ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ОБЛАСТНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ



1

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 13 марта 2013 года №63

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ СТАЦИОНАРНОГО СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ В ОБЛАСТНЫХ ГОСУДАРСТВЕННЫХ СТАЦИОНАРНЫХ УЧРЕЖДЕНИЯХ СОЦИАЛЬНОГО ОБСЛУЖИВАНИЯ

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 22.03.2007 №89-пп «Об утверждении порядка и условий предоставления стационарного социального обслуживания бесплатно, а также на условиях частичной или полной оплаты в Еврейской автономной области»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления на предоставление стационарного социального обслуживания в областных государственных стационарных учреждениях социального обслуживания.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета – начальника отдела социальной помощи и развития учреждений социального обслуживания комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Афанасьеву Н.Ю.

4. Настоящий приказ вступает в силу после дня его официального опубликования.

Заместитель председателя

правительства области –

председатель комитета

С.В. Кривошеев

УТВЕРЖДЕНО

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 13.03.2013 №63

____________________________________

(наименование должности, ФИО руководителя

комитета социальной защиты населения правительства

области, областного государственного казенного

учреждения «Многофункциональный центр

предоставления государственных и муниципальных

услуг в Еврейской автономной области»)

от ______________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

заявителя (представителя заявителя с реквизитами

документа, уполномочивающем представителя

заявителя подавать заявление от имени заявителя)

________________________________

тел._____________________________

________________________________

(категория получателя государственной услуги)

_________________________________

_________________________________

(почтовый адрес, если ответ должен быть направлен в

письменной форме, адрес электронной почты, если

ответ должен быть направлен в форме электронного

документа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

на предоставление стационарного социального обслуживания в областных государственных стационарных учреждениях социального обслуживания

              Прошу предоставить мне стационарное социальное обслуживание.

              Размер моей пенсии составляет ___________________ рублей.

              Состав моей семьи ____________________________________________

                                                        (ФИО, степень родства, сведения о работе и доходах)

Страховое пенсионное свидетельство № _________________________.

К заявлению прилагаются следующие документы:

Дата _______________________________________________

Личная подпись _____________________________________

                            (при обращении в электронном виде – не актуально)