Об утверждении форм заявлений, используемых в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений



ПРАВИТЕЛЬСТВО СЕВАСТОПОЛЯ

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ГОРОДА СЕВАСТОПОЛЯ

П Р И К А З

«11» 04.2018                                                                                                                                  № 298

Об утверждении форм заявлений, используемых в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Во исполнение статьи 12 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ
«О лицензировании отдельных видов деятельности», в соответствии
с требованиями Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», постановления Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь приказом Министерства здравоохранения Российской Федерации от 10.11.2017 № 908н «Об утверждении Административного регламента по предоставлению органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации государственной услуги по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами и аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти)», постановлением Правительства Севастополя от 17.03.2015 № 182-ПП «Об утверждении положения о Департаменте здравоохранения города Севастополя»,

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить следующие формы заявлений, предоставляемых соискателями лицензий и лицензиатами при обращении в сектор лицензирования Управления по лекарственному обеспечению и лицензированию медицинской и фармацевтической деятельности Департамента здравоохранения города Севастополя:

1.1. заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в соответствии с Приложением № 1;

1.2. заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в соответствии с Приложением № 2 в связи с:

1.2.1. реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

1.2.2. реорганизацией юридического лица в форме слияния (при условии наличия у каждого участвующего в слиянии юридического лица на дату государственной регистрации правопреемника реорганизованных юридических лиц лицензии на один и тот же вид деятельности);

1.2.3. изменением наименования юридического лица;

1.2.4. изменением адреса места нахождения юридического лица;

1.2.5. изменением адреса(ов) места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (в случае изменения адресности (индекса, наименования населенного пункта, переименования улицы, изменения номера дома и т.п., но сохранения самого места осуществления);

1.2.7. прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

1.2.8. прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам;

1.3. заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ
и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений
в соответствии с Приложением № 3 в связи с:

1.3.1 изменением адресов мест осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности (адрес(а) мест(а) осуществления лицензируемой деятельности, не указанный(ые) в лицензии);

1.3.2. изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных
в лицензии;

1.4. заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии
на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с Приложением № 4;

1.5. заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в соответствии с Приложением № 5.

Признать утратившими силу следующие приказы Департамента здравоохранения города Севастополя:

2.1. приказ от 15.04.2016 № 441 «О порядке лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»;

2.2. приказ от 12.02.2018 № 121 «О внесении изменений в приказ Департамента здравоохранения города Севастополя от 15.04.2016 № 441
«О порядке лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений».

Главному внештатному специалисту пресс-секретарю           Снегирёвой В.А. опубликовать настоящий приказ на официальном портале органов государственной власти sevastopol.gov.ru.

Данный приказ вступает в силу по истечении десяти дней после дня его официального опубликования.

Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора Департамента здравоохранения города Севастополя Михневича Д.В.

Директор Департамента                                                                    А.Ю. Бахлыков

Приложение № 1

к приказу Департамента здравоохранения города Севастополя

от 11.04.2018 № 298

Регистрационный номер:

от

                                                     (заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения

города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия ______ № ________________

Адрес ______________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ______________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия ______ № ________________

10.

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень заявляемых работ, оказываемых услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

<*>

<*>

<*>

11.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)

Выдан ______________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________

№ __________________________________

12.

Сведения о помещениях для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, принадлежащих заявителю на праве собственности или ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ______________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________

№ __________________________________

13.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 №3-ФЗ

Выдан ______________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________

№ __________________________________

14.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 №3-ФЗ

Выдан ______________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________

№ __________________________________

15.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 7 статьи 30 Федерального закона от 08.01.1998 №3-ФЗ

Выдан ______________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________

№ __________________________________

16.

Контактный телефон соискателя лицензии

17.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

18.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

19.

Форма получения лицензии

(* - нужное указать)

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

20.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

          (нужное указать)

<*> вставить выполняемые работы и оказываемые услуги для каждого адреса места осуществления, выбрав их и скопировав из Справочника РАБОТ И УСЛУГ, СОСТАВЛЯЮЩИХ ДЕЯТЕЛЬНОСТЬ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ; (при заявлении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55 вышеуказанного СПРАВОЧНИКА - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня).

К заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов согласно приложению № 1.

В лице _______________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

действующего на основании_____________________________________________________,

                                                                                    (документ, подтверждающий полномочия)             

просит предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

"____" __________ 201___г.

_____________________________________

                                        (подпись)

                                                                                                                                                                 М.П.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _______________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган

Департамент здравоохранения города Севастополя

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

1.

Заявление <*>

2.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном сновании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним<*>

3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

4.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

5.

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений<*>

6.

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, а также прекурсорам, внесенным в список I и таблицу I списка IV перечня, или культивируемым наркосодержащим растениям, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>

7.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

8.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации <**>

9.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в силу своих служебных обязанностей получат доступ непосредственно к прекурсорам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое и особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе совершенное за пределами Российской Федерации <**>

10.

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>

11.

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация) <**>

12.

Доверенность

    --------------------------------

    <*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

    <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                                                                 Документы принял

соискатель лицензии/                                                        должностное лицо лицензирующего органа:

представитель соискателя лицензии:                             

_____________________________________                   _______________________________________

        (Ф.И.О., должность, подпись)                                                                  (Ф.И.О., должность, подпись)

_____________________________________                   Дата ___________________________________

          (реквизиты доверенности)                                            Входящий № ___________________________

                                                                                             Количество листов _______________________

      М.П.           

                                                                                                                                                              М.П.

Приложение № 2

к приказу Департамента

здравоохранения города Севастополя

от 11.04.2018 № 298

Регистрационный номер:

от

                                                     (заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № ________________ лицензии от «____» ________________ 201__ г.,

предоставленной _____________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (указываются в приложении № 1 к заявлению)

**

**

7.

Государственный регистрационный номер

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _____________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

Бланк: серия _______

№ ________________

Адрес _____________

__________________

Выдан ___________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _____

Бланк: серия _____

№ ______________

Адрес __________

________________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________

(орган выдавший документ)

Дата выдачи: _______

Бланк:

Серия ___ №________

Выдан __________

(орган выдавший документ)

Дата выдачи: _____

Бланк:

Серия ___ №_____

11.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

______________________________________

                          (орган, принявший решение)

Реквизиты документа ___________________

12.

Данные документа, подтверждающего факт внесения изменений в сведения о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________

(орган выдавший документ)

Дата выдачи: __________________________

Бланк:

Серия ___________ №___________________

13.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

14.

Контактный телефон лицензиата

15.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16.

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

17.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

-------------------------------------------------------

* Нужное указать.

          **Допускается заполнение данных в приложении, о чем делается соответствующая отметка в ячейке

II. В связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

11.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

12.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

13.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.1

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

__________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

__________________________________________________________________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

13.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

14.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

14.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

__________________________________________________________________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

__________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

14.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

--------------------------------------------------

* Нужное указать.

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагаются перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений согласно приложению № 1, а также опись документов согласно приложению № 2.

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"____" _______________ 20____ г.                                                     _______________________

                                                                                                                                                       (Подпись)

                                                                                                            М.П.

Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Перечень осуществляемых работ (услуг), составляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ п/п

Адрес места осуществления деятельности

Фактически осуществляемые виды работ и услуг

Должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица

(подпись)

(И.О.Фамилия)

                                                                           М.П.

Приложение № 2
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_____________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

Департамент здравоохранения города Севастополя

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

II. В связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности по указанным адресам

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Копия документа, подтверждающего оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии**

4

Доверенность

    --------------------------------

    <*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

    <**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                                                              Документы принял должностное

лицензиат/ представитель лицензиата:                        лицо лицензирующего органа:

___________________________________                    ______________________________

            (Ф.И.О., должность, подпись)                                                             (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________                   Дата ____________________________

           (реквизиты доверенности)                                         Входящий № _____________________

                                                                                         Количество листов ________________

   М.П.                                                                                                                               М.П.

Приложение № 3

к приказу Департамента

здравоохранения города Севастополя

от 11.04.2018 № 298

Регистрационный номер:

от

       (заполняется лицензирующим органом)

В Департамент здравоохранения города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № __________________ лицензии от «______» ____________ 201__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма

2.

Полное наименование юридического лица

3.

Сокращенное наименование (в случае, если имеется)

4.

Фирменное наименование (в случае, если имеется)

5.

Адрес места нахождения юридического лица

6.

Государственный регистрационный номер

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Контактный телефон лицензиата

9.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

11.

Форма получения лицензии

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

12.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Направлять / не направлять

               (нужное указать)

13.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

13.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотичес-ких средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 43, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

__________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

________________________________________________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

13.2

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций)

Выдан ___________________________

(наименование органа (организации), выдавшего документ)

Дата выдачи ______________________

№ _______________________________

Новый(ые) адрес(а) осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: ________________________

_________________________________

13.3

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов: ____________

13.4

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального Закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

__________________________________________________________________

(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Главного управления по контролю за оборотом наркотиков Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)

13.5

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня

Реквизиты сертификата: ____________

14.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

14.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес(а) места осуществления лицензи-руемого вида деятельности, по которым лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) (при выполнении работ оказании услуг), предусмотренных пунктами 2, 3, 11, 15, 16, 23, 27, 28, 39, 44, 55, 63 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих расте-ний, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня)

__________________________________________________________

(указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

__________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

14.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответст-вующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятель-ности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегист-рированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты документов: ________

14.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона от 08.01.1998 № 3-ФЗ (указать при намерении выполнять работу (оказывать услугу по культивированию наркосодержащих растений), ранее не указанную в лицензии)

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркоти-ческих средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркоти-ческих средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивиро-вание наркосодержащих расте-ний, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техничес-кими средствами охраны

__________________________________________________________

(указать № и дату выдачи заключения, наименование территориального органа Главного управления по контролю за оборотом наркотиков Министерства внутренних дел Российской Федерации, выдавшего заключение)

К заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагается опись документов согласно приложению № 1.

_____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

"____" _______________ 20____ г.                                                    ______________________

                                                                                                                                                       (Подпись)

                                                                                                       М.П.

Приложение № 1
к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган

Департамент здравоохранения города Севастополя

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

4.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

6.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**>

7.

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и культивирования наркосодержащих растений <**>

8.

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности с указанием нового адреса осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (для медицинских организаций) <**>

9.

Доверенность

II. В связи с:

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)

4.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранеене указанную в лицензии)

5.

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)

6.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны <**> (представляется при намерении выполнять работу (оказывать услугу) по культивированию наркосодержащих растений, ранее не указанную в лицензии)

7.

Доверенность

    --------------------------------

    <*> Документы, которые лицензиат должен представить самостоятельно.

    <**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал                                                              Документы принял должностное

лицензиат/ представитель лицензиата:                        лицо лицензирующего органа:

__________________________________                     ________________________________

            (Ф.И.О., должность, подпись)                                                             (Ф.И.О., должность, подпись)

_________________________________                      Дата _____________________________

           (реквизиты доверенности)                                       Входящий № ______________________

                                                                               Количество листов _____________________

   М.П.                                                                                                                        М.П.

Приложение № 4

к приказу Департамента

здравоохранения города Севастополя

от 11.04.2018 № 298

В Департамент здравоохранения города Севастополя

Полное наименование заявителя

Исх. № _____________________

от «

»

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(полное наименование юридического лица)

(место нахождения юридического лица)

(государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

(идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

(наименование лицензирующего органа)

Номер и дата регистрации лицензии

Руководитель юридического лица

(подпись)

(Ф.И.О.)

                                         М.П.

<*> За предоставление дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации.

Приложение № 5

к приказу Департамента

здравоохранения города Севастополя

от __________ № __________

Регистрационный номер: __________________________

                                          (заполняется лицензирующим органом)

от ____________________________

В Департамент здравоохранения города Севастополя

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № _________________________ лицензии от «____» __________ 20___г.,

предоставленной ________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ____________________________

                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________

Бланк: серия ________ № ____________

Адрес_______________________________________________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке юридического лица на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________

                  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______________________

Бланк: серия _________ № ___________

9.

Адреса(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

10.

Дата фактического прекращения деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.

Номер телефона, (в случае, если имеется), адрес электронной почты

12.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

* На бумажном носителе лично

* На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

--------------------------------

<*> Нужное указать.

              ,

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

“

”

20

г.

(подпись)

М.П.

Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 статьи 20 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).