ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ



МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

НОВОСИБИРСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

14.05.2019              №503

Новосибирск

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ КОМПЕНСАЦИИ

В целях реализации постановления Правительства Новосибирской области от 23.04.2019 № 171-п «О порядке предоставления компенсации расходов на приобретение и установку (монтаж, подключение) пользовательского оборудования (оконечного оборудования), необходимого для получения возможности просмотра и (или) прослушивания цифровых эфирных общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Установить:

1) форму заявления о предоставлении компенсации расходов на приобретение и установку (монтаж, подключение) пользовательского оборудования (оконечного оборудования), необходимого для получения возможности просмотра и (или) прослушивания цифровых эфирных общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов, согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

2) форму согласия на обработку персональных данных согласно приложению № 2 к настоящему приказу.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя министра труда и социального развития Новосибирской области Ануфриеву Р.В.

Министр

Я.А. Фролов

Приложение № 1

к приказу

министерства труда и социального развития

Новосибирской области

от 14.05.2019 № 503

ФОРМА

Руководителю государственного казенного учреждения Новосибирской области

«Центр социальной поддержки населения

_________________________________»

от _____________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

дата рождения_______________________________

адрес места жительства (пребывания) ___________________________________________

___________________________________________

документ, удостоверяющий личность:

серия ____________ номер ____________________

кем выдан__________________________________

___________________________________________

дата выдачи ________________________________

контактный телефон _________________________

номер страхового свидетельства государственного пенсионного страхования (№ СНИЛС) ___________________________________________

Заявление

о предоставлении компенсации расходов на приобретение и установку (монтаж, подключение) пользовательского оборудования (оконечного оборудования), необходимого для получения возможности просмотра и (или) прослушивания цифровых эфирных общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов

Прошу предоставить компенсацию расходов на приобретение и установку (монтаж, подключение) пользовательского оборудования (оконечного оборудования), необходимого для получения возможности просмотра и (или) прослушивания общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов (далее – компенсация), так как являюсь: (отметить нужное)

1) одиноко проживающим гражданином, размер среднедушевого дохода которого не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленного в Новосибирской области на дату обращения за компенсацией;

2) гражданином, проживающим в составе семьи, размер среднедушевого дохода которой не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленного в Новосибирской области на дату обращения за компенсацией;

3) инвалидом Великой Отечественной войны;

4) ветераном Великой Отечественной войны из числа лиц, указанных в подпунктах 1 - 3 пункта 1 статьи 2 Федерального закона от 12.01.1995 № 5-ФЗ «О ветеранах»;

5) бывшим несовершеннолетним узником концлагерей, гетто, других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны.

Прошу компенсацию предоставить одним из следующих способов:

┌──┐

- доставить через организацию почтовой связи

└──┘

_________________________________________________________________________________

(адрес, организация почтовой связи)

┌──┐

- перечислить в кредитную организацию

└──┘

_________________________________________________________________________________

(номер лицевого счета, реквизиты кредитной организации)

Состав семьи:

Фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

Число, месяц, год рождения

Степень родства

Одиноко проживающими гражданами, размер среднедушевого дохода которых не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленного в Новосибирской области на дату обращения за компенсацией, и гражданами, проживающими в составе семьи, размер среднедушевого дохода которой не превышает величину прожиточного минимума на душу населения, установленного в Новосибирской области на дату обращения за компенсацией, представляется следующая информация:

Заявляю, что за период с ________ 20 ____ г. по _________ 20____ г. мой доход /доход моей семьи (нужное подчеркнуть) составил: _________________________

Виды полученного дохода

Сумма дохода, руб.

Наименование и адрес организации, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) гражданина

1. От трудовой деятельности

2. Пенсии, пособия, стипендии

3. От предпринимательской деятельности

4. Полученные алименты

5. Выплаченные алименты

6. От реализации продукции личного подсобного хозяйства

7. Иные виды полученных доходов

ИТОГО

Величина среднедушевого дохода

Правильность указанных мною сведений подтверждаю.

Об ответственности за достоверность представленных сведений предупрежден (а).

К заявлению прилагаю следующие документы:

__________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Дата:______________                                                                                    Подпись _____________

Приложение № 2

к приказу

министерства труда и социального развития

Новосибирской области

от 14.05.2019 № 503

ФОРМА

СОГЛАСИЕ

на обработку персональных данных

Я, ________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

__________________________________________________________________________,

документ, удостоверяющий личность: серия __________ № ____________________,

выдан ____________________________________________________________________,

(кем и когда выдан)

свободно, своей волей и в своем интересе даю согласие уполномоченным должностным лицам

_______________________________________________________________________________

(наименование центра социальной поддержки населения)

на обработку (любое действие (операцию) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств  автоматизации или без использования  таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (распространение, предоставление, доступ), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение) следующих персональных данных:

фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии);

адрес регистрации и фактического проживания;

документ, удостоверяющий личность (серия, номер, кем и когда выдан).

Вышеуказанные персональные данные представлю для обработки в целях предоставления компенсации расходов на приобретение и установку (монтаж, подключение) пользовательского оборудования (оконечного оборудования), необходимого для получения возможности просмотра и (или) прослушивания цифровых эфирных общероссийских обязательных общедоступных телеканалов и (или) радиоканалов.

Настоящее заявление действует на период до истечения сроков хранения соответствующей информации или документов, содержащих указанную информацию, определяемых в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Отзыв согласия осуществляется в соответствии с законодательством Российской Федерации.

___________________________________                                         «___» ______________ 20___ г.

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии)

____________________________

(подпись)