ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ И ПРАВИЛ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ



В201702782В201801448

В201702782В201801448

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ, 22.08.2017, N,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 22.08.2017 ПОД N 47893

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

10.08.2017 N 144

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ

ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ И ПРАВИЛ ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ

ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

<Утратил силу: приказ Министерства юстиции РФ от 30.05.2018 N 91 >

В соответствии с пунктом 4 статьи 6 Федерального закона от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 1997, N 47, ст. 5340; 2001, N 44, ст. 4149; 2002, N 18, ст. 1724; 2003, N 17, ст. 1553, N 28, ст. 2889, N 50, ст. 4855; 2004, N 35, ст. 3607; 2005, N 1 (ч. 1), ст. 25; 2006, N 1, ст. 10, N 31 (ч. 1), ст. 3420; 2008, N 30 (ч. 2), ст. 3616; 2009, N 29, ст. 3606, N 51, ст. 6154, N 52 (ч. 1), ст. 6441; 2010, N 15, ст. 1748, N 31, ст. 4210; 2011, N 27, ст. 3880, N 49 (ч. 5), ст. 7056, N 50, ст. 7342; 2012, N 24, ст. 3068, N 31, ст. 4322, N 47, ст. 6394; 2013, N 19, ст. 2326, ст. 2331, N 30 (ч. 1), ст. 4075, N 48, ст. 6165; 2014, N 14, ст. 1544, N 19, ст. 2322, N 26 (ч. 1), ст. 3371; 2015, N 1 (ч. 1), ст. 70, N 48 (ч. 1), ст. 6724; 2016, N 14, ст. 1909, N 26 (ч. 1), ст. 3888, N 27 (ч. 2), ст. 4294; 2017, N 18, ст. 2671, N 25, ст. 3596) и Положением о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденным Указом Президента Российской Федерации от 13 октября 2004 г. N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549), приказываю:

1. Утвердить:

формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 1);

Правила заполнения форм заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).

2. Настоящий приказ вступает в силу с 1 января 2018 г.

Министр

А.В. Коновалов

Приложение N 1

к приказу

Министерства юстиции

Российской Федерации

от 10.08.2017 N 144

ФОРМЫ

ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Форма N 1

Заявление поступило:                                                                                    _______________________________________

(наименование органа ЗАГС)

личный прием                                                                                    _______________________________________

через Единый портал государственных                                          _______________________________________

и муниципальных услуг (функций)

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                                          _______________________________________

рег. N ____________________________________                                          (фамилия, имя, отчество(при наличии) отца)

__________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        _______________________________________,

и подпись должностного лица)                                                                      _______________________________________

(фамилия, имя, отчество(при наличии) матери)

Запись акта о рождении                                                                                    _______________________________________

N ____________________________________

от "__" ________________ 20__ г.                                                                      ______________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке

на момент рождения ребенка)

Просим:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" ______________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <1> ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка

(отметить знаком V)

внести в свидетельство

внести в свидетельство

не вносить в свидетельство

не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце:

свидетельство о заключении брака: __________________________________________________________________

(наименование органа, которым была

________________________________________________________________________________________________,

произведена государственная регистрация)

запись акта N ________________________________________________________ от "___" ______________ ____ г.,

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении: __________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________________________

серия ________________________ N _________________________________ от "__" ___________________ ____ г.

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "__" __________________ ____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________________

решение суда об установлении факта рождения от "__" _________________ ____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование суда)

С заявлением о рождении нашего ребенка уполномочиваем обратиться <2>:

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

___________________________________________________________________ серия ____________ N _________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________________, _________________________________________.

(дата выдачи)

_________________________________________                                          ________________________________________

(подпись отца)                                                                                                  (подпись матери)

"__" _______________ 20__ г.

_____________________

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 2

Заявление поступило:                                                                                    ________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                                          ________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                                        ________________________________________

Заявление принято "__" ________________ 20__ г.,                            ________________________________________

рег. N ____________________________________                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

_________________________________________                                          ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)                                                                      ________________________________________

(контактный телефон)

Запись акта о рождении

N ____________________________________

от "__" _______________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом

ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка:

пол (отметить знаком V):              мужской

женский

дата рождения: "__" _____________ 20__ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <1> ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности матери в свидетельство о рождении ребенка

(отметить знаком V)

внести в свидетельство не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

________________________________________________________________

(наименование)

серия ______ N ___________, ______________________________________

________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________

_________________________________, ______________________________

(дата выдачи)

Сведения об отце ребенка (отметить знаком V):

внести

Сведения об отце:

фамилия (указывается по фамилии матери) __________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________

не вносить

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении: _________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________________________,

серия _________________________ N _______________________________ от "__" ____________________ ____ г.

заявление лица, присутствовавшего во время родов, о рождении ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи от "__" ___________________ _____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) в именительном падеже)

решение суда об установлении факта рождения от "___" _______________ ____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование суда)

С заявлением о рождении моего ребенка уполномочиваю обратиться <2>:

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

____________________________________________________________________ серия _________ N ___________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

_______________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________, __________________________________

(дата выдачи)

"__" ______________ 20__ г.                                                                      _______________________________________

(подпись матери)

_____________________

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случаях, когда регистрация рождения осуществляется уполномоченным лицом в соответствии с пунктом 2 статьи 16 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 3

Заявление поступило:                                                                                    _______________________________________

(наименование органа ЗАГС)

личный прием

через Единый портал государственных                                          ________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                                        _______________________________________

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                                          _______________________________________

рег. N ____________________________________                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        _______________________________________,

и подпись должностного лица)                                                                      _______________________________________

(фамилия, имя, отчество(при наличии) матери)

Запись акта о рождении

N ____________________________________                                          _______________________________________,

от "__" _______________ 20__ г.                                                                      _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

ребенка, достигшего совершеннолетия,

или заинтересованного лица)

________________________________________

________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,

достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

Просим (прошу):

произвести государственную регистрацию рождения ребенка, достигшего совершеннолетия:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" ______________ ____ г.;

присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <1> ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Ранее государственная регистрация рождения не производилась.

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка

(отметить знаком V)

внести в свидетельство

внести в свидетельство

не вносить в свидетельство

не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ____________ N __________,

_______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________

_______________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

_______________________________

(наименование)

серия _____________ N __________,

_______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________

_______________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка (отметить знаком V и указать реквизиты записи):

свидетельство о заключении брака: _____________________________________________________________

(наименование органа, которым была

________________________________________________________________________________________________,

произведена государственная регистрация)

запись акта N ______________________________________________________ от "___" _______________ _____ г.

свидетельство об установлении отцовства: ________________________________________________________

(наименование органа, которым

________________________________________________________________________________________________

была произведена государственная регистрация)

запись акта N ______________________________________________________ от "___" ________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о рождении: __________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________________________

серия ___________________________ N ________________________________ от "__" ________________ _____ г.

решение суда об установлении факта рождения от "__" ________________ _____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________________________________________________

____________________________                                                                                    ________________________________

(подпись отца)                                                                                                                (подпись матери)

__________________________________________

(подпись ребенка, достигшего

совершеннолетия, или заинтересованного лица)

"__" ______________ 20__ г.

_____________________

<1> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживает в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния"

Форма N 4

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.                                          _______________________________________

рег. N ___________________________________                                                        (наименование органа ЗАГС)

________________________________________                                          _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        ________________________________________

и подпись должностного лица)

Запись акта о рождении                                                                                    ________________________________________

N _______________________________________                                                        (фамилия, имя, отчество

от "__" _______________ 20__ г.                                                                                    (при наличии) заявителя)

___________________________________

___________________________________

(должность)

___________________________________

(наименование медицинской

организации)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(место нахождения)

___________________________________

___________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия ___________ N ________________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ <1>

(заполняется сотрудником медицинской организации

в отношении мертворожденного ребенка или ребенка,

умершего на первой неделе жизни)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V):

родившегося мертвым

умершего на первой неделе жизни

пол:              мужской

женский

дата рождения "__" ______________ 20__ г.;

присвоить ребенку (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

в отношении ребенка, родившегося мертвым:

фамилию _______________________________________________________________________________________

в отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни:

фамилию _______________________________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________;

указать место рождения ребенка <2> ________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка

(отметить знаком V)

внести в свидетельство

внести в свидетельство

не вносить в свидетельство

не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

_____________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ____________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________

______________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака:

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

запись акта N _____________________________________________________ от "__" _________________ _____ г.

Основание для государственной регистрации рождения (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о перинатальной смерти: _______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________________________,

серия ___________________________ N _________________________________ от "__" ________________ 20__ г.

медицинское свидетельство о рождении: __________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________________________

серия ____________________________ N ____________________________ от "__" ____________________ 20__ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "___" _______________ 20____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется в соответствии с пунктом 3 статьи 20 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется в случае, если родители (один из родителей) проживают в сельском поселении и по их желанию вместо фактического места рождения ребенка указывается место жительства родителей (одного из родителей) в соответствии с пунктом 2 статьи 15 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 5

Заявление принято "__" ______________ 20___ г.,                                          ________________________________________

рег. N ___________________________________                                                        (наименование органа ЗАГС)

________________________________________                                          _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)                                                                      _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

Запись акта о рождении

N ______________________________________                                          _______________________________________

от "__" _____________ 20__ г.                                                                      _______________________________________

(должность)

________________________________________

(наименование органа внутренних дел,

органа опеки и попечительства,

медицинской организации,

воспитательной организации либо

организации социального обслуживания)

_______________________________________

_______________________________________

(место нахождения)

_______________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

_______________________________________

серия _______________ N ________________,

_______________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________

______________________________________,

______________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РОЖДЕНИИ РЕБЕНКА, НАЙДЕННОГО (ПОДКИНУТОГО),

ОСТАВЛЕННОГО МАТЕРЬЮ <1>

(заполняется сотрудником внутренних дел, органа опеки и попечительства

либо медицинской организации, воспитательной организации, организации

социального обслуживания, в которую помещен ребенок)

Прошу:

произвести государственную регистрацию рождения ребенка (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

пол: мужской

женский

найденного (подкинутого), обнаруженного "__" ______________ 20_____ г., _______________________

________________________________________________________________________________________________

(адрес (название местности)

________________________________________________________________________________________________;

указать следующие сведения о ребенке в записи акта о рождении:

фамилию __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

дату рождения "__" ________________ _____ г.

Сведения о родителях неизвестны.

Прилагаю документ, выданный медицинской организацией и подтверждающий возраст и пол ребенка, а также документ об обнаружении ребенка, выданный (отметить знаком V):

органом внутренних дел

органом опеки и попечительства;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов без предъявления документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" ____________ 20__ г.

присвоить ребенку:

фамилию __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

Сведения о родителях в запись акта о рождении не вносить. К заявлению прилагаю акт об оставлении ребенка от "__" ______________ ____ г.;

оставленного матерью в медицинской организации, в которой происходили роды или в которую мать обратилась после родов с предъявлением документа, удостоверяющего ее личность, родившегося "__" ______________ ____ г.

присвоить ребенку:

фамилию __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Мать

Отец

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Внесение сведений о национальности родителей в свидетельство о рождении ребенка

(отметить знаком V)

внести в свидетельство

внести в свидетельство

не вносить в свидетельство

не вносить в свидетельство

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________

_______________________________

(дата выдачи)

Основание для внесения сведений об отце ребенка: свидетельство о заключении брака:

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

запись акта N ______________________________________________________ от "___" ________________ ____ г.

Основание для государственной регистрации рождения:

медицинское свидетельство о рождении: _____________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________________________,

серия ________________________ N __________________________________ от "___" ________________ _____ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "__" ________________ 20__ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных статьями 19, 19.1 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 6

___________________________________

(наименование органа ЗАГС)

___________________________________

___________________________________

___________________________________

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) заявителя)

__________________________________,

___________________________________

(место жительства)

__________________________________,

___________________________________

(наименование документа,

удостоверяющего личность)

серия ___________ N ________________,

___________________________________

(наименование органа,

выдавшего документ)

__________________________________,

___________________________________

(дата выдачи)

___________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РОЖДЕНИИ

(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов -

при родах вне медицинской организации и без оказания

медицинской помощи)

Подтверждаю, что в моем присутствии _________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

родила живорожденного ребенка вне медицинской организации и без оказания медицинской помощи.

Сообщаю следующие сведения о рождении ребенка:

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата и время рождения: "___" ________________ 20__ г., ______ часов,

адрес (название местности): __________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________.

Количество родившихся детей _______________________________.

В случае рождения двойни или более детей указать последовательность рождения детей (первый, второй, третий и т.д.) ____________________________________________________________________________________.

С положением статьи 14 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" о том, что настоящее заявление является основанием для государственной регистрации рождения ребенка, ознакомлен(а).

"__" ________________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

Форма N 7

Заявление поступило                                                                      Государственная регистрация заключения брака

личный прием                                                                      по согласованию с лицами, вступающими в брак,

через Единый портал                                                        назначена на "__" ___________ 20__ г. в __ ч. ___ мин.

государственных и муниципальных                                          Дата перенесена на "___" ____ 20__ г. в ___ ч. ___ мин.

услуг (функций)

через многофункциональный центр                                          _______________________________________________

предоставления государственных и                                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии)

муниципальных услуг                                                                                    и подпись должностного лица)

Заявление принято "__" ________________ 20__ г.,

рег. N ____________________________________                            _______________________________________________

(наименование органа ЗАГС)

_________________________________________                            _______________________________________________

фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)                                                        _______________________________________________

Запись акта о заключении брака                                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

N ______________________________________

от "__" ______________ 20__ г.                                                        ______________________________________________,

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

______________________________________________

______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицами, вступающими в брак)

Просим произвести государственную регистрацию заключения брака. Подтверждаем взаимное добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сведения о лицах, вступающих в брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее

начальное

Общее: среднее (полное)

основное начальное

Начальное

Не имею

Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее

начальное

Общее: среднее (полное)

основное начальное

Начальное

Не имею

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

_____________________________

(наименование)

серия _________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

_______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

Семейное положение до вступления в брак

(отметить знаком V)

в браке не состоял

разведен

вдовец

в браке не состояла

разведена

вдова

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака

(отметить знаком V и указать реквизиты документа)

свидетельство о расторжении брака

свидетельство о смерти

Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:

______________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_______________________________

_______________________________

N _____________________________

от "__" ____________ ____ г.

свидетельство о расторжении брака

свидетельство о смерти

Реквизиты записи акта о расторжении брака или смерти:

_______________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

_______________________________

_______________________________

N _____________________________

от "__" ____________ ____ г.

решение суда

от "__" ____________ ____ г.

______________________________

(наименование суда)

_______________________________

решение суда

от "__" ____________ ____ г.

______________________________

(наименование суда)

______________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: _________________________________________

Просим после заключения брака присвоить фамилии:

мужу _______________________________________

жене _______________________________________

___________________________________                                                        _______________________________________

(подпись его)                                                                                                  (подпись ее)

"__" ______________ 20__ г.

Форма N 8

Заявление поступило                                                                      Государственная регистрация заключения брака

личный прием                                                                      по согласованию с лицами, вступающими в брак,

через Единый портал государственных                            назначена на"__" _______________ 20__ г.

и муниципальных услуг (функций)                                          в ___ ч. ___ мин.

Заявление принято"__" _______________ 20__ г.,                            ______________________________________________

рег. N ___________________________________                                                        (наименование органа ЗАГС)

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          _______________________________________________

и подпись должностного лица)

______________________________________________

Запись акта о заключении брака

N ____________________________________                            ______________________________________________

от "__" ________________ 20__ г.                                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_______________________________________________

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

(заполняется лицом, вступающим в брак и не имеющим

возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи

заявления о заключении брака)

Прошу произвести государственную регистрацию заключения брака в порядке, предусмотренном пунктом 2 статьи 26 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю добровольное согласие на заключение брака и отсутствие обстоятельств, препятствующих заключению брака, указанных в статье 14 Семейного кодекса Российской Федерации.

Сообщаю следующие сведения о лицах, вступающих в брак:

о лице, с которым заключается брак:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _________________ ____ г.

о себе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _________________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное: высшее неполное высшее среднее

начальное

Общее: среднее (полное) основное начальное

Начальное

Не имею

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование)

серия ____________ N __________________, ___________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________, _______________________________

(дата выдачи)

Семейное положение до вступления в брак

(отметить знаком V)

в браке не состоял(а) разведен(а) вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

свидетельство о расторжении брака

свидетельство о смерти

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

________________________________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

запись акта N _____________________________________________________ от "___" _________________ ____ г.

решение суда от "___" _________________ ____ г., _________________________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________________________________________________

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия: ______________________________________________

Прошу после заключения брака присвоить мне фамилию _______________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

Форма N 9

Заявление поступило                                                                      Государственная регистрация расторжения брака

личный прием                                                                      по согласованию с лицами, расторгающими брак,

через Единый портал государственных                            назначена на"__" ______________ 20__ г.

и муниципальных услуг (функций)

через многофункциональный центр                                          _______________________________________________

предоставления государственных и                                                                      (наименование органа ЗАГС)

муниципальных услуг                                                                      _______________________________________________

Заявление принято "__" ______________ 20__ г.,                            _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) супруга)

рег. N __________________________________                            _______________________________________________

_______________________________________                            _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) супруги)

и подпись должностного лица)

Запись акта о заключении брака

N ____________________________________                            _______________________________________________

от "__" ______________ 20__ г.                                                        _______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется супругами, расторгающими брак)

Просим произвести государственную регистрацию расторжения брака в соответствии со статьей 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаем взаимное согласие на расторжение брака и отсутствие у нас общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее начальное

Общее: среднее (полное)

основное начальное

Начальное

Не имею

Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее начальное

Общее: среднее (полное)

основное начальное

Начальное

Не имею

В каком браке состоял(а) (первом, повторном)

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________,

_______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

________________________________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

запись акта N ____________________________________________________ от "___" _________________ _____ г.,

Просим после расторжения брака присвоить фамилии:

ему: ____________________________________________________________________________________________

ей: _____________________________________________________________________________________________

_____________________                                                                                                                ________________________

(подпись его)                                                                                                                              (подпись ее)

"__" ______________ 20__ г.

Форма N 10

Заявление принято "__" ______________ 20__ г.,                            Государственная регистрация расторжения брака

рег. N __________________________________                            назначена на"__" _______________ 20_____ г.

_______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)                                                        _______________________________________________

(наименование органа ЗАГС)

Запись акта о расторжении брака                                                        _______________________________________________

N ______________________________________                            _______________________________________________

от "__" _____________ 20__ г.                                                        (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА ПО ВЗАИМНОМУ СОГЛАСИЮ СУПРУГОВ

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, не имеющим

возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного

заявления о расторжении брака)

Прошу:

произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Подтверждаю согласие на расторжение брака и отсутствие общих детей, не достигших совершеннолетия.

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

о супруге:

Фамилия

Имя

Отчество

о себе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" ________________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное: высшее неполное высшее среднее

начальное

Общее: среднее (полное) основное начальное

Начальное

Не имею

В каком браке состоял(а)

(первом, повторном)

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность:

____________________________________________________________________

(наименование)

серия ________ N __________, _________________________________________

____________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

__________________________________________, _________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

________________________________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

запись акта N ______________________________________________________ от "__" _______________ ______ г.

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                                                                                                  __________________________

(подпись)

Форма N 11

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.                                          Государственная регистрация расторжения

рег. N ____________________________________                                          брака назначена на"__" _____________ 20__ г.

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)

_______________________________________

Запись акта о расторжении брака                                                                                    (наименование органа ЗАГС)

N ______________________________________                                          ________________________________________

от "__" ______________ 20__ г.                                                                      _______________________________________

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

________________________________________

________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется одним из супругов, расторгающих брак, в случае, если другой

супруг признан судом безвестно отсутствующим, недееспособным либо осужден

за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

Прошу произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сообщаю следующие сведения о лицах, расторгающих брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование <1>

(отметить знаком V)

Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее начальное

Общее: среднее (полное)

основное начальное

Начальное

Не имею

Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее начальное

Общее: среднее (полное)

основное начальное

Начальное

Не имею

В каком браке состоял(а) <1>

(первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия <1>

Место жительства <2>

Документ, удостоверяющий личность <1>

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________,

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

запись акта N ______________________________________________________ от "___" _______________ _____ г.

Основание для расторжения брака (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

решение суда о признании супруга безвестно отсутствующим

решение суда о признании супруга недееспособным

приговор суда о лишении супруга свободы на срок _____________ лет

от "__" _____________ 20__ г., ______________________________________________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________________________________________________

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию _______________________________________________

Сведения для направления извещения о принятии заявления о расторжении брака <3> (отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

наименование и почтовый адрес исправительного учреждения по месту нахождения супруга, отбывающего наказание в виде лишения свободы _________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и почтовый адрес опекуна недееспособного супруга ___________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

фамилия, имя, отчество и почтовый управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга ________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

наименование и почтовый адрес органа опеки и попечительства при отсутствии опекуна недееспособного супруга/управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

"__" ________________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется соответствующая графа в отношении заявителя.

<2> В отношении другого супруга, признанного безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

<3> Заполняются в соответствии с пунктом 4 статьи 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 12

Заявление поступило:                                                                                    _______________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                                          ________________________________________

и муниципальных услуг (функций)

________________________________________

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

                                                                                                                заявителя)

рег. N ____________________________________                                          _______________________________________,

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        _______________________________________

и подпись должностного лица)                                                                      (фамилия, имя, отчество (при наличии)

заявителя)

Запись акта о расторжении брака

N ____________________________________                                          ________________________________________

от "__" ______________ 20__ г.                                                                      ________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшими супругами (одним из супругов)

в случае расторжения брака в судебном порядке)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию расторжения брака в порядке, предусмотренном статьей 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Сведения о лицах, расторгающих брак:

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее начальное

Общее: среднее (полное)

основное начальное

Начальное

Не имею

Профессиональное: высшее

неполное высшее среднее начальное

Общее: среднее (полное) основное начальное

Начальное

Не имею

В каком браке состоял(а) (первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

________________________________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

запись акта N ___________________________________________________ от "___" __________________ _____ г.

Основание для государственной регистрации расторжения брака:

решение суда о расторжении брака от "__" ______________________ ____ г., ___________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________________________________________________

решение мирового судьи от "___" ________________ _____ г., ________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование судебного участка)

Просим(шу) после расторжения брака присвоить фамилии(ию) <1>:

ему __________________________________________

ей ___________________________________________

С заявлением о расторжении брака уполномочиваем(аю) обратиться <2>:

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

____________________________________________________________________________ серия ______ N ______,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_____________________________________________________________________, __________________________.

(дата выдачи)

__________________________                                                                                                  __________________________

(подпись его)                                                                                                                              (подпись ее)

"__" _______________ 20__ г.

_____________________

<1> Заполняется соответствующая строка в отношении заявителя.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 13

Заявление поступило:                                                                      ______________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            ______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          ______________________________________________

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                            ______________________________________________

рег. N ____________________________________                            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          ______________________________________________

и подпись должностного лица)                                                        ______________________________________________

Запись акта о расторжении брака                                                                                    (контактный телефон)

N _______________________________________

от "__" ______________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ СВЕДЕНИЙ О БЫВШЕМ СУПРУГЕ

В РАНЕЕ СОСТАВЛЕННУЮ ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

(заполняется бывшим супругом, в отношении которого

и в отсутствие которого была произведена государственная

регистрация расторжения брака)

Прошу дополнить запись акта о расторжении брака сведениями обо мне и выдать первичное свидетельство о расторжении брака.

Государственная регистрация расторжения брака произведена в мое отсутствие.

Сообщаю следующие сведения:

о государственной регистрации расторжении брака:

фамилия <1> ______________________________________________________________________________

имя <1> ___________________________________________________________________________________

отчество <1> _______________________________________________________________________________

Запись акта о расторжении брака N ________________________________ от "__" _______________ 20__ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

________________________________________________________________________________________________

государственная регистрация)

основание государственной регистрации расторжения брака (отметить знаком V):

заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (статья 33 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

заявление одного из супругов (статья 34 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

решение суда о расторжении брака (статья 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния")

о себе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

Место рождения

Гражданство

Национальность

Образование

(отметить знаком V)

Профессиональное: высшее неполное высшее среднее начальное

Общее: среднее (полное) основное начальное

Начальное

Не имею

В каком браке состоял(а) (первом, повторном)

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование)

серия ________ N __________, ________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________, ___________________________

(дата выдачи)

Прошу после расторжения брака присвоить мне фамилию ____________________________________________

С заявлением уполномочиваю обратиться <2>:

______________________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

_____________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

____________________________________________________ серия _____________ N ____________________,

(наименование документа, удостоверяющего личность

уполномоченного лица)

______________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________________________, ____________________________________.

(дата выдачи)

"__" _______________ 20__ г.                                                                                                  ________________________

(подпись)

_____________________

<1> Указываются сведения о другом бывшем супруге.

<2> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 3 статьи 33, статьей 34 и пунктом 2 статьи 35 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 14

Заявление поступило:                                                                                    ________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                                          ________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                                        ________________________________________

Заявление принято "__" ______________ 20__ г.,                                          ________________________________________

рег. N __________________________________                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии)

_______________________________________                                          усыновителя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        _______________________________________,

и подпись должностного лица)                                                                      ________________________________________

(фамилия, имя, отчество

Запись акта об усыновлении                                                                                    (при наличии) усыновительницы)

(удочерении)                                                                                                  ________________________________________

N _____________________________________                                          ________________________________________

от "__" _______________ 20__ г.                                                                                                  (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <1>

(заполняется усыновителями(ем) ребенка)

Просим (прошу) произвести государственную регистрацию усыновления ребенка.

Сведения о ребенке до усыновления:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

дата рождения "__" ______________ 20__ г.

место рождения: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

запись акта о рождении N ______________________________________ от "___" ________________ 20__ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

________________________________________________________________________________________________

Сведения о ребенке после усыновления <2>:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

дата рождения "__" _________________ ____ г.

место рождения: ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Сведения об усыновителях(ле):

Он

Она

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _____________ ____ г.

"__" _____________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака:

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

запись акта N _____________________________________________________ от "___" _______________ ______ г.

Реквизиты решения суда об усыновлении ребенка:

решение суда от "___" ________________ _____ г., _____________________________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________________________________________________

Внесение усыновителей (усыновителя) в качестве родителей (родителя) ребенка (отметить знаком V) <2>:

внести сведения об усыновителе в качестве отца ребенка

внести сведения об усыновительнице в качестве матери ребенка

С заявлением об усыновлении ребенка уполномочиваем(ю) обратиться <3>:

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_________________________________________________ серия ___________ N ____________________________,

(наименование документа, удостоверяющего

личность уполномоченного лица)

выдан __________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

___________________________________________________________, ____________________________________.

(дата выдачи)

___________________________________                                                        ________________________________________

(подпись усыновителя)                                                                                    (подпись усыновительницы)

"__" _______________ 20__ г.

_____________________

<1> Далее - усыновление.

<2> Сведения вносятся в соответствии с решением суда об усыновлении ребенка.

<3> Заполняется в случае, предусмотренном пунктом 1 статьи 41 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 15

Заявление поступило:                                                                                    ________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                                          ________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                                        ________________________________________

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                                          ________________________________________

рег. N ___________________________________                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        _______________________________________,

и подпись должностного лица)                                                                      ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

Запись акта об установлении отцовства                                                        ________________________________________

N _______________________________________                                          ________________________________________

от "__" _______________ 20__ г.                                                                                                  (контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом и матерью ребенка, не состоящими

в браке между собой на момент рождения ребенка)

Я, ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия <1> _______________________________________________________________________________

имя <1> ___________________________________________________________________________________

отчество <1> _______________________________________________________________________________

пол (отметить знаком V):              мужской

женский

дата рождения: "__" _______________ 20__ г.

место рождения ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

запись акта о рождении N ___________________________________ от "___" __________________ _____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

фамилия матери <2> ________________________________________________________________________

имя матери <2> _____________________________________________________________________________

отчество матери <2> _________________________________________________________________________

Я, ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент

подачи заявления об установлении отцовства)

мать ребенка:

фамилия <1> _______________________________________________________________________________

имя <1> ___________________________________________________________________________________

отчество <1> _______________________________________________________________________________

Подтверждаю, что ___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Просим после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец

Мать

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _____________ ____ г.

"__" _____________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

запись акта N ___________________________________________________ от "___" __________________ _____ г.

Я, ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)

родившийся "__" _________________ _____ г., согласен на установление отцовства <3>.

"__" _______________ ____ г.                                                                                                  __________________________

(подпись)

___________________________________                                                        ________________________________________

(подпись отца)                                                                                                  (подпись матери)

"__" _______________ 20__ г.

_____________________

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 16

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                                          ________________________________________

рег. N ___________________________________                                                        (наименование органа ЗАГС)

_________________________________________                                          ________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        ________________________________________

и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства                                                        ________________________________________

                                                                                                                (фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

N ______________________________________

________________________________________

от "__" ______________ 20__ г.                                                                      ________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка

на момент рождения ребенка и не имеющим возможности

лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления

об установлении отцовства)

Я, ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия <1> ____________________________________________________________________________________

имя <1> _________________________________________________________________________________________

отчество <1> _____________________________________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" _________________ 20__ г.

место рождения __________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

запись акта о рождении N _______________________________________________ от "__" ______________ ____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ______________________________________________________________________________

имя матери <2> __________________________________________________________________________________

отчество матери <2> ______________________________________________________________________________

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _______________________________________________________________________________________

имя ____________________________________________________________________________________________

отчество ________________________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" ___________________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование)

серия ____________________ N __________, ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________, _____________________________.

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления отца ребенка в брак с его матерью после рождения ребенка):

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________________________________ от "__" _____________ ____ г.

"__" _______________ 20__ г.                                                                                                  __________________________

(подпись)

_____________________

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма N 17

Заявление принято "__" ________________ 20__ г.,                            _______________________________________

рег. N ____________________________________                                                        (наименование органа ЗАГС)

__________________________________________                                          _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        _______________________________________

и подпись должностного лица)

Запись акта об установлении отцовства                                                        ________________________________________

N ________________________________________                                                        (фамилия, имя, отчество

                                                                                                                              (при наличии) матери)

________________________________________

от "__" ______________ 20__ г.                                                                      ________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью, не состоящей в браке с отцом ребенка

на момент рождения ребенка и не имеющей возможности лично

обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного заявления

об установлении отцовства)

Я, ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка)

мать ребенка:

фамилия <1> _______________________________________________________________________________

имя <1> ___________________________________________________________________________________

отчество <1> _______________________________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" ________________ 20__ г.

место рождения ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

запись акта о рождении N __________________________________________ от "__" _____________ ____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________

Подтверждаю, что __________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

_________________________________________ является его отцом, и даю согласие на установление отцовства.

Прошу после установления отцовства ребенку присвоить:

фамилию __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" ___________________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование)

серия ____________________ N __________, ____________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________, ________________________

(дата выдачи)

Реквизиты записи акта о заключении брака (заполняются в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка):

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

запись акта N __________________________________________________________ от "__" _____________ ____ г.

"__" _____________ 20__ г.                                                                                                  __________________________

(подпись)

_____________________

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

Форма N 18

Заявление поступило:                                                                      ______________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            ______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Заявление принято "__" ______________ 20__ г.,

рег. N ___________________________________                            ______________________________________________

________________________________________                            ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          ______________________________________________

и подпись должностного лица)                                                                                    (контактный телефон)

Запись акта об установлении отцовства

N ____________________________________

от "__" ______________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном (попечителем)

ребенка, лицом, на иждивении которого находится ребенок, либо

самим ребенком, достигшим совершеннолетия, при установлении

отцовства в судебном порядке)

Прошу произвести государственную регистрацию установления отцовства в отношении ребенка:

фамилия <1> _______________________________________________________________________________

имя <1> ___________________________________________________________________________________

отчество <1> _______________________________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" ________________ 20__ г.

место рождения ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

запись акта о рождении N ________________________________________ от "___" ______________ ____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ________________________________________________________________________

имя матери <2> ____________________________________________________________________________

отчество матери <2> ________________________________________________________________________

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

Сведения о родителях:

Отец

Мать

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _____________ ____ г.

"__" _____________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

______________________________

(наименование)

серия ___________ N ___________,

______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________

______________________________,

______________________________

(дата выдачи)

Основание государственной регистрации установления отцовства (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

решение суда об установлении отцовства

решение суда об установлении факта признания отцовства

от "__" ________________ ____ г., ___________________________________________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________________________________________________

С заявлением уполномочиваю обратиться <3>: ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________________________,

(адрес места жительства уполномоченного лица)

_____________________________________________________________________ серия ______ N _____________,

(наименование документа, удостоверяющего личность уполномоченного лица)

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

____________________________________________________________________________, ___________________,

(дата выдачи)

____________________________                                                                                                  "__" _______________ 20__ г.

(подпись)

_____________________

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 1 статьи 54 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 19

Заявление поступило:                                                                                    _______________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                                          ________________________________________

и муниципальных услуг (функций)

________________________________________

Заявление принято "__" ______ 20__ г.,                                                        (фамилия, имя, отчество(при наличии) отца)

рег. N ________________________________

______________________________________                                          _______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                                        ________________________________________

и подпись должностного лица)                                                                                                  (контактный телефон)

Запись акта об установлении отцовства

N ____________________________________

от "__" _____________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

(заполняется отцом, не состоящим в браке

с матерью ребенка на момент рождения ребенка)

Я, ________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) отца)

признаю себя отцом ребенка:

фамилия <1> ______________________________________________________________________________

имя <1> ___________________________________________________________________________________

отчество <1> _______________________________________________________________________________

пол (отметить знаком V): мужской

женский

дата рождения: "__" _________________ 20__ г.

место рождения ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

запись акта о рождении N ________________________________________ от "___" ______________ ____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________

фамилия матери <2> ________________________________________________________________________

имя матери <2> ____________________________________________________________________________

отчество матери <2> ________________________________________________________________________

Мать ребенка (отметить знаком V): умерла

признана недееспособной

лишена родительских прав

сведения о месте пребывания отсутствуют

Данный факт подтверждается прилагаемым документом (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

документ, подтверждающий факт смерти матери: _____________________________________________,

(наименование)

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация

________________________________________________________________________________________________

смерти/компетентного органа иностранного государства)

________________________________________________________________________________________________

выдан "___" ________________ _____ г. ______________________________________________________________

решение суда о признании матери ребенка недееспособной

решение суда о признании матери ребенка недееспособной/о лишении родительских прав

решение суда о признании матери ребенка безвестно отсутствующей

от "__" _____________ ____ г., ______________________________________________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________________________________________________

документ органа внутренних дел N ______________________________ от "___" _____________ ____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа внутренних дел)

о невозможности установления места пребывания матери ребенка.

Прошу после установления отцовства присвоить ребенку:

фамилию _____________________________________________________________________________________

имя __________________________________________________________________________________________

отчество ______________________________________________________________________________________

Сообщаю о себе следующие сведения:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" ___________________ ____ г.

Место рождения

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование)

серия ____________ N ________________, ______________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________________________, ________________________

(дата выдачи)

Письменное согласие органа опеки и попечительства прилагаю.

Я, _____________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, достигшего совершеннолетия)

родившийся "___" ______________ _____ г., согласен на установление отцовства <3>.

"__" _________________ 20__ г.                                                                                                  __________________________

(подпись)

"__" _________________ 20__ г.                                                                                                  __________________________

(подпись отца)

_____________________

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

<3> Заполняется в соответствии со статьей 52 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" в случае, если государственная регистрация установления отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления об установлении отцовства.

Форма N 20

Заявление принято "__" ______________ 20__ г.,                            _______________________________________________

рег. N __________________________________                                                        (наименование органа ЗАГС)

________________________________________                            _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)                                                        _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

Запись акта о перемене имени

N ______________________________________                            _______________________________________________

от "__" _____________ 20__ г.                                                        _______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

Прошу переменить мне:

фамилию на ___________________________________________________________________________________

собственно имя на ______________________________________________________________________________

отчество на ____________________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _________________ ____ г.

Место рождения

Реквизиты записи акта о рождении

запись акта N ______________________________________________________

от "__" _________________ ____ г., ____________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

Гражданство

Национальность

Место жительства

Документ, удостоверяющий личность

__________________________________________________________________

(наименование)

серия ________ N __________, ________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________, _________________________

(дата выдачи)

Семейное положение (отметить знаком V):

в браке не состоял(а)              состою в браке              разведен(а)                            вдовец (вдова)

Документ, подтверждающий семейное положение (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

запись акта о заключении брака

запись акта о расторжении брака

запись акта о смерти супруга (супруги)

N _______________________________________________________________ от "___" ________________ _____ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена

________________________________________________________________________________________________,

государственная регистрация)

решение суда о расторжении брака от "__" ________________ ____ г., _________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование суда)

Сведения о детях, не достигших совершеннолетия:

1. ______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"___" ________________ ____ г., запись акта о рождении N ______________________________________________

(дата рождения)

от "__" _____________ ____ г. _______________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________

2. ______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" _______________ _____ г., запись акта о рождении N _______________________________________________

(дата рождения)

от "__" _____________ ____ г. _______________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________

3. ______________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

"__" ________________ ____ г., запись акта о рождении N _______________________________________________

(дата рождения)

от "__" ______________ ____ г. ______________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________

Причина перемены фамилии, собственно имени, отчества: ______________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Документы, прилагаемые к заявлению: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния.

"__" ________________ 20__ г.                                                                                                  __________________________

(подпись)

Форма N 21

Заявление поступило:                                                                      ______________________________________________

личный прием                                                                                    (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            ______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          ______________________________________________

Заявление принято "___" ______________ 20__ г.,                            ______________________________________________

рег. N ___________________________________                            (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя <1>)

________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          ______________________________________________,

и подпись должностного лица)                                                        ______________________________________________

(адрес места жительства)

Запись акта о смерти                                                                      _____________________________________________,

N ______________________________________                            ______________________________________________

от "__" ______________ 20__ г.                                                        (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________________________ N _______________,

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________,

_______________________________________________

(дата выдачи)

______________________________________________;

(контактный телефон)

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество

______________________________________________,

(при наличии) заявителя) <2>

_______________________________________________

(должность)

_______________________________________________

(наименование организации)

_______________________________________________

_______________________________________________

(место нахождения)

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

_______________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ______________________ N _________________,

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________,

_______________________________________________

(дата выдачи)

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ О СМЕРТИ

Прошу произвести государственную регистрацию смерти.

Сообщаю следующие сведения об умершем:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" _______________ ____ г.

Место рождения

Пол

Гражданство

Национальность

Момент смерти/дата смерти

"__" ______________ 20__ г.

___ ч. ___ мин.

Место смерти

Адрес последнего места жительства умершего

Документ, удостоверяющий личность умершего

(при наличии)

__________________________________________________________________

(наименование)

серия ________ N __________, ________________________________________

__________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________, __________________________________

(дата выдачи)

Основание для государственной регистрации смерти (отметить знаком V и указать реквизиты документа):

медицинское свидетельство о смерти

медицинское свидетельство о перинатальной смерти

________________________________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

серия ______________________ N ____________________________________ от "___" _________________ ____ г.

решение суда об установлении факта смерти

решение суда об установлении объявлении лица умершим

от "__" _______________ ____ г., ____________________________________________________________________

(наименование суда)

________________________________________________________________________________________________

документ, выданный компетентными органами, о факте смерти лица, необоснованно репрессированного и впоследствии реабилитированного на основании закона о реабилитации жертв политических репрессий: ________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________,

(наименование органа, выдавшего документ)

N ___________________________________________________________________ от "__" _______________ ____ г.

Документ, подтверждающий полномочия заявителя: доверенность от "__" _______________ 20__ г.,

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

"__" _______________ 20__ г.                                                                                                  __________________________

(подпись заявителя)

_____________________

<1> Заполняется супругом (супругой), другими членами семьи умершего, а также любым другим лицом, присутствовавшим в момент смерти или иным образом информированным о наступлении смерти, в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Заполняется уполномоченным лицом медицинской организации или организации социального обслуживания, учреждения, исполняющего наказания, органа внутренних дел, органа дознания или следствия, командиром воинской части в соответствии с пунктом 1 статьи 66 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 22

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                            _______________________________________________

рег. N ___________________________________                                          (наименование органа ЗАГС)

_________________________________________                            _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)                                                        _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери)

Запись акта о рождении

N _______________________________________                            ______________________________________________,

от "__" ______________ 20__ г.                                                        _______________________________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________________,

_______________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________________________ N _______________,

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_________________________, _____________________

(дата выдачи)

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ МАТЕРИ, НЕ СОСТОЯЩЕЙ В БРАКЕ С ОТЦОМ РЕБЕНКА,

О ВНЕСЕНИИ В ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ СВЕДЕНИЙ ОБ ОТЦЕ

РЕБЕНКА ЛИБО ОБ ИХ ИЗМЕНЕНИИ ИЛИ ИСКЛЮЧЕНИИ <1>

Прошу в запись акта о рождении ребенка:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

запись акта о рождении N ______________________________________________ от "__" _______________ ____ г.,

фамилия матери <2> ________________________________________________________________________

имя матери <2> _____________________________________________________________________________

отчество матери <2> _________________________________________________________________________

дата рождения матери "__" __________________ ____ г.

(отметить знаком V и указать соответствующие сведения):

внести следующие сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) __________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

исключить сведения об отце ребенка:

фамилия (по моей фамилии) __________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

изменить сведения об отце ребенка:

имя __________________________________________ на имя ______________________________________

отчество _____________________________________ на отчество ___________________________________

Подтверждаю, что в браке с отцом ребенка не состою и отцовство в отношении моего ребенка не установлено.

"__" ________________ 20__ г.                                                                                    ________________________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется в случаях, предусмотренных пунктом 2 статьи 69 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

<2> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент рождения ребенка.

Форма N 23

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                            ______________________________________________

рег. N ___________________________________                                                        (наименование органа ЗАГС)

________________________________________                            ______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          _______________________________________________

и подпись должностного лица)

_______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_______________________________________________

_______________________________________________

(контактный телефон)

_______________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________

серия _______________ N ___________, _____________

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________,

_______________________________________________

(дата выдачи)

ЗАЯВЛЕНИЕ О ВНЕСЕНИИ ИСПРАВЛЕНИЯ

ИЛИ ИЗМЕНЕНИЯ В ЗАПИСЬ АКТА ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Прошу внести исправление (изменение) в запись акта гражданского состояния.

Сообщаю реквизиты записи акта и сведения, подлежащие исправлению (изменению):

запись акта о (об) __________________________________ N _______________________________________

от "__" ____________ ____ г., _______________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

________________________________________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

________________________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

________________________________________________________________________________________________;

запись акта о (об) ___________________________________ N ______________________________________

от "__" _____________ ____ г., ______________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

________________________________________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

________________________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

________________________________________________________________________________________________;

запись акта о (об) _____________________ N ____________________________________________________

от "__" ____________ ____ г., _______________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

________________________________________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

________________________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

________________________________________________________________________________________________;

запись акта о (об) ___________________ N ______________________________________________________

от "__" ____________ ____ г. ________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация)

________________________________________________________________________________________________,

________________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого составлена запись акта)

________________________________________________________________________________________________

(указать, какие сведения подлежат исправлению (изменению)

________________________________________________________________________________________________

исправить (изменить) на ___________________________________________________________________________

(указать сведения после исправления (изменения)

________________________________________________________________________________________________;

Причина исправления/изменения: ______________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Сведения о заявителе:

Фамилия

Имя

Отчество

Дата рождения

"__" ______________ ____ г.

Место рождения

Место жительства

Отношение к военной службе (отметить знаком V): военнообязанный невоеннообязанный

Документы, прилагаемые к заявлению, подлежащие обмену в связи с внесением исправления/изменения в записи актов гражданского состояния:

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния: ___________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                                                                                                  __________________________

(подпись)

Форма N 24

Заявление принято "__" ________________ 20__ г.,              _______________________________________________

рег. N ____________________________________                                                        (наименование органа ЗАГС)

__________________________________________                            _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

и подпись должностного лица)                                                        _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

_______________________________________________

_______________________________________________

(адрес места жительства)

_______________________________________________

_______________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

_______________________________________________,

серия __________________________ N _____________,

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

______________________________________________,

_______________________________________________

(дата выдачи)

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать справку об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака.

Сообщаю следующие сведения о лице, в отношении которого запрашивается документ:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

дата рождения "__" ______________ ____ г.

место рождения ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

Документ необходим ________________________________________________________________________

(цель получения)

________________________________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

Форма N 25

Заявление поступило:                                                                      _______________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            _______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          _______________________________________________

через многофункциональный центр                                          _______________________________________________

предоставления государственных и                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

муниципальных услуг

почтовая связь                                                                      ______________________________________________,

_______________________________________________

Заявление принято "__" ________________ 20__ г.,                                          (адрес места жительства)

рег. N ____________________________________                            _______________________________________________

_________________________________________                            ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          _______________________________________________

и подпись должностного лица)                                                        (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________________________ N _______________,

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________,

________________________________________________

(дата выдачи)

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о рождении

справку о рождении

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

дата рождения "__" ______________ ____ г.

место рождения ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

родители:

отец ______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________________

мать ______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________________

место государственной регистрации <1> ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения)

дата государственной регистрации <1> "__" ______________ ____ г.

номер записи акта <1> _______________________________________________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 26

Заявление поступило:                                                                      ______________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            _______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          ______________________________________________

через многофункциональный центр                                          ______________________________________________

предоставления государственных и                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

муниципальных услуг

почтовая связь                                                                      ______________________________________________,

_______________________________________________

Заявление принято "__" ______________ 20__ г.,                                                        (адрес места жительства)

рег. N __________________________________                            _______________________________________________

________________________________________                            ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          _______________________________________________

и подпись должностного лица)                                                        (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________________________ N _______________,

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________,

_______________________________________________

(дата выдачи)

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о заключении брака

повторное свидетельство о расторжении брака

справку о заключении брака

справку о расторжении брака

Сообщаю следующие сведения о супругах (бывших супругах):

он: ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения

________________________________________________________________________________________________

брака/расторжения брака)

она: _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) на момент заключения

________________________________________________________________________________________________

брака/расторжения брака)

место государственной регистрации <1> ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация заключения брака/расторжения брака)

дата государственной регистрации <1> "__" ________________ _____ г.

номер записи акта <1> ______________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 27

Заявление поступило:                                                                      _______________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            _______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          _______________________________________________

через многофункциональный центр                                          _______________________________________________

предоставления государственных и                                          (фамилия, имя, отчество(при наличии) заявителя)

муниципальных услуг

почтовая связь                                                                      ______________________________________________,

_______________________________________________

Заявление принято "__" ______________ 20___ г.,                                                        (адрес места жительства)

рег. N ___________________________________                            _______________________________________________

_________________________________________                            ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          _______________________________________________

и подпись должностного лица)                                                        (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия _________________________ N _______________,

________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________,

________________________________________________

(дата выдачи)

________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство об усыновлении (удочерении)

справку об усыновлении (удочерении)

Сообщаю следующие сведения о ребенке на момент государственной регистрации усыновления (удочерения):

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

Усыновители (удочерители):

он: ________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________________________

она: _______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________________________

Сведения о ребенке после усыновления (удочерения):

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

Место государственной регистрации <1> ________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация усыновления (удочерения)

Дата государственной регистрации <1> "__" _____________ ____ г.

Номер записи акта <1> _________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 28

Заявление поступило:                                                                      _______________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            _______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          _______________________________________________

через многофункциональный центр                                          _______________________________________________

предоставления государственных и                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

муниципальных услуг

почтовая связь                                                                      ______________________________________________,

_______________________________________________

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                                                        (адрес места жительства)

рег. N ___________________________________                            _______________________________________________

_________________________________________                            ______________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          _______________________________________________

и подпись должностного лица)                                                        (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________________________ N _______________,

_______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________,

_______________________________________________

(дата выдачи)

_______________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство об установлении отцовства

справку об установлении отцовства

Сообщаю следующие сведения о ребенке:

фамилия <1> _______________________________________________________________________________

имя <1> ___________________________________________________________________________________

отчество <1> _______________________________________________________________________________

дата рождения "__" ___________ ____ г.

место рождения ____________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

мать ______________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка на момент его рождения)

________________________________________________________________________________________________

Отцом ребенка признан ______________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

________________________________________________________________________________________________

После установления отцовства ребенку присвоены:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

место государственной регистрации <2> ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная

регистрация установления отцовства)

дата государственной регистрации <2> "__" _____________ ____ г.

номер записи акта <2> _____________________________

Документ прошу выдать в связи с <3> __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

"__" ____________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

_____________________

<1> Указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка, присвоенные при государственной регистрации рождения.

<2> Заполняется при наличии сведений.

<3> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 29

Заявление поступило:                                                                      _______________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            _______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          _______________________________________________

через многофункциональный центр                                          _______________________________________________

предоставления государственных и                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

муниципальных услуг

почтовая связь                                                                      _______________________________________________

_______________________________________________

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                                                        (адрес места жительства)

рег. N ___________________________________                            _______________________________________________

_________________________________________                            _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          _______________________________________________

и подпись должностного лица)                                                        _______________________________________________

(наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________________________ N _______________,

________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

________________________________________________,

________________________________________________

(дата выдачи)

________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о перемене имени

справку о перемене имени

Сообщаю следующие сведения о лице, переменившем имя:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

после перемены имени присвоены:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество (при наличии) _______________________________________________________________________

место государственной регистрации <1> ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация перемены имени)

дата государственной регистрации <1> "__" ______________ _____ г.

номер записи акта <1> ______________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

"__" ______________ 20__ г.                                                                                                                __________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Форма N 30

Заявление поступило:                                                                      _______________________________________________

личный прием                                                                                                  (наименование органа ЗАГС)

через Единый портал государственных                            _______________________________________________

и муниципальных услуг (функций)                                          _______________________________________________

через многофункциональный центр                                          _______________________________________________

предоставления государственных и                                          (фамилия, имя, отчество (при наличии) заявителя)

муниципальных услуг

почтовая связь                                                                      _______________________________________________

_______________________________________________

Заявление принято "__" _______________ 20__ г.,                                                        (адрес места жительства)

рег. N ___________________________________                            _______________________________________________

_________________________________________                            _______________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)                                          _______________________________________________

и подпись должностного лица)                                                        (наименование документа, удостоверяющего личность)

серия ________________________ N _______________,

________________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

_______________________________________________,

________________________________________________

(дата выдачи)

________________________________________________

(контактный телефон)

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу выдать (отметить знаком V):

повторное свидетельство о смерти

справку о смерти

Сообщаю следующие сведения об умершем:

фамилия __________________________________________________________________________________

имя _______________________________________________________________________________________

отчество ___________________________________________________________________________________

дата смерти "__" _______________ ____ г.

место смерти _______________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

место государственной регистрации <1> ________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

(наименование органа, которым была произведена государственная регистрация смерти)

дата государственной регистрации <1> "__" ________________ _____ г.

номер записи акта <1> _______________________________________

Документ прошу выдать в связи с <2> __________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________

"__" _______________ 20__ г.                                                                                                  __________________

(подпись)

_____________________

<1> Заполняется при наличии сведений.

<2> Указываются случаи, предусмотренные статьей 9 Федерального закона от 15.11.1997 N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния".

Приложение N 2

к приказу

Министерства юстиции

Российской Федерации

от 10.08.2017 N 144

ПРАВИЛА

ЗАПОЛНЕНИЯ ФОРМ ЗАЯВЛЕНИЙ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ

РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

I. Общие положения

1. Формы заявлений о государственной регистрации актов гражданского состояния (далее - заявления) заполняются в соответствии с документами, являющимися основанием для государственной регистрации актов гражданского состояния, и документами, удостоверяющими личность заявителя, а также иными документами, предусмотренными Федеральным законом от 15 ноября 1997 г. N 143-ФЗ "Об актах гражданского состояния" (далее - Федеральный закон N 143-ФЗ).

2. Все сведения вносятся в заявление в именительном падеже.

3. Заполнение заявлений производится с использованием компьютерной техники либо рукописным способом.

4. Верхняя левая часть заявления заполняется должностным лицом органа записи акта гражданского состояния (далее - орган ЗАГС). На заявлении проставляются дата и регистрационный номер заявления, подпись должностного лица органа ЗАГС, принявшего заявление.

5. Верхняя правая часть заявления заполняется заявителем(ями).

6. Наименование органа ЗАГС указывается полностью.

7. Фамилия, имя и отчество (при наличии) заявителя, а также сведения о лицах, в отношении которых заполняется заявление, указываются полностью в соответствии с документом, удостоверяющим личность. При отсутствии сведений в строке проставляется прочерк.

8. Правила заполнения даты (число, месяц, год).

Число указывается цифрами (два знака), наименование месяца - словом в родительном падеже, год - цифрами (четыре знака), затем - "г.". В случае указания цифр от 1 до 9 слева ноль не указывается. Пример написания полной даты - "7 апреля 2016 г.".

При отсутствии полных сведений о дате указываются следующие сведения:

если отсутствуют сведения о дне, указывается месяц в именительном падеже, год указывается цифрами (четыре знака), затем - "г.";

если отсутствуют сведения о дне и месяце, указывается год (четыре знака), затем - "г.".

Примеры написания неполной даты - "апрель 2016 г.", "2016 г.".

Дата выдачи документа, удостоверяющего личность, указывается цифрами в формате дд.мм.гггг.

9. Фамилия ребенка записывается по фамилии его родителей. При разных фамилиях родителей по соглашению родителей ребенку присваивается фамилия отца, фамилия матери или двойная фамилия, образованная посредством присоединения фамилий отца и матери друг к другу в любой последовательности, если иное не предусмотрено законами субъектов Российской Федерации. Не допускается изменение последовательности присоединения фамилий отца и матери друг к другу при образовании двойных фамилий у полнородных братьев и сестер. Двойная фамилия ребенка может состоять не более чем из двух слов, соединенных при написании дефисом.

Имя ребенка записывается по соглашению родителей.

Запрещается запись имени ребенка, которое состоит из цифр, буквенно-цифровых обозначений, числительных, символов и не являющихся буквами знаков, за исключением знака "дефис", или их любой комбинации либо содержит бранные слова, указания на ранги, должности, титулы.

При отсутствии соглашения между родителями имя ребенка и (или) его фамилия (при разных фамилиях родителей) записываются в записи акта о рождении ребенка по указанию органа опеки и попечительства.

Отчество ребенка записывается по имени отца, если иное не основано на национальном обычае (статья 18 Федерального закона N 143-ФЗ).

10. При государственной регистрации заключения брака в записи акта о заключении брака по выбору супругов записывается общая фамилия супругов или добрачная фамилия каждого из супругов. В качестве общей фамилии супругов может быть записана фамилия одного из супругов или, если иное не предусмотрено законом субъекта Российской Федерации, фамилия, образованная посредством присоединения фамилии жены к фамилии мужа. Общая фамилия супругов может состоять не более чем из двух фамилий, соединенных при написании дефисом (статья 32 Семейного кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 1996, N 1, ст. 16; 2017, N 18, ст. 2671) и статья 28 Федерального закона N 143-ФЗ). Выбранную фамилию супруги указывают в соответствующих строках после строки "Просим присвоить фамилии после заключения брака". В случае расторжения брака супруги вправе сохранить общую фамилию или восстановить свои добрачные фамилии.

11. При заполнении строк "Место рождения" и "Место жительства" сведения указываются в соответствии с документом, удостоверяющим личность, и документом, являющимся основанием для внесения сведений.

Сведения о месте рождения вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:

наименование государства (Российская Федерация либо Россия);

наименование субъекта Российской Федерации;

наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;

наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня).

Сведения о месте жительства вносятся в именительном падеже в следующей последовательности:

наименование государства (Российская Федерация либо Россия);

наименование субъекта Российской Федерации;

наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;

наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);

наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);

наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);

номер земельного участка;

тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);

тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении (например, квартира, комната).

Сведения об органе или организации, заявивших о рождении либо смерти, указываются в именительном падеже в следующей последовательности: фамилия, имя и отчество (при наличии) лица, обратившегося в орган ЗАГС, наименование и место нахождения. Адрес указывается в следующей последовательности:

наименование государства (Российская Федерация либо Россия);

наименование субъекта Российской Федерации;

наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;

наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);

наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);

наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);

номер земельного участка;

тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);

тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении (например, квартира, комната).

В отношении иностранного гражданина строки "Место рождения" и "Место жительства" заполняются согласно представленным документам. При этом указание государства является обязательным.

При отсутствии сведений в документе, удостоверяющем личность, о месте рождения и месте жительства в заявлении о рождении в соответствующих строках проставляется прочерк.

12. В строке "Гражданство" указывается наименование государства (в именительном падеже), гражданином (гражданкой) которого является лицо, в отношении которого составляется запись акта.

В случае, если гражданство лица не подтверждается соответствующими документами, в указанной строке проставляется прочерк.

13. Строки "Национальность", "Образование", "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия", "В каком браке состоял(а)" заполняются по желанию лиц, подающих заявление.

В строке "В каком браке состоял(а)" указывается слово "Первый" или "Повторный".

При заполнении строки "Количество общих детей, не достигших совершеннолетия" указывается прописью число общих детей либо пишется слово "Нет".

14. Документы, подтверждающие факты рождения ребенка, смерти, перинатальной смерти, указываются в последовательности, предлагаемой в заявлениях.

15. Документы, подтверждающие факты расторжения брака, установления отцовства или установление факта признания отцовства, усыновления (удочерения), указываются в следующей последовательности: дата вынесения решения, наименование суда (мирового судьи) в именительном падеже.

16. При заполнении заявлений сокращение слов допускается, если используемое сокращение является общепринятым, имеет широкое распространение и не допускает неоднозначных толкований.

17. Заявления подписываются заявителем(ями) с указанием даты его составления.

18. Текст заявления размещается на одном листе с двух сторон.

II. Порядок заполнения заявления о рождении (форма N 1)

(заполняется родителями ребенка, состоящими в браке

на момент рождения ребенка)

19. В случае, если родители ребенка не имеют возможности лично заявить о рождении ребенка, заявление о рождении ребенка в орган ЗАГС может быть сделано уполномоченным родителями лицом (пункт 2 статьи 16 Федерального закона N 143-ФЗ), в этом случае в заявление о рождении родителями вносятся сведения об уполномоченном лице.

III. Порядок заполнения заявления о рождении (форма N 2)

(заполняется в случае, если мать не состоит в браке с отцом

ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено)

20. Если мать не состоит в браке с отцом ребенка и отцовство в отношении ребенка не установлено, фамилия ребенка указывается по фамилии матери, имя и отчество - по ее желанию (пункт 5 статьи 18 Федерального закона N 143-ФЗ).

21. В случае, если мать ребенка не состоит в браке с отцом ребенка, сведения об отце ребенка могут быть внесены по заявлению матери ребенка. Фамилия отца ребенка записывается по фамилии матери, имя и отчество (при наличии) отца ребенка - по ее указанию. Внесенные сведения не являются препятствием для решения вопроса об установлении отцовства. По желанию матери сведения об отце ребенка в запись акта о рождении ребенка могут не вноситься (пункт 3 статьи 17 Федерального закона N 143-ФЗ).

22. В случае, если мать ребенка не имеет возможности лично заявить о рождении ребенка, заявление о рождении ребенка в орган ЗАГС может быть подано уполномоченным ею лицом (пункт 2 статьи 16 Федерального закона N 143-ФЗ), в этом случае в заявление о рождении мать вносит сведения об уполномоченном лице.

IV. Порядок заполнения заявления о рождении (форма N 3)

(заполняется родителями (родителем) ребенка, ребенком,

достигшим совершеннолетия, заинтересованным лицом)

23. В случае, если родители ребенка либо ребенок, достигший совершеннолетия, не имеют возможности лично заявить о рождении ребенка, заявление о рождении ребенка в орган ЗАГС может быть сделано заинтересованным лицом (пункт 1 статьи 21 Федерального закона N 143-ФЗ), сведения о котором заполняются в заявлении.

V. Порядок заполнения заявления о рождении (форма N 4)

(заполняется сотрудником медицинской организации

в отношении мертворожденного ребенка или ребенка,

умершего на первой неделе жизни)

24. В отношении мертворожденного ребенка ребенку присваивается только фамилия.

В отношении ребенка, умершего на первой неделе жизни, присваиваются фамилия, имя и отчество. Данные сведения вносятся по указанию родителей (родителем) либо по указанию органа опеки и попечительства.

25. В заявлении о рождении указываются реквизиты доверенности, выданной руководителем медицинской организации.

VI. Порядок заполнения заявления о рождении ребенка,

найденного (подкинутого), оставленного матерью (форма N 5)

(заполняется сотрудником органа внутренних дел, органа

опеки и попечительства либо медицинской организации,

воспитательной организации, организации социального

обслуживания, в которую помещен ребенок)

26. В отношении найденного (подкинутого) ребенка в адресе (названии местности) сведения указываются в именительном падеже в следующей последовательности:

наименование государства (Российская Федерация либо Россия);

наименование субъекта Российской Федерации;

наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;

наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);

наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);

наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);

номер земельного участка.

27. Сведения о ребенке указываются согласно документу организации, заявившей о государственной регистрации рождения найденного (подкинутого) ребенка (пункт 3 статьи 19 Федерального закона N 143-ФЗ).

28. Дата рождения ребенка указывается в соответствии с датой, указанной в медицинском свидетельстве о рождении или в документе, выданном медицинской организацией, подтверждающем возраст ребенка.

VII. Порядок заполнения заявления о рождении (форма N 6)

(заполняется лицом, присутствовавшим во время родов -

при родах вне медицинской организации и без оказания

медицинской помощи)

29. Сведения о фамилии, имени, отчестве (при наличии) матери ребенка указываются в именительном падеже в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

30. В адресе (названии местности) сведения указываются в именительном падеже в следующей последовательности:

наименование государства (Российская Федерация либо Россия);

наименование субъекта Российской Федерации;

наименование муниципального района, городского округа или внутригородской территории (для городов федерального значения) в составе субъекта Российской Федерации;

наименование городского или сельского поселения в составе муниципального района (для муниципального района) или внутригородского района городского округа;

наименование населенного пункта (например, город, поселок, деревня);

наименование элемента планировочной структуры (например, микрорайон, квартал);

наименование элемента улично-дорожной сети (например, улица, проспект, переулок);

номер земельного участка;

тип и номер здания, сооружения (например, дом, корпус, строение);

тип и номер помещения, расположенного в здании или сооружении (например, квартира, комната).

31. Заявление подписывается лицом, присутствовавшим при рождении ребенка, с указанием даты его составления.

VIII. Порядок заполнения заявлений о заключении брака

(формы N 7, N 8) (заполняются лицами, вступающими в брак,

либо лицом, вступающим в брак и не имеющим возможности

лично обратиться в орган ЗАГС для подачи заявления

о заключении брака)

32. В соответствии с пунктом 2 статьи 26 Федерального закона N 143-ФЗ в случае, если одно из лиц, вступающих в брак, не имеет возможности явиться в орган ЗАГС или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг для подачи совместного заявления, волеизъявление лиц, вступающих в брак, может быть оформлено отдельными заявлениями о заключении брака. Подпись лица на заявлении должна быть нотариально удостоверена, за исключением случая, если заявление направлено через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций). К нотариально удостоверенной подписи лица, совершенной на заявлении о заключении брака, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (форма N 8).

IX. Порядок заполнения заявлений о расторжении

брака по взаимному согласию супругов (формы N 9, N 10)

(заполняются супругами, расторгающими брак, либо одним

из супругов, расторгающих брак и не имеющим возможности

лично обратиться в орган ЗАГС для подачи совместного

заявления о расторжении брака)

33. В случае, если один из супругов, желающих расторгнуть брак, не имеет возможности явиться в орган ЗАГС или многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг для подачи заявления, волеизъявление супругов может быть оформлено отдельными заявлениями о расторжении брака. Подпись супруга на заявлении должна быть нотариально удостоверена, за исключением случая, если заявление направлено через Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций). К нотариально удостоверенной подписи супруга, совершенной на заявлении о расторжении брака, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (пункт 3 статьи 33 Федерального закона N 143-ФЗ). В этом случае супругом заполняется заявление о расторжении брака по взаимному согласию супругов (форма N 10).

34. В реквизитах записи о заключении брака указываются наименование органа ЗАГС, которым была произведена государственная регистрация заключения брака, в именительном падеже, номер записи акта, дата ее составления.

X. Порядок заполнения заявления о расторжении брака

(форма N 11) (заполняется одним из супругов, расторгающих

брак, в случае, если другой супруг признан судом безвестно

отсутствующим, недееспособным либо осужден за совершение

преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет)

35. Строки "Фамилия", "Имя", "Отчество", "Дата рождения" и "Место рождения" в отношении другого супруга, признанного судом недееспособным, безвестно отсутствующим либо осужденного за совершение преступления к лишению свободы на срок свыше трех лет, заполняются в соответствии с документом, являющимся основанием для государственной регистрации расторжения брака.

36. В строке "Место жительства" в отношении другого супруга, признанного судом безвестно отсутствующим, указывается последнее известное место жительства.

37. В заявлении о расторжении брака также указывается место жительства опекуна недееспособного супруга или управляющего имуществом безвестно отсутствующего супруга либо место нахождения учреждения, исполняющего наказание, в котором осужденный супруг отбывает наказание (пункт 2 статьи 34 Федерального закона N 143-ФЗ).

38. Строка "Документ, удостоверяющий личность" заполняется в отношении супруга, желающего расторгнуть брак.

XI. Порядок заполнения заявления о расторжении брака (форма

N 12) (заполняется бывшими супругами (одним из супругов)

в случае расторжения брака в судебном порядке)

39. В отношении супруга, с которым расторгается брак, вносятся только фамилия, имя, отчество (при наличии), указанные в решении суда (мирового судьи) о расторжении брака.

40. После расторжения брака лицо, которому была присвоена фамилия другого супруга, вправе сохранить присвоенную ему фамилию после расторжения брака либо восстановить добрачную фамилию в соответствии со статьей 32 Семейного кодекса Российской Федерации. В строке "Прошу присвоить мне фамилию после расторжения брака" указывается выбранная фамилия.

41. Обратиться в орган ЗАГС с заявлением о расторжении брака бывшие супруги (каждый из супругов) или опекун недееспособного супруга могут уполномочить любое лицо (пункт 2 статьи 35 Федерального закона N 143-ФЗ), в этом случае супруг, желающий расторгнуть брак, заполняет сведения об уполномоченном лице.

XII. Порядок заполнения заявления о внесении сведений

о бывшем супруге в ранее составленную запись акта

о расторжении брака (форма N 13) (заполняется бывшим

супругом, в отношении которого и в отсутствие которого

была произведена государственная регистрация акта

расторжения брака)

42. В заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) бывшего супруга, документ, явившийся основанием для государственной регистрации расторжения брака, номер записи акта о расторжении брака, дата составления (при наличии), наименование органа, которым была проведена регистрация расторжения брака.

43. Обратиться в орган ЗАГС с заявлением о расторжении брака бывшие супруги (каждый из супругов) или опекун недееспособного супруга могут уполномочить любое лицо (пункт 2 статьи 35 Федерального закона N 143-ФЗ), в этом случае лицо, в отношении которого дополняется запись акта о расторжении брака, заполняет сведения об уполномоченном лице.

XIII. Порядок заполнения заявления об усыновлении (удочерении)

(форма N 14) (заполняется усыновителями(ем) ребенка)

44. Сведения о фамилии, имени и отчестве ребенка, дате его рождения, месте рождения, записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, указываются на основании свидетельства о рождении ребенка.

45. В строке "Сведения о ребенке после усыновления" указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка после усыновления (удочерения), а также дата и место его рождения (в случае их изменения судом). Сведения вносятся на основании решения суда об усыновлении (удочерении).

46. Строка "Реквизиты записи акта о заключении брака" заполняется в случае, если усыновитель состоит в браке с матерью ребенка либо усыновители состоят в браке, в следующей последовательности: наименование органа, которым была произведена государственная регистрация, в именительном падеже, номер записи акта, дата ее составления.

47. Обратиться в орган ЗАГС с заявлением об усыновлении (удочерении) ребенка усыновители (удочерители) могут уполномочить любое лицо (пункт 1 статьи 41 Федерального закона N 143-ФЗ), в этом случае усыновители (удочерители) заполняют сведения об уполномоченном лице.

XIV. Порядок заполнения заявлений об установлении отцовства

(формы N 15, N 16, N 17) (заполняются отцом и матерью ребенка, не состоящими

в браке между собой на момент рождения ребенка, либо отцом, не состоящим

в браке с его матерью на момент рождения ребенка, или матерью ребенка,

не состоящей в браке с его отцом на момент рождения ребенка в случае,

если они не имеют возможности лично обратиться в орган ЗАГС для подачи

совместного заявления об установлении отцовства)

48. В случае, если отец или мать ребенка, не состоящие между собой в браке, не имеют возможности лично подать в орган ЗАГС совместное заявление, их волеизъявление может быть оформлено отдельными заявлениями об установлении отцовства. Подпись лица, не имеющего возможности присутствовать при подаче такого заявления, должна быть нотариально удостоверена. К нотариально удостоверенной подписи отца или матери ребенка, совершенной на заявлении об установлении отцовства, приравнивается удостоверенная начальником места содержания под стражей или начальником исправительного учреждения подпись подозреваемого или обвиняемого, содержащегося под стражей, либо осужденного, отбывающего наказание в исправительном учреждении (пункт 5 статьи 50 Федерального закона N 143-ФЗ) (формы N 16, N 17).

49. Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, номере и дате составления записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, заполняются в соответствии со свидетельством о рождении ребенка.

50. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения матери ребенка указываются на момент государственной регистрации рождения ребенка.

51. Сведения об отце вносятся в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

52. Строка "Реквизиты записи акта о заключении брака" заполняется в случае вступления матери ребенка в брак с его отцом после рождения ребенка в следующей последовательности: наименование органа, которым была проведена регистрация, в именительном падеже, номер записи акта, дата ее составления.

53. Если установление отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления, данное лицо дает согласие на установление отцовства и подписывает данное заявление с указанием даты его составления.

XV. Порядок заполнения заявления об установлении отцовства

(форма N 18) (заполняется матерью или отцом ребенка, опекуном

(попечителем) ребенка, лицом, на иждивении которого находится

ребенок, либо самим ребенком, достигшим совершеннолетия,

при установлении отцовства в судебном порядке)

54. Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, дате его рождения, месте рождения, записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, указываются на основании свидетельства о рождении ребенка.

55. Фамилия, имя, отчество (при наличии) матери ребенка, дата и место ее рождения указываются на момент государственной регистрации рождения ребенка.

56. Сведения об отце ребенка вносятся в соответствии с данными, указанными в решении суда об установлении отцовства (установлении факта признания отцовства) и документе, удостоверяющем личность отца (при наличии).

57. Вышеперечисленные лица могут уполномочить любое лицо обратиться в орган ЗАГС с заявлением об установлении отцовства (пункт 2 статьи 54 Федерального закона N 143-ФЗ), при этом в заявление об установлении отцовства вносятся сведения об уполномоченном лице.

XVI. Порядок заполнения заявления об установлении отцовства

(форма N 19) (заполняется отцом, не состоящим в браке

с матерью ребенка на момент рождения ребенка)

58. Заявление заполняется отцом, не состоящим в браке с матерью ребенка на момент рождения ребенка, в случае смерти матери, признания ее недееспособной, отсутствия сведений о месте пребывания матери или лишения ее родительских прав, а также при наличии согласия органа опеки и попечительства на установление отцовства.

59. Сведения о фамилии, имени и отчестве (при наличии) ребенка, дате его рождения, месте рождения, записи акта о рождении, об органе, которым была произведена государственная регистрация рождения, указываются на основании свидетельства о рождении ребенка.

60. Фамилия, имя, отчество (при наличии), дата и место рождения матери ребенка указываются на момент государственной регистрации рождения ребенка.

61. В случае отсутствия сведений о месте пребывания матери указываются документ, выданный органом внутренних дел, номер, дата выдачи, наименование органа внутренних дел.

62. Сведения об отце вносятся в соответствии с документом, удостоверяющим личность.

63. Если установление отцовства производится в отношении лица, достигшего совершеннолетия ко дню подачи заявления, данное лицо дает письменное согласие на установление отцовства и подписывает данное заявление с указанием даты его составления (статья 52 Федерального закона N 143-ФЗ).

XVII. Порядок заполнения заявления о перемене имени (форма N 20)

64. В строке "Прошу переменить мне" указываются новые фамилия, собственно имя, отчество.

65. В строку "Реквизиты записи акта о рождении" сведения вносятся в следующей последовательности: номер записи акта, дата, наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения.

66. При наличии детей, не достигших совершеннолетия, вносятся сведения о детях: фамилия, имя, отчество (при наличии) ребенка (полностью), дата рождения, номер записи акта, дата составления записи, наименование органа, которым была произведена государственная регистрация рождения.

67. Причина перемены имени указывается в соответствующей строке.

68. Строки "Прошу внести изменения в следующие записи актов гражданского состояния" и "Прошу не вносить изменения в записи актов гражданского состояния" заполняются в органе ЗАГС при приеме заявления о перемене имени.

XVIII. Порядок заполнения заявления о смерти (форма N 21)

69. Если с заявлением о смерти обращается уполномоченное лицо в соответствии с абзацем вторым пункта 1 статьи 66 Федерального закона N 143-ФЗ, в верхней правой части заявления о смерти указываются фамилия, имя, отчество (при наличии), должность сотрудника и наименование организации. В заявление о смерти вносятся реквизиты доверенности.

70. Сведения об умершем вносятся в соответствии с документом, удостоверяющим личность, либо на основании сведений, указанных в медицинском свидетельстве о смерти.

71. Дата смерти заполняется в соответствии с датой и временем смерти, указанными в медицинском свидетельстве о смерти. В случае отсутствия времени смерти в строке указывается дата смерти.

72. Строка "Пол" заполняется в соответствии с представленными для государственной регистрации смерти документами. При отсутствии сведений в строке проставляется прочерк.

73. Строка "Национальность" заполняется, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего.

74. Строка "Документ, удостоверяющий личность умершего" заполняется при наличии данного документа.

75. При заполнении заявления о смерти в отношении неизвестного лица в строке "Фамилия" указывается только слово "Неизвестна".

XIX. Порядок заполнения заявления заявление матери,

не состоящей в браке с отцом ребенка, о внесении в запись акта

о рождении сведений об отце ребенка либо об их изменении

или исключении (форма N 22)

76. Сведения о записи акта о рождении ребенка вносятся на основании соответствующей записи в свидетельстве о рождении ребенка.

77. Сведения о матери указываются на основании записи акта о рождении ребенка.

78. В случае внесения сведений об отце ребенка сведения вносятся в порядке, предусмотренном пунктом 3 статьи 17 Федерального закона N 143-ФЗ. Фамилия отца записывается по фамилии матери, имя и отчество - по указанию матери.

В случае исключения сведений об отце указываются сведения, подлежащие исключению.

В случае изменения сведений об отце указываются сведения до и после их изменения. Фамилия отца изменению не подлежит.

XX. Порядок заполнения заявления о внесении исправления или

изменения в запись акта гражданского состояния (форма N 23)

79. В заявлении указываются наименования записей актов гражданского состояния, в которые необходимо внести исправления или изменения, номер, дата составления записи, наименование органа, которым была произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, а также сведения, подлежащие исправлению или изменению.

80. Сведения о заявителе, указываются на основании документа, удостоверяющего личность.

81. Причина внесения исправления или изменения указывается в соответствующей строке.

82. Строки "Документы, прилагаемые к документу, подлежащие обмену в связи с внесением исправлений/изменений в записи актов гражданского состояния" и "Документ, подтверждающий наличие основания для внесения исправления/изменения в записи актов гражданского состояния" заполняются в органе ЗАГС при приеме документов.

XXI. Порядок заполнения заявления (форма N 24)

(о выдаче справки об отсутствии факта государственной

регистрации заключения брака)

83. Заявление заполняется лицом, которое в соответствии с пунктом 3.1 статьи 9 Федерального закона N 143-ФЗ имеет право на получение справки об отсутствии факта государственной регистрации заключения брака.

84. В заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого истребуется справка об отсутствии записи о заключении брака, дата и место его рождения согласно документу, удостоверяющему личность, цель истребования названной справки.

85. Заявление подписывается заявителем с указанием даты его составления.

XXII. Порядок заполнения заявлений (формы N 25 - N 30)

о выдаче повторных свидетельств/справок о государственной

регистрации акта гражданского состояния

86. Заявления заполняются заявителями, которые имеют право в соответствии со статьей 9 Федерального закона N 143-ФЗ получить повторное свидетельство (справку) о государственной регистрации акта гражданского состояния.

87. В заявлении указываются фамилия, имя, отчество (при наличии) лица, в отношении которого истребуется повторное свидетельство (справка), на момент составления записи акта, наименование органа ЗАГС, которым была произведена государственная регистрация акта гражданского состояния, реквизиты записи акта гражданского состояния (при наличии), цель истребования повторного свидетельства (справки).