О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здрав...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

13.03.2013 № 430

О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения

и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности"

Признан утратившим силу приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 7 июня 2016 г. № 997

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Чувашской Республики 12 мая 2013 года. Регистрационный № 1538.

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от   27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" в целях осуществления работ по лицензированию фармацевтической деятельности приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. г. № 1151 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования фармацевтической деятельности" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 30 ноября 2012 г., регистрационный № 1367), следующие изменения:

1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

3) заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 3), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

4) заявление о выдаче дубликата/ заверенной копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приложение № 16), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Министр      А.В. Самойлова

Приложение № 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "____" ________ 20__ г. № __________

Регистрационный номер: _______________________________   от _________________20    г.                                                                                      (заполняется лицензирующим органом)

             

В  Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

СВЕРДЛОВСКОЙ

ОБЛАСТИ

заявление

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица; фамилия, имя и (в случае, если имеется)  отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица  (если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

адрес места жительства индивидуального предпринимателя

(с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (с указанием почтового индекса)

6.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии (с указанием почтового индекса)

Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте

6.1. Аптечные организации

__Аптека готовых лекарственных форм

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

__Аптека производственная

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптека производственная

с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_____перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный пункт

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный киоск

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.2. Медицинские организации или учреждения здравоохранения, имеющие в своем составе структурные подразделения

___Аптека готовых лекарственных форм медицинской организации

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

__Аптека производственная

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптека производственная правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_____перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения

6.3. Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации 

__Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

__Амбулатория

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

___ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

__Фельдшерский пункт

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__Фельдшерско-акушерский пункт

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

6.4. Индивидуальный предприниматель

__Аптечный киоск

______розничная торговля

лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптека готовых лекарственных форм

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

__Аптечный пункт

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

6.5. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств

____розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

7.

Государственной регистрационный номер записи о создании юридического лица/индивидуального предпринимателя  (ОГРН)

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан ________________________________

                          ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика     (ИНН)

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан______________________________

            (орган, выдавший документ)

Дата выдачи__________________________

Бланк серия_____________ №______________

11.

Наименование, код подразделения, адрес налоговой инспекции

(с указанием почтового индекса)

Код подразделения______________________

Адрес налоговой инспекции______________

_______________________________________

12.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

13.

Сведения о наличии лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)

14.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил (за исключение медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций), выданного в установленном порядке

Номер__________________________

Дата выдачи__________________

Выдан_________________________

(наименование органа, выдавший документ)

15.

Сведения о наличии у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

                           ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________________

Документ –основание:_________________

Субъект (субъекты) права:______________

Вид права:___________________________

Объект права:________________________

Бланк: серия_________№ ______________

16.

Контактный телефон

17.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

18.

Форма получения предоставленной лицензии

<*> на бумажном носителе лично

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного документа

19.

Информирование по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанные сведения в электронной форме)

Адрес электронной почты

<*> нужное указать

в лице          _____________________________________________________________,

(Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании      ______________________________,        просит предоставить

                                                        (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю. Обязуюсь в случае преобразования, изменения наименования или адреса (адресов) места осуществления лицензируемого вида деятельности не позднее чем через 15 дней  подать заявление о переоформлении лицензии.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель  ________________ ________________________                                                                                       

                    (подпись)                               (Ф.И.О.)

            М. П.              

                                          "_____" _________ 20_____ г.  

                                                                                                                                                                                                                                            Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии______________________________________________________

                                                                                                (наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае,

                                                                                                  если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

в лице представителя _____________________________________________________, представил, а лицензирующий орган -

                                                                        (Ф.И.О.)

Министерство  здравоохранения и социального  развития  Чувашской Республики принял "____" ________ 20___ г.

за  №  _____________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности, на право работы на обособленном подразделении (нужное подчеркнуть).

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основание необходимых для осуществления фармацевтической деятельности оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним  (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4.

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов – для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

5.

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществления медицинской деятельности  - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

6.

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, которые подтверждают наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, индивидуального предпринимателя

7.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

8.

Документы, которые соискатель лицензии  вправе представить по собственной инициативе:

- копия санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

Документы сдал:_________________                                        Документы принял:________________                                                       

_____________________________________________                                  ____________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                                                                                  (Ф.И.О., должность, подпись)    

                                                                                                                М.П.

                                                                                                                           Приложение № 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. № ____________

Регистрационный номер: ______________________от   "__"___________   20__г.

                                             (заполняется лицензирующим органом)

В  Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности

регистрационный № ______________, выданной ___________________________

                                                                                                                           (наименование лицензирующего органа)

на срок  с ____________ по ______________

в связи с:

___<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

___<*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии отчества (в случае если имеется) индивидуального предпринимателя  или изменением реквизитов документа, удостоверяющего его личность;

___<*> изменением адреса места нахождения юридического лица  или места жительства индивидуального предпринимателя;

___<*> изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем (при переименовании наименования улиц, сельских населенных пунктом, номеров домов и другое);

___<*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния;

___<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

          ___<*> истечением срока действия предоставленных до дня вступления в силу Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности" лицензий, не содержащих перечня выполняемых работ, оказываемых услуг.

Сведения о лицензиате

Сведения

о правопреемнике

(в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя,

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/ Адрес

места проживания (жительства) индивидуального предпринимателя

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием оснований использования помещений и оснований изменения адреса места осуществления вида деятельности, виды обособленных объектов с указанием видов осуществляемых работ на объекте)

Адрес:

Основание использования:

Вид обособленного объекта:

Аптека

Аптечный пункт

Аптечный киоск

Виды работ (услуг), осуществляемых на объекте:

Адрес:

Основание использования:

Основание изменения:

Вид обособленного объекта:

Аптека готовых лекарственных форм

Аптечный пункт

Аптечный киоск

Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте:

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан__________________

       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк:

серия_________________

№_____________________

Выдан_______________

    (орган, выдавший документ)

Дата выдачи

Бланк: серия_______________

№___________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке на учет в налоговом органе

Выдан ______________

       (орган, выдавший документ)

Код подразделения_____

Дата постановки на учет ________________

Бланк:серия ____ № ____

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)_______________

Выдан ______________

       (орган, выдавший документ)

Код подразделения_____

Дата постановки на учет ________________

Бланк:серия ____ № ____

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)______________

10.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе – в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан _________________ ____________________

                                  ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений) ____________

Бланк: серия _________№ _____________________

Адрес______________________________________

11.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

12.

Контактный телефон лицензиата

13.

Адрес электронной почты (при наличии)

14.

Форма получения предоставленной лицензии

<*> на бумажном носителе лично

<*> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного документа

15.

___<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

15.1

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида  деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление деятельности с указанием видов работ (услуг)

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)____________________________

_____________________________________________

15.2

Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

        <*> нужное указать

в лице

(Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, или Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании  ____________________________________________________

                                                                        (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель ________________ ________________________                                                                                        (подпись)                                    (Ф.И.О.)

            М. П.              

                                          "_____" _________ 20_____ г.  

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат____________________________________

                                                                                             (наименование юридического лица/фамилия, имя и

                                                                                               (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

                                                                                                                       предпринимателя)

в лице представителя ________________________________, представил, а лицензирующий

                                                                                 (Ф.И.О.)

орган – Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял от лицензиата "____" ________ 20___ г. за №  _____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

№ п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление

2.

Оригинал действующей лицензии на фармацевтическую деятельность

3.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для переоформления лицензии

4.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

Документы сдал:____________                     Документы принял:________________                                                       

__________________________________                      ________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                                       (Ф.И.О., должность, подпись)    

М.П.

Приложение № 3

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "____" ________ 20__ г. № __________

             

Регистрационный номер: __________________  от "___"_________________20_  г.

                                                                            (заполняется лицензирующим органом)             

В  Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

регистрационный №___________________, выданной______________________________

                                                                                                       (наименование лицензирующего органа)

на срок с_____________________ по___________________________________________

в связи с:

___<*>  изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности лицензиатом при намерении юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем осуществлять лицензируемый вид деятельности по новому адресу, не указанному в действующей лицензии

___<*>  изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, не указанных в лицензии

1.

Организационно-правовая форма юридического лица и полное наименование юридического лица/

Фамилия, имя и отчество (в случае, если имеется) индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица/Адрес

места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Вид обособленного объекта

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять лицензиат (с указанием почтового индекса)

Виды работ (услуг), осуществляемые на объекте

5.1. Аптечные организации

__Аптека готовых лекарственных форм

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

__Аптека производственная

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптека производственная

с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_____перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный пункт

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный киоск

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

5.2. Медицинская организация или учреждение здравоохранения (имеющее в своем составе структурные подразделения):

____Аптека  готовых лекарственных форм медицинской организации

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов от дистрибьюторов либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

___Аптека производственная медицинской организации

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

_______перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптека производственная

с правом изготовления асептических лекарственных препаратов медицинской организации

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

_____хранение лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении хранения фармацевтических субстанций)

_____отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

_____перевозка лекарственных средств для медицинского применения (при осуществлении перевозки фармацевтических субстанций)

_____перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

______изготовление асептических лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный киоск медицинской организации

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

__Аптечный пункт медицинской организации

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

5.3.Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

__Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

_____розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

__Амбулатория

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

__Фельдшерский пункт

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

__Фельдшерско-акушерский пункт

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения

____ отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

5.4. Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных средств

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения

______изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения(при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов  от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

5.5. Индивидуальные предприниматели

___Аптека готовых лекарственных форм

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

______перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения (при осуществлении самостоятельного вывоза лекарственных препаратов  от дистрибьютеров либо доставки лекарственных препаратов в обособленные структурные подразделения)

____ Аптечный пункт

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения

______отпуск лекарственных  препаратов для медицинского применения (при осуществлении отпуска лекарственных препаратов по рецептам)

____ Аптечный киоск

______розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения ______хранение лекарственных  препаратов для медицинского применения

6. При намерении осуществлять фармацевтическую деятельность по адресу, не указанному                  в лицензии

6.1.

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения по новому адресу (реквизиты документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов) (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)

приложение № 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке)

6.2.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений по указанному новому адресу требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан ___________________________

   ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

№ _________________________

№  бланка заключения:______

6.3.

Сведения о наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан __________________________

                  (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Документ–основание:_______

Субъект (субъекты) права:____

Вид права:_________________

Объект права:_______________

Бланк: серия_________№ ______________

6.4.

Сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности – для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций по новому адресу (реквизиты удостоверения о краткосрочном повышении квалификации, регистрационный номер и кем выдан) 

приложение № 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке)

7. При намерении выполнять новые работы, оказывать новые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность, ранее не указанные в лицензии

7.1....

Сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов – для работников, намеренных выполнять (осуществлять) новые работы (услуги) за исключением обособленных подразделений медицинских организаций (реквизиты  документов)

приложение № 2 к заявлению (сведения о профессиональной подготовке специалистов)

7.2.

Сведения о наличии необходимого оборудования, соответствующего установленным требованиям

приложение № 3 к заявлению (характеристика помещений и оборудования)

7.3.

Сведения о наличии санитарно-эпидемиологического заключения  о соответствии помещений, предназначенных для выполнения  (осуществления) новых работ (услуг), требованиям санитарных правил (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

Выдан ___________________________

   ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи _______

№ _________________________

№  бланка заключения:______

8.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

9.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан _________________________

            ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________

№ ______________

10.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

11.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

12.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан _____________________

                          ( орган, выдавший документ)

Код подразделения__________

Дата постановки ___________

Бланк: серия ______ № _______

Адрес налоговой инспекции________________ ___________________________

13.

Контактный телефон

14.

Адрес электронной почты (при наличии)

15.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>  на бумажном носителе лично

<*>  на бумажном носите направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> в форме электронного документа

           <*>  нужное отметить

в лице _______________________________________________________________________,

               (Ф.И.О.,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании    ______________________________, просит переоформить

                                                                 (документ, подтверждающий полномочия)

лицензию на осуществление фармацевтической деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель        _______________               _____________________

                                                                                                 (подпись)                                              (Ф.И.О.)

              М. П.                                                                                                                                         

"___" _________ 20___ г.                                 

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

                                                         Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат____________________________________

                                                                                             (наименование юридического лица/фамилия, имя и

                                                                                               (в  случае, если имеется) отчество индивидуального

                                                                                                                       предпринимателя)

в лице представителя ________________________________, представил, а лицензирующий

                                                                                 (Ф.И.О.)

орган – Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял от лицензиата "____" ________ 20___ г. за №  _____________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности.

№ п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

Дополнительно

представлено

1.

Заявление

2.

Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по новому адресу оборудования и помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)

4.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

5.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия санитарно-эпидемиологического заключения;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

Документы сдал:____________                     Документы принял:________________                                                       

__________________________________                      ________________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)                                       (Ф.И.О., должность, подпись)    

М.П.

Приложение №2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Сведения о профессиональной подготовке специалистов и о квалификации работников юридического лица или индивидуального предпринимателя в соответствии с заявленными видами работ и услуг

(списочный состав)

(полное наименование и адрес юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности__________________________________________________________________

№

п/п

Ф.И.О.

сотрудника

(полностью)

Сведения об образовании

(наименование учебного заведения, год окончания, № документа, специальность; наименование учебного заведения и даты прохождения специализации; сертификат – дата выдачи, специальность)

Диплом об образовании

(№ диплома, наименование учебного заведения и когда выдан; специальность по диплому об образовании)

Сертификат специалиста

(№ и регистрационный номер сертификата

специалиста, наименование учебного заведения и когда выдан)

1

2

3

4

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель        _______________               _______________________                                              "___" _________ 20___ г.                                 

                                                                                        (подпись)                                               (ФИО)

М. П.

Приложение №3

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

Характеристика помещений и оборудования

Заявитель _________________________________________________________________________________

                                                                      (наименование юридического лица/индивидуального предпринимателя)

Адрес _________________________________________________________________________________________

                                                                        (индекс,  адрес объекта)

Принадлежность площади ____________________________________________________________________________________

                                                                                    (собственная или арендованная и др.)

Арендодатель ________________________________________________________________________________________________

Характеристика здания _______________________________________________________________________________________

                                                                           (этаж, наличие отдельного входа)

                                               Описание

Помещения аптечного учреждения/предприятия *

Торговый зал

Для хранения лекарственных  препара-тов/ средств

Для хране-ния иных групп

Для хранения препаратов, требующих техничес-кую укреплен-ноть

Производственные помещения

Административно-бытовые и прочие (в т.ч. кабинет заведующего)

Документ, подтверждаю-щий право использования оборудования

Ассис-тентс-кая

Дистил-ляцион-ная

Асепти-ческая

Стерилиза-ционная

Моеч-ная

Другие

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

Расположение в здании

Площадь

Освещение

Отопление

Канализация

Водоснабжение

Вентиляция

Пол **

Стены **

Потолки**

Холодильное оборудование

(марка, заводской №) ***

Шкафы

Стеллажи

Поддоны

Термометры/

гигрометры

(№, год поверки)

Средства малой механизации

Соблюдение сохранности

лекарственных средств

Ф.И.О. и подпись руководителя _____________________________________________________________________________

Телефон ____________________________ телефакс __________________________________________________________

Занимаемая площадь: общая _____________________________________________________________________________

Численность работников (общая): ________________________________________________________________________

В том числе сертифицированных провизоров ________________ фармацевтов __________________________________________

* - указать этаж, № комнаты, согласно плану БТИ, действующему на момент представления документов

**- указать отделочный материал

***- указать конкретную марку холодильного оборудования и температуру при его эксплуатации

Приложение № 4

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от "__" ________ 20__ г. №_____________

Регистрационный номер: ___________________________________  от__________________________

                                                                       (заполняется лицензирующим органом)                                             

В Министерство здравоохранения

                                                              и социального развития

                                                              Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата /заверенной копии

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*

_________________________________________________________________________                

  (Полное, сокращенное (если имеется) наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется)  индивидуального предпринимателя)

(адрес места нахождение юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер:

Идентификационный номер налогоплательщика:

просит выдать дубликат /копию лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

                                  (нужное подчеркнуть)

  №_______________ от ______________, выданной _________________________

                                                                                                                   (наименование лицензирующего органа)

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

Форма получения дубликата /копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности*:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель              _____________            __________________

                                                                                                (подпись)                                                (Ф.И.О.)

                М.П.                                                                                                                "____"__________20___г.

_________________

<*> нужное указать

Приложение

к заявлению о выдаче дубликата /заверенной

копии лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _____________________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

в лице представителя____________________________________________________,

                                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган – Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за         № ________ нижеследующие документы для выдачи дубликата/ заверенной копии лицензии на осуществление  фармацевтической деятельности:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление

2. 

Испорченный бланк действующей лицензии на осуществление  фармацевтической деятельности (в случае порчи лицензии)

3.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы для выдачи дубликата/ заверенной копии лицензии на осуществление  фармацевтической деятельности

4.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии.

Документы сдал: _____________                     Документы принял________________

_____________________________                    ________________________________

_____________________________                    ________________________________

                   ( ФИО, подпись)                                                                 (ФИО, должность, подпись)

                                                                                   М.П.