондодержателями собственному прикрепленному населению, производится за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием путем ежемесячного перечисления средств за каждого прикрепленного гражданина в порядке, установленном настоящим Положением, на основании счета-фактуры, сформированного согласно разделу 5 Положения.

2.2. Оплата внешних консультативных, диагностических, лечебных амбулаторно-поликлинических услуг, оказанных МО-исполнителем прикрепленному к МО-фондодержателю гражданину по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя или при необходимости по направлению врача-специалиста МО-исполнителя, при наличии у последнего первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента, а также в случае оказания МО-исполнителем экстренных амбулаторно-поликлинических медицинских услуг не прикрепленным к ней гражданам, производится СМО за фактическое количество оказанных внешних услуг в порядке, установленном настоящим Положением, за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием.

2.3. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

2.4. МО-исполнитель в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода направляет СМО электронной почтой (или на магнитном носителе) в DBF-формате реестр застрахованных данной СМО пациентов, которым в отчетном периоде были оказаны внешние медицинские услуги, в порядке согласно пункту 2.2. по форме (Приложение №1). Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством оказанных внешних медицинских услуг и тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

2.5. СМО в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного месяца проводит медико-экономический контроль реестров, представленных МО-исполнителями, по следующим параметрам:

принадлежность пациентов, указанных в реестре, к страховому полю;

соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;

соответствие шифров МКБ и кодов врачебных специальностей в реестрах областной Программе ОМС.

(п. 2.5 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

2.6. СМО в срок не позднее 7-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученный от МО-исполнителя реестр каждой медицинской организации- фондодержателю, прикрепленным пациентам которой были оказаны внешние медицинские услуги данным МО-исполнителем.

2.7. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученного от СМО реестра МО- исполнителя на соответствие пациентов собственному учету выписанных первичных направлений и направлений врача-специалиста МО-исполнителя к другому врачу специалисту этой же или другой медицинской организации при наличии первичного направления врача МО-фондодержателя в отношении того же прикрепленного пациента. В соответствии с действующим законодательством МО- фондодержатель несет ответственность за передачу сторонним лицам сведений из полученного реестра, составляющих врачебную тайну.

2.8. При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, направляет электронной почтой (или на магнитном носителе) в СМО письмо с исходящим номером отправителя по форме (Приложение №2), в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются пациенты и оказанные им медицинские услуги, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания письма-отказа, МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру, предъявленному на оплату.

2.9. СМО, на основании письма-отказа МО-фондодержателя, проводит медико- экономическую экспертизу обоснованности оказания внешних медицинских услуг, отказанных в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-х сторонним соглашением о взаимодействии при реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области», заключаемым в соответствии с типовой формой (Приложение №3). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за оказанные внешние медицинские услуги в следующих за отчетным периодах.

2.10. СМО, с учетом результатов проведенной медико-экономический контроль реестров МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономического контроля реестров СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период, в срок не позднее 7-го рабочего дня после окончания отчетного месяца формирует протокол обработки реестра по форме (Приложение №4) для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме (Приложение №5), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за внешние медицинские услуги за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.

(п. 2.10 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

2.11 МО-исполнитель, на основании протокола обработки реестра, полученного от СМО согласно п.2.9 настоящего Положения, в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО к оплате счет-фактуру за оказанные внешние медицинские услуги. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления, при наличии финансовых средств на счете СМО.

2.12 СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют поликлиникам в составе ОГУЗ «ОДБ» и ОГУЗ «ОКБ», аванс за текущий месяц в размере 70% суммы, указанной протоколе обработки реестра пролеченных пациентов за предыдущий месяц. Окончательный расчет за медицинскую помощь отчетного периода производиться СМО с учетом выплаченного аванса.

3. Способы и порядок оплаты плановой стационарной помощи в условиях фондодержания

3.1 Оплата плановой стационарной помощи, в том числе по альтернативным видам, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения в порядке, установленном настоящим Положением.

3.2. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

3.3. МО-исполнитель, в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет Оператору электронной почтой (или на магнитном носителе) в DBF-формате сформированный полный реестр пролеченных пациентов, которым в отчетном периоде была оказана плановая стационарная помощь по направлениям врачей МО-фондодержателей по форме (Приложение №6). Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в плановом порядке пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

3.4. Оператор, в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, проводит медико-экономический контроль реестров, представленных МО-исполнителями, по следующим параметрам:

принадлежность пациентов, указанных в реестре, к страховому полю;

соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;

соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.

Оператор после проведения экономической экспертизы, в срок не позднее 6-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет соответствующей СМО полученные реестры пациентов, пролеченных в плановом порядке в стационаре, и протокол обработки реестров.

(п. 3.4 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

3.5. СМО, в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от Оператора реестры каждой медицинской организации-фондодержателю, прикрепленным пациентам которой была оказана плановая стационарная помощь данной МО- исполнителем.

3.6. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученного от СМО реестра МО- исполнителя на соответствие пациентов собственному учету выписанных направлений. В соответствии с действующим законодательством МО-фондодержатель несет ответственность за передачу сторонним лицам сведений из полученного реестра, составляющих врачебную тайну.

3.7. При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, направляет электронной почтой (или на магнитном носителе) в СМО письмо с исходящим номером отправителя по форме (Приложение №2), в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются законченные случаи лечения пациентов, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее письмо-отказ МО-фондодержателя). До написания письма-отказа, МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру пролеченных пациентов, предъявленному на оплату.

3.8. СМО, на основании письма-отказа МО-фондодержателя, проводит медико- экономическую экспертизу обоснованности оказания плановой стационарной помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-х сторонним соглашением о взаимодействии при реализации пилотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области», заключаемым в соответствии с типовой формой (Приложение №3). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за плановую стационарную помощь в следующих за отчетным периодах.

3.9. СМО, с учетом результатов проведенной Оператором медико-экономического контроля реестров МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период, в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует протокол обработки реестра по форме (Приложение №4) для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме (Приложение №5), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за плановую стационарную помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.

(п. 3.9 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

3.10. МО-исполнитель, на основании протокола обработки реестра, полученного от СМО согласно п.3.9 настоящего Положения, в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО к оплате счет-фактуру за оказанную плановую стационарную помощь. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления, при наличии финансовых средств на счете СМО.

3.11. СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют МО-исполнителям, оказывающим плановую стационарную помощь, аванс за текущий месяц в размере 70% суммы, указанной в протоколе обработки реестра пролеченных плановых стационарных пациентов за предыдущий месяц. Окончательный расчет за медицинскую помощь отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявляемых МО-исполнителями.

3.12. В случае обоснованного перевода больного из одного отделения в другое по экстренным показаниям до момента окончания лечения в стационаре медицинского учреждения, случай лечения данного больного в отделении поступления включается в реестр по фондодержанию по стоимости законченного случая отделения поступления, а оплата экстренной медицинской помощи производится в соответствии с п. 7 настоящего Положения.

4. Способы и порядок оплаты стационарозамещающей помощи в условиях фондодержания

4.1. Оплата стационарозамещающей помощи, оказанной МО-исполнителем пациенту по направлению врача-специалиста МО-фондодержателя, осуществляется СМО за счет дифференцированного подушевого норматива финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием за фактическое количество законченных случаев лечения в дневном стационаре любого типа в порядке, установленном настоящим Положением.

4.2. За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

4.3. МО-исполнитель, в срок не позднее 3-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет Оператору электронной почтой (или на магнитном носителе) в DBF-формате сформированный в разрезе всех СМО полный реестр пролеченных пациентов, которым в отчетном периоде была оказана стационарозамещающая помощь по направлениям врачей МО-фондодержателей по форме (Приложение №6). Реестр формируется МО-исполнителями в соответствии с фактическим количеством пролеченных в дневных стационарах (всех типов) пациентов и установленными тарифами для взаиморасчетов в рамках фондодержания.

4.4. Оператор, в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, проводит медико-экономический контроль реестров, представленных МО-исполнителями, по следующим параметрам:

принадлежность пациентов, указанных в реестре, к страховому полю;

соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;

соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.

Оператор после проведения экономической экспертизы, в срок не позднее 6-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет соответствующей СМО полученные реестры пациентов, пролеченных в дневном стационаре.

(п. 4.4 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

4.5. СМО, в срок не позднее 8-го рабочего дня месяца, следующего за отчетным периодом, направляет полученные от Оператора реестры каждой медицинской организации-фондодержателю, прикрепленным пациентам которой были оказана стационарозамещающая помощь данным МО-исполнителем.

4.6. МО-фондодержатель проводит экспертизу полученного от СМО реестра МО-исполнителя на соответствие пациентов собственному учету выписанных направлений. В соответствии с действующим законодательством МО-фондодержатель несет ответственность за передачу сторонним лицам сведений из полученного реестра, составляющих врачебную тайну.

4.7. При необходимости МО-фондодержатель, в срок не позднее 15-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, направляет электронной почтой (или на магнитном носителе) в СМО письмо с исходящим номером отправителя по форме (Приложение №2), в котором (в виде выписки из реестра МО-исполнителя в DBF-формате) указываются законченные случаи лечения пациентов в дневном стационаре, оплату которых МО-фондодержатель не подтверждает (далее письмо-отказ МО- фондодержателя). До написания письма-отказа, МО-фондодержатель и МО-исполнитель предпринимают все возможные меры по разрешению спорных вопросов по реестру пролеченных пациентов, предъявленному на оплату.

4.8. СМО, на основании письма-отказа МО-фондодержателя, проводит медико- экономическую экспертизу обоснованности оказания стационарозамещающей помощи, отказанной в оплате. Порядок проведения СМО медико-экономической экспертизы устанавливается 3-х сторонним соглашением о взаимодействии при реализации плотного проекта «Модернизация системы здравоохранения Томской области», заключаемым в соответствии с типовой формой (Приложение №3). Результаты медико-экономической экспертизы учитываются при оплате за стационарозамещающую помощь в следующих за отчетным периодах.

4.9. СМО, с учетом результатов проведенной Оператором медико-экономического контроля реестров МО-исполнителя за отчетный период и результатов медико-экономической экспертизы СМО по письмам-отказам МО-фондодержателя за прошлый отчетный период, в срок не позднее 8-го рабочего дня после окончания отчетного месяца, формирует протокол обработки реестра по форме (Приложение №4) для МО-исполнителя и сводный счет для МО-фондодержателя по форме (Приложение №5), в котором указывается сумма, принимаемая СМО к оплате за стационарозамещающую помощь за счет дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием конкретной МО-фондодержателя.

(п. 4.9 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

4.10. МО-исполнитель, на основании протокола обработки реестра, полученного от СМО согласно п.4.9 настоящего Положения, в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО к оплате счет-фактуру за оказанную стационарозамещающую помощь. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления, при наличии финансовых средств на счете СМО.

5. Порядок расчета СМО с медицинской организацией фондодержателем

5.1. МО-фондодержатель, в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, предъявляет в СМО к оплате счет-фактуру за оказанную амбулаторно-поликлиническую помощь, в которой указывается сумма оплаты, рассчитанная в соответствии с пунктом 5.2 настоящего Положения.

Сумма оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной МО - фондодержателем, рассчитывается на основании дифференцированного подушевого норматива с фондодержанием, количества прикрепленных застрахованных граждан и сумм, принятых СМО к оплате за внешние медицинские услуги, оказанные МО-исполнителями гражданам, прикрепленным к МО-фондодержателю за отчетный период, по формуле:

СФ = N * Чпр - Бкду - Sct - Бдс,

где:

СФ ~ сумма на оплату амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный месяц, указываемая в счете-фактуре, предъявляемой МО-фондодержателем в страховую медицинскую организацию;

N - утвержденный Тарифным соглашением дифференцированный подушевой норматив финансирования МО-фондодержателя с фондодержанием на одного застрахованного прикрепленного гражданина;

Чпр - численность граждан, прикрепленных к МО-фондодержателю и застрахованных конкретной СМО согласно приказу о прикреплении за отчетный месяц;

Бкду - сумма, принятая СМО к оплате за внешние консультативные и лечебно-диагностические амбулаторно-поликлинические медицинские услуги МО-исполнителей согласно сводному счету, полученному МО-фондодержателем от СМО в соответствии с п.2.10. настоящего Положения;

Sct - сумма, принятая СМО к оплате за оказание плановой стационарной помощи МО-исполнителями согласно сводному счету, полученному МО-фондодержателем от СМО в соответствии с п.3.9. настоящего Положения;

Бдс - сумма, принятая СМО к оплате за оказание стационарозамещающей помощи МО-исполнителями согласно сводному счету, полученному МО-фондодержателем от СМО в соответствии с п.4.9. настоящего Положения;

В случае превышения сумм, принятых к оплате СМО за внешние и лечебно-диагностические амбулаторно-поликлинические услуги и за оказание плановой стационарной и стационарозамещающей помощи, над суммой на оплату амбулаторно-поликлинической помощи за отчетный месяц, СМО удерживает сумму данного превышения со счета по другому виду помощи, либо со счета за следующий отчетный период. СМО отражает данные удержания (уменьшения) в отчетных формах, утвержденных приказом Фонда.

МО-фондодержатель, в срок не позднее 5-го рабочего дня после окончания отчетного периода, направляет Оператору электронной почтой (или на магнитном носителе) в DBF-формате полный реестр пролеченных прикрепленных к нему пациентов, которым в отчетном периоде была оказана амбулаторно-поликлиническая помощь в рамках собственной деятельности МО-фондодержателя, в соответствии с фактическим количеством врачебных посещений и стоимостью посещения, установленной Тарифным соглашением.

До окончания отчетного периода, СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют МО-фондодержателю аванс за текущий месяц в размере 70% суммы оплаты (СФ) по счету-фактуре, принятому СМО к оплате за предыдущий месяц. Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявляемых МО-фондодержателем. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления, при наличии финансовых средств на счете СМО.

Ш. Способы и порядок оплаты медицинской помощи по видам, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию

6. Способы и порядок оплаты амбулаторно-поликлинической помощи по видам, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию

Амбулаторно-поликлиническая помощь по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, оплачивается следующими способами в следующем порядке:

За отчетный период, за который производится оплата медицинской помощи, принимается месяц.

6.1. Амбулаторно-поликлиническая помощь, оказываемая медицинскими учреждениями (поликлиническими отделениями медицинских учреждений), имеющими прикрепленное население и не участвующими в расчетах по фондодержанию, оплачивается ежемесячно по дифференцированному подушевому нормативу, утвержденному Тарифным соглашением, за каждого застрахованного прикрепленного жителя.

6.1.1. Медицинские учреждения, имеющие прикрепленное население (стоматологические поликлиники, женские консультации, кабинеты приема врача-акушера-гинеколога), ежемесячно формируют счет - фактуру для оплаты медицинских услуг в соответствии с количеством прикрепленных застрахованных граждан по каждой конкретной СМО и дифференцированным подушевым нормативом финансирования.

6.1.2. До окончания отчетного периода, СМО ежемесячно, при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца перечисляют медицинскому учреждению аванс за текущий месяц в размере 70% суммы оплаты по счету-фактуре за предыдущий месяц.

6.1.3.Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявленных медицинским учреждением.

6.1 АСчет-фактура предъявляется в СМО на оплату в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления.

6.1.5. В целях проведения контроля объемов оказанной медицинской помощи, медицинское учреждение ежемесячно, в течение первых 5-ти рабочих дней, представляет Оператору полные реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по установленной форме (Приложение №7).

(6.1.5 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

6.2. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной ОГУЗ "Стоматологическая поликлиника", травматологическими пунктами в составе медицинских учреждений, медицинским кабинетом ОГУЗ "ТОКБ", акушерами-гинекологами (гинекологами) ОГУЗ "ТОКБ" и ОГУЗ "ОДБ", осуществляется СМО путем перечисления суммы среднемесячного объема финансирования, утвержденного Тарифным соглашением, на основании счетов-фактур.

(п. 6.2 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

6.2.3. Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявленных медицинским учреждением.

6.2.4. В целях проведения контроля объемов оказанной медицинской помощи ОГУЗ «Стоматологическая поликлиника», ОГУЗ «ТОКБ» и ОГУЗ «ОДБ» ежемесячно, в течение первых 5 рабочих дней, представляют Оператору реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях в DBF-формате в соответствии с Требованиями к информации, предоставляемой на магнитных носителях, утвержденными приказом Фонда.

(6.2.4 в редакции приказов Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2009 г. № 536/218, от 07.07.2010 г. № 279/131)

6.3. Оплата отдельных диагностических, лечебных и (или) лечебно-диагностических амбулаторно-поликлинических услуг, перечень которых определяется Тарифным соглашением, а также амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной врачами-специалистами поликлинических отделений ГУ "НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН", АНО "НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН" и ОГУЗ "Томский областной онкологический диспансер", осуществляется СМО путем ежемесячной оплаты фактического количества медицинских услуг

(в 6.3. в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2010 г. № 582/287)

6.3.1. В целях проведения контроля объемов оказанной медицинской помощи, медицинское учреждение ежемесячно, в течение первых 5-ти рабочих дней, представляет Оператору полные реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по установленной форме (Приложение №8).

(6.3.1 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

После проведения экспертизы, Оператор направляет медицинскому учреждению сводный счет по форме (Приложение№15)

6.3.2. На основании сводного счета медицинское учреждение предъявляет счет-фактуру в СМО в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления, при наличии финансовых средств на счете СМО.

6.3.3. До окончания отчетного периода СМО ежемесячно при наличии финансовых средств на счете СМО, в срок не позднее 20 числа текущего месяца, перечисляют ГУ "НИИ кардиологии ТНЦ СО РАМН", АНО "НИИ микрохирургии ТНЦ СО РАМН" и ОГУЗ "Томский областной онкологический диспансер" аванс на текущий месяц в размере 70% суммы оплаты по счету-фактуре за предыдущий месяц

(в 6.3.3 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2010 г. № 582/287)

6.3.4. Окончательный расчет за амбулаторно-поликлинические услуги отчетного периода производится СМО с учетом выплаченного аванса путем оплаты счетов-фактур, предъявленных медицинским учреждением.

6.4. Оплата амбулаторно-поликлинической помощи медицинским учреждениям, оказывающим медицинскую помощь в приемных отделениях (приемных покоях) стационаров пациентам, госпитализация которых не состоялась, осуществляется путем оплаты фактического количества посещений приемного покоя согласно счетам-фактурам и реестрам по установленной форме (Приложение №9).

6.4.1. Медицинское учреждение ежемесячно в течение первых 3-х рабочих дней, представляет Оператору полные реестры посещений приемного покоя на магнитных носителях. Для формирования реестров медицинское учреждение самостоятельно организует учет посещений приемного покоя по всем установленным статистическим учетным формам. Оператор проводит медико-экономический контроль реестров посещений приемного покоя. После проведения экспертизы, Оператор направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров, по форме Приложения №11.

(п. 6.4.1 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

6.4.2. На основании протокола Оператора, медицинское учреждение, в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь в приемных отделениях (приемных покоях).

6.4..3. Оплата предъявленных счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления, при наличии финансовых средств на счете СМО.

6.5. Оплата экстренной амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинским учреждением, имеющим собственное прикрепленное население и не участвующим в системе взаиморасчетов по фондодержанию (стоматологические поликлиники, женские консультации), застрахованным жителям Томской области, прикрепленным для оказания помощи к другим медицинским учреждениям и которые по состоянию здоровья или по эпидпоказаниям не могут получить медицинскую помощь по месту прикрепления, производится дополнительно за фактическое количество посещений.

Медицинское учреждение, оказавшее экстренную помощь неприкрепленным пациентам, формирует счет-фактуру и реестр врачебных посещений в DBF-формате и в течение 5-ти рабочих дней направляет его в СМО. Формирование реестров производится на основании стоимости посещения, утвержденной Тарифным соглашением для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой иногородним гражданам. Форма реестра представлена в Приложении №7.

Счет-фактура предъявляется на оплату в СМО, застраховавшую данных пациентов, в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. На основании полученного счета и реестра СМО оплачивает указанный вид помощи за счет финансовых средств текущего расчетного периода тех медицинских учреждений, к которым прикреплены пациенты на момент оказания помощи, с обязательным уведомлением этих медицинских учреждений о сумме оплаты и предоставлением копии реестра (в DBF-формате). В целях проведения экономической экспертизы объемов оказанной медицинской помощи, СМО представляет Оператору в срок до 12 рабочего дня полные реестры пролеченных пациентов на магнитных носителях по установленной форме (Приложение №7).

(6.5 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областное государственное учреждение «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

6.5.1. Оплата медицинской помощи, оказываемой ООО «Медстар-Сервис» и 000 «Мадж», осуществляется в порядке, предусмотренном п. 6.5 настоящего Положения, формирование реестров производится на основании тарифов, утвержденных для данных медицинских организаций для оплаты стоматологической помощи, оказываемой застрахованным по ОМС жителям Томской области.

На основании полученного счета и реестра СМО оплачивает указанный вид помощи за счет финансовых средств текущего расчетного периода тех медицинских учреждений, к которым прикреплены пациенты на момент оказания помощи, с обязательным уведомлением этих медицинских учреждений о сумме оплаты и предоставлением копии реестра (в DBF-формате).

6.6. Оплата экстренной амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной гражданам, застрахованным СМО, осуществляющим ОМС на территории Томской области, зарегистрированным по месту проживания на территории других субъектов РФ, и не прикрепленным к медицинским учреждениям Томской области, производится за счет финансовых средств СМО. Медицинское учреждение, оказавшее экстренную помощь неприкрепленным пациентам, формирует счет-фактуру и реестр врачебных посещений в DBF-формате и в течение 5-ти рабочих дней направляет его в СМО. Формирование реестров производится на основании стоимости посещения, утвержденной Тарифным соглашением для оплаты амбулаторно-поликлинической помощи, оказываемой иногородним гражданам. Форма реестра представлена в Приложении №7.

6.7. Оплата законченных случаев первичного и повторного обращений в Центры здоровья, Центры здоровья для детей производится за фактическое количество законченных случаев по тарифам, установленным Тарифным соглашением, согласно счетам-фактурам и реестрам по форме, установленной приложением N 16. Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья принимается к оплате при условии оказания гражданину всех видов медицинских услуг, указанных в пункте 1 в определении понятия "Законченный случай первичного обращения". Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей принимается к оплате при условии оказания ребенку (подростку) всех видов медицинских услуг, указанных в пункте 1 в определении понятия "Законченный случай первичного обращения в Центр здоровья для детей". Законченный случай повторного обращения в Центр здоровья, Центр здоровья для детей принимается к оплате не ранее чем через месяц с даты законченного случая первичного обращения в Центр здоровья, Центр здоровья для детей в отношении одного и того же гражданина, ребенка (подростка).

6.7.1. Медицинское учреждение ежемесячно в течение первых 5 рабочих дней представляет Оператору полные реестры законченных случаев первичного и повторного обращений в Центры здоровья, Центры здоровья для детей на магнитных носителях. Для формирования реестров медицинское учреждение самостоятельно организует учет по всем установленным статистическим учетным формам с указанием медицинского учреждения, выписавшего направление пациенту в Центр здоровья, Центр здоровья для детей. Оператор проводит медико-экономический контроль реестров законченных случаев первичного и повторного обращений в Центры здоровья, Центры здоровья для детей. После проведения контроля Оператор направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров по форме, установленной приложением N 11.

6.7.2. На основании протокола Оператора медицинское учреждение в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным, представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную медицинскую помощь в Центрах здоровья, Центрах здоровья для детей.

6.7.3. Оплата предъявленных счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней с даты предъявления при наличии финансовых средств на счете СМО.

(п. 6.7 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 01.11.2010 г. № 457/218)

7. Способы и порядок оплаты стационарной помощи, не включаемой в систему взаиморасчетов по фондодержанию и стационарной помощи, оказываемой в родильных домах

7.1. В систему расчетов по фондодержанию не включается экстренная стационарная помощь, оказанная всеми профильными отделениями медицинских организаций, и плановая стационарная помощь по следующим профилям:

а) плановая стационарная помощь, оказываемая в родильных домах, в отделениях акушеро-гинекологических профилей, а также альтернативные виды медицинской помощи гинекологического профиля;

б) плановая стационарная помощь, оказываемая в отделениях хронического гемодиализа ОГУЗ "ТОКБ";

в) плановая стационарная помощь, оказываемая с проведением химиотерапии в гематологическом, нефрологическом и ревматологическом отделениях ОГУЗ "ТОКБ" при заболеваниях с кодами по МКБ-10: N 03.3; N 03.4; N 03.5; М 32; С 81.0 - С 81.9; С 82.0 - С 85.9; С 90.0; С 91 - С 94; D 46.0 - D 46.9; D 47.1;

г) плановая стационарная помощь, оказываемая в отделениях ОГУЗ "Томский областной онкологический диспансер";

д) плановая медицинская помощь по восстановительному лечению и реабилитации больных, осуществляемая в санаториях;

е) плановая стационарная помощь, оказываемая в отделениях всех профилей гражданам, застрахованным СМО, осуществляющими ОМС на территории Томской области, зарегистрированным по месту проживания на территории других субъектов РФ и не прикрепленным к медицинским учреждениям Томской области.

Согласованные объемы и стоимость стационарной медицинской помощи по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, устанавливаются в рамках Тарифного соглашения. Единицей учета объема стационарной медицинской помощи является законченный случай лечения в профильном отделении (на профильных койках) стационара. При оплате стационарной помощи изменение утвержденной стоимости законченного случая лечения в зависимости от фактического срока пребывания не предусматривается. За пределами согласованных объемов стационарная помощь оплачивается в порядке, устанавливаемом настоящим Положением. Стоимость согласованного объема медицинской помощи по профилю "акушерство" включает расходы на оказание медицинской помощи новорожденным детям (кроме стоимости медицинской помощи новорожденным детям по определенным нозологическим формам).

Стоимость согласованного объема медицинской помощи детских отделений всех профилей включает расходы на питание одному из родителей или иному члену семьи по усмотрению родителей, ухаживающих за грудным ребенком, а также за ребенком в возрасте до 3-х лет при наличии медицинских показаний для ухода.

Стационарная помощь по видам и медицинским организациям, не включенным в систему взаиморасчетов по фондодержанию, оплачивается согласно п. 7.2

(п 7.1 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2010 г. № 582/287)

7.2. Стационарная помощь (плановая и экстренная), оказываемая в родильных домах и в других медицинских учреждениях по соответствующим профилям (акушерство, патология беременных, гинекология, абортное), а также альтернативные виды медицинской помощи гинекологического профиля, оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах годовой плановой стоимости согласованных объемов медицинской помощи, утвержденной Тарифным соглашением для медицинской организации в целом по стационару.

Плановая стационарная помощь, указанная в подпункте е) пункта 7.1, кроме профилей, оплачиваемых в пределах стоимости согласованных объемов (по видам, указанным в подпунктах а), б), в), г), д) пункта 7.1), оплачивается за счет финансовых средств СМО за фактически выполненные объемы медицинской помощи по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением

(абз. 2 п. 7.2 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2010 г. № 582/287)

7.2.1. Оплата экстренной стационарной помощи за отчетный период осуществляется ежемесячно за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах годовой плановой стоимости согласованных объемов медицинской помощи, утвержденной Тарифным соглашением для медицинской организации в целом по стационару на основании счетов-фактур.

За отчетный период принимается месяц.

Счет-фактура предъявляется медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.

7.2.4 Сумму, подлежащую оплате каждой СМО, устанавливает Оператор, осуществляющий медико-экономический контроль реестров пролеченных больных и централизованный расчет стоимости стационарного лечения, на основании договора (соглашения) со СМО, условия которого согласовываются с Фондом.

(п. 7.2.4 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

7.2.5. Медицинское учреждение представляет Оператору полные реестры по форме Приложения №10 пролеченных за отчетный период стационарных больных на магнитных носителях в порядке и сроки, установленные пунктом №13 настоящего Положения.

7.2.6. Оператор проводит медико-экономический контроль реестров пролеченных больных в порядке и сроки, установленные пунктом №13 настоящего Положения, по следующим параметрам:

(п. 7.2.6 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

7.2.7. Sci факт- фактическое количество законченных случаев лечения в профильном отделении стационара нарастающим итогом с начала года;

Размер показателя Тсфакт определяется Оператором с учетом пункта №7.2.13 настоящего Положения. Результат расчета оформляется протоколом обработки реестра по форме Приложения №11.

7.2.8. Сумма оплаты для каждой СМО за отчетный период устанавливается Оператором пропорционально стоимости пролеченных больных, застрахованных данной СМО, в отчетном периоде по формуле:

Сумма к оплате CMOj = Re х Сумма по реестрам CMOj : W фактич,

где W фактич - сумма по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения за отчетный период в целом по медицинскому учреждению.

7.2.9. На основании проведенных расчетов, Оператор передает:

- в медицинское учреждение - протокол обработки реестра и сводный счет стационара (приложения
№11, №12) в срок, установленный пунктом 13.4. настоящего Положения;

- в СМО - реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводный счет СМО (приложение №13), в котором определена сумма, подлежащая оплате данной СМО по каждому медицинскому учреждению.

7.2.10. На основании и в соответствии со сводным счетом стационара медицинское учреждение представляет к оплате счет-фактуру в СМО. Счета-фактуры предъявляются медицинскими учреждениями в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления, при наличии финансовых средств на счете СМО.

В случае перевода больного из одного отделения в другое до момента окончания оказания стационарной помощи, не включаемой в систему расчетов по фондодержанию по профилям и видам, установленным разделом 7 настоящего Положения, законченный случай лечения данного больного включается в реестр по стоимости законченного случая отделения выписки.

7.2.11. В случае обоснованной госпитализации больного в отделение поступления, допускается включение указанного больного в реестр по стоимости законченного случая лечения как отделения выписки, так и отделения поступления. В этом случае СМО проводит экспертизу обоснованности госпитализации больного в отделение поступления и отделении выписки.

7.2.12. СМО в срок не позднее 20 числа отчетного периода перечисляет в медицинское учреждение аванс в размере 70% от суммы оплаты медицинской помощи за предыдущий отчетный период при наличии финансовых средств не счете СМО.

7.2.13. Экстренная стационарная медицинская помощь, оказанная незастрахованным по ОМС гражданам, оплачивается в рамках утвержденной стоимости согласованных объемов медицинской помощи в соответствии с Положением об обеспечении всеобщности обязательного медицинского страхования населения Томской области, утвержденным в установленном порядке.

7.2.14. Ответственность перед медицинским учреждением за правильность расчетов, производимых Оператором, несут СМО в соответствии с договором на предоставление лечебно- профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

7.2.15. В целях контроля за целевым и рациональным использованием средств обязательного медицинского страхования Оператор ежемесячно предоставляет Фонду полные реестры пролеченных больных в стационарах, на основании которых были рассчитаны суммы оплаты стационарной помощи для каждого медицинского учреждения по всем СМО. Реестры пролеченных больных предоставляются Оператором на магнитном носителе в DBF - формате в соответствии с Требованиями к информации, предоставляемой на магнитных носителях, утвержденными приказом Фонда. Срок предоставления реестров Фонду Оператором - не позднее 20 числа месяца, следующего за месяцем наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения;

принадлежность пролеченных больных к страховому полю; соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению; соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.

7.2.7. Сумма оплаты стационарной помощи за отчетный период рассчитывается Оператором для медицинского учреждения в целом, в соответствии фактическим количеством законченных случаев лечения и соответствующей стоимостью стационарной помощи, определяемых нарастающим итогом с учетом расчетов за предыдущие отчетные периоды, по формуле:

Rc=Fc - Uc,

где Re - сумма к оплате за оказанную стационарную помощь за отчетный период;

Fc - сумма, принимаемая к расчету оплаты за оказанную стационарную помощь и определяемая нарастающим итогом с начала года;

Uc - сумма, принятая к оплате по стационару за предшествующие отчетные периоды.

Значение показателя Fc должно быть определено в зависимости от следующих условий:

а) при условии, что годовая плановая стоимость стационарной помощи (Тсплан) в целом по стационару, меньше или равна сумме, принятой к расчету оплаты по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения (Тфакт) нарастающим итогом, тогда:

Fc = Тсплан,

где:

Тсплан = SPci х Sci план,

где Pci - стоимость одного законченного случая лечения по профильному отделению стационара, утвержденная Тарифным соглашением;

Sci план- годовое плановое количество законченных случаев лечения в профильном отделении стационара, согласованное в плане-задании;

б) при условии, что годовая плановая стоимость стационарной помощи (Тсплан), согласованная в плане-задании, больше или равна сумме, принятой к расчету оплаты по реестрам за фактическое количество законченных случаев лечения по стационару (Тсфакт) нарастающим итогом, тогда:

Fc = Тсфакт;

где:

Тсфакт = SPci х Sci факт,

где:

Pci - стоимость одного законченного случая лечения по профильному отделению стационара, утвержденная Тарифным соглашением;

8. Оплата сверхплановых объемов стационарной помощи

8.1. Оплата сверхплановых объемов стационарной помощи, оказываемой в родильных домах по профилю «акушерство», осуществляется в полном объеме по стоимости законченного случая лечения, но не больше общей суммы превышения фактической стоимости стационарной помощи, принятой к оплате, по сравнению с годовой плановой стоимостью медицинской помощи в целом по стационару, установленной Тарифным соглашением.

Заявка на оплату сверхплановых объемов стационарной помощи оформляется медицинской организацией по форме приложения № 14

(абз. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2009 г. № 536/218)

8.2. Оплата сверхплановых объемов экстренной стационарной помощи профильного отделения (кроме акушерско-гинекологических профилей) осуществляется за фактическое сверхплановое количество койко-дней по тарифам для оплаты сверхплановых объемов, утвержденным Тарифным соглашением (в размере финансового норматива затрат на 1 койко-день по медикаментам, продуктам питания, мягкому инвентарю).

Заявка на оплату сверхплановых объемов оформляется медицинской организацией только при условии превышения общей суммы принятой к оплате экстренной стационарной помощи над годовой стоимостью экстренной помощи в целом по стационару, установленной Тарифным соглашением по форме приложения № 14.1

(абз. 2 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2009 г. № 536/218)

8.3. Медицинское учреждение в срок не позднее 1 марта года, следующего за отчетным, представляет на согласование Фонду и Департаменту здравоохранения Томской области заявку на оплату сверхплановых объемов стационарной помощи с обоснованием потребности Заявка, представленная после 1 марта, не подлежит рассмотрению.

(п. 8.3 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2009 г. № 536/218)

8.4. После согласования заявки Фондом с Департаментом здравоохранения Томской области медицинское учреждение представляет заявку на оплату в СМО. Сумма дополнительного финансирования по согласованной заявке оплачивается СМО в соответствии с расчетом Оператора за соответствующий отчетный период.

8.5. На основании утвержденной заявки медицинская организация выставляет СМО счета-фактуры на оплату сверхплановых объемов стационарной помощи соответствующего профиля

(п. 8.5. введен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2009 г. № 536/218)

9. Порядок оплаты стационарной помощи по определенным нозологическим формам

9.1. Оплата медицинской помощи по определенным нозологическим формам осуществляется за фактически выполненный объем по тарифам, установленным Тарифным соглашением.

9.2. За отчетный период принимается месяц. Медицинское учреждение ежемесячно представляет Оператору полные реестры по форме, установленной Приложением № 9, в электронном виде. В реестрах пролеченных больных по определенным нозологическим формам следует использовать следующие коды отделений:

для пролеченных больных с диагнозом Синдром дыхательных расстройств (болезнь гиалиновых мембран) у новорожденных (код заболевания по МКБ-10: Р22.0) код отделения - 90;

для пролеченных больных с диагнозами: Гестоз тяжелой степени (код заболевания по МКБ-10: 014.1

015.9); Кровотечения дородовые и послеродовые (код заболевания по МКБ-10: 044.1; 045.0; О46.0; 072.3); Послеродовый сепсис (за исключением послеродового эндометрита и послеродовой лихорадки) (код заболевания по МКБ-10: 085) код отделения - 91.

Оператор, после проведения медико-экономического контроля реестров, направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров и сводный счет стационара (Приложения №11, №12), на основании и в соответствии с которым медицинское учреждение представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную помощь. Не позднее 6-го рабочего дня текущего месяца Оператор передает СМО реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводный счет СМО по нозологическим формам (приложение №13).

(п. 9.2 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

9.3. Счета-фактуры предъявляются медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 11-йрабочий день месяца, следующего за отчетным; оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3- х рабочих дней от даты предъявления, при наличии финансовых средств на счете СМО.

9.4. СМО проводит экспертизу 100% случаев лечения, предъявленных на оплату как определенные нозологические формы, с целью подтверждения обоснованности длительности госпитализации, правильности постановки диагноза и его соответствия кодам по МКБ-10, относящимся
к определенным нозологическим формам. Результаты экспертизы СМО представляет в Фонд ежеквартально, не позднее 20 числа второго месяца, следующего за отчетным кварталом.

Оплата медицинской помощи, оказанной новорожденным с синдромом дыхательных расстройств, производится после предоставления в СМО реестра пролеченных больных с обязательным указанием соответствующего кода заболевания, либо в основном, либо в сопутствующем диагнозе, а также после подтверждения СМО факта введения сурфактанта (куросурфа).

9.5. На основании проведенных экспертиз согласно п. 9.4. данного Положения в случае необходимости СМО направляет в медицинское учреждение уведомление об уменьшении финансирования, учитываемое при расчете за следующий отчетный период.

10. Порядок оплаты стационарозамещающей помощи, не включаемой в систему расчетов по фондодержанию

(Наименование раздела в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2010 г. № 582/287)

10.1. Стационарозамещающая помощь в дневных стационарах родильных домов, женских консультаций (всех типов) и ОГУЗ "Томский областной онкологический диспансер" оплачивается за фактическое количество законченных случаев лечения в пределах годовой плановой стоимости согласованных объемов медицинской помощи, утвержденной Тарифным соглашением для медицинской организации в целом по дневному стационару на основании счетов-фактур

(п. 10.1 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2010 г. № 582/287)

10.2. Счет-фактура предъявляется медицинским учреждением в СМО в срок с 8-го по 11-й рабочий день месяца, следующего за отчетным. Оплата счетов-фактур производится СМО не позднее 3-х рабочих дней от даты предъявления.

10.3 Сумму, подлежащую оплате каждой СМО, устанавливает Оператор, осуществляющий медико-экономический контроль реестров пролеченных больных и централизованный расчет стоимости стационарозамещающего лечения, на основании договора (соглашения) со СМО, условия которого согласовываются с Фондом.

(п. 10.3 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

10.4. Медицинское учреждение представляет Оператору полные реестры по форме Приложения №10 пролеченных за отчетный период пациентов на магнитных носителях в порядке и сроки, установленные пунктом №13 настоящего Положения.

10.5. Оператор проводит медико-экономический контроль реестров пролеченных больных порядке и сроки, установленные пунктом №13 настоящего Положения, по следующим параметрам:

наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения;

принадлежность пролеченных больных к страховому полю;

соответствие используемых тарифов Тарифному соглашению;

соответствие шифров МКБ в реестрах областной Программе ОМС.

(п. 10.5 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

10.6. Сумма оплаты стационарозамещающей помощи за отчетный период рассчитывается Оператором для медицинского учреждения в целом в соответствии с фактическим количеством законченных случаев лечения и соответствующей стоимостью стационарозамещающей помощи, определяемых нарастающим итогом с учетом расчетов за предыдущие отчетные периоды. Оператор после проведения медико-экономического контроля реестров направляет медицинскому учреждению протокол обработки реестров и сводный счет стационара (по форме приложений N 11, N 12), на основании и в соответствии с которым медицинское учреждение представляет СМО к оплате счета-фактуры за оказанную помощь. Не позднее 6-го рабочего дня текущего месяца Оператор передает СМО реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО, и сводный счет СМО по стационарозамещающей помощи, не включенной в систему взаиморасчетов по фондодержанию

(п. 10.6 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 30.12.2010 г. № 582/287)

11. Способ и порядок оплаты стационарной помощи по дополнительным тарифам, обеспечивающим расходы на стимулирующие выплаты медицинским работникам

Пункт 11 исключен приказом Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 07.07.2010 г. № 279/131.

12. Порядок оплаты медицинской помощи, оказанной за пределами территории страхования

12.1. Оплата медицинской помощи, оказанной жителям других субъектов РФ, осуществляется Фондом в соответствии с инструкцией "О порядке финансовых расчетов между территориальными фондами ОМС за медицинскую помощь в объеме Базовой программы ОМС граждан РФ, оказанную гражданам РФ за пределами территории страхования", утвержденной приказом ФОМС от 23.08.2000 №70, в следующем порядке: оплата стационарной помощи производится за фактическое количество дней лечения пациента в профильном отделении (койках) стационара по стоимости койко-дня соответствующего отделения, установленной Тарифным соглашением;

12.2. оплата стационарной помощи по альтернативным видам и отдельным нозологическим формам осуществляется за фактически выполненные объемы медицинской помощи по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

12.3. оплата амбулаторно-поликлинической помощи производится за фактическое количество врачебных посещений по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

оплата стационарозамещаюшей помощи, оказанной в дневных стационарах всех типов, производится за фактическое количество законченных случаев лечения по тарифам, утвержденным Тарифным соглашением.

Оплата производится на основании счетов и реестров, представляемых медицинским учреждением в Фонд ежемесячно, не позднее 15 числа следующего календарного месяца.

13. Порядок и сроки централизованной обработки реестров и расчета стоимости медицинской помощи оператором

Факт передачи СМО прав и обязанностей по проведению медико-экономической экспертизы и централизованной обработке реестров Оператору отражается в договоре на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, заключенном между медицинскими учреждениями и всеми СМО, осуществляющими обязательное медицинское страхование на территории Томской области.

Взаимоотношения между Оператором и СМО, осуществляющими ОМС на территории Томской области, устанавливаются на основании заключенного между ними договора (соглашения) о централизованной обработке реестров пролеченных больных и расчете стоимости оплаты медицинской помощи, условия которого согласовываются с Фондом. При отсутствии указанного договора (соглашения), централизованная обработка реестров и расчет стоимости медицинской помощи осуществляется Фондом.

Централизованный медико-экономический контроль реестров пролеченных больных, расчет стоимости медицинской помощи и сумм, подлежащих оплате каждой СМО, производится Оператором в следующем порядке.

13.1. Медицинское учреждение ежемесячно в электронном виде представляет Оператору полные реестры пролеченных больных за предыдущий месяц:

в течение первых 3-х рабочих дней текущего месяца по стационарной (включая соответствующие альтернативные виды медицинской помощи), стационарозамещаюшей, стационарной помощи по определенным нозологическим формам и по посещениям приемного покоя;

в течение первых 5-ти рабочих дней текущего месяца по амбулаторно-поликлинической помощи, за исключением реестров внешних услуг, оказанных МО-исполнителями. При предоставлении медицинским учреждением реестров позднее указанного срока, Оператор вправе включить данные реестры в расчеты следующего периода.

13.2. Оператор проводит медико-экономический контроль реестров пролеченных больных по стационарной, стационарозамещаюшей помощи, стационарной помощи по определенным нозологическим формам, посещениям приемного покоя по параметрам, установленным настоящим Положением.

По запросу Оператора СМО предоставляет в письменном виде информацию о факте страхования пролеченных больных в течение 1-го рабочего дня от даты получения запроса.

Результаты проведения медико-экономической экспертизы оформляются протоколом обработки реестров.

Проведение медико-экономической экспертизы и передача протоколов медицинскому учреждению осуществляется Оператором: не позднее 5-го рабочего дня текущего месяца по стационарной (включая соответствующие альтернативные виды медицинской помощи), стационарозамещающей, стационарной помощи по определенным нозологическим формам и по посещениям приемного покоя; не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по врачебным посещениям амбулаторно-поликлинической помощи, по отдельным диагностическим, лечебным и (или) лечебно-диагностическим амбулаторно-поликлиническим услугам.

После предоставления реестров от всех медицинских учреждений, Оператор в течение 8-го рабочего дня текущего месяца проводит дополнительную медико-экономическую экспертизу на наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения. По результатам дополнительной экспертизы Оператор формирует уведомление СМО об обнаруженных дубликатах и перекрытиях сроков лечения, не исключая данные случаи из реестра и сводного счета СМО. На основании уведомления СМО проводит медико-экономическую экспертизу указанных случаев лечения с целью устранения дублирования в оплате.

Для внесения изменений в реестры пролеченных больных СМО в обязательном порядке извещает Оператора о результатах проведенной медико-экономической экспертизы не позднее 1-го месяца от даты получения уведомления. При выявлении в ходе медико-экономической экспертизы необходимости внесения изменений в реестры по плановой стационарной помощи и стационарозамещающей помощи входящих в условия взаиморасчетов по фондодержанию. определенным нозологическим формам, посещениям приемного покоя, СМО в одностороннем порядке исключает нужные случаи из реестра, с последующим уведомлением Оператора и медицинских учреждений.

Изменения в реестры пролеченных больных по видам медицинской помощи согласно п.7, п. 10 настоящего Положения вносит непосредственно Оператор по письменному уведомлению СМО (в том числе по просьбам медицинских учреждений, направленным в СМО). Изменения, внесенные Оператором в реестры пролеченных больных, учитываются нарастающим итогом в следующем отчетном периоде.

13.3. Оператор передает СМО полные реестры пролеченных больных, застрахованных данной СМО:

не позднее 6-го рабочего дня текущего месяца по стационарной помощи, стационарной помощи по определенным нозологическим формам, стационарозамещающей помощи, посещениям приемного покоя. При передаче реестров по стационарной, стационарозамещающей оформляется акт входного контроля.

не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими учреждениями, по отдельным диагностическим, лечебным и (или) лечебно-диагностическим амбулаторно-поликлиническим услугам;

Кроме того, Оператор передает сводные счета СМО, в которых определены суммы. подлежащие оплате данной СМО по каждому медицинскому учреждению:

не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по стационарной и стационарозамещающей помощи по определенным нозологическим формам и по посещениям приемного покоя; не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по врачебным посещениям по отдельным диагностическим, лечебным и (или) лечебно-диагностическим амбулаторно-поликлиническим услугам;

13.4. Централизованный расчет стоимости медицинской помощи Оператором производится:

не позднее 5-го рабочего дня текущего месяца по стационарной и стационарозамещающей помощи не входящей в условия взаиморасчетов по фондодержанию;не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими учреждениями, не имеющими прикрепленное население.

На основании проведенных расчетов Оператор передает медицинскому учреждению и СМО сводные счета:

- не позднее 6-го рабочего дня месяца текущего месяца по стационарной и стационарозамещающей помощи не входящей в условия взаиморасчетов по фондодержанию;

не позднее 7-го рабочего дня текущего месяца по амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной медицинскими учреждениями, не имеющими прикрепленное население.

При внесении изменений в Тарифное соглашение, настоящее Положение, планы-задания медицинских учреждений, а также при прочих изменениях, влияющих на расчеты, Оператор производит перерасчет стоимости медицинской помощи и уведомляет медицинские учреждения и СМО в течение 5-ти рабочих дней после проведения перерасчета.

13.5. СМО ежемесячно в электронном виде представляет Оператору полные реестры внешних услуг, оказанных МО-исполнителями, полученные СМО согласно п.2.4, п.3.4, п.4.4 и по всем видам помощи входящим в систему взаиморасчетов по фондодержанию в срок не позднее 13-го рабочего дня.

(раздел 13 в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного медицинского страхования» от 14.07.2009 г. № 280/113)

СОГЛАСОВАНО

Председатель ТРО ООО

«Российская медицинская ассоциация»

В.Н. Грахов

СОГЛАСОВАНО

Представитель страховых медицинских

организаций Генеральный директор

ООО «СК «Медика-Томск»

С. П. Кокарев

СОГЛАСОВАНО

Председатель Томской областной

организации Профсоюза работников

здравоохранения

Н.А.Букреева

Приложения к Положению о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области

Приложение №1

РЕЕСТР ПАЦИЕНТОВ,

застрахованных СМО_________________,

(наименование)

которым оказаны внешние амбулаторно-поликлинические медицинские услуги

Медицинской организацией-исполнителем_________________________

(наименование)

за период с_____ по _____

N N

nn

Чернобыль

Ф.И.О.

N, серия полиса

Дата рождения

Адрес домашний

Место работы

Дата оказания услуги

Диагноз (шифр МКБ)

Код врачебной специальности

Кол-во услуг, посещений

Код медицинской услуги, посещения

Стоимость 1-ой услуги (посещений)

Медицинская организация - фондодержатель _____________ (наименование) :

1.

2.

..

Итого по медицинским организации - фондодержателю _______________

Медицинская организация - фондодержатель ____________ (наименование)

1.

2.

..

Итого по медицинским организации - фондодержателю _______________

ВСЕГО:

Главный врач

Исполнил ФИО ________________ (Ф.И.О.) Дата_________________

Приложение №2

Главному врачу

МО-исполнителя

_______________

Директору СМО

______________

Исх. №____________ от___________

Письмо-отказ в оплате реестра пациентов, которым оказаны внешние медицинские услуги медицинской организацией-исполнителем ______________________

за период с __________ по____________

Медицинская организация - фондодержатель __________________ оплату внешних медицинских услуг:

не подтверждает Амбулаторно-поликлиническая помощь: (указать причину):

Пофамильная выписка, в виде копии из реестра МО-исполнителя в DBF-формате прилагается.

Плановая стационарная помощь (указать причину отказа):

Пофамильная выписка, в виде копии из реестра МО-исполнителя в DBF-формате прилагается.

Стационарозамещаюшая помощь: (указать причину):

Пофамильная выписка, в виде копии из реестра МО-исполнителя в DBF-формате прилагается.

Главный врач Ф.И.О.

Приложение №3

СОГЛАШЕНИЕ

о взаимодействии при осуществлении расчетов в рамках фондодержания

г. Томск «___» 200__г.

Медицинская организация , именуемая в дальнейшем

«Фондодержатель», в лице ______________________________, действующего на

Основании ________, страховая медицинская организация _________________,

именуемая в дальнейшем «Страховщик», в лице____________, действующего на

основании _____________, и медицинская организация ____________________

именуемая в дальнейшем «Исполнитель», в лице______________, действующего на

основании____________, именуемые в дальнейшем «Стороны», заключили настоящее Соглашение о нижеследующем.

1.Предмет Соглашения

1.1. В условиях фондодержания Фондодержатель направляет прикрепленных к нему пациентов к Исполнителю для:

-.получения консультативных и лечебно-диагностических услуг;

-.стационарного лечения в плановом порядке;

-.лечения в дневных стационарах, (нужное подчеркнуть)

Услуги Исполнителя оплачиваются Страховщиком за счет средств Фондодержателя.

1.2. Предметом настоящего Соглашения является урегулирование вопросов совместного взаимодействия Сторон при организации лечебного процесса и проведении расчетов за оказанные медицинские услуги, не предусмотренных Положением о порядке оплаты медицинской помощи в системе ОМС Томской области и договорами на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Настоящее Соглашение применяется сторонами с учетом условий заключенных договоров на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС и действующих в системе ОМС нормативных правовых актов РФ и Томской области.

2. Права и обязанности Фондодержателя

2.1. Фондодержатель направляет прикрепленных пациентов для получения консультативных и лечебно-диагностических услуг либо стационарного лечения (далее - медицинской помощи) к Исполнителю с выдачей им первичных направлений, содержащих сведения о цели плановой госпитализации либо дополнительной консультации и исследования с приложением необходимых результатов исследований и консультаций. При выдаче направления на стационарное лечение указывается первичный диагноз.

2.2 Обеспечивает сохранность информации о направленных пациентах и использует эти данные при работе с реестром пациентов, которым в отчетном периоде были оказаны консультативные и лечебно-диагностические услуги либо проведено стационарное лечение по его первичному направлению.

2.3 Направляет Страховщику письмо-отказ в оплате медицинской помощи при выявлении случаев оказания медицинской помощи Исполнителем без первичного направления, либо обнаружения фактов завышения Исполнителем числа посещений узких специалистов и количества лечебно-диагностических услуг в рамках анализа предъявленного реестра (необоснованного завышения объемов медицинской помощи).

При сомнении в обоснованности перевода Исполнителем пациента в отделение стационара, не соответствующее профилю заболевания, указанного в первичном направлении, Фондодержатель вправе направить заявление Страховщику о проведении соответствующей экспертизы.

2.4 Уплачивает Страховщику штраф в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного отказа в оплате медицинской помощи, оказанной Исполнителем.

2.5. Принимает участие в рассмотрении Страховщиком претензий Исполнителя.

3. Права и обязанности Исполнителя

3.1.Оказывает пациентам консультативную и лечебно-диагностическую помощь либо стационарное лечение или лечение в дневном стационаре при предъявлении ими первичного направления Фондодержателя. В случаях экстренной необходимости Исполнитель оказывает амбулаторную медицинскую помощь гражданину без первичного направления.

Исполнитель вправе для достижения цели, указанной в направлении, самостоятельно определять количество необходимых пациенту консультаций узких специалистов, диагностических исследований с учетом состояния его здоровья, действующих медицинских стандартов, имеющихся результатов исследований и консультаций.

3.2. В случае нарушения Исполнителем п.3.1. настоящего Соглашения (необоснованное завышение объемов медицинской помощи) он уплачивает Страховщику штраф в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного оказания медицинской помощи.

3.3. Исполнитель представляет Страховщику документацию, необходимую для проведения медико-экономической экспертизы (копии первичных направлений, выписки из медицинской документации и др.)

4. Права и обязанности Страховщика

4.1 На основании письма-отказа Фондодержателя осуществляет экспертизу обоснованности оказания Исполнителем медицинской помощи, отказанной в оплате.

4.2 После проведения экспертизы:

4.2.1 оформляет Акт медико-экономической экспертизы по прилагаемой форме и направляет его Сторонам Соглашения с приложением реестра граждан, содержащим обоснование принятого решения по каждому случаю.

4.2.2. в случае подтверждения факта обоснованного оказания медицинской помощи Исполнителем, удерживает с Фондодержателя при оплате очередного счета сумму штрафа в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного отказа в оплате оказанной Исполнителем медицинской помощи;

4.2.3. при выявлении случаев необоснованного оказания Исполнителем медицинской помощи:

- производит оплату Фондодержателю сумм неподтвержденных медицинских услуг;

-.производит удержание с Исполнителя сумм неподтвержденных медицинских услуг;

- удерживает с Исполнителя при оплате очередного счета сумму штрафа в размере 100 рублей за каждый случай необоснованного оказания медицинской помощи.

5. Заключительные положения

5.1. Настоящее Соглашение вступает в силу с ____________

5.2. Все изменения и дополнения к настоящему Соглашению оформляются в письменной форме и действительны с момента подписания Сторонами.

5.3. Все споры по настоящему Соглашению Стороны стараются урегулировать в досудебном порядке. При не достижении согласия Сторона, считающая свое право нарушенным передает вопрос на рассмотрение суда.

5.4. Соглашение действует бессрочно, но может быть расторгнуто по инициативе любой Стороны в случае принятия нормативных правовых актов Томской области существенным образом изменяющих права и обязанности Сторон, регулируемые настоящим Соглашением, о чем необходимо письменно уведомить другую сторону не позднее, чем за два месяца до дня его расторжения.

5.5. Настоящее Соглашение составлено на_____________листах в трех экземплярах для каждой из Сторон, имеющих равную юридическую силу.

Фондодержатель Страховщик Исполните

_____________________/ ___________/ ___________

М.П. М.П. М.П.

Приложение

к Соглашению о взаимодействии

при осуществлении расчетов в рамках фондодержания

СВОДНЫЙ АКТ

медико-экономической экспертизы обоснованности оказания медицинской помощи от «____» «____» 200___

1.Рассмотрены:

а) реестр медицинских услуг, оказанных Исполнителем________________

_______________________________________________________________________

(наименование ЛПУ)

и не подтвержденных Фондодержателем _____________________________

(наименование ЛПУ)

б) медицинская документация (медицинская карта стационарного больного, амбулаторная карта, журнал учета и др.)

2. Установлено:

2.1. Медицинские услуги оказаны обоснованно.

2.1.1По направлению Фондодержателя (количество посещений, услуг, законченных случаев):

амбулаторно-поликлиническая помощь___________________________________

стационарное лечение__________________________________________________

лечение в дневном стационаре___________________________________________

2.1.2 По решению заведующего отделением при переводе пациента в отделение, не соответствующее профилю заболевания, указанного в первичном направлении (количество случаев)_____________________

2.1.3. По направлению врача-консультанта (количество случаев) _______________

2.1.4. Амбулаторно-поликлиническая помощь без направления, по экстренным показаниям (количество случаев) ____________________________________________

2.1.5. Всего количество случаев обоснованных медицинских услуг______________

2.2. Медицинские услуги оказаны необоснованно.

2.2.1. Без направления и экстренных показаний (количество посещений, услуг, законченных случаев):

амбулаторно-поликлиническая помощь ____________________________________

стационарное лечение __________________________________________________

лечение в дневном стационаре ____________________________________________

2.2.2. По решению заведующего отделением при переводе пациента в отделение, не соответствующее профилю заболевания, указанного в первичном направлении, без показаний (количество случаев)_________________________________________________

2.2.3. По направлению врача-консультанта без показаний (количество случаев) ___

2.2.4. Медицинские услуги не подтверждены медицинской документацией

_____________________________________________________________________

2.2.5. Всего количество случаев необоснованных медицинских услуг ____________

3. РЕШЕНО:

3.1. Оплатить Исполнителю______________________________________________

(наименование ЛГГУ)

медицинские услуги, указанные в п. 2.1. 3.2.

3.2. Удержать с Фондодержателя____________________________________________

(наименование ЛПУ)

при оплате очередного счета сумму штрафа за необоснованное уменьшение оплаты оказанных медицинских услуг в размере ____________________________ руб. (100 рублей за каждый случай, указанный в

п. 2.1.5.)

3.3 Удержать с Исполнителя ______________________ сумму за медицинские услуги,

указанные в пункте 2.2.5 с восстановлением данной суммы на счет Фондодержателя

3.4. Удержать с Исполнителя ______________________________________

(наименование ЛПУ)

при оплате очередного счета сумму штрафа за необоснованное оказание медицинской помощи в размере _______________ руб. (100 рублей за каждый случай указанный в п. 2.2.5.)

Врач-эксперт

Ф. И. О.

подпись

Руководитель экспертного отдела Страховщика

Ф. И. О.

подпись

Приложение №4

Утверждаю

Директор СМО _________________ (Ф.И.О.)

М.П.

ПРОТОКОЛ ОБРАБОТКИ РЕЕСТРА ПАЦИЕНТОВ,

которым оказаны внешние медицинские услуги

медицинской организацией-исполнителем ______________ (наименование)

за отчетный период с_________________ по ________________

Наименование МО-фондодержателя

Фактически предъявленная сумма на оплату согласно реестру МО- исполнителя

Удержано из предъявленной суммы на основании акта медико-экономической экспертизы СМО, проведенной на основании письма-отказа МО-фондодержателя

Сумма к оплате

(руб)

Итого к оплате за медицинские услуги МО-исполнителя:

Исполнил___________________(Ф.И.О.) Дата________________

Приложение №5

Утверждаю

Директор СМО ____________ (Ф.И.О.)

М.П.

СВОДНЫЙ СЧЕТ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ-ФОНДОДЕРЖАТЕЛЯ

(наименование)
за период с по

Наименование

Сумма, предъявленная к

Удержано из

Сумма, принятая СМО к

медицинской

оплате согласно реестру

предъявленной

оплате за внешние

организации-

пациентов, которым

суммы на основании

медицинские услуги

исполнителя

оказаны внешние

акта медико-

МО-исполнителей по

медицинские услуги МО-

экономической

видам (рублей)

исполнителем (рублей)

экспертизы СМО,

проведенной на основании письма-отказа МО-фондодержателя

(руб.)

ИТОГО по медицине

ой организации-фондодержате

лю (Sкду)

ИТОГО по медицине

ой организации-фондодержате

лю (Sct)

ИТОГО по медицинской организации-фондодержателю (Sдс)

Исполнил ______________________. (Ф.И.О.) Дата_________________

Приложение №6

РЕЕСТР ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ,

застрахованных СМО__________________,

(наименование)

ДЛЯ ОПЛАТЫ ПЛАНОВОЙ СТАЦИОНАРНОЙ (ИЛИ

СТАЦИОНАРОЗАМЕЩАЮЩЕЙ) ПОМОЩИ, оказанной медицинской организацией-исполнителем ___________________________

(наименование)

ЗА ПЕРИОД С _______ ПО ___________

NN

N

N,

Дата

Адрес

Место

Дата

Дата

Длитель

Стоим

По

Диагноз

Сумма

пп

истории

Ф.И.О.

серия

рождения

домашний

работы

посту

выписки

ность

ость

направлению

(код

к

болезни

полиса.

плени

лечения

1-го

МКБ)

оплате

код

я

законч

Центра

СМО

енного

«Черноб

случая

ль

Медицинская организация - фондодержатель

(наименование):

за период с_____ по _____

Отделение:

Итого по медицинским организации - фондодержателю

Медицинская организация - фондодержатель ____________ (наименование)

Итого по медицинским организации - фондодержателю _______________

ВСЕГО:

_ (наименование):

Медицинская организация - фондодержатель

Отделение:

_ (наименование):

Итого по медицинской организации - фондодержателю

Всего к оплате за медицинскую помощь, оказанную МО-исполнителем:

(наименование):

Приложение № 7

РЕЕСТР ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ, КОТОРЫМ ОКАЗАНА АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКАЯ ПОМОЩЬ В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ____________________________________

ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______

NN
пп

Ф.И.О.

N,  
серия
полиса

Дата 
рождения

Адрес 
домашний

Место
работы

Дата 
оказания
услуги

Диагноз
(шифр
МКБ) 

Код     
врачебной
специаль-
ности   

Кол-во
посе-
щений

Стои-
мость
1-го
посе-
щения

Сумма

Приложение № 8

РЕЕСТР

ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ ДЛЯ ОПЛАТЫ ОТДЕЛЬНЫХ

ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ УСЛУГ, ОКАЗАННЫХ В МЕДИЦИНСКОМ

УЧРЕЖДЕНИИ __________________________________

ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______

NN
пп

Ф.И.О.

N,  
серия
полиса,
код СМО

Дата 
рождения

Адрес 
домашний

Место
работы

Дата 
оказания
помощи

Диагноз
(шифр
МКБ) 

Код     
врачебной
специаль-
ности   

Коли-
чество
услуг

Стои-
мость
одной
услуги

Сумма
к  
оплате

Итого:

Приложение № 9

РЕЕСТР

ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ (ПРИЕМНОМ ПОКОЕ)

СТАЦИОНАРА, ГОСПИТАЛИЗАЦИЯ КОТОРЫХ НЕ СОСТОЯЛАСЬ

В МЕДИЦИНСКОМ УЧРЕЖДЕНИИ _________________________________

ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______

NN
пп

Ф.И.О.

N,  
серия
полиса,
код СМО

Дата 
рождения

Адрес 
домашний

Место
работы

Дата 
оказания
помощи

Диагноз
(шифр
МКБ) 

Коли-
чество
посе-
щений
прием-
ного 
покоя

Стои-
мость
одного
посе-
щения
прием-
ного 
покоя

Сумма
к    
оплате
за   
посе-
щения
прием-
ного 
покоя

Итого:

Главный врач _______________ Главный бухгалтер ______________

М.П.

Приложение № 10

РЕЕСТР

ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ,

застрахованных СМО __________________________,

(наименование)

ДЛЯ ОПЛАТЫ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ,

оказанной медицинским учреждением __________________________________,

(наименование)

ЗА ПЕРИОД С _______ ПО _______

NN
пп

N  
истории
болезни

Ф.И.О.

N,  
серия
полиса,
код СМО

Дата 
рождения

Адрес 
домашний

Место
работы

Дата  
поступ-
ления 

Дата 
выписки

Длитель-
ность  
лечения

Стои- 
мость 
1-го  
закон-
ченного
случая

Вид    
госпита-
лизации

Диагноз
(код 
МКБ) 

Сумма к
расчету
оплаты
(руб.)

Отделение:                                                                                                 

Отделение:                                                                                                 

Всего по медицинскому учреждению:                                                                          

Приложение N 11

ПРОТОКОЛ

ОБРАБОТКИ РЕЕСТРОВ

медицинского учреждения __________________________________________

посещениям приемного покоя/стационарной помощи

по акушерско-гинекологическим профилям/

экстренной стационарной помощи/по нозологическим формам/

за период с _______ по _______

Сумма, предъявленная к оплате: _______ (руб.) (к-во законч. случ./посещений

приемного покоя ________)

    В том числе по СМО:

    СМО 1:                 ________ (руб.) (к-во законч.  случаев/посещений

приемного покоя/________)

    СМО 2:                 ________ (руб.) (к-во законч. случ. ///________)

    СМО N:                 ________ (руб.) (к-во законч. случ. ///________)

Сумма, принятая к оплате: ____________ (руб.) (к-во законч. случ./посещений

приемного покоя/________) ________)

Сумма, принятая к  оплате  за  экстренную  помощь  незастрахованным  по ОМС

гражданам (по всеобщности): ______________________ (руб.) (к-во законченных

случаев/посещений приемного покоя ________)

    В том числе по СМО:

    СМО N 1:                  ______ (руб.) (к-во законч. случ. ///_______)

    СМО N 1 (по всеобщности): ______ (руб.) (к-во законч. случ. ///_______)

    СМО N 2:                  ______ (руб.) (к-во законч. случ. ///_______)

    СМО N 2 (по всеобщности): ______ (руб.) (к-во законч. случ. ///_______)

Сумма удержаний из реестров: ________________ (руб.)

Причина удержаний из реестров

К-во законч. случаев/  
посещений приемного покоя//

Сумма удержаний

Итого:                      

Прочие расхождения     

К-во законч. случаев/  
посещений приемного покоя//

Сумма    
расхождений 

Итого:                      

Исполнитель

от Оператора: ________________________ тел. ____________

М.П.

Приложение № 12

СВОДНЫЙ СЧЕТ СТАЦИОНАРА

МЕДИЦИНСКОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ________________________________

ПЕРИОД С ________ ПО ________

Наименование СМО

Кол-во выполненных    
законченных случаев лечения

Сумма по реестрам

К оплате,
руб.  

ИТОГО           

Исполнил от Оператора _____________________ (Ф.И.О.) Дата ______________

Приложение N 13

СВОДНЫЙ СЧЕТ

СМО ________________________________

ПЕРИОД С ____________ ПО _____________

Медицинское     
учреждение/профильное
отделение      

Количество   
выполненных   
законченных   
случаев лечения 

Сумма  
по реестрам

К оплате (в том 
числе по     
всеобщности)   

ИТОГО:               

Исполнитель от Оператора: _____________________(Ф.И.О.) Дата __________

Приказом Департамента здравоохранения Томской области, ОГУ "ТТФОМС" от 30.12.2009 N 536/218 приложение N 14 Положения изложено в новой редакции, действие которого распространяется на правоотношения, возникшие с 1 декабря 2009 года. См. текст приложения N 14 Положения в редакции указанного приказа.

Приложение № 14

(в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и

Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд

обязательного медицинского страхования» от 30.12.2009 г. № 536/218)

СОГЛАСОВАНО:                              СОГЛАСОВАНО:

Начальник                                 Исполнительный директор

Департамента здравоохранения              ОГУ "ТТФОМС"

Томской области                           ____________________________

____________________________              "__" _______________________

"__" _______________________

ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

_____________________________________

(наименование)

НА ОПЛАТУ СВЕРХПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

ЗА ПЕРИОД С ____________ ПО ____________

    1. Обоснование потребности дополнительного финансирования  с  указанием

причин.

    2. Расчет суммы оплаты:

Профильные
отделения 
медицинского
учреждения

Стоимость стационарной помощи    

Сумма дополнительной
оплаты сверхплановых
объемов стационарной
помощи      

плановая стоимость
стационарной  
помощи на год  

фактическая    
стоимость     
стационарной помощи
нарастающим итогом 

1     

2        

3         

4 = гр. 3 - гр. 2 

Итого:     

Главный врач ___________________

М.П.

Приложение № 14.1

(в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и

Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд

обязательного медицинского страхования» от 30.12.2009 г. № 536/218)

СОГЛАСОВАНО:                               СОГЛАСОВАНО:

Начальник                                  Исполнительный директор

Департамента здравоохранения               ОГУ "ТТФОМС"

Томской области                            ____________________________

____________________________               "__" _______________________

"__" _______________________

ЗАЯВКА МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ

______________________________________

(наименование)

НА ОПЛАТУ СВЕРХПЛАНОВЫХ ОБЪЕМОВ ЭКСТРЕННОЙ СТАЦИОНАРНОЙ ПОМОЩИ

ЗА ПЕРИОД С __________ ПО __________

    1. Обоснование потребности дополнительного финансирования  с  указанием

причин.

    2. Расчет суммы оплаты:

Профильные
отделения 
медицинской
организации

Объемы экстренной   
стационарной помощи  

Превышение 
фактического
количества 
законченных
случаев  
лечения над
расчетным 
плановым 
количеством
законченных
случаев  
лечения  
(кол-во) 

Фактический
средний 
срок   
пребывания
в отделении
стационара
(кол-во) 

Перевод 
закон-  
ченных  
случаев 
лечения в
койко-дни
(кол-во)

Сумма    
нормативов
фин.     
затрат на
1        
койко-день
по медика-
ментам,  
продуктам
питания, 
мягк.    
инвентарю
(руб.)   

Расчетное 
плановое 
количество
законченных
случаев  
лечения на
год согласно
утвержденным
тарифам  
(кол-во) 

Фактическое
количество
законченных
случаев 
лечения 
нарастающим
итогом  
(кол-во) 

1     

2     

3    

4     

5    

6 = 4 х 5

7    

Итого      

Главный врач ________________

М.П.

Приложение № 15

СВОДНЫЙ СЧЕТ

ПО АМБУЛАТОРНО-ПОЛИКЛИНИЧЕСКОЙ ПОМОЩИ

СМО ___________________________

ПЕРИОД С _______ ПО _______

Медицинское    
учреждение/    
профильное отделение

Количество выполненных
услуг         

Сумма  
по   
реестрам

К оплате   

ИТОГО:              

Исполнитель от Оператора: ____________________(Ф.И.О.) Дата ______________

Приложение № 16

(в редакции приказа Департамента здравоохранения Томской области и

Областного государственного учреждения «Томский территориальный фонд обязательного

медицинского страхования» от 07.07.2010 г. № 279/131)

РЕЕСТР

ПРОЛЕЧЕННЫХ ПАЦИЕНТОВ,

застрахованных СМО __________________________,

(наименование)

для оплаты законченных случаев первичного и повторного обращений в

Центр здоровья медицинского учреждения _______________________________

(наименование)

ЗА ПЕРИОД С ___________ ПО ____________

NN
пп

Ф.И.О.

N,  
серия
полиса,
код СМО

Дата 
рождения

Адрес 
домашний

Место
работы

Даты   
осмотра
и (или)
исследо-
ваний  

Шифр
МКБ

Стоимость
одного  
закончен-
ного    
случая  

По    
направлению
медицинского
органа (код)

первичные обращения                                                           
услуги, входящие в первичное обращение                                        

ИТОГО                                                                         
повторные обращения                                                           

ИТОГО                                                                         

ВСЕГО                                                                         

Главный врач _______________ Главный бухгалтер ______________

М.П.