О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здрав...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

11.02.2013 № 200

О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности»

Признан утратившим силу приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 7 июня 2016 г. № 998

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Федеральным законом от  27 июля 2010 г. № 210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 «Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики» в целях осуществления работ по лицензированию медицинской деятельности приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1150 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования медицинской деятельности» (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 31 октября 2012 г., регистрационный № 1334) следующие изменения:

1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление медицинской  деятельности (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской  деятельности (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

3) заявление о выдаче дубликата/ заверенной копии лицензии на осуществление медицинской деятельности (приложение № 15), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Министр  А.В. Самойлова

Приложение № 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «11» февраля 2013 г. № 200

Регистрационный номер: ___________________________  от______________________

(заполняется лицензирующим органом)

           В  Министерство здравоохранения

          и социального развития

         Чувашской Республики

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан ___________________________

                  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)________

Бланк: серия ___________ № ___________

Адрес:______________________________

____________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                 ( орган, выдавший документ)

Код подразделения_______________

Дата постановки _________________

Бланк: серия ___________ № ____________

Адрес налоговой инспекции_________________________________________________________

9.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

10.

Контактный телефон

11.

Адрес электронной почты (при наличии)

12.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты:

13.

Форма получения предоставленной лицензии*

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

* нужное указать

в лице ___________________________________________________________________,

               (Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ______________________________, просит предоставить

                                                            (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

              Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель  ________________      _____________________

                                                                                          (подпись)                                              (Ф.И.О.)

  М. П.             

Приложение № 1

                        к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Сведения о выполняемых работах (оказываемых услугах), составляющих медицинскую деятельность, и сведения о документах, свидетельствующих о соответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям

_______________________________________________________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

№ п/п

Адрес территориально обособленного объекта

(с указанием индекса)

Работы (услуги)        

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан __________________________

                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________№__________

№  бланка заключения:_____________

Выдан _________________________

                (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________

Документ – основание:______________

Субъект (субъекты) права:__________

Вид права:________________________

Объект права:_____________________

Бланк: серия_________№ __________

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

   на осуществление медицинской деятельности

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

( Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):_____________________________________________________________________________________________________

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер

Наименование завода-производителя,

год выпуска

Регистрационное удостоверение (номер, срок действия)

1

2

3

4

5

.

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

в лице представителя_________________________________________________________________________________________,

                                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял «____» _________________ 20_____ г. за             № _________________нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление  медицинской  деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление

2. 

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3. 

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у  руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, соответствующего профессионального образования, сертификатов и стажа работы по специальности

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у  руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у  индивидуального предпринимателя соответствующего профессионального образования, сертификата специалиста и стажа работы по специальности

9.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

10.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

11.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал: _____________                     Документы принял: ________________

_____________________________                    _______________________________

_____________________________                    _______________________________

                   ( Ф.И.О., подпись)                                                                 (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

Приложение №2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «___»____________2013 г. №________

Регистрационный номер: _________________________  от___________________

                                                          (заполняется лицензирующим органом)                                             

           В  Министерство здравоохранения

          и социального развития

         Чувашской Республики

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности

Регистрационный № ___________________лицензии от «____»__________ 20____г. бессрочно, представленной______________________________________________

                                                                         (наименование лицензирующего органа)

В связи с*:

      <__>  реорганизацией юридического лица в форме преобразования

      <__>  реорганизацией юридического лица в форме слияния

      <__>  изменением наименования юридического лица

      <__> изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его личность

      <__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

      <__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике**

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан ___________ ________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений) ______________

Бланк: серия _______

№ ________________

Адрес_____________

Выдан ______________ ____________________

( орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_____________

Бланк: серия __________

№ ___________________

Адрес________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан __________________

       (орган, выдавший документ)

Код подразделения_____

Дата постановки ____

Бланк: серия _______

№ ________________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)__________

_________________

Выдан _____________________

        (орган, выдавший документ)

Код подразделения_____

Дата постановки_______

Бланк: серия __________

№ ______________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)

____________________

9.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан

                                   ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)____________

Бланк: серия __________ № ________________

Адрес___________________________________

10.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

11.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_______________________ ________________

                                  ( орган, принявший решение)

Реквизиты документа______________________

12.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности   (с указанием оснований использования помещений), с указанием видов работ, осуществляемых на объекте

Адрес:__________ ___________________

Виды работ (услуг)____

___________________

Адрес:____________ __________________

Виды работ (услуг)____

___________________

13.

Контактный телефон

14.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

15.

Форма получения переоформленной лицензии*

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

   *  Нужное указать

** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния

II. В связи с*:

        <__>  изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

      <__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

      <__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

      <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

      <__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности   

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан ________________________________

                      ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений)_____

Бланк: серия ___________ № ________

Адрес:___________________________

_________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Код подразделения________________

Дата постановки __________________

Бланк: серия __________ № _________

Адрес налоговой инспекции_____________ ___________

9.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

10.

Контактный телефон

11.

Адрес электронной почты (при наличии)

12.

Форма получения переоформленной лицензии*

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

13.

<__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, при намерении лицензиата осуществлять  лицензируемый вид деятельности по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии*

13.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность

Адрес:____________________________

Виды работ (услуг):_________________

__________________________________

13.2

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

                           ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________№__________

№  бланка заключения:______________

13.3

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

                        ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________

Документ –основание:______________

Субъект (субъекты) права:___________

Вид права:________________________

Объект права:_____________________

Бланк: серия_________№ ___________

14.

<__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии*

14.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

Адрес:_____________________________

Виды работ (услуг):__________________

________________________________

14.2

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Выдан ____________________________

                           ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________№___________

№  бланка заключения:______________

14.3

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

                           ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________

Документ –основание:_______________

Субъект (субъекты) права:____________

Вид права:_________________________

Объект права:______________________

Бланк: серия_________№ ____________

15.

<__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*

15.1

Адрес(а) места осуществления медицинской  деятельности (с указанием почтового индекса), по которому(ым) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)__________________

_________________________________

15.2

Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

16.

   <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*

16.1

Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает выполнять (оказывать) при осуществлении медицинской деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)____________________

________________________________

16.2

Дата фактического прекращения выполнения  работ (оказания услуг), указанных в лицензии

17.

<__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*

17.1

Виды работ (услуг) выполняемых (оказываемых) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

(Сведения о лицензиате)

Адрес ______________

Виды работ (услуг):_______

(Новые сведения о лицензиате)

Адрес ________________

Виды работ (услуг):______

* нужное указать

    в лице _____________________________________________________________,

(Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего   на   основании ___________________________, просит  переоформить

                                                            (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление медицинской деятельности.

              Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ________________               ___________________

                                                                                        (подпись)                                              (Ф.И.О.)

              М. П.             

«___» _________ 20___ г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Перечень работ (услуг) для осуществления

медицинской деятельности

_____________________________________________________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления медицинской деятельности:

№ п/п

Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Виды работ (услуг)

Примечание   

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Сведения о государственной регистрации медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)*

( Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления медицинской деятельности (заполняется на каждый территориально обособленный объект отдельно):_________________________________________________________________________________________________

№

п/п

Виды работ и услуг

Наименование

медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), заводской номер

Наименование завода-производителя,

год выпуска

Регистрационное удостоверение (номер, срок действия)

1

2

3

4

5

* - Представляются при намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность по адресу места ее осуществления, не указанному в лицензии, либо выполнять новые работы (услуги), составляющие медицинскую деятельность

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление медицинской деятельности

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

в лице представителя______________________________________________________,

                                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял «____» _________________ 20_____ г. за                    № ________________________нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление  медицинской  деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление

2. 

Оригинал действующей лицензии

3. 

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании медицинских изделий  (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, соответствующего профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у работников, заключивших с лицензиатом трудовые договоры, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), соответствующего профессионального образования и (или) квалификации, либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности

7.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

8.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

Документы сдал: _____________                     Документы принял: ________________

_____________________________                    ________________________________

_____________________________                    ________________________________

                   (Ф.И.О., подпись)                                                                 (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.

Приложение № 3

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от «__» ________ 2013 г. № ___

Регистрационный номер: ___________________________________ от__________________________

                                                      (заполняется лицензирующим органом)                                             

В Министерство здравоохранения

                                                              и социального развития

                                                              Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата/заверенной копии лицензии

на осуществление медицинской деятельности *

____________________________________________________________________                   (Полное  наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер:

Идентификационный номер налогоплательщика:

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

просит выдать дубликат/заверенную копию лицензии на осуществление медицинской

                          (нужное подчеркнуть)

деятельности  №_________ от __________, выданной _________________________

                                                                                              (наименование лицензирующего органа)

Форма получения дубликата /копии лицензии на осуществление медицинской деятельности*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель              _____________            __________________

                                                                               (подпись)                                                (Ф.И.О.)

  М.П.                                                                                                                «____»__________20___г.

_______________________

* нужное указать

Приложение

к заявлению о выдаче дубликата/заверенной

копии лицензии на осуществление

медицинской деятельности

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) __________________

____________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя_____________________________________________________

                                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял «____» _________________ 20_____ г. за № ________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/ заверенной копии лицензии на осуществление  медицинской деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление

2. 

Испорченный бланк действующей лицензии на осуществление  медицинской деятельности (в случае порчи лицензии)

3.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/ заверенной копии лицензии на осуществление  медицинской деятельности

Документы сдал: _____________                     Документы принял: ________________

_____________________________                    ________________________________

_____________________________                    ________________________________

                   (Ф.И.О., подпись)                                                                 (Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.