ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ В ЦЕЛЯХ РЕАЛИЗАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ ОТ 24.11.2011 № 434-П «О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ ПОМОЩНИКА СОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ ДЕЕ...



ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО АВТОНОМНОГО ОКРУГА – ЮГРЫ

ПРИКАЗ

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ В ЦЕЛЯХ РЕАЛИЗАЦИИ

ПОСТАНОВЛЕНИЯ ПРАВИТЕЛЬСТВА ХАНТЫ-МАНСИЙСКОГО

АВТОНОМНОГО ОКРУГА - ЮГРЫ ОТ 24.11.2011 № 434-П

«О ПОРЯДКЕ НАЗНАЧЕНИЯ ПОМОЩНИКА СОВЕРШЕННОЛЕТНЕМУ

ДЕЕСПОСОБНОМУ ГРАЖДАНИНУ, КОТОРЫЙ ПО СОСТОЯНИЮ ЗДОРОВЬЯ

НЕ СПОСОБЕН САМОСТОЯТЕЛЬНО ОСУЩЕСТВЛЯТЬ

СВОИ ПРАВА И ИСПОЛНЯТЬ СВОИ ОБЯЗАННОСТИ»

14 февраля                                                                               № 4-нп

г. Ханты-Мансийск

Во исполнение постановления Правительства Ханты-Мансийского автономного округа - Югры от 24.11.2011 № 434-п «О порядке назначения помощника совершеннолетнему дееспособному гражданину, который по состоянию здоровья не способен самостоятельно осуществлять свои права и исполнять свои обязанности»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1.       Утвердить:

1.1.    Журнал      учета      граждан,      нуждающихся      в      патронаже

(приложение 1).

1.2 Акт обследования условий проживания гражданина, выразившего желание стать кандидатом в помощники (приложение 2).

1.3. Акт обследования условий проживания гражданина, нуждающегося в патронаже (приложение 3).

1.4 Акт об исполнении помощником гражданина договора, заключенного с гражданином, находящимся под патронажем (приложение 4).

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя директора - начальника управления опеки и попечительства Депсоцразвития Югры Е.В. Немчинову.

Директор                                                                    М.Г. Краско

Приложение 1 к приказу

Департамента социального развития

Х1анты-Мансййского автономного округа - Югры

14.02.2012 № 4-нп

Журнал учета граждан, нуждающихся в патронаже

начат

№ п/п

Ф.И.О.,

дата

рождени

я

Место

жительст

ва

(адрес,

телефон)

Семейное положение

Дата выявления гражданина, нуждающегося в патронаже, источник информации, краткое               содержание информации

Дата   обследования условий         жизни гражданина, нуждающегося      в патронаже

Ф.И.О., гражданина

желающего

установить

патронаж           над

гражданином,

нуждающимся       в

патронаже

Дата и номер акта

0

назначении помощника, об отказе в назначении

Примечание

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Приложение 2 к приказу

Департамента социального развития

Х1анты-Мансййского автономного округа - Югры

14.02.2012 № 4-нп

УТВЕРЖДАЮ:

руководитель органа опеки и попечительства

АКТ

обследования условий проживания гражданина, выразившего желание стать

кандидатом в помощники

Дата обследования "____"___________ 20 г.

Фамилия, имя, отчество, должность лица, проводившего обследование,

Проводилось обследование условий жизни гражданина, выразившего желание стать кандидатом в помощники___________________________________________________________________

_____—_„__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________?

(фамилия, имя, отчество, дата рождения кандидата в помощники)

документ, удостоверяющий личность гражданина

(когда и кем выдан)

место проживания гражданина:___________________

(адрес места фактического проживания и проведения обследования)

Образование:_______________________________________

Профессиональная деятельность1:_______________________________________________

(место работы с указанием адреса, занимаемой должности, рабочего телефона кандидата в помощники)

Жилая площадь, на которой проживаетгражданин

(фамилия, имя, отчество гражданина, выразившего желание стать кандидатом в помощники)

составляет_____кв. м, состоит из_____________________комнат, размер

каждой комнаты:______кв. м,________кв. м,_________               кв. м. на____________

этаже в_______этажном доме.

Качество дома (кирпичный, панельный, деревянный и т. п.; ветхий, аварийный; комнаты сухие, светлые, проходные, количество окон и пр.):_________________

Благоустройство дома и жилой площади (водопровод, канализация, какое отопление, газ, ванна, лифт, телефон и т. д.):_____________________________________________

Санитарно-гигиеническое      состояние     жилой площади (хорошее, удовлетворительное,

если кандидат в помощники является неработающим пенсионером, в данной строке указывается «пенсионер, не работающий».

неудовлетворительное):

На жилой площади проживают (с указанием зарегистрированных в установленном порядке и фактически проживающих):

Фамилия,

имя,

отчество

Год рождения

Место работы, должность или место учебы

Родственное отношение

С какого времени проживает на данной жилой площади

Отношения, сложившиеся между членами семьи гражданина:

(характер взаимоотношений, особенности общения между членами семьи и т.д.) Личные качества гражданина (особенности характера, наличие коммуникативных навыков и т. д.]

Дополнительные данные обследования

Вывод:

(с указанием причин, которые могут служить причиной для отказа в назначении помощником)

Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)

(Ф.И.О.)

(гражданин, выразивший

желание стать кандидатом в

помощники)

(подпись)

(Ф.И.О.)

Приложение 3 к приказу

Департамента социального развития

Х1анты-Мансййского автономного округа - Югры

14.02.2012 № 4-нп

УТВЕРЖДАЮ:

руководитель органа опеки и попечительства

АКТ обследования условий проживания гражданина, нуждающегося в патронаже

Дата обследования "__"_________________ 20__г.

Фамилия,   имя, отчество, должность лица,   проводившего обследование___________

Проводилось обследование условий жизни

(фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

нуждающегося в патронаже) место проживания гражданина, находящегося под патронажем:_

(адрес места фактического проживания и места регистрации) Условия проживания гражданина, нуждающегося в патронаже:_

Отношения,       сложившиеся       между       гражданином       и       его       помощником:

Дополнительная информация:

Вывод о качестве исполнения помощником гражданина своих обязанностей^

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Рекомендации гражданину, находящемуся под патронажем:_________________

Подпись лица, проводившего обследование

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)                                         (Ф.И.О.)

(гражданин, нуждающийся в                             (подпись)                                         (Ф.И.О.)

патронаже)

Приложение 4 к приказу

Департамента социального развития

Х1анты-Мансййского автономного округа - Югры

14.02.2012 № 4-нп

УТВЕРЖДАЮ:

руководитель органа опеки и попечительства

АКТ

об исполнении помощником гражданина договора,

заключенного с гражданином, находящимся под патронажем

Дата обследования "___" _________________20____г.

Фамилия,   имя, отчество, должность лица,   проводившего обследование________

Проводилось обследование условий жизни _ (фамилия, имя, отчество, дата рождения гражданина,

находящегося под патронажем)

Место проживания гражданина, находящегося под патронажем:

(адрес места фактического проживания и места регистрации)

Условия проживания гражданина, находящегося под патронажем:

Исполнение условий помощником гражданина договора, заключенного с гражданином, находящимся под патронажем:

(покупка и доставка на дом продуктов питания, промышленных товаров первой необходимости, медикаментов)

(содействие в оплате жилья и коммунальных услуг)

(содействие в приготовлении пищи)

(сопровождение вне дома, в том числе к врачу)

(содействие в организации ремонта и

уборки жилого помещения)

(иные обязанности)

Дополнительная информация:

Вывод о качестве исполнения помощником гражданина своих обязанностей:

(удовлетворительные/неудовлетворительные с указанием конкретных обстоятельств) Рекомендации помощнику гражданина:____________________________

Подпись лица, составившего акт_

(руководитель органа опеки и попечительства)

(подпись)                                         (Ф.И.О.)

(гражданин, нуждающийся в                        (подпись)                                  (Ф.И.О.)

патронаже)

(помощник гражданина)                           (подпись)                                  (Ф.И.О.)

\