ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАС...



34-2017-1249/314

ПРИКАЗ

КОМИТЕТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ГОСУДАРСТВЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ"

от 12 мая 2017 г. №1249/314

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ РЕГЛАМЕНТА ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КОМИТЕТА

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ", МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ,

СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ

ИНФОРМАЦИОННОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ

ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

"Волгоградская правда", №88, 23.05.2017

В целях достижения оптимального результата при организации и проведении профилактических мероприятий, повышения доступности и качества медицинских услуг для населения Волгоградской области, на основании письма Министерства здравоохранения Российской Федерации и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07 марта 2017 года №11-8/10/2-1568 и 2736/30/и "О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведения профилактических мероприятий" приказываем:

1. Утвердить Регламент взаимодействия комитета здравоохранения Волгоградской области, государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области", медицинских организаций, страховых медицинских организаций при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации и проведении профилактических мероприятий согласно приложению.

2. Государственному учреждению "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" довести настоящий приказ до страховых медицинских организаций, осуществляющих деятельность в сфере обязательного медицинского страхования в Волгоградской области.

3. Контроль исполнения настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета здравоохранения Волгоградской области А.И. Себелева, заместителя директора по аналитической работе и информатизации государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" А.Л. Попова.

Временно осуществляющий

полномочия председателя

комитета здравоохранения

Волгоградской области                                                                                                                                                                                                                                              А.И.Себелев

Директор государственного

учреждения "Территориальный

фонд обязательного

медицинского страхования

Волгоградской области"                                                                                                                                                                                                                                              Т.В.Самарина

Приложение

к приказу

комитета здравоохранения

Волгоградской области

и ГУ "ТФОМС Волгоградской области"

от 12.05.2017 №1249/314

РЕГЛАМЕНТ

ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ КОМИТЕТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ

ОБЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННОГО УЧРЕЖДЕНИЯ "ТЕРРИТОРИАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ ВОЛГОГРАДСКОЙ

ОБЛАСТИ", МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЙ, СТРАХОВЫХ МЕДИЦИНСКИХ

ОРГАНИЗАЦИЙ ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ИНФОРМАЦИОННОГО СОПРОВОЖДЕНИЯ

ЗАСТРАХОВАННЫХ ЛИЦ ПРИ ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИИ

ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ

I. Общие положения

Под профилактическими мероприятиями для целей настоящего Регламента понимается диспансеризация определенных групп взрослого населения и профилактические осмотры взрослого населения.

Настоящий Регламент взаимодействия комитета здравоохранения Волгоградской области, государственного учреждения "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области", медицинских организаций, страховых медицинских организаций при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации и проведении профилактических мероприятий (далее - Регламент) разработан на основании:

- Федерального закона от 29.11.2010 №326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации",

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28.02.2011 №158н "Об утверждении Правил обязательного медицинского страхования",

- приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 26.04.2012 №406н "Об утверждении Порядка выбора гражданином медицинской организации при оказании ему медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи",

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации 03.02.2015 №36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения",

- приказа Министерства здравоохранения Российской Федерации 06.12.2012 №1011н "Об утверждении Порядка проведения профилактического медицинского осмотра взрослого населения",

- приказа Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 11.05.2016 №88 "Об утверждении Регламента взаимодействия участников обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на всех этапах оказания им медицинской помощи",

- совместного письма Министерства здравоохранения Российской Федерации от 07.03.2017 №11/8/10/2-1568 и Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 07.03.2017 №2736/30/и "О взаимодействии участников системы обязательного медицинского страхования при информационном сопровождении застрахованных лиц на этапе организации и проведении профилактических мероприятий".

Участниками информационного взаимодействия при осуществлении информационного сопровождения застрахованных лиц при организации и проведении профилактических мероприятий являются:

- комитет здравоохранения Волгоградской области;

- медицинские организации, участвующие в реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования Волгоградской области, оказывающие первичную медико-санитарную помощь и осуществляющие проведение диспансеризации определенных групп взрослого населения и профилактические осмотры взрослого населения (далее - МО);

- Государственное учреждение "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования Волгоградской области" (далее - ТФОМС);

- страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования Волгоградской области (далее - СМО).

В рамках информационного сопровождения застрахованных лиц при организации и проведении профилактических мероприятий:

Комитет здравоохранения Волгоградской области утверждает план профилактических мероприятий (диспансеризации, профилактических медицинских осмотров) на календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой и направляет его в МО и ТФОМС (в разрезе медицинских организаций).

ТФОМС обеспечивает:

- прием и обработку списков прикрепленных к МО застрахованных лиц для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;

- проведение идентификации и определение страховой принадлежности застрахованных лиц;

- проверку прикрепления застрахованного лица к МО;

- последующее направление списков застрахованных лиц для прохождения профилактических мероприятий в СМО;

- прием и обработку сведений от СМО о факте индивидуального информирования застрахованных лиц о необходимости и сроках прохождения профилактических мероприятий;

- организацию информационного ресурса и определение состава и форматов информационного обмена;

- контроль предоставления МО и СМО информации, предусмотренной настоящим Регламентом.

МО:

- ведут учет прикрепленного населения;

- на основании данных о прикрепленном населении МО осуществляют подготовку и формирование списков застрахованных лиц для прохождения 1 этапа профилактических мероприятий на календарный год;

- ведут персонифицированный учет сведений о проведенных профилактических мероприятиях.

СМО осуществляют:

- прием списков застрахованных лиц для прохождения профилактических мероприятий;

- учет застрахованных лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий;

- учет застрахованных лиц, прошедших профилактические мероприятия;

- опрос, и учет результатов опроса застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения МО мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий;

- индивидуальное информирование застрахованных лиц, включенных в списки, о необходимости и сроках прохождения профилактических мероприятий.

II. Регламент взаимодействия

1. Комитет здравоохранения Волгоградской области:

1.1. На основании информации, представленной ТФОМС в соответствии с п. 3.1 Регламента, определяет численность лиц для прохождения профилактических мероприятий на следующий календарный год по каждой МО.

1.2. Не позднее 10 декабря года, предшествующего году прохождения профилактических мероприятий, приказами утверждает план проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения и план проведения профилактических медицинских осмотров на календарный год с поквартальной/помесячной разбивкой и направляет его в МО и ТФОМС (в разрезе медицинских организаций). При изменении плановых объемов проведения профилактических мероприятий в календарном году утверждает приказами новую плановую численность и доводит их до сведения МО и ТФОМС (в разрезе медицинских организаций).

2. МО:

2.1. До 20 декабря года, предшествующего году проведения профилактических мероприятий, составляют и предоставляют в ТФОМС для размещения на информационном ресурсе планы-графики проведения диспансеризации и профилактических медицинских осмотров взрослого населения на следующий календарный год.

Составление планов-графиков осуществляется на основании регистра прикрепленного населения. В планы включаются застрахованные граждане, подлежащие прохождению профилактических мероприятий в отчетном календарном году.

При составлении планов-графиков проведения профилактических мероприятий учитываются пол, возраст, дата рождения застрахованных лиц, сезонность, графики отпусков медицинского персонала (в том числе учебные отпуска), графики выездов мобильных бригад и/или сроки запланированной доставки застрахованных лиц, проживающих в отдаленных районах, транспортными средствами, специально выделенные дни для прохождения медицинских осмотров или отдельных видов исследований, а также учитываются имеющиеся возможности для самостоятельного выполнения работ (услуг), необходимых для проведения профилактических мероприятий в полном объеме, или необходимость привлечения для выполнения некоторых видов работ (услуг) иных медицинских организаций на основании заключенных договоров.

Планы-графики (по каждому виду профилактических мероприятий) формируются помесячно в разрезе терапевтических участков (участков врача общей практики, фельдшерских участков), с указанием обозначений участков, принятых в МО, количества лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий.

2.2. На основании вышеперечисленных планов-графиков, составляют и представляют в ТФОМС для последующего размещения на информационном ресурсе сведения о лицах (списки застрахованных), подлежащих информированию о необходимости прохождения профилактических мероприятий. Сведения (списки застрахованных), формируются в разрезе кварталов, в которых планируется начало 1 этапа профилактических мероприятий. Количество лиц, включенных в сведения (списки застрахованных), должно быть равно численности лиц, включенных в планы.

Сведения о лицах, включенных в списки, представляются в ТФОМС для размещения на информационном ресурсе ежеквартально, в следующие сроки:

- до 20 декабря года, предшествующего прохождению профилактических мероприятий. В сведения включаются все застрахованные лица, которым МО планирует провести профилактические мероприятия в отчетном году, распределенные поквартально (январь - декабрь);

- с 16 марта до 01 апреля текущего года представляются актуализированные списки застрахованных лиц, которым МО планирует осуществить проведение профилактических мероприятий с апреля по июнь текущего года;

- с 16 июня до 01 июля текущего года представляются актуализированные списки застрахованных лиц, которым МО планирует осуществить проведение профилактических мероприятий с июля по сентябрь текущего года;

- с 16 сентября до 01 октября текущего года представляются актуализированные списки застрахованных лиц, которым МО планирует осуществить проведение профилактических мероприятий с октября по декабрь текущего года.

Актуализация списков застрахованных лиц проводится в случаях изменения прикрепленного населения: прикрепление, проведение профилактических мероприятий застрахованным лицам в квартале, предшествующем запланированному кварталу, неявкой пациента для прохождения профилактических мероприятий в запланированном квартале и т.д.

Сведения на очередной квартал передаются только в части произведенных изменений в установленные сроки.

Для планирования нагрузки на медицинский персонал и службы МО, привлечения иных медицинских организаций, необходимо указание конкретных сроков начала проведения профилактических мероприятий (явки застрахованного лица в МО).

2.3. При изменении плана проведения профилактических мероприятий в соответствии с приказом комитета здравоохранения Волгоградской области на текущий календарный год направляют информацию в течение 5 рабочих дней после утверждения новой плановой численности.

Изменения представляются в ТФОМС. Порядок представления информации осуществляется в соответствии с п. п. 2.1 и 2.2 настоящего Регламента.

При этом следует учитывать, что изменение численности в разрезе месяцев производится с месяца, следующего после месяца подписания приказа (по предыдущим периодам изменения не производятся). Общая численность лиц, подлежащая прохождению профилактических мероприятий в календарном году, должна быть равна численности, утвержденной приказом.

2.4. Не позднее 31 декабря года, предшествующего проведению профилактических мероприятий (при изменении информации в течение 5 рабочих дней), представляют в СМО, в целях оптимизации потока застрахованных лиц, подлежащих прохождению профилактических мероприятий:

- график работы МО при проведении медицинских осмотров;

- порядок маршрутизации застрахованных лиц при проведении медицинских осмотров;

- телефон ответственного лица МО, отвечающего за эффективное взаимодействие со страховыми медицинскими организациями.

2.5. При планировании проведения профилактических мероприятий с использованием мобильных медицинских бригад (далее - ММБ), представляют в ТФОМС для размещения на информационном ресурсе до 20 числа, месяца предшествующего месяцу выезда ММБ, графики выездов ММБ.

График выезда ММБ должен содержать информацию:

- о дате выезда ММБ;

- о наименовании населенного пункта с указанием конкретного адреса (наименование населенного пункта, наименование улицы, номер дома, корпуса, строения), по которому будут проводиться профилактические мероприятия;

- о количестве человек, которые будут проходить профилактические мероприятия.

Представление информации при изменении графика выезда ММБ осуществляется не позднее 5 рабочих дней до выезда ММБ.

При планировании проведения профилактических мероприятий в нерабочие дни представляют в ТФОМС информацию для размещения на информационном ресурсе о специально выделенных днях (нерабочие дни) для прохождения профилактических мероприятий. Информация о специально выделенных днях для проведения профилактических мероприятий представляется в ТФОМС до 20 числа месяца, предшествующего месяцу наступления специально выделенных дней.

Состав информации должен содержать дату, время проведения медицинского осмотра.

2.6. Информация представляется для размещения на информационном ресурсе.

2.7. Обеспечивают возможность записи для прохождения гражданами профилактических мероприятий посредством интернет-обращения, при личном обращении гражданина в МО (регистратуру или посредством информационного киоска самообслуживания) или по телефонной связи.

2.8. По результатам проведения 1 этапа профилактических мероприятий вносят в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 1 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленным порядком.

2.9. По результатам проведения 2 этапа профилактических мероприятий вносят в реестр счетов для СМО по каждому застрахованному лицу, прошедшему 2 этап профилактических мероприятий, информацию о выданных назначениях и результатах проведенных мероприятий в соответствии с установленным порядком.

2.10. Обеспечивает доступ страховых представителей в МО для осуществления информационного сопровождения застрахованных лиц на всех этапах оказания медицинской помощи.

3. ТФОМС:

3.1. В срок до 5 декабря года, предшествующего году проведения профилактических мероприятий, направляет в комитет здравоохранения Волгоградской области сведения о численности застрахованных (по состоянию на 01 декабря), которые должны пройти профилактические мероприятия в следующем году в разрезе возраста, пола и прикрепления к МО.

3.2. В течение 5 рабочих дней с момента представления МО сведений, на основании регионального сегмента единого регистра застрахованных лиц осуществляет обработку полученных от МО сведений, в целях:

- определения страховой принадлежности застрахованных лиц, включенных МО в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий;

- подтверждения прикрепления указанных застрахованных лиц к данной МО;

- проверки соответствия возраста застрахованного лица году прохождения диспансеризации, за исключением льготной категории граждан, перечисленных в п. 4 приложения к приказу Министерства здравоохранения Российской Федерации от 03.02.2015 №36ан "Об утверждении порядка проведения диспансеризации определенных групп взрослого населения", проходящих диспансеризацию ежегодно вне зависимости от возраста.

Протоколы технологического контроля направляются в МО.

Записи, содержащиеся в сведениях о лицах, включенных в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий, не содержащие ошибок, по которым страховая принадлежность определена и подтверждено прикрепление к МО, ТФОМС направляет в СМО.

3.3. Осуществляет контроль представления МО информации и в течение 5 рабочих дней после окончания срока представления информации информирует комитет здравоохранения Волгоградской области о перечне МО, не исполнивших данные обязательства в соответствии с п. п. 2.1 и 2.2, в установленные сроки для принятия управленческих решений.

3.4. Обрабатывает информацию о результатах опросов застрахованных лиц, полученную от СМО, и направляет ее в комитет здравоохранения Волгоградской области для принятия необходимых решений (изменения графика работы медицинских организаций, формирования мобильных медицинских бригад, проведения разъяснительной работы с руководителями организаций и предприятий о необходимости беспрепятственного предоставления работникам возможности прохождения профилактических мероприятий и др.).

3.5. Не реже одного раза в месяц осуществляет контроль представления СМО информации об индивидуальном информировании застрахованных лиц о необходимости прохождения профилактических мероприятий.

3.6. Размещает информацию, полученную от МО и СМО, на информационном ресурсе.

4. СМО:

4.1. Осуществляют индивидуальное информирование всех застрахованных лиц, включенных МО в списки для проведения 1 этапа профилактических мероприятий (посредством SMS-сообщений, электронным сообщением, телефонной, почтовой связи):

- о возможности прохождения профилактических мероприятий в рекомендуемые сроки с указанием контактной информации МО, в которой застрахованный гражданин получает первичную медико-санитарную помощь (приглашение для прохождения 1 этапа диспансеризации или профилактического осмотра),

- напоминание - повторное информирование о необходимости прохождения 1 этапа диспансеризации или профилактического осмотра граждан, которые не прошли профилактические мероприятия в запланированном квартале,

- о втором этапе диспансеризации (при необходимости).

Индивидуальное информирование осуществляется - на первый квартал текущего года в течение 15 рабочих дней с момента получения от ТФОМС необходимых сведений, включенных в последующие отчетные кварталы, - в течение 15 рабочих дней первого месяца отчетного квартала.

4.2. Представляют в ТФОМС сведения об индивидуальном информировании застрахованных лиц не позднее 1 рабочего дня после проведения процедуры индивидуального информирования.

Сведения включают следующую информацию:

- дата информирования;

- способ информирования застрахованных лиц:

- почтовая связь;

- электронная почта;

- SMS-оповещение, в том числе мобильные приложения;

- телефонный звонок;

- информирование при личном контакте с застрахованным лицом;

- информирование через личный кабинет;

- прочие способы;

- вид индивидуального информирования:

- информирование о необходимости прохождения 1 этапа диспансеризации;

- информирование о необходимости прохождения профилактического медицинского осмотра;

- повторное информирование о необходимости прохождения 1 этапа диспансеризации граждан, которые не прошли медицинский осмотр в запланированном квартале;

- информирование о необходимости прохождения 2 этапа диспансеризации;

- повторное информирование о необходимости прохождения 2 этапа диспансеризации.

4.3. Ежемесячно на основании представленных реестров счетов ведут учет застрахованных лиц, включенных в списки, которые прошли профилактические мероприятия.

4.4. По данным счетов ежеквартально:

- ведут учет застрахованных лиц, включенных в списки для прохождения профилактических мероприятий, но не обратившихся в МО для их прохождения;

- до 15 числа первого месяца отчетного квартала осуществляют повторное информирование тех граждан, которые в течение предшествующего квартала, на который было запланировано проведение профилактических мероприятий, не прошли профилактические мероприятия.

Сведения о повторном информировании представляют в ТФОМС в соответствии с п. 4.2.

4.5. Осуществляют опрос (анкетирование), в том числе посредством телефонной связи, и учет результатов опроса застрахованных лиц в целях уточнения своевременности исполнения МО мероприятий по организации привлечения населения к прохождению профилактических мероприятий, выяснения причин отказов от них, предпочтительном способе информирования. Опрос проводится среди застрахованных лиц, которые как прошли, так и не прошли профилактические мероприятия в запланированном периоде.

Анализ данных по опросам застрахованных лиц, доводится до руководителей МО, ТФОМС. Результаты опросов представляются до конца месяца, следующего за отчетным кварталом.

4.6. На основании сведений, содержащихся в счетах, ежеквартально осуществляют контроль полноты охвата 2 этапом профилактических мероприятий застрахованных лиц и своевременности его проведения, в том числе:

- контролируют по реестрам счетов, принятым к оплате, факты обращений застрахованных лиц в медицинские организации для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий;

- при отсутствии информации об обращении в медицинскую организацию для прохождения 2 этапа профилактических мероприятий в течение 3 месяцев после завершения 1 этапа профилактических мероприятий организуют информирование застрахованных лиц о необходимости обращения в медицинскую организацию для - проведения дальнейших профилактических мероприятий в рамках 2 этапа.

Сведения об информировании представляют в ТФОМС в соответствии с п. 4.2;

- осуществляют анализ работы медицинских организаций по показателю полноты охвата в 3-месячный срок 2 этапом профилактических мероприятий лиц, подлежащих прохождению 2 этапа профилактических мероприятий и не отказавшихся от него.

4.7. Информация представляется для размещения на информационном ресурсе.

4.8. По результатам профилактических мероприятий осуществляют индивидуальное информирование (при наличии согласия) застрахованных лиц о необходимости своевременного обращения в медицинские организации в целях предотвращения ухудшения состояния здоровья и формирования приверженности к лечению.