ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ЭМИТЕНТА ЭЛЕКТРОННОГО ПРИЛОЖЕНИЯ К УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЕ



ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

ДЕПАРТАМЕНТ ЭКОНОМИЧЕСКОГО РАЗВИТИЯ

ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 14 января 2013 г. N 1-О

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ЭМИТЕНТА ЭЛЕКТРОННОГО

ПРИЛОЖЕНИЯ К УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЕ

Утратил силу в соответствии с приказом департамента экономического развития Воронежской области от 14.06.2017 № 51-13-09/97-О

В целях реализации пункта 2.7 Правил разработки, подключения и функционирования региональных и муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг, и технических требований к ним, утвержденных постановлением правительства Воронежской области от 12.07.2012 N 626 "Об утверждении Правил разработки, подключения и функционирования региональных и муниципальных электронных приложений универсальной электронной карты, обеспечивающих авторизованный доступ к получению государственных, муниципальных и иных услуг, и технических требований к ним", приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления эмитента электронного приложения к универсальной электронной карте (далее - УЭК).

2. Областному казенному учреждению "Агентство по инновациям и развитию" разместить утвержденную форму заявления на официальном портале УЭК Воронежской области "УЭК-Воронеж.рф".

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя руководителя департамента экономического развития Воронежской области Дмитриева В.А.

Приложение

к приказу

от 14.01.2013 N 1-О

Регистрационный номер ______________  В уполномоченный исполнительный орган

"____" _____________ 201__ г.         государственной власти Воронежской

____________________________________  области по организации деятельности

(подпись лица, принявшего заявление)  по выпуску, выдаче и обслуживанию

                                      универсальных электронных карт

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

    ЭМИТЕНТА ЭЛЕКТРОННОГО ПРИЛОЖЕНИЯ К УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЕ

    1. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

      (наименование органа исполнительной власти Воронежской области,

    органа местного самоуправления Воронежской области или организации

                           (далее - Заявитель))

в лице ____________________________________________________________________

                            (должность руководителя, ФИО)

__________________________________________________________________________,

действующего на основании ________________________________________________,

             (реквизиты документа, подтверждающего полномочия руководителя)

просит   рассмотреть   возможность   размещения   электронного   приложения

универсальной электронной карты ___________________________________________

___________________________________________________________________________

    (название электронного приложения универсальной электронной карты)

и выражает готовность выступить в качестве его эмитента.

    2. Электронное приложение  универсальной  электронной  карты  обеспечит

авторизованный    доступ    к    получению    следующих    государственных,

муниципальных и иных услуг в электронном виде (нужное указать): ___________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                             (перечень услуг)

    3. Сведения о Заявителе:

    3.1. Реквизиты свидетельства о внесении записи в Единый государственный

реестр юридических лиц:

___________________________________________________________________________

(серия, N, дата выдачи, наименование регистрирующего органа)

___________________________________________________________________________

    3.2. ОГРН _____________________________________________________________

    3.3. Реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе

___________________________________________________________________________

          (серия, N, дата выдачи, наименование налогового органа)

___________________________________________________________________________

    3.4. ИНН/КПП:__________________________________________________________

    3.5.   Место   нахождения  юридического  лица  (с  указанием  почтового

индекса): _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    3.6. Контактное лицо (ФИО), телефон, e-mail: __________________________

___________________________________________________________________________

    4. Сведения об учредителе Заявителя:

    4.1. Юридическое лицо:

    Полное  наименование  юридического  лица  (с  указанием организационной

правовой формы): __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Место нахождения юридического лица с указанием почтового индекса:

___________________________________________________________________________

    ИНН __________________________________________________________________;

    ОГРН _________________________________________________________________.

    4.2. Физическое лицо:

    ФИО __________________________________________________________________;

    ИНН __________________________________________________________________;

    Паспорт: серия ____ N _____ выдан _____________________________________

_________________________________________________ дата выдачи ____________.

    Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес (с указанием почтового индекса): _______________________

___________________________________________________________________________

    5.   Сведения   о  правах  на  программный  продукт,  используемый  при

подключении  электронного  приложения,  или праве на использование объектов

интеллектуальной  собственности,  имеющиеся  у Заявителя (указать основания

возникновения  исключительных  прав  и/или  прав  на использование объектов

интеллектуальной собственности).

___________________________________________________________________________

     (указать основания, реквизиты договора авторского, лицензионного,

                            сублицензии и пр.)

___________________________________________________________________________

    6.  Сведения  о  правообладателе  информационной  системы  электронного

приложения    (заполняется   в   случае,   если   Заявитель   не   является

правообладателем    интеллектуальной    собственности,   используемой   при

подключении электронного приложения):

    6.1. Полное наименование юридического лица: ___________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    ОГРН __________________________________________________________________

    Реквизиты свидетельства о постановке на учет в налоговом органе _______

___________________________________________________________________________

          (серия, N, дата выдачи, наименование налогового органа)

___________________________________________________________________________

    ИНН/КПП: ______________________________________________________________

    Место нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса):

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    6.2. Физическое лицо:

    ФИО __________________________________________________________________;

    ИНН __________________________________________________________________;

    Паспорт: серия ____ N _________ выдан _________________________________

_________________________________________________ дата выдачи ____________.

    Адрес регистрации по месту жительства (месту пребывания): _____________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    Почтовый адрес (с указанием почтового индекса): _______________________

___________________________________________________________________________

    7.   К   заявлению  прилагаются  документы  в  соответствии  с  п.  2.7

постановления  правительства  Воронежской  области  от 12.07.2012 N 626 "Об

утверждении  Правил разработки, подключения и функционирования региональных

и  муниципальных  электронных  приложений  универсальной электронной карты,

обеспечивающих   авторизованный   доступ   к   получению   государственных,

муниципальных и иных услуг, и технических требований к ним":

N 
п/п

          Материалы          

Наименование документа

Количество 
   листов   

1  

Формализованное описание     
оказываемых с помощью        
электронного приложения услуг

2  

Описание процесса оказания   
услуг с использованием       
электронного приложения      

3  

Описание процессов, связанных
с использованием электронного
приложения при оказании услуг,
а также перечень организаций,
в них участвующих            

4  

Документы, подтверждающие    
прохождение электронным      
приложением сертификационных 
испытаний (при наличии)      

5  

Документация на карточную    
платформу, для которой       
разработано электронное      
приложение (при наличии)     

6  

Обоснование целесообразности 
использования УЭК для        
предоставления услуг гражданам
посредством электронного     
приложения <*>

7  

Обоснование необходимости    
разработки электронного      
приложения для размещения на 
УЭК                          

8  

Описание процессов, для      
реализации которых будет     
использоваться электронное   
приложение, и структур данных
для функционирования         
электронного приложения      

9  

Оценка возможности применения
электронного приложения на   
территории других            
муниципальных образований    
Воронежской области (для     
муниципальных электронных    
приложений)                  

10 

Заверенные заявителем копии  
документов, подтверждающих   
содержание п. 5 Заявления    

    --------------------------------

    <*> Не допускается размещение на УЭК  электронных  приложений,  функции

и/или  состав  сведений  которых  дублируют  функции  и/или состав сведений

федеральных электронных приложений.

    Руководитель      _____________________ _______________________________

                              (подпись)           (расшифровка подписи)

    "____"_______________201__ года

    М.П.

- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -

                              (линия отрыва)

    Заявление и прилагаемые к нему документы на ___ листах приняты согласно

перечню.

    Регистрационный номер _________________ от "___" _____________ 201__ г.

______________________________________ __________ _________________________

(должность лица, принявшего заявление)  (подпись)   (расшифровка подписи)

    Контактный телефон - 269-77-16