О МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

АДЫГЕЙСКИЙ РЕСПУБЛИКАНСКИЙ ФОНД ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

от 13.02.2007 г. № 55/52

О МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОМ КОНТРОЛЕ И ЭКСПЕРТИЗЕ ОБЪЕМОВ И КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ В СИСТЕМЕ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

(Изменения и дополнения:

Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194

Утратил силу:

Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 26.02.2009г. № 139/23-ОД, НГР:RU01000200900076)

В соответствии с Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 20.01.97 г. № 9 «Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС», а также в целях совершенствования контроля качества медицинской помощи населению Республики Адыгея

(преамбула в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

приказываем:

1. Утвердить:

1.1. Положение о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского: страхования Республики Адыгея (приложение № 1).

1.2. Состав Республиканского медицинского экспертного совета:

Болоков Махмуд Сальманович

председатель - зав. хирургическим отделением АРКБ, врач высшей квалификационной категории, к.м.н.;

Намитоков Хазрет Асланович

- зам.главного врача МГКИБ по экспертизе. завкафедрой инфекционных болезней Адыгейского филиала Кубанской медицинской академии, к.м.н.;

Нефедова Любовь Васильевна

- зав. поликлиническим отделением АРКОД, врач первой квалификационной категории;

Гучетль Сарет Хазретовна

- врач пульмонологического отделения РКБ, врач высшей квалификационной категории;

Нагоева Роза Саферовна

- зав. детским отделением № 4 АРКДБ, врач высшей квалификационной категории;

Бгуашева Римма Ибрагимовна -

- зав. неврологическим отделением МГКБ, врач высшей квалификационной категории;

Демина Людмила Констатиновна

- консультант акушер - гинеколог МЗ РА, врач высшей квалификационной категории;

Евдокимова Татьяна Георгиевна

- зав. лабораторией МГКБ, врач высшей квалификационной категории;

Хуаде Кутас Дзегаштевна

- зам.исполнительного директора АРФОМС по организации ОМС, врач высшей квалификационной категории;

Хагурова Екатерина Анатольевна

- начальник отдела экспертизы качества медицинской помощи ФЗАО МСК солидарность для жизни» в Республике Адыгея по организации ОМС.

2. Рекомендовать:

2.1. Руководителю Управления здравоохранения администрации МО «Город Майкоп», главным врачам лечебно-профилактических учреждений Республики Адыгея, работающих в системе ОМС. обеспечить функционирование системы ведомственного контроля качества медицинской помощи в подведомственных ЛПУ в соответствии с требованиям.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

2.2. Заместителю исполнительного директора по организации ОМС Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования (Хуаде К.Д.) организовать систему вневедомственного контроля качества медицинской помощи населению Республики Адыгея в соответствии с настоящим приказом.

2.3. Медицинскому информационно-аналитическому центру МЗ РА, отдел организации ОМС АРФОМС, страховой медицинской организации, осуществляющей свою деятельность на территории Республики Адыгея обеспечить организационно-методическую помощь учреждениям здравоохранения, по вопросам организации контроля качества медицинской помощи оказанной населению Республики Адыгея.

3. Признать утратившим силу совместный приказ Министерства здравоохранения Республики Адыгея и Адыгейского республиканского фонда ОМС и согласованного с Советом профсоюза работников здравоохранения от 03.04.2001г. № 148/35 НГР:RU01000200100405 «Положение о контроле качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования на территории Республики Адыгея».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя министра здравоохранения Республики Адыгея Ушакову Е.И. и заместителя исполнительного директора по организации ОМС АРФОМС Хуаде К.Д.

Министр здравоохранения

Республики Адыгея

М.Х. Борсов

Исполнительный директор

АРФОМС

А.В. Карпенко

Положение о медико-экономическом контроле и экспертизе

объемов и качества медицинской помощи в системе

обязательного медицинского страхования Республики Адыгея

I. Общие положения

1.1. Настоящее «Положение о медико-экономическом контроле и экспертизе объемов и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея» (далее - Положение) разработано в соответствии с Гражданским кодексом Российской Федерации, Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан, Законом Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Типовыми правилами обязательного медицинского страхования, Приказом Федерального фонда ОМС от 20.01.1997 г. № 9. «Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС» и другими нормативными актами, регламентирующими взаимоотношения участников обязательного медицинского страхования.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

1.2. Положение устанавливает на основе единых организационных и методических принципов порядок медико-экономического контроля и экспертизы медицинских услуг, оказываемых медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования Республики Адыгея, а также определяет конкретное содержание и механизмы реализации ответственности, которую несут медицинские учреждения за объем и качество предоставляемых медицинских услуг в соответствии с законодательством Российской Федерации и условиями договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию.

1.3. Целью медико-экономического контроля и экспертизы медицинских услуг в системе ОМС Республики Адыгея является обеспечение права застрахованных по ОМС на получение медицинских услуг, соответствующих по своему объему и качеству гарантиям территориальной программы ОМС, а также обеспечение эффективности и рациональности использования финансовых средств ОМС.

II. Виды экспертного контроля медицинской помощи в системе ОМС

2.1. В медицинских учреждениях, действующих в системе обязательного медицинского страхования, осуществляются ведомственный, вневедомственный и независимый контроль медицинской помощи.

2.2. Ведомственный контроль медицинской помощи в системе ОМС Республики Адыгея осуществляется экспертным путем должностными лицами лечебно-профилактических учреждений и органов управления здравоохранением, клинико-экспертными комиссиями, и главными специалистами всех уровней здравоохранения.

2.2.1. Целью осуществления ведомственного контроля является обеспечение прав пациентов на получение медицинской помощи необходимого объема и надлежащего качества на основе оптимального использования кадровых и материально-технических ресурсов здравоохранения и применения совершенных медицинских технологий.

2.2.2. Задачей ведомственного контроля является получение информации для принятия управленческих решений, управления качеством оказания медицинской помощи в лечебно-профилактическом учреждении, включая совершенствование организации работы ЛПУ, уровня оснащенности лечебного процесса, квалификации персонала.

2.2.3. Ведомственный контроль производится в соответствии с «Положением о системе ведомственного контроля качества медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Российской Федерации».

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

2.2.4. Порядок проведения ведомственного контроля в Республике Адыгея определяется Министерством здравоохранения Российской Федерации и Министерством здравоохранения Республики Адыгея.

2.3. Вневедомственный контроль медицинской помощи в системе ОМС в пределах своей компетенции осуществляют субъекты, не входящие в систему здравоохранения в соответствии с действующим законодательством.

2.3.1. Целью осуществления вневедомственного контроля медицинской помощи в системе ОМС является обеспечение прав пациентов, застрахованных по ОМС, на получение медицинской помощи надлежащего качества в объеме и на условиях, соответствующих территориальной программе обязательного медицинского страхования, как части Программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью, а также обеспечение рационального использования средств обязательного медицинского страхования.

2.3.2. Объектом вневедомственного контроля является медицинская помощь, представляющая собой комплекс профилактических, лечебно-диагностических и реабилитационных мероприятий, осуществляемых по определенной технологии с целью достижения конкретных результатов для застрахованного по ОМС пациента и его удовлетворенности оказанной медицинской помощью, включая экономические (стоимостные) характеристики оказываемых медицинских услуг.

2.3.3. Субъектами вневедомственного контроля медицинской помощи, предусматриваемого настоящим Положением, являются Страховщики и Адыгейский республиканский фонд обязательного медицинского страхования. Основной задачей субъектов вневедомственного контроля качества медицинской помощи является организация, в пределах своей компетенции, медико-экономического контроля оказываемой медицинской помощи и экспертизы ее качества с целью обеспечения права застрахованных граждан на получение медицинской помощи надлежащего качества и обоснованности размеров оплаты медицинских услуг из средств ОМС в соответствии с Генеральным Тарифным Соглашением и принятым порядком оплаты медицинских услуг.

2.3.4. Вневедомственный контроль осуществляется в соответствии с Приказом Федерального Фонда ОМС от 20.01.1997 г. № 9 «Об организации вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в системе ОМС», Методическими рекомендациями Федерального фонда ОМС от 12.05.1999 г. «Организация вневедомственного контроля качества медицинской помощи в системе ОМС субъекта Российской Федерации» и настоящим Положением.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

2.3.5. Вневедомственный контроль предусматривает экономическую ответственность производителей медицинских услуг за нарушение условий договора в форме частичной или полной неоплаты как предъявленных к оплате, так и ранее оплаченных медицинских услуг в соответствии со статьей 27 Закона «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», а также в форме финансовых санкций, предусмотренных действующим законодательством, Договором и настоящим Положением.

2.3.6.Методические принципы вневедомственного контроля, устанавливаемые настоящим Положением, являются едиными для всех Страховщиков и ЛПУ, работающих в системе ОМС на территории Республики Адыгея. Организационно-методическое руководство экспертной работой в системе ОМС Республики Адыгея осуществляет АРФОМС.

2.4. При функционировании ОМС в Республике Адыгея осуществляется взаимодействие систем ведомственного и вневедомственного контроля медицинской помощи, направленное на обеспечение взаимной информации об их результатах.

2.4.1. Результаты ведомственного контроля в форме сводных аналитических материалов (в частности, сведения органов управления здравоохранением и республиканских ЛПУ о дефектах оказания медицинской помощи в подведомственных ЛПУ, нарушениях существующего порядка направления в ЛПУ) могут передаваться Страховщикам и являться основанием для применения к нарушителям мер экономического воздействия.

2.4.2. Результаты вневедомственного контроля, передаваемые в ЛПУ в форме экспертных заключений и актов экспертизы, могут служить основанием для принятия управленческих решений по повышению качества и рациональности оказания медицинской помощи. АРФОМС обязан регулярно доводить до сведения органов управления здравоохранением сводные результаты вневедомственного контроля.

III. Организация и порядок проведения вневедомственного контроля

3.1. Проведение вневедомственного медико-экономического контроля и экспертизы качества медицинской помощи предусматривается договором на оказание лечебно - профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию, заключаемым между Страховщиком и медицинским учреждением.

3.2. Вневедомственную экспертизу осуществляют эксперты Страховщиков и АРФОМС, допущенные к экспертизе качества медицинской помощи в соответствии СМО должны предоставить в начале календарного года в исполнительную дирекцию АРФОМС списки своих врачей - экспертов.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

3.2.1. В целях соблюдения конфиденциальности сведений, составляющих согласно ст. 61 «Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» врачебную тайну, субъекты вневедомственного контроля руководствуются Приказом Федерального фонда ОМС от 25.03.1998 г. № 30 «О соблюдении конфиденциальности сведений, составляющих врачебную тайну».

3.3. Вневедомственный контроль медицинской помощи, осуществляемый в рамках договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС, осуществляется в два этапа и включает в себя:

3.3.1. Медико-экономический контроль соответствия оказанной медицинской помощи Территориальной программе ОМС и принятому порядку оплаты медицинских услуг (порядку заполнения и выставления счетов) в системе ОМС Республики Адыгея;

3.3.2. Экспертизу качества медицинской помощи.

3.4. Порядок медико-экономического контроля.

3.4.1. Медико-экономический контроль проводится по данным предъявленных к оплате сводных счетов (реестров) за оказанные медицинские услуги штатными специалистами (экспертами-организаторами) Страховщиков с использованием автоматизированных компьютерных скрининговых систем или неавтоматизированным способом. Медико-экономическому контролю подвергаются все счета (сплошным методом) с целью:

а) проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующей Инструкцией по заполнению и выставлению счетов;

б) идентификации принадлежности застрахованных пациентов к данному Страховщику;

в) проверки правильности кодирования медицинских услуг и их соответствия территориальной программе ОМС, лицензии, структуре и категории ЛПУ;

г) проверки обоснованности примененных в счетах тарифов и правильности расчетов стоимости медицинских услуг в соответствии с Генеральным Тарифным Соглашением и действующим договором на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг);

д) анализа соблюдения существующих стандартов медицинской помощи, в том числе нормативной длительности лечения в соответствии с действующим Классификатором медицинских услуг;

е) анализа экономико-статистической информации, включая соблюдение гарантированных объемов;

ж) анализа письменных обоснований ЛПУ, приложенных к счету, в случае лечения больного на более высоком уровне оказания медицинской помощи.

з) проверки соответствия счетов данным первичной медицинской документации;

и) отбора случаев медицинской помощи для проведения экспертизы качества медицинской помощи.

3.4.2. При необходимости уточнения информации эксперт-организатор имеет право произвести анализ индивидуальных счетов (карта выбывшего из стационара, талон амбулаторного пациента), первичной медицинской документации (амбулаторная карта, история болезни и т. д.) и другой медико-статистической документации (журнал регистрации параклинических услуг и т. д.). Анализ индивидуальных счетов проводится непосредственно в ЛПУ или по месту работы врача-эксперта по согласованию с руководителем ЛПУ. Анализ может проводиться в присутствии представителей ЛПУ. Администрация ЛПУ обязана беспрепятственно предоставить эксперту-организатору финансово-статистическую и первичную медицинскую документацию. Результаты анализа индивидуальных счетов или первичной медицинской документации доводятся в виде экспертных заключений до сведения администрации ЛПУ.

3.4.3. При выявлении в ходе медико-экономического контроля индивидуальных счетов, первичной медицинской документации фактов несоответствия выставленной на оплату медицинской услуги фактическому проведению соответствующего ей набора оказанных лечебно-диагностических мероприятий, эксперт-организатор может в зависимости от характера нарушений принять решение о неоплате данного случая или приостановке оплаты до проведения экспертизы качества медицинской помощи.

3.4.4. По итогам медико-экономического контроля в случае выявления нарушений оплата счетов может быть частично или полностью отклонена. При установлении нарушений, на основании экспертного заключения, медицинскому учреждению могут частично или полностью не возмещаться затраты по оказанию медицинских услуг и применяться финансовые санкции, предусмотренные настоящим Положением и Договором. Результат медико-экономического контроля может быть поводом для организации в медицинском учреждении целевой экспертизы качества медицинской помощи.

3.4.5. По результатам медико-экономического контроля счетов составляется экспертное заключение (Акт экспертизы).

3.4.6. Экспертное заключение является основанием для оплаты (или уменьшения суммы оплаты) предъявленной суммы счетов за отчетный период. Копия экспертного заключения передается в ЛПУ.

3.4.7. В течение 10 дней с момента получения Акта медико-экономической экспертизы о проведении текущей экспертизы счетов, ЛПУ может исправить выявленные при медико-экономическом контроле и указанные в экспертном заключении технические (связанные с оформлением индивидуальных счетов в электронном виде) дефекты. Исправления оформляются отдельными дополнительными индивидуальными счетами и сводными счетами, которые вместе с обоснованием причин повторного выставления счетов рассматриваются экспертами-организаторами при проведении медико-экономического контроля счетов за текущий отчетный месяц. По случаям дополнительного выставления счетов по причине первоначально ошибочно выставленного в адрес другого Страховщика, СМО имеет право на проведение реэкспертизы с целью принятия решения по оплате этого счета.

3.4.8. По случаям, оплата которых была приостановлена до проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи, обоснованное решение об их оплате или неоплате должно быть принято в срок до одного месяца с момента направления соответствующего акта экспертизы.

3.5. Порядок проведения экспертизы качества медицинской помощи (углубленная экспертиза).

3.5.1. Экспертиза качества медицинской помощи проводится в медицинских учреждениях в соответствии с медицинскими экспертами (клиницистами), имеющими соответствующую квалификацию по профилю проверяемой медицинской помощи, в том числе по клинической фармакологии. Различаются плановые (выборочные) и целевые (индивидуальные) экспертизы качества медицинской помощи. В необходимых случаях эксперт-организатор может самостоятельно проводить целевые проверки по жалобам, не касающимся оценки качества медицинской помощи.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

3.5.2. Плановой является экспертиза определенной совокупности случаев медицинской помощи, отобранных статистическими способами (методом случайной выборки). Плановые экспертизы в каждом ЛПУ должны проводиться основными Страховщиками населения данной территории не более двух раз в течение календарного года (но не менее одного раза в год), в периоды, строго определенные для данного медицинского учреждения планом проверок, если иное не предусмотрено договором ЛПУ со Страховщиком.

3.5.2.1. При проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи для экспертной оценки могут быть отобраны только случаи медицинской помощи, начавшиеся после окончания предыдущего срока плановой экспертизы, определенного Планом экспертных проверок.

3.5.2.2. Страховщик может отказаться от проведения плановой экспертизы качества медицинской помощи в конкретном ЛПУ (подразделении) в случаях, если результаты медико-экономического контроля и иные объективные показатели работы ЛПУ не дают оснований сомневаться в надлежащем уровне оказания им медицинских услуг.

О решении не проводить плановую экспертизу с его аргументацией СМО должна уведомить АРФОМС до окончания интервала, определенного планом для проверки данного ЛПУ.

3.5.3. Целевой является экспертиза отдельно взятых случаев медицинской помощи, проводимая по определенному поводу. Поводами для проведения целевой экспертизы качества медицинской помощи могут служить:

а) необходимость подтверждения надлежащего объема и качества медицинской помощи в случае сомнений, возникших при медико-экономическом контроле (в том числе, подтверждение обоснованности назначения и кодирования медицинских услуг), случаи выставления счетов без уточненного диагноза (XXI класс по МКБ-10);

б) письменное обращение или жалоба пациента (законного представителя, страхователя или страховщика) на нарушение его прав;

в) случаи летальных исходов, инвалидизации пациентов, особо длительного и дорогостоящего лечения;

г) письменное обоснование ЛПУ, приложенное к счету, в случае лечения больного, нуждающегося в лечении на более высоком уровне оказания медицинской помощи;

д) участие в комплексных проверках качества медицинской помощи совместно с органами управления здравоохранением.

3.5.3.1. Количество целевых экспертных проверок в одном ЛПУ (отделении) в течение года не лимитируется.

3.5.4. В плановых и целевых экспертных проверках совместно с врачами-экспертами Страховщика по согласованию могут принимать участие специалисты органов управления здравоохранением с целью анализа качества медицинской помощи по соответствующей специальности.

3.5.5. По итогам плановой и целевой экспертизы качества медицинской помощи возможны как полная или частичная неоплата медицинских услуг по конкретным, входящим в выборку, случаям медицинской помощи, так и наложение на ЛПУ финансовых санкций. Перечень оснований для уменьшения размера оплаты медицинских услуг и наложения финансовых санкций устанавливается разделом V настоящего Положения.

3.5.6. Прибыв в медицинское учреждение для проведения экспертизы, врач-эксперт обязан предъявить руководству медицинского учреждения предписание на проведение экспертизы.

3.5.7. На время проведения экспертной проверки руководство медицинского учреждения обязано предоставить врачу-эксперту всю необходимую документацию, включая оперативные медицинские документы (историю болезни, амбулаторную карту и т. п.).

3.5.8. Во время плановой и целевой экспертной проверки врач-эксперт имеет право по согласованию с администрацией проводить обход подразделений медицинского учреждения с целью врачебного осмотра пациентов и контроля условий оказания медицинской помощи. В случае выявления нарушений договорных обязательств ЛПУ в связи с пациентами, состоящими на лечении в момент проверки (необоснованная госпитализация, отсутствие пациента, числящегося в стационаре, необоснованная задержка выписки пациента и т. п.), врач-эксперт обязан указать эти нарушения в акте экспертизы, при этом меры экономического воздействия на ЛПУ могут быть применены, в случае последующего выставления ЛПУ счета на оплату конкретного случая медицинской помощи.

3.5.9. Врач-эксперт не имеет права проводить вневедомственную экспертизу случая медицинской помощи, если принимал участие в обследовании, консультации или лечении данного пациента.

3.5.10. Врачи-эксперты СМО имеют право проверки только случаев медицинской помощи пациентам, застрахованным данным Страховщиком.

3.5.11. В необходимых случаях (при предполагаемом наличии дефектов медицинской помощи) врач-эксперт должен получить разъяснения лечащего врача, медперсонала ЛПУ, осмотреть больного, если он находится в ЛПУ в момент проверки. Каждый случай медпомощи, признаваемый дефектным, должен быть разобран совместно с представителями проверяемого ЛПУ (отделения).

3.5.12. Результаты экспертизы качества медицинской помощи оформляются соответствующими актами (акт плановой экспертизы качества медицинской помощи, акт целевой экспертизы качества медицинской помощи), в которых перечисляются проверенные случаи медицинской помощи и выявленные дефекты медицинской помощи с указанием пунктов Перечня оснований для уменьшения оплаты счетов и наложения финансовых санкций, которые должны быть применены по каждому нарушению. Акт составляется врачом-экспертом в двух экземплярах и утверждается исполнительным директором АРФОМС или руководителем СМО. Первый экземпляр оставляется в ЛПУ, второй передается в организацию, направившую врача-эксперта (СМО, АРФОМС), и служит основанием для применения мер экономического воздействия (уменьшения оплаты медицинских услуг и наложения финансовых санкций).

3.5.13. В проведении плановой экспертизы качества медицинской помощи могут принимать участие эксперты-организаторы. В необходимых случаях эксперт-организатор может самостоятельно осуществлять плановую и целевую экспертизу качества медицинской помощи.

(в ред. - Приказ Министерства Здравоохранения Республики Адыгея от 06.06.2007г. №329/104-ОД, НГР:RU01000200700194)

3.5.14. Сумма уменьшения оплаты медицинских услуг и финансовых санкций по результатам экспертизы качества медицинской помощи рассчитывается экспертом-организатором (при необходимости, с участием экономиста ЛПУ), утверждается руководителем СМО, исполнительным директором АРФОМС.

3.7.Страховщики отчитываются перед АРФОМС о проведении вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи в срок до 30 числа месяца, следующего за отчетным, предоставлением копии реестра актов экспертного контроля.

3.8. АРФОМС организует контроль за выполнением Страховщиками, работающими на территории Республики Адыгея, обязанности контролировать объемы, стоимость и качество медицинской помощи, в т.ч. путем проведения повторного медико-экономического контроля и метаэкспертизы (реэкспертизы).

Поводами для проведения повторного медико-экономического контроля или реэкспертизы могут быть:

а) результаты идентификации застрахованных, медицинская помощь которым оказана вне территории страхования (при межтерриториальных расчетах);

б) существенное отклонение показателей вневедомственного контроля, осуществляемого конкретной СМО;

в) невыполнение плана экспертных проверок, не обоснованное Страховщиком;

г) несогласие ЛПУ с результатами вневедомственного контроля, наличие претензии ЛПУ;

д) обращение СМО в АРФОМС о выделении субвенции;

е) поручение Правительства Республики Адыгея, Правления АРФОМС, исполнительной дирекции фонда, Министерства здравоохранения Республики Адыгея (участие в комплексных проверках);

в) невыполнение плана экспертных проверок.

Повод для проведения реэкспертизы должен быть сформулирован в предписании, выданном руководителю экспертной группы, которое он должен предъявить администрации СМО и ЛПУ в качестве основания для работы в ЛПУ.

3.9. Количество случаев, подвергаемых повторному медико-экономическому контролю и реэкспертизе определяется наличием конкретных поводов и в течение года не лимитируется, при этом реэкспертиза в ЛПУ проводится по согласованию с руководством медицинского учреждения.

3.9.1. Результаты реэкспертизы качества оформляются актом реэкспертизы качества медицинской помощи, в котором перечисляются проверенные случаи медицинской помощи и выявленные дефекты медицинской помощи с указанием пунктов перечня оснований для уменьшения оплаты счетов и наложения финансовых санкций, которые должны быть применены по каждому нарушению. Акт составляется врачом - экспертом АРФОМС в трех экземплярах, подписывается врачом -экспертом АРФОМС, врачом -экспертом реэкспертируемой страховой компании и визируется руководителем ЛПУ или уполномоченным им лицом. Первый экземпляр оставляется в АРФОМС, второй - передается в СМО, третий в ЛПУ.

3.9.2.Результаты повторного медико -экономического контроля и Акт реэкспертизы качества служат основанием для применения соответствующих мер к СМО, при этом меры экономического воздействия к ЛПУ СМО и фондом не применяются.

3.10. Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС может предусматриваться взаимная информация о результатах ведомственной и вневедомственной экспертизы качества медицинской помощи. При этом выставленные к оплате реестры индивидуальных счетов могут содержать результаты ведомственного контроля качества медицинской помощи по каждому случаю оказания медицинской помощи.

В случае согласия с ними субъекты вневедомственного контроля качества медицинской помощи могут принимать соответствующие меры, в т.ч. уменьшение размеров оплаты по конкретному случаю оказания медицинских услуг, без проведения дополнительной экспертизы. При этом обязательными остаются выборочная плановая экспертиза, проводимая Страховщиками, а также целевая экспертиза качества медицинской помощи.

Ведомственный контроль качества и эффективности медицинской помощи является основным видом контроля, наиболее приближенным к исполнителям медицинских услуг. Его результаты используются и сопоставляются с данными вневедомственной экспертизы. Показатели качества и эффективности медицинской помощи могут быть использованы для дифференцированной оплаты труда медицинских работников.

Для проведения вневедомственного контроля качества медицинской стационарной помощи применяется АТЭ КМП - автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи (приложение № 1).

По амбулаторно-поликлинической помощи экспертиза качества медицинской помощи осуществляется на основании стандартов медицинской и санаторно-курортной помощи, утвержденных Министерством здравоохранения и социального развития РФ.

IV. О финансовых санкциях, применяемых к медицинским учреждениям при нарушении ими договорных обязательств в отношении объема, качества и условий оказания медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования

4.1. Правовые основания применения финансовых санкций.

4.1.1. Обязательственные взаимоотношения медицинских учреждений и страховщика, следствием которых является возможность применения финансовых санкций, предусматривается заключенными между ними договорами на предоставление медицинских услуг.

4.1.2. Финансовые санкции, регламентируемые настоящим «Положением», являются формой ответственности за несоблюдение договорных обязательств, применяемых к медицинским учреждениям в отношении объема, качества и условий оказания ими медицинских услуг.

4.1.3. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

- Территориальной программой обязательного медицинского страхования;

- материалами аккредитации или лицензий медицинского учреждения;

- инструктивно-методическими документами Министерства здравоохранения Республики Адыгея по вопросам организации медицинской помощи - гарантиям качества медицинской помощи;

- стандартами медицинской помощи (моделями оказания медицинской помощи).

- общепринятыми нормами клинической практики.

4.2. Порядок наложения и взимания финансовых санкций.

4.2.1. Штрафные санкции за нарушение обязательств в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи налагаются страховщиком по результатам проведенной экспертизы.

4.2.2. Основанием для наложения финансовых санкций является выявление нарушений, перечисленных в настоящем «Положении», оформленных соответствующим документом (Актом экспертизы качества медицинской помощи).

4.2.3. Договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг по ОМС) сторонами предусматривается порядок взимания санкции путем уменьшения на соответствующую этим санкциям сумму последующего платежа медучреждением в счет финансирования его деятельности по ОМС с оформлением уведомления об изменении финансирования.

4.2.4. Наложение финансовых санкций страховщиком не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину причиненного материального или морального ущерба в установленном действующим законодательством порядке.

V. Перечень нарушений условий договора

и меры экономической ответственности ЛПУ

№ п/п

Перечень дефектов, нарушений

Размер снижения

оплаты

Размер

финансовых санкций

1

2

3

4

5.1.

Ограничение доступности медицинских услуг для пациентов:

1.1.

Взимание платы с застрахованного или страхова-теля за медицинские услуги по обязательному ме-дицинскому страхованию, счет за которые одновре-менно выставлен Страховщику. В том числе при выявлении фактов приобретения за счет средств застрахованных медикаментов, входящих в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, применяемых при реализации программы ОМС.

100% полной стоимости случая, выставляемого на оплату, что не освобож-дает от воз-врата затра-ченной суммы застрахо-ванному (страхователю)

1.2.

Необоснованный отказ медучреждения в представлении гражданину медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС и лицензией учреждения:

1) отказ в оказании экстренной медпомощи по мотивам отсутствия страхового полиса в момент обращения;

2) необоснованный отказ медицинского учреждения в предоставлении гражданину бесплатных медицинских услуг, предусмотренных программой ОМС

1% от суммы счета, выстав-ленного ЛПУ Страховщику за предшествую-щий месяц

1.3.

1)Отказ в направлении или несвоевременное направление больного на стационарное лечение, повлекшее за собой ухудшение состояния больного или летальный исход

2)Необоснованный отказ в госпитализации больному, повлекший за собой ухудшение здоровья или летальный исход.

3% от суммы счета, выстав-ленного ЛПУ Страховщику за предшествую-щий месяц

5.2.

Ненадлежащее оказание медицинской помощи*:

2.1.

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых, (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения) а также выполнение непоказанных мероприятий, не повлиявшее на достижение результата, но увеличившее риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и развитию нового патологического состояния.

50% полной стоимости случая, выставляемого на оплату

2.2

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых, (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения) а также выполнение непоказанных мероприятий, приведшие к диагностической ошибке, выбору ошибочной тактики лечения, ухудшению состояния пациента, осложнению течения заболевания или удлинению сроков лечения, необходимости повторного оказания медицинской помощи.

100% полной стоимости случая, выставляемого на оплату

50% полной стоимости случая, выставляемого на оплату

2.3

Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых, (обусловленных состоянием пациента или директивными документами) диагностических, лечебных, профилактических, реабилитационных мероприятий (исследования, консультации, операции, процедуры, манипуляции, трансфузии, медикаментозные назначения) а также выполнение непоказанных мероприятий, приведшие к инвалидизации пациента или летальному исходу.

100% полной стоимости случая, выставленного на оплату

100% полной стоимости случая, выставленного на оплату

2.4

Ятрогенные заболевания (травмы, отравления, ожоги) и осложнения, возникшие в период пребывания пациента в медицинском учреждении в связи с лечебно-диагностическими процедурами, в том числе:

1) внутрибольничное инфицирование, связанное с доказанными неправильными действиями медперсонала;

2) осложнения медицинских манипуляций, процедур, операций, инструментальных вмешательств, инфузий и т. п., связанные с дефектами их выполнения, неверным установлением показаний или недоучетом противопоказаний, недообследованием, неверной трактовкой результатов обследования.

100% полной стоимости случая, выставляемого на оплату

100% полной стоимости случая, выставляемого на оплату

2.5

Преждевременное (с клинической точки зрения) прекращение лечения, приведшее к ухудшению состояния больного, развитию осложнения, обострению, утяжелению течения заболевания (кроме документально оформленных случаев прекращения лечения по инициативе пациента или его родственников).

100% стоимости экспертируемого (первичного) случая

медпомощи

2.6

Расхождение клинического и патологоанатомического диагнозов III категории по Смолянинову, подтвержденное клинико-патологоанатомической конференцией.

100% полной стоимости случая, выставляемого на оплату

50% полной стоимости случая, выставляемого на оплату

2.7

Необоснованное (без достаточных показаний или при наличии противопоказаний) проведение лечебного или диагностического мероприятия (операции, манипуляции, процедуры, исследования) связанного с риском для здоровья пациента. Необоснованное назначение лекарственных препаратов.

50% полной стоимости случая медицинской

помощи

5.3.

Экономические нарушения, допущенные ЛПУ по отношению к Страховщику Завышение сумм счетов на оплату медицинских услуг (недостоверная экономико-статистическая информация в счетах)

3.1.

Выставление счетов за не оказанные медицинские услуги

100% полной стоимости случая медицинской

помощи

100% полной стоимости случая медицинской

помощи

3.2

1) Повторное включение в сводные счета одной и той же медицинской услуги;

2) выставление счета за услуги, не предусмотренные базовой и территориальной программой ОМС; не предусмотренные лицензией;

3) оказание медицинской услуги, не соответствующей коду и профилю специалиста.

100 % полной стоимости случая, выставляемого на оплату

3.3

1) Необоснованная задержка пациента в стационаре свыше установленных средне - нормативных сроков

2) Необоснованная госпитализация пациента, медицинская помощь которому могла быть оказана в полном объеме в амбулаторно - поликлинических условиях

100 % суммы завышения сроков пребывания

100% полной стоимости случая медицинской помощи

3.4

Отсутствие в медико-экономической документации информации, позволяющей принять счет к оплате.

1) выставление на оплату индивидуальных счетов, оформленных с нарушением требований Инструкции по заполнению счетов;

2) ошибочное выставление счета за лиц, не застрахованных данным страховщиком;

3) несоответствие в индивидуальных счетах выставленных кодов МКБ диагнозу в первичной медицинской документации

100% полной стоимости случая медицинской помощи

30% стоимости счета, выстав-ленного страховщику

3.5

1) необоснованная госпитализация;

2) непрофильная (без достаточных показаний) госпитализация в круглосуточный или дневной стационар

100% полной стоимости случая, выставляемо-го на оплату

3.6

Необоснованное отсутствие пациента, числящегося в стационаре на момент проверки.

100 % полной стоимости случая, выставляемо-го на оплату

5.4.

Организационные нарушения, затрудняющие проведение экспертизы:

4.1.

Необоснованный отказ администрации медицинского учреждения в проведении предусмотренной договором экспертизы качества медицинской помощи, а также в предоставлении финансовой и иной документации.

10% суммарной стоимости медицинских услуг по счету, выс-тавленному данному Страховщику за пред-шествую-щий месяц

4.2.

Дефекты оформления медицинской документации, приведшие к невозможности оценить:

динамику состояния больного, объем, характер и процесс оказания медицинской помощи, её результативность

30 % полной стоимости случая, выставляемого на оплату

5 % стоимости страхового случая

4.3.

Отсутствие без уважительных причин ** медицинской документации, подтверждающей факт оказания медицинских услуг.

100% стоимости медицинских услуг, не подтвержден-ных медицин-ской докумен-тацией.

Примечания:

* - Не должны считаться дефектами медицинской помощи ошибки лечения, нарушения ведения больных и ситуации, обусловленные объективными, не зависящими от медицинских работников и администрации ЛПУ причинами, например, атипичным течением заболевания, объективной сложностью диагностики, форс-мажорными обстоятельствами (карантин и другие чрезвычайные ситуации).

** - Уважительной причиной считается передача документа в другое медучреждение, в патологоанатомическое отделение, в другие правомочные учреждения, физическая утрата документа при объективных чрезвычайных обстоятельствах. Передача документации из ЛПУ должна быть соответствующим образом оформлена (карточка, расписка).

VI. Порядок частичной или полной неоплаты медицинских услуг

и наложение финансовых санкций

6.1. При выявлении нарушений договорных обязательств ЛПУ в отношении объемов, качества и условий оказания медицинской помощи, в соответствии со статьей 27 Закона Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации», Страховщик вправе частично или полностью не возмещать затраты медицинского учреждения по оказанию медицинских услуг, а также, в предусмотренных настоящим Положением случаях наложить финансовые санкции на данное ЛПУ. Взаимные обязательства медицинских учреждений и Страховщиков, следствием которых является возможность частичной или полной неоплаты затрат по оказанию медицинских услуг, а также наложение финансовых санкций, предусмотрены заключенным между ними договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС.

6.2. Объем, гарантии качества и условия оказания медицинской помощи, принимаемые в качестве договорных обязательств медицинскими учреждениями, регламентируются:

а) Территориальной программой обязательного медицинского страхования;

б) Тарифным Соглашением о тарифах на медицинские услуги в системе ОМС;

в) материалами аккредитации и лицензией медицинского учреждения;

г) директивными и инструктивно-методическими документами органов управления здравоохранением по вопросам организации медицинской помощи и гарантии качества медицинской помощи;

д) существующими стандартами медицинской помощи;

е) общепринятыми нормами клинической практики.

6.3. Расчет сумм снижения оплаты за оказанную медицинскую помощь и сумм финансовых санкций производится по результатам медико-экономического контроля на основании «Акта экспертизы», а по результатам плановой или целевой экспертизы качества медицинской помощи - на основании «Акта плановой (целевой) экспертизы качества медицинской помощи».

6.3.1. Указанные в настоящем положении частичная или неполная оплата счетов, «частично или полностью не возмещаемые затраты по оказанию медуслуг», «уменьшение (суммы) оплаты (медуслуг)», «уменьшение оплаты счета», «уменьшение суммы оплаты за оказанную (медицинскую) помощь», «уменьшение финансирования с учетом неполной оплаты медуслуг», «недоплаты медучреждениям», оформляются Страховщиком в учете уменьшением счетов ЛПУ за оказанные медицинские услуги, предъявленных к оплате (по результатам медико-экономического контроля) или принятых к оплате (по результатам экспертизы объемов и качества) на сумму нарушений.

6.3.2. Аналогично в учете отражается соответствующее увеличение счетов.

6.4. Медицинское учреждение официально извещается Страховщиком о суммах, принимаемых к оплате, суммах снижения оплаты и величине финансовых санкций за отчетный период посредством «Акта экспертизы», направляемого в ЛПУ не позднее 15 календарных дней с момента подачи счета на оплату. В «Акте экспертизы» также учитываются результаты рассмотрения случаев, оплата которых была приостановлена в предыдущем отчетном периоде, а также результаты плановых и целевых экспертиз качества медицинской помощи, завершившихся в отчетном периоде.

6.5. Частичная или полная неоплата Страховщиком медицинских услуг, а также применение к ЛПУ финансовых санкций не освобождает медицинские учреждения от возмещения гражданину, застрахованному по ОМС, причиненного материального и (или) морального вреда в установленном действующим законодательством порядке.

6.6. 100% средств, оставшихся после неполной оплаты счетов ЛПУ по результатам медико-экономического контроля и экспертизы качества

медицинской помощи используются Страховщиком на оплату медицинских услуг.

20% суммы средств финансовых санкций, наложенных на медицинские учреждения по результатам экспертной оценки качества оказанной медицинской помощи, используются на оплату расходов по ведению дела СМО и в первую очередь на организацию и проведение экспертизы качества медицинской помощи.

АРФОМС все средства, полученные по указанным основаниям, направляет на финансирование ОМС.

VII. Обжалование медицинскими учреждениями мер

экономической ответственности и разрешение споров

7.1. При несогласии с результатами медико-экономического контроля или экспертизы качества медицинской помощи, с суммой уменьшения оплаты и размерами финансовых санкций, администрация ЛПУ в течение 10 дней после получения «Акта экспертизы» о неоплате сумм выставляет в адрес Страховщика, отклонившего счета, обоснованные факты несогласия в письменной форме. Страховщик должен рассмотреть эти обоснования в течение 10 дней. При не достижении согласия между ЛПУ и Страховщиком, администрация ЛПУ имеет право обжаловать их в АРФОМС.

7.2. В этом случае, в срок не позднее одного месяца после получения «Уведомления» о неоплате сумм, в АРФОМС представляется мотивированная претензия с копиями предшествовавшего разбора в СМО. Исполнительная дирекция АРФОМС должна рассмотреть претензию в трехнедельный срок с момента ее получения, организуя при необходимости повторную целевую экспертную проверку рассматриваемых случаев медицинской помощи силами республиканской экспертной группы. При необходимости к проведению повторной целевой экспертизы могут привлекаться специалисты Министерства здравоохранения Республики Адыгея и независимые эксперты.

7.3. В случае не достижения согласия сторон на основе решения, принятого исполнительной дирекцией АРФОМС по итогам рассмотрения претензии, стороны вправе обратиться в любую независимую экспертную организацию с целью разрешения спора.

7.4. При не достижении соглашения путем переговоров, споры, связанные с обоснованностью частичной или полной неоплаты медицинских услуг и применения финансовых санкций, разрешаются в судебном порядке в соответствии с действующим законодательством.

Приложение № 1

к Положению о медико-экономическом

контроле и экспертизе объёмов и качества

медицинской помощи в системе ОМС РА

АТЭ КМП - автоматизированная технология экспертизы качества

медицинской помощи

ПРОТОКОЛ ЭКСПЕРТИЗЫ

ИНИЦИАТОР ЭКСПЕРТИЗЫ (указать)

ПОВОД ЭКСПЕРТИЗЫ: Жалобы (родственников, пациентов), плановая и целевая экспертиза.

ЗАДАЧА ЭКСПЕРТИЗЫ (Оценка обоснованности жалоб, оценка качества оказанной медицинской помощи)

Ф.И.О., ПОЛ, ВОЗРАСТ ПАЦИЕНТА:

Анализируемые медицинские документы: история болезни, история родов, история развития ребенка, амбулаторная карта, вспомогательные документы.

Ф.И.О. ЛЕЧАЩЕГО ВРАЧА

ДИАГНОЗ

ПАТОЛОГОАНАТОМИЧЕСКИЙ ДИАГНОЗ

НОМЕР ИЛИ КОД, Ф.И.О. ОРГАНИЗАТОРА ЭКСПЕРТИЗЫ

ЭКСПЕРТА

МЕТОДИКА: Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи.

ДАТА ЭКСПЕРТИЗЫ

ОБЪЕКТ ЭКСПЕРТИЗЫ: качество медицинской помощи

БЛОК 1 Сбор информации о пациенте:- Имеются замечания (если повлияло на постановку диагноза)

- Замечаний нет

Жалобы: - Собрано неверно

- Описание отсутствует

- Описание неполно

1. Качественная характеристика отдельных симптомов - описание отсутствует

2. Количественная характеристика отдельных симптомов -описание отсутствует

3. Условия возникновения отдельных симптомов - описание отсутствует

4. Причина появления симптомов - описание отсутствует

Анамнез болезни: - не собран

- собран неверно:

- течение заболевания - описание отсутствует - предшествующее лечение - описание отсутствует

- предшествующие исследования - описание отсутствует

- дата последнего ухудшения и с чем связано - описание отсутствует

Эпид. анамнез: - описание отсутствует

Анамнез жизни - есть замечания (по выбору):

- особенности беременности и родов

- перенесенные заболевания

- вредные привычки

- аллергологический анамнез

- половой анамнез

- характер работы

- болезни родственников

Физикальные исследования: имеются замечания:

- осмотр органов и частей тела - замечания по выбору: не проведено, хотя необходимо

- перкуссия отдельных органов и частей тела - замечания по выбору (не проведено, хотя необходимо)

- аускультация отдельных органов и частей тела - замечания по выбору ( не проведено, хотя необходимо)

Отдельные специальные исследования : по выбору (не проведено, хотя необходимо)

Консультации специалистов

- не проведено, хотя необходимо

- проведено несвоевременно

Лабораторные исследования - имеются замечания. Указать значимость или информативность

Отдельные лабораторные исследования - замечания по выбору:

- не проведено, хотя необходимо

- проведено излишне

- замечания по описанию

- замечания по проведению

- проведено излишне, бесцельно, бесполезно

- проведено неполно

Бак. исследования

- не проведено, хотя необходимо

- проведено излишне

Инструментальные исследования - не проведено, хотя необходимо

Оценка процесса оказания помощи:

- затруднено

- невозможно

- негативные последствия

Описание эффектов лечения:

- описание отсутствует

- описание неверно

- замечания по содержанию

- замечания по терминологии

БЛОК 2 - ПОСТАНОВКА ДИАГНОЗА 1)замечаний нет, 2)имеются замечания:

Рубрификация диагноза (отсутствует, но возможна; неверна)

Формулировка диагноза - имеются замечания,

-указан синдромальный

- компоненты диагноза не соответствует классификации

Содержание диагноза:

- можно исключить

- можно дополнить

- уверенно

- предположительно

- не указан, но можно установить: синдромальный, нозологический, уверенно, предположительно

БЛОК 3 ЛЕЧЕНИЕ

- Фармакотерапия

- Хирургические методы

- Физиотерапия

- Лечебные манипуляции

- Диетотерапия

- Психотерапия

- Лечебная физкультура

- Рефлексотерапия

- Гемосорбция и плазмоферез

Каждый из этих подблоков должен рассматриваться в соответствии с ниже приведенной классификацией ошибок лечения

Отдельные средства (методы)

Замечания по выбору медикаментов:

- не применено, но показано

- применено, но не показано

- применено, но противопоказано

Замечания по применению:

- неверна доза

- неверен путь введения

- неверен режим применения

- неверны условия применения

Замечания по методике применения:

- не указана доза

- не указан путь введения

- не указан режим применения

- не указаны условия применения

Сочетания средств (методов)

- не показано

- противопоказано

БЛОК 4 ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ

Место дальнейшей помощи:

- не показана, но место определено

- показана, но место не определено

- показана, но место определено неверно

- возможности недостаточны

- возможности избыточны

Время передачи пациента:

- преждевременно

- с опозданием

ОБОСНОВАНИЕ ВРАЧЕБНОЙ ОШИБКИ

Характеристика негативных последствий врачебных ошибок для состояния пациентов:

Исходное состояние

- не созданы условия для прерывания (замедления)

- созданы условия, затрудняющие прерывание (замедление)

- созданы условия, ускоряющие развитие

Новое патологическое состояние:

- реальное развитие

- возможное развитие

- не снижена вероятность

- повышена вероятность

- спровоцировано

Процесс оказания помощи:

- затруднено на данном этапе

- затруднено на следующем этапе

- затруднено на других этапах за счет ошибок в следующих блоках:

- Сбор информации

- Постановка диагноза

- Лечение

- Обеспечение преемственности

Оценка процесса оказания помощи: затруднено, невозможно:

- оценка сбора информации

- оценка диагноза

- оценка лечения

- оценка тактического лечения

Ресурсы здравоохранения: 1. Ресурсы диагностики

2. Ресурсы лечения

3. Врачебные ресурсы

4. Общие финансовые ресурсы

Последствия для данного этапа:

- неполно использовано

- имеется перерасход

- возможен перерасход

Последствия для следующего этапа

- неполно использовано

- имеется перерасход

- возможен перерасход

Управление здравоохранением 1. Ресурсы диагностики

2. Ресурсы лечения

3. Врачебные ресурсы

4. Общие финансовые ресурсы

- оценка потребности затруднена

Социальные ресурсы: вероятность увеличена

Спровоцирована:

- преждевременная смерть пациента

- инвалидность пациента

- снижение трудовой активности пациента

- снижение трудовой активности окружающих

Общее количество врачебных ошибок и их структура

1 2 3

__________________________________________________________________

Ошибки сбора информации о пациенте (жалобы, анамнез,

объективные данные, лабораторные и инструментальные

исследования

Ошибки диагноза

Ошибки лечения

Ошибки преемственности

Другие ошибки

Всего ошибок

__________________________________________________________________

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

ЭКСПЕРТНЫЕ ВЫВОДЫ. Негативные последствия врачебных ошибок.

ЭКСПЕРТНЫЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Приложение № 2

к Положению о медико-экономическом

контроле и экспертизе объёмов и качества

медицинской помощи в системе ОМС РА

Положение

об Адыгейском республиканском медицинском экспертном совете системы обязательного медицинского страхования

1. Общие положения

1.1.Адыгейский республиканский медицинский экспертный совет (далее - Совет) создается с целью арбитражного рассмотрения претензий по вопросам качества, объемов и оплаты медицинской помощи и услуг в рамках республиканской программы обязательного медицинского страхования.

1.2. Совет в своей деятельности руководствуется законом РФ «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28.06.1991 года № 1499-1 (с изменениями и дополнениями), другими действующими законодательными актами Правительства Российской Федерации и Республики Адыгея, приказами и рекомендациями Минсоцразвития Российской Федерации и Минздрава республики Адыгея, Федерального фонда обязательного медицинского страхования, Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования по организации медицинской помощи населению, республиканскими нормативными документами по обязательному медицинскому страхованию, утвержденными Государственным Советом - Хасэ Республики Адыгея и настоящим Положением.

1.3.Совет создается совместным приказом Министерства здравоохранения Республики Адыгея и Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования.

1.4 В Совете должны быть представлены врачи - эксперты по основным профилям медицинской помощи:

- Терапевтическая

- Хирургическая

- Педиатрическая

0. Акушерско-гинекологическая

1. Амбулаторно-поликлиническая

2. Параклиническая

2. Основные задачи и функции Адыгейского республиканского медицинского экспертного совета:

1. .Реализация «Закона о медицинском страховании граждан Российской Федерации в Республике Адыгея», участие в обеспечении прав граждан республики Адыгея на получение своевременной медицинской помощи надлежащего качества и объема.

2. .Изучение материалов претензий, споров между субъектами медицинского страхования, решение спорных вопросов по экспертной оценке качества медицинской помощи.

3. .Осуществление контроля и оказания методической помощи участникам и субъектам обязательного медицинского страхования по вопросам организации и проведения экспертизы качества медицинской помощи населению Республики Адыгея.

4. .Ежегодный анализ результатов своей работы с обсуждением на заседаниях Правления Адыгейского Республиканского фонда обязательного медицинского страхования и коллегиях Минздрава Республики Адыгея.

5. .Прием претензий, заявлений граждан, предприятий, учреждений и других субъектов обязательного медицинского страхования по вопросам качества, объема и оплаты медицинских услуг.

3. Порядок работы Адыгейского республиканского медицинского экспертного совета

1. .Заседания Совета проводятся по мере необходимости, но не реже 1 раза в полугодие.

2. .Претензии субъектов медицинского страхования (граждан, предприятий, учреждений, лечебно - профилактических учреждений) принимаются в Совет в письменном виде вместе с медицинскими документами, актами, заключениями экспертов, консультантов предыдущих инстанций, имеющих отношение к данному случаю, в течение одного месяца со дня наложения санкции.

3. .По каждому случаю претензии, спора председатель Совета назначает группу экспертов из 3-х человек для расследования материалов претензии и подготовки заключения. При необходимости к расследованию претензий и спорных случаев привлекаются высококвалифицированные врачи - специалисты МЗРА и АРФОМС, не являющиеся членами Совета, а также врачи - эксперты с других субъектов РФ.

4. .Срок рассмотрения претензий, споров в Совете - не более 30 дей со дня подачи претензий. В отдельных случаях, с разрешения председателя комиссии срок рассмотрения претензии может быть продлен. О времени её рассмотрения руководство ЛПУ извещается не менее, чем за 3 дня. Претензия рассматривается в присутствии заинтересованных сторон.

5. .По результатам рассмотрения претензий Советом могут быть приняты следующие решения:

3. претензию считать необоснованной;

4. претензию считать обоснованной в результате нарушения стандартов оказания медицинской помощи, услуги, в связи с чем услуга :

1) не оплачивается полностью

2) оплачивается частично

3) возмещается иск, связанный с нанесением пациенту морального ущерба

5. материалы подлежат передаче в прокуратуру для возбуждения уголовного дела

6. материалы подлежат передаче в лицензионную, аккредитационную комиссию по осуществлению контроля за медицинской деятельностью по республике Адыгея для решения вопроса о лишении виновных лицензии, аккредитационного сертификата.

6. .Заседание Совета оформляется протоколом, Решение принимается коллегиально и подписывается всеми присутствующими членами Совета, протоколы заседаний и решения Совета хранятся в течение 5 лет.

7. .Независимо от решения Совета стороны вправе обратиться в суд в соответствии с действующими законодательством

4. Права и обязанности членов Адыгейского республиканского медицинского экспертного совета

1. .Председатель Совета имеет право:

5. созывать заседания Совета (плановые, внеплановые);

6. вносить предложения по изменению состава Совета в зависимости от повестки дня

привлекать к работе Совета специалистов (врачей- экспертов)

7. составлять план работы и представлять на обсуждение проекты решения экспертной комиссии.

2. .Председатель Совета обязан:

8. при необходимости созывать заседания Совета

9. представлять информацию о работе Совета по итогам года всем органам и организациям, представленным в его составе

10. представлять членам Совета необходимую для работы информацию, имеющуюся в его распоряжении.

3. .Члены Совета имеют право:

11. участвовать в разработке и согласовании регламентирующих документов;

12. участвовать в принятии решений Совета;

13. вносить предложения и замечания по повестке дня, порядку рассмотрения обсуждаемого вопроса;

14. вносить свои замечания по рассматриваемым Советом вопросам и материалам

4. .Члены Совета обязаны:

15. давать заключения по представленным материалам

16. присутствовать на заседании Совета

17. руководствоваться в своей работе законами Российской Федерации, приказами и методическим рекомендациями, министерства здравоохранения и медицинской промышленности российской Федерации, территориального органа управления здравоохранением, Федерального и территориального фондов обязательного медицинского страхования.

Приложение № 3

к Положению о медико-экономическом

контроле и экспертизе объёмов и качества

медицинской помощи в системе ОМС РА

ПОЛОЖЕНИЕ

о штатном враче-эксперте Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования и страховой

медицинской организации

1. Общие положения

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, имеющий стаж работы по врачебной специальности не менее 5 лет, специализацию по организации здравоохранения и общественного здоровья, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт является штатным сотрудником Адыгейского республиканского фонда обязательного медицинского страхования, страховой медицинской организации и подчиняется его руководителю.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами Российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим положением.

Назначение и увольнение эксперта производится в установленном порядке.

Эксперт для подтверждения своих полномочий имеет документ, подтверждающий его отношение к Адыгейскому республиканскому фонду ОМС и страховой медицинской организации.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Основной задачей эксперта является организация контроля и оценка объема, сроков и качества оказания медицинской помощи при возникновении экспертного случая в соответствии с условиями договора медицинского страхования.

2.Организация работы эксперта

В соответствии с задачами и порядком проведения вневедомственного контроля качества медицинской помощи на территории субъекта Российской Федерации основными функциями эксперта являются:

1. Выявление дефектов в процессе оказания медицинской помощи застрахованным,

в том числе:

- неблагоприятные исходы заболеваний, связанные с недостатками в проведении медицинских мероприятий;

18. жалобы пациентов или страхователей на низкое качество и культуру оказания медицинской помощи;

19. несоответствие предъявленных счетов на оплату медицинских услуг территориальным медико-экономическим стандартам или включение в счет медицинских услуг, не входящих в территориальную программу ОМС;

20. наличие дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным отдельными специалистами, подразделениями, учреждениями.

2. Обоснование необходимости экспертной оценки в соответствии с выявленными дефектами, четкая формулировка целей и задач предстоящей экспертизы и согласование её с руководством лечебно-профилактического учреждения.

3. Подготовка документации, необходимой внештатному эксперту для проведения дополнительной экспертизы.

4. Оценка результатов ведомственной и дополнительной медицинской экспертизы.

5. Ознакомление руководства учреждения здравоохранения с результатами медицинской экспертизы.

6. Подготовка по результатам экспертизы предложений руководству фонда и СМО по применению штрафных санкций к медицинскому учреждению.

3. Права, обязанности и ответственность эксперта

3.1 Эксперт имеет право:

21. обосновывать необходимость проведения дополнительной экспертизы;

22. требовать в установленном порядке проведения ведомственной экспертизы по фактам выявленных дефектов в оказании медицинской помощи застрахованным;

23. рассматривать и оценивать результаты медицинской экспертизы, принимать участие в подготовке экспертного заключения;

24. вносить предложения компетентным органам по совершенствованию организации и повышению качества медицинской помощи населению;

25. пользоваться необходимой медицинской документацией во время проведения медицинской экспертизы;

26. регулярно повышать свой профессиональный уровень;

27. при наличии соответствующей лицензии проводить экспертизу так же, как внештатный медицинский эксперт;

3.2 Эксперт обязан:

28. организовывать проведение экспертизы и осуществлять контроль экспертной работы, проводимой внештатными медицинскими экспертами на соответствие технологии экспертизы, утвержденной на территории, доводить её результаты до руководства медицинских учреждений;

29. представлять используемую методику экспертизы качества медицинской помощи врачам медицинских учреждений, разъяснить порядок её применения и условия использования результатов;

30. проводить отбор случаев оказания медицинской помощи, подлежащих экспертизе, в соответствии с требованиями, утвержденными Положением о медико-экономическом контроле и экспертизе объёмов и качества медицинской помощи в системе ОМС Республики Адыгея;

31. согласовывать сроки и порядок проведения экспертизы с администрацией медицинского учреждения;

32. представлять для получения согласительной подписи со стороны администрации медицинского учреждения «Акты экспертного контроля» по результатам оценки качества медицинской помощи;

33. вести учет всех предъявленных претензий, штрафных и иных санкций по результатам анализа и экспертного контроля;

34. представлять обобщенную информацию о выявленных нарушениях в оказании медицинской помощи, результатах рассмотрения жалоб в Адыгейский республиканский Совет профсоюза работников здравоохранения, Адыгейский республиканский фонд обязательного медицинского страхования, Министерство здравоохранения Республики Адыгея и страховую медицинскую организацию;

35. информировать Управление Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по РА о выявленных нарушениях, связанных с выполнением медицинским учреждением лицензированных видов медицинской деятельности;

36. не допускать разглашения сведений, составляющих врачебную тайну и ставших ему известными при проведении медицинской экспертизы, а также результатов экспертизы, кроме установленных законом случаев.

3.3 Эксперт в установленном порядке несет ответственность за организацию медицинской экспертизы, а также превышение полномочий, предоставленных ему законодательными и нормативными актами.

Приложение № 4

к Положению о медико-экономическом

контроле и экспертизе объёмов и качества

медицинской помощи в системе ОМС РА

ПОЛОЖЕНИЕ

О ВНЕШТАТНОМ МЕДИЦИНСКОМ ЭКСПЕРТЕ

1.Общие положения

Экспертом может быть специалист с высшим медицинским образованием, получившим подготовку по врачебной специальности и имеющий стаж работы по ней не менее 10 лет, высшую квалификационную категорию или ученую степень, прошедший специальную подготовку по экспертизе.

Эксперт проводит работу по экспертизе качества медицинской помощи на основании договора с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление экспертной деятельности.

Эксперт в своей работе руководствуется действующими законодательными актами российской Федерации, иными нормативно-правовыми документами, регулирующими правоотношения в системе экспертизы качества медицинской помощи, Положением о системе вневедомственного контроля качества медицинской помощи в Российской Федерации и настоящим Положением.

Порядок и размеры оплаты труда экспертов определяются исполнительной дирекцией АРФОМС в установленном порядке.

Действия эксперта не должны противоречить профессиональной этике и медицинской деонтологии.

Эксперт для подтверждения своих полномочий должен иметь удостоверение с указанием срока его действия и предписание на проведение экспертизы.

Основной задачей эксперта является оценка правильности выбора медицинской технологии, сроков и качества оказываемых медицинских услуг установленным стандартам и условиям договора.

Организация работы эксперта

Эксперт работает с организациями и учреждениями, имеющими право на осуществление

экспертной деятельности, на договорной основе.

При необходимости на время проведения экспертизы эксперт освобождается от основной работы на основании приказа руководителя учреждения по запросу организации, привлекающей эксперта к проведению экспертизы.

Эксперт осуществляет экспертизу в соответствии с полученным предписанием на проведение экспертной проверки с соблюдением единых принципов и технологии вневедомственного контроля качества медицинской помощи, принятых на территории Республики Адыгея.

Эксперт может проводить экспертизу только по своей основной медицинской специальности в пределах своей компетенции, определенной сертификатом специалиста.

Эксперт проводит экспертизу индивидуально или совместно с другими экспертами.

Эксперт не имеет право осуществлять экспертизу в медицинских учреждениях, с которыми находится в трудовых или договорных отношениях, и участвовать в разборе экспертных случаев, когда пациентом является его родственник или больной, в лечении которого эксперт принимал участие.

По окончании проведения экспертизы эксперт представляет «Акт экспертного контроля» в срок согласно договору.

Лечебно-профилактическое учреждение обязано обеспечить эксперту свободное ознакомление с деятельностью учреждения, связанное с исполнением условий договора.

Права, обязанности и ответственность эксперта

Эксперт имеет право:

- проводить экспертизу на местах в соответствии с установленным порядком и условиями

договора;

37. пользоваться документами, необходимыми для оценки экспертного случая;

38. отказаться от проведения экспертизы до её начала, не мотивируя причину отказа;

39. отказаться от дальнейшего проведения экспертизы с уведомлением направляющей стороны о конкретных причинах своего отказа;

40. участвовать в подготовке претензионных и исковых материалов для рассмотрения их дополнительной экспертизой;

41. при работе в группе экспертов оформлять особое мнение, отличающееся от мнения других экспертов, по результатам контроля качества медицинской помощи требовать проведения дополнительной экспертизы;

42. вносить предложения в компетентные органы по улучшению организации и повышению качества медицинской помощи;

43. получать сведения о выполнении своих рекомендаций и в случае, когда их невыполнение угрожает здоровью или жизни пациентов, информировать соответствующие инстанции;

44. регулярно повышать свой профессиональный уровень.

Эксперт обязан:

45. проводить экспертную оценку в присутствии представителя экспертируемого учреждения здравоохранения;

46. давать компетентную и объективную оценку качества медицинской помощи на основе изучения медицинской документации, а в необходимых случаях - личного осмотра пациентов;

47. при необходимости ходатайствовать о привлечении к экспертизе других экспертов;

48. обсуждать с лечащим врачом и руководством учреждения здравоохранения предварительные результаты экспертизы;

49. готовит рекомендации по повышению уровня и качества оказания медицинской помощи, улучшению работы специалистов и учреждений здравоохранения, в том числе по устранению причин, вызвавших оказание пациентам медицинской помощи ненадлежащего качества;

50. готовить результаты экспертизы соответствующее заключение, оформлять результаты проверки актом установленной формы и предоставлять экземпляр акта руководству учреждения здравоохранения по окончании проверки;

51. отчитываться руководителю направляющей организации о результатах работы с представлением акта экспертного контроля .

Эксперт в установленном порядке несет ответственность в пределах своих полномочий и компетенции за качество и объективность проводимой экспертизы.

В случае несоответствия деятельности эксперта профессиональным требованиям организация, заключившая договор с экспертом, обязана сообщить об этом в орган, формирующий регистр экспертов, и орган, выдающий лицензию на право осуществления экспертной деятельности для решения вопроса о возможности продолжения им этой деятельности.

Приложе

ние № 5

к Положению о медико-экономическом

контроле и экспертизе объёмов и качества

медицинской помощи в системе ОМС РА

Регистр внештатных врачей-экспертов Адыгейского республиканского фонда ОМС

и страховой медицинской организации

№

пп

Территор.

Фамилия, имя,   отчество

Год окончания мед.

института

Стаж работ по   специальности

Квалификацион.   категор.

Учен. степень

Место основной   работы

Занимаемая

должность

Специальность

Телефон

рабочий

Примеч

1.

Респуб. Адыгея

Абидова Жанна   Азаматовна

1993

13

первая категор.

К.м.н.

Адыг.респ.клинич.больница

Врач- кардиолог

кардиология

52-50-86

2.

Болоков Махмуд   Сальманович

1974

32

высшая

К.м.н.

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.хирург.

отделением

хирургия

52-45-02

3.

Боджоков Адам   Рамазанович

1987

19

первая

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.отд.ЛОР

Отоларинголо-

гия

52-11-67

4.

Бгуашева Римма   Ибрагимовна

1977

29

высшая

Майкоп.гор.муницип..клинич.   больница

Зав.невролог.

отд.

неврология

54-51-64

5.

Борсов Мухамед   Хамзатович

1986

20

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.отд.сосудхирургии

сосудистая   хирургия

52-17-79

6

Бричева Эмма   Аскербиевна

1975

31

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.нефрологи-ческим   отдел.

нефрология

52-11-39

7.

Верба Яков   Иванович

1978

28

высшая

Адыг.респ.конвендиспансер

Главный врач

дермато-

венерология

52-88-80

8

Васильев Георгий   Анатольевич

1983

23

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Зам.глав.врача по   хирургич.

работе

хирургия

52-11-46

9

Васильева Алла   Константиновна

1962

44

первая

МУЗ Майкоп

городская

поликлиника № 3

Зам.глав.врача по   медицинск. части

терапия

52-48-85

10

Вакажева Светлана   Алиевна

1973

33

высшая

Поликлиника № 4

г Майкопа

Главный врач

терапия

52-47-37

№ пп

Территор.

Фамилия, имя,   отчество

Год окончания мед.

института

Стаж работы по   специальности

Квалификационная   категория

Учен. степень

Место основной   работы

Занимаемая

должность

Специальность

Телефон

рабочий

Примеч.

11

Респуб. Адыгея

Воротынцев   Григорий

Михайлович

1971

35

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Врач-рентгенолог

рентгенология

52-47-73

12

Гиш Шамсет   Айдамировна

1977

29

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Врач-эндокринолог

эндокринология

52-41-61

13.

Гучетль Сарра   Хазретовна

1975

31

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Врач-пульмонолог

пульмонология

52-42-03

14.

Джамирзе Лидия   Асланчериевна

1960

46

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.эндокринологич.отделен.

эндокринология

52-41-61

15

Дыбагова Нурет   Теучежевна

1983

23

высшая

ГУП аптека №2   г.Майкопа

Директор

Управление и   экономика фармации

52-19-55

16

Жане Аскер   Керимович

1977

29

высшая

К.м.н.

Клиника 21 века   им.Х.М.Совмена

Генеральный   директор

сосудистая   хирургия

8-271-46-2-82

17

Каратабан Саният   Учужуковна

1972

34

высшая

Адыг.респ.детская   клинич.б-ца

Зам.гл.врача

по леч.работе

педиатрия

52-11-81

18

Конокова Наталья   Николавна

1974

32

высшая

Адыг.респ.клинич.стоматолгич.поликлиника

Зав.лечебным   отделением

стоматология

52-22-79

19

Лысова Лариса   Павловна

1974

32

высшая

Адыг.республ.   клинич. перино-

тальный центр

Зав.родильн.   отделением

Акушер-гинекология

52-12-09

20

Намитоков Хазрет   Асланович

1988

18

высшая

К.м.н.

Майкопская город.   клинич. инфекционная больница

Зав.оргметодкабинетом

инфекционные   болезни

54-67-42

21

Нихай Мира   Моссовна

1966

40

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.пульмонологич.отд.

пульмонология

52-42-03

22

Пшипий Сарра   Калаумбатовна

1976

30

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.невролог.отделен.

неврология

52-42-89

23

Романенко Владимир  

Васильевич

1966

40

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Врач-хирург

хирургия

52-47-53

№ пп

Территор.

Фамилия, имя,   отчество

Год окончания мед.

института

Стаж работы по   специальности

Квалификационная   категория

Учен. степень

Место основной   работы

Занимаемая

должность

Специальность

Телефон

рабочий

Примеч

24

Респуб. Адыгея

Свинухов Игорь   Витальевич

1994

12

первая

Адыг.респ.клинич.больница

Врач-хирург   хирургич.отд.

хирургия

52-47-53

25

Свиридчук Василий   Михайлович

1966

40

высшая

МУЗ   Майкоп.городск. клинич.

Инфекционная   больница

Зав.отделен. №3

Инфекционные

болезни

54-94-72

26

Хамхокова Галина   Григорьевна

1968

38

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.отд.АРО

Анестезиология-реаниматология

52-39-71

27

Хутова Фатима Тлюстенбиевна

1988

18

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

Зав отделен.   микрохирург. глаза

офтальмология

52-49-21

28

Хутыз Тимур   Казбекович

1994

12

высшая

КМН

Адыг.респ.клинич.больница

Зав.отд.травматологии

травматология

52-19-88

29

Чунтыжева Марина   Мадиновна

1995

11

первая категор.

КМН

Адыг.респ.клинич.больница

Врач-кардиолог

кардиология

52-50-86

30

Шатохин Виктор   Михайлович

1976

30

высшая

Адыг.респ.клинич.больница

И.о.завндующ.

нейрохирург.отд

нейрохирургия

52-36-41

31

Шехова Алла   Николаевна

1971

35

высшая

КМН

Адыг.респ.клинич.   перинатальный центр

Главный врач

акушерство и   гинекология

52-56-27