О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15 МАЯ 2013 ГОДА № 75-МПР



1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 11 декабря 2014 года № 194-мпр

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 15 МАЯ 2013 ГОДА № 75-МПР

В целях приведения в соответствие с законодательством, в соответствии с Федеральным законом от 14 октября 2014 года № 307-ФЗ «О внесении изменений в Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях и отдельные законодательные акты Российской Федерации и о признании утратившими силу отдельных положений законодательных актов Российской Федерации в связи с уточнением полномочий государственных органов и муниципальных органов в части осуществления государственного контроля (надзора) и муниципального контроля», руководствуясь подпунктом 233 пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, распоряжением Губернатора Иркутской области от 29 октября 2014 года № 738-рк

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Внести в приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 15 мая 2013 года № 75-мпр «Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» изменения, изложив Приложения 1, 2, 4, 20 в следующей редакции (прилагаются).

2. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Иркутской области от 28 января 2008 года № 49/1 «Об утверждении форм документов».

3. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.

Заместитель министра

А.С. Купцевич

Приложение 1

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 11.12.2014 года № 194-мпр

«Приложение 1

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

Регистрационный номер: ____________________________________________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

от "__" ______________ 20__ г.

                                             В министерство здравоохранения

                                                                                          Иркутской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ

НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ,

КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

1.

Организационно-правовая форма и  полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) 

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (указать почтовый индекс) 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес____________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика

8.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес____________________________________

9.

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

_____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

_____________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011      № 1085)

10.

Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Реквизиты документов: _____________________________________________

11.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

_____________________________________________

12.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I-III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ______________________________________

13.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в Списки I-III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ____________

14.

Номер телефона, (с указанием кода города)                            

15.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

16.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Достоверность представленных документов подтверждаю:

_______________________

(подпись)                                                              М.П.                                    «__» _______ 20_____г.                                                                                             

Приложение

к заявлению

о предоставлении лицензии на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

    Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии _____________________

__________________________________________________________________________

                                  (наименование соискателя лицензии)

__________________________________________________________________________

представил в лицензирующий орган __________________________________________

                                  (наименование лицензирующего органа)

нижеследующие   документы  для  предоставления  лицензии  на  осуществление

деятельности  по  обороту  наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

N

п/п

                    Наименование документа                   

Кол-во

листов

1

Заявление <*>

2

Копии    учредительных    документов    юридического     лица,

засвидетельствованные в нотариальном порядке <*>

3

Документ, подтверждающий  оплату  государственной  пошлины  за

предоставление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, которые подтверждают  наличие  у  соискателя

лицензии на праве собственности или на ином законном основании

соответствующих установленным требованиям  и  необходимых  для

осуществления деятельности по обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих  растений  помещений,  права  на  которые   не

зарегистрированы в  Едином  государственном  реестре  прав  на

недвижимое имущество и сделок с ним <*>

5

Копии документов, которые подтверждают  наличие  у  соискателя

лицензии на праве собственности или на ином законном основании

соответствующих установленным требованиям  и  необходимых  для

осуществления деятельности по обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих   растений   помещений,   права   на   которые

зарегистрированы в  Едином  государственной  реестре  прав  на

недвижимое имущество и сделок с ним <**>

6

Копии документов, которые подтверждают  наличие  у  соискателя

лицензии на праве собственности или на ином законном основании

соответствующего установленным требованиям и необходимого  для

осуществления деятельности по обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений оборудования <*>

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую

профессиональную подготовку руководителя юридического лица или

руководителя соответствующего подразделения юридического  лица

при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных

веществ, внесенных в списки I - III перечня <*>

8

Копии справок, выданных  медицинскими организациями в установленном законодательством Российской Федерации  порядке,  об  отсутствии  у  работников, которые в  соответствии  со  своими  служебными  обязанностями должны иметь доступ к  наркотическим  средствам,  психотропным веществам, внесенным в списки I  -  III  перечня,  заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом <*>

9

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических

средств и  психотропных  веществ  о  соответствии  объектов  и

помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная  с

оборотом  наркотических  средств,   психотропных   веществ   и

внесенных в списки I - III перечня, установленным  требованиям

к оснащению этих объектов и  помещений  инженерно-техническими

средствами охраны <**>

10

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ  об  отсутствии  у  работников,

которые в  соответствии  со  своими  служебными  обязанностями

должны иметь доступ к  наркотическим  средствам,  психотропным

веществам, внесенным в списки I -  III  перечня,  непогашенной

или  неснятой  судимости  за  преступление  средней   тяжести,

тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление,  связанное

с  незаконным  оборотом  наркотических  средств,  психотропных

веществ, их прекурсоров  либо  с  незаконным  культивированием

наркосодержащих  растений,  в  том  числе   за   преступление,

совершенное за пределами Российской Федерации <**>

11

Копии   документов   об   образовании   лиц,    осуществляющих

деятельность по обороту наркотических средств  и  психотропных

веществ, внесенных в  списки  I  -  III  перечня,  а  также  о

квалификации фармацевтических и медицинских работников <*>

12

Доверенность                                                 

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

        Документы сдал:                           Документы принял:

(соискатель лицензии/представитель         (должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии)                       органа)

___________________________________      __________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)              (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________      "____" ___________________ 20__ г.

    (реквизиты доверенности)

            М.П.                                       М.П.

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 11.12.2014 г. № 194-мпр

«Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15.05.2013 № 75-мпр

Регистрационный номер: __________________________    от «___» ____________ 20___ г.

                                                  (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                                           В министерство здравоохранения

                                                                          Иркутской области

Заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_____________________________________________________________________________________________

(наименование организации)

Регистрационный № лицензии __________________ от «___» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) 

5.

Почтовый адрес юридического лица (указать почтовый индекс) 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,                                                с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ___________________                                                                                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия ___________________

№ _________________

Адрес______________

Выдан ___________________                (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ________________

Адрес______________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия ________________

№___________________

Адрес_______________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________                      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия

_________________

№  ______________

Адрес____________

Выдан ___________                      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия

_________________

№  ______________

Адрес____________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

____________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа  _____________________

11.

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(Сведения о лицензиате)

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

__________________

(Указать ранее выполнявшиеся работы и услуги)

(Новые сведения о  лицензиате)

____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации   от 22.12.2011 № 1085)

12.

Номер телефона (с указанием телефонного кода)   

13.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)                    

14.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                     

(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) 

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, адрес электронной почты(в случае, если имеется)                             

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44  приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

_____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

9.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:__________________________

9.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I-III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

_____________________________________

9.4

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I - III перечня

Реквизиты сертификата:

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

_____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

__________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

___________________________________

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I-III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _____________________________________

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации  от 22.12.2011 № 1085)

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

14.

Номер телефона (с указанием телефонного кода) 

15.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

_______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

              Достоверность представленных документов подтверждаю:

«_____» ______________ 20___ г                                                                 __________________________                                     

.                                                                                                                                                   (Подпись)

М.П.     

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что  лицензиат

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

_____________________________________________________________________________представил в лицензирующий орган

___________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

__________________

<*> нужное подчеркнуть

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Доверенность<*>

                    II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <**>

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны  <**>

8

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в Список I перечня , и культивирования наркосодержащих растений <*>

9

Доверенность <*>

                III. В связи с:

  <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования <*>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним <*>

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) <**>

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны  <**>

9

Доверенность<*>

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

               <**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

              Документы сдал:

                Документы принял:

(соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии)

(должностное лицо лицензирующего органа)

___________________________________

_____________________________________

              (Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

"____" __________________ 20__ г.

             (реквизиты доверенности)

М.П.

М.П.

Приложение 3

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 11.12.2014 года № 194-мпр

«Приложение 4

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г._ № __75-мпр______

Лицензиату

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года                № 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее – министерство) заявления _____________________

                                                                                     (наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида  деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

___ <*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

(регистрационный №________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года             № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: _______________________________________________________________

                                    (указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_______________________________________________________________

                                               (указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Уполномоченное лицо  ______________                         ________                                                                                                        (подпись)                                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 4

к приказу министерства

                                                                  здравоохранения Иркутской области

от 11.12.2014 года № 194-мпр

«Приложение 20

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

(подготовлено в соответствии с

Приказом Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 N 141)

                   Министерство здравоохранения Иркутской области

___________________________________________________________________________

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

_________________________                                                                                 "___" ____________ 20__ г.

(место составления акта)                          (дата составления акта)

                                                 __________________________

                                                  (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОРГАНОМ ГОСУДАРСТВЕННОГО

КОНТРОЛЯ (НАДЗОРА), ОРГАНОМ МУНИЦИПАЛЬНОГО КОНТРОЛЯ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА,

ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ - СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ

ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ

ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

__________________________________________________________________________

                                                             № ________________

    По адресу/адресам: ___________________________________________________.

                                 (место проведения проверки)

    На основании __________________________________________________________

__________________________________________________________________________           (вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________________________________проверка в отношении:

                      (плановая/внеплановая,

                       документарная/выездная)

__________________________________________________________________________.

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при

                 наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки: продолжительность от

"___" _______________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

"___" _______________ 20___ г. с ____ час. ____ мин. до ____ час. ____ мин.

    Общая продолжительность проверки: ____________________________________.

                                             (рабочих дней/часов)

Акт составлен: ____________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

    (наименование органа государственного контроля (надзора) или органа

                         муниципального контроля)

    С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

                        (заполняется при проведении выездной проверки)

__________________________________________________________________________.

                 (фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Лицо(а), проводившее проверку: ____________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность должностного

лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к

участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,

имена, отчества (последние - при наличии), должности экспертов и/или

наименования)

    В   ходе   проверки   возможности   выполнения   соискателем   лицензии

(лицензиатом) лицензионных требований и условий установлено:

    1.   Наличие   у   соискателя   лицензии  принадлежащих  ему  на  праве собственности или  на ином законном основании помещений  и оборудования для осуществления лицензируемой деятельности.

    1.1.   Договор    аренды/свидетельство     о    праве     собственности

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________

сроком с "____" ___________________ г. по "_____" ______________________ г.

    1.2. Наличие оборудования: ____________________________________________

__________________________________________________________________________.

    1.2.1.    Наличие   приборов   для   регистрации   параметров   воздуха (термометров   и  психрометрических  гигрометров),  дата  поверки  органами метрологического  контроля;  ведение журналов ежедневного учета показателей (температура и влажность на момент проверки)

__________________________________________________________________________.

    1.2.2.   Возможность   соблюдения   условий   хранения   термолабильных

препаратов: _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(перечислить оборудование)

    2.  Возможность  соблюдения  требований  по технической укрепленности и оснащению   средствами   охранной   сигнализации   объектов   и  помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности.

    2.1.  Наличие  заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств  и  психотропных  веществ  о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

__________________________________________________________________________                               

                                     (указать дату и №)

__________________________________________________________________________

           (перечислить помещения, на которые выдано заключение)

__________________________________________________________________________.

    2.2.  Характеристика помещений (место расположения в здании, №№ комнат,

площадь  по  плану  БТИ, оснащенность) для хранения наркотических средств и

психотропных веществ:

    - помещение первой категории: _____________________________________ ;

    - помещение второй категории: _____________________________________ ;

    - помещение третьей категории: _____________________________________ ;

    - помещение четвертой категории: _____________________________________ ;

    - места временного хранения: _____________________________________ ;

    3.   Возможность   соблюдения   требований,  предусмотренных  Правилами допуска   лиц   к   работе  с  наркотическими  средствами  и  психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа     1998 года № 892.

    3.1 Наличие  справок  из медицинских организаций об  отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных  обязанностей  доступ  к  наркотическим  средствам и психотропным веществам,     заболеваний    наркоманией,    токсикоманией,    хроническим алкоголизмом,   а   также   об  отсутствии  среди  них  лиц,  признанных  в соответствии   с  законодательством  Российской  Федерации  непригодными  к выполнению  отдельных  видов  профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности, ______________________________

__________________________________________________________________________.

                     (указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за  оборотом  наркотических средств  и  психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих   служебных   обязанностей   доступ   к   наркотическим  средствам  и психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней  тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление,  связанное  с  незаконным  оборотом  наркотических  средств и психотропных  веществ,  в  том  числе  совершенное  вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в  совершении  преступлений,  связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ,

__________________________________________________________________________.

                     (указать количество сотрудников)

    3.3. Наличие приказа руководителя организации  о  допуске сотрудников к работе    с    наркотическими   средствами   и   психотропными   веществами

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________.

           (указать дату и №, количество допущенных сотрудников)

    4.   Наличие  в  штате  работников  (провизоров,  фармацевтов,  врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников  и  др.),  имеющих  высшее,  среднее специальное, дополнительное образование   и   (или)   специальную   подготовку  в  сфере  лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы:

    4.1. Дипломы и сертификаты специалистов: _____________________________.

    4.2.  Наличие  у  работников,  допущенных  к  работе  с  наркотическими средствами  и  психотропными  веществами, специальной  подготовки  в  сфере лицензируемой деятельности: _______________________________________________

__________________________________________________________________________.

    4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами  в  соответствии  с требованиями Трудового Кодекса РФ _________________________________________

__________________________________________________________________________

Результаты  проверки  возможности  выполнения  лицензионных  требований при осуществлении  деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, наркосодержащих растений: несоответствия  сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных  видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): _____________________

__________________________________________________________________________;

    выявлены   факты   невыполнения  предписаний  органов  государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): ___________________________________________________;

нарушений не выявлено ____________________________________________________.

    Запись  в Журнал  учета  проверок  юридического  лица,  индивидуального предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора), органами   муниципального  контроля  внесена  (заполняется  при  проведении выездной проверки):

_____________________________       _______________________________________

    (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                       юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                                 представителя)

    Журнал    учета    проверок    юридического    лица,    индивидуального

предпринимателя,  проводимых  органами государственного контроля (надзора), органами  муниципального  контроля, отсутствует (заполняется при проведении

выездной проверки):

_____________________________       _______________________________________

    (подпись проверяющего)           (подпись уполномоченного представителя

                                       юридического лица, индивидуального

                                     предпринимателя, его уполномоченного

                                                 представителя)

    Прилагаемые к акту документы: ________________________________________.

    Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________________.

__________________________________________________________________________

    С  актом  проверки  ознакомлен(а),  копию  акта  со  всеми приложениями

получил(а): _______________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,  иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                              "___" ______________ 20___ г.

                                               ____________________________

                                                         (подпись)

Пометка об отказе ознакомления

с актом проверки:                    ______________________________________

                                      (подпись уполномоченного должностного

                                        лица (лиц), проводившего проверку)