ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРО...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 14.08.2012 № 622

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПРИ ЛИЦЕНЗИРОВАНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ (В ЧАСТИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ, ВНЕСЕННЫХ В СПИСКИ I, II, III ПЕРЕЧНЯ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, ПОДЛЕЖАЩИХ КОНТРОЛЮ В РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ ОРГАНИЗАЦИЯМИ ОПТОВОЙ ТОРГОВЛИ ЛЕКАРСТВЕННЫМИ СРЕДСТВАМИ И АПТЕЧНЫМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ПОДВЕДОМСТВЕННЫМИ ФЕДЕРАЛЬНЫМ ОРГАНАМ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, ГОСУДАРСТВЕННЫМ АКАДЕМИЯМ НАУК)

(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 04.09.2013 № 966, НГР RU19000201300676)

В целях приведения нормативных правовых актов Министерства здравоохранения Республики Хакасия в соответствие с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 №1085 «О лицензировании по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений»

приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемых при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

- заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 1);

- заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 2);

- заявление о выдаче дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 3);

- - заявление о выдаче копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 4);

- заявление о досрочном прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 5);

- уведомление о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на территории Республики Хакасия (приложение № 6);

- выписка из приказа о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 7);

- выписка из приказа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 8);

- выписка из приказа о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 9);

- выписка из приказа об отказе в переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 10);

- выписка из приказа о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 11);

- выписка из приказа о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 12);

- выписка из приказа о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 13);

- уведомление об устранении нарушений в заявлении о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) предоставления документов, которые отсутствуют (приложение № 14);

- уведомление о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов (приложение № 15);

- заявление о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений /копии приказа Минздрава Хакасии о предоставлении/переоформлении лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений /справки об отсутствии запрашиваемых сведений (приложение № 16)

2. Приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 19.12.2011 № 1046 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения Республики Хакасия при лицензировании деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ» считать утратившими силу.

3. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на Первого заместителя Министра О.В. Ананьевского.

Министр здравоохранения Республики Хакасия  В.Г. Титов

Приложение № 1

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их перкурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация о соискателе лицензии

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ___________________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

7.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата:____________________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

10.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

11

Направление информации по вопросам лицензирования (указать в случае, если заявителю необходимо направлять указанную информацию в электронной форме)

Адрес электронной почты:

12

Форма получения лицензии

______ На бумажном носителе, лично;

______ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

Прошу предоставить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их перкурсоров, культивированию

наркосодержащих растений (перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

согласно приложению №2, сведения о наличии документов согласно приложению

№3).

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что____________________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

представитель соискателя лицензии_________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

Представил, а лицензирующий орган________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял «_____» ____________ 20 _____ г. нижеследующие документы для

предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их перкурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

Дата

Кол-во листов

1

Заявление с приложениями

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензии

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним *

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ оборудования

7

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня

8

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам или психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

9

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны*

10

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации*

11

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность, связанную с оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

12

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

* Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной

инициативе.

Документы зарегистрированы «_____» ____________ 20 _____ г. № _______________

Документы сдал:

Документы принял:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

М.П.                                                                                                                 М.П.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

2.

перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

3.

отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

4.

отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

5.

реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

6.

приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

7.

использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

8.

хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

9.

перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

10.

отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

11.

отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

12.

реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

13.

приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

14.

использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении лицензии

Сведения о наличии документов для соискателя лицензии

№

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны;

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, внесенным в Список I прекурсорам или культивируемым наркосодержащим растениям, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

___________________

(наименование должности

руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя

юридического лица или представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 2

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Регистрационный номер:

от

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Информация о лицензиате, его правопреемнике либо об ином предусмотренном федеральным законом лице

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ___________________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

7.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

(с указанием почтового индекса)

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

10.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

11.

Форма получения лицензии

______ На бумажном носителе, лично;

______ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

Прошу переоформить лицензию (лицензии) на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений регистрационный № _________ от «___»

________ 20___г., предоставленную _______________________________________

                                                                      (наименование лицензирующего органа)

регистрационный № _________от «___» ________ 20___г., предоставленную

_______________________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Основание для переоформления лицензии (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

Реорганизация юридического лица в форме преобразования

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 4

2.

Изменение наименования юридического лица

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 4

3.

Изменение адреса места нахождения юридического лица

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 4

4.

Изменение имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 4

5.

Изменение места жительства индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 5

6.

Изменение реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 5

7.

Изменение адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности:

Осуществление лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 3, 6

Прекращение лицензируемого вида деятельности по одному или нескольким адресам

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 7

Иные случаи изменения адресов мест осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 6

8.

Реорганизация юридических лиц в форме слияния

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 8

9.

Изменение перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности:

Выполнение работ, оказание услуг не указанных в лицензии

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 6

Прекращение выполнения работ, оказания услуг

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 6

10

Истечением срока действия лицензии (лицензий), на виды деятельности, наименования которых изменены, не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

При наличии данных изменений сведения указываются в приложениях №№ 2, 6

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что____________________________________________

(Ф.И.О.)

________________________________________________________________________

представитель лицензиата ________________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии/лицензиата)

представил в лицензирующий орган _________________________________________

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

принял «_____» ____________ 20 _____ г. нижеследующие документы для

переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

Дата

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии с приложениями

2

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии

3

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ оборудования

5

Уведомление о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ на территории Республики Хакасия (при наличии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ, выданной лицензирующим органом другого субъекта Российской Федерации)

6

Оригинал(ы) действующей(их) лицензии(й) на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

7

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Итого

Документы зарегистрированы «_____» ____________ 20 _____ г. № ______________

Документы сдал:

Документы принял:

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

              М.П.                                                                                                                 М.П.

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация с учетом изменений соответствующих сведений.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

2.

перевозка наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

3.

отпуск физическим лицам наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

4.

отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

5.

реализация наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

6.

приобретение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

7.

использование наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в список II перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

8.

хранение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

9.

перевозка психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

10.

отпуск физическим лицам психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

11.

отпуск (за исключением отпуска физическим лицам) психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

12.

реализация психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

13.

приобретение психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

14.

использование психотропных веществ, внесенных в список III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, в медицинских целях

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к заявлению о переоформлении лицензии

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям, при намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по адресу, не указанному в лицензии

№

Перечень сведений

Реквизиты документа (документов), подтверждающего (подтверждающих) сведения

Сведения о наличии у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Сведения о наличии заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивирование наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны;

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня

___________________

(наименование должности

руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического

лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя

юридического лица или представителя

юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 4

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 5

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц или единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с

лицензией, подлежащей переоформлению.

1) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

хранение

2.

перевозка

3.

приобретение

4.

использование

5.

реализация

6.

отпуск

7.

8.

2) Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг (нужные пункты отметить знаком — Х):

1.

хранение

2.

перевозка

3.

приобретение

4.

использование

5.

реализация

6.

отпуск

7.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 7

к заявлению о переоформлении лицензии

1) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического прекращения деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

2) Адрес, по которому прекращена деятельность, дата фактического прекращения деятельности:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 8

к заявлению о переоформлении лицензии

Указывается информация актуальная до изменения соответствующих сведений.

Перечень выполняемых работ, оказываемых услуг указывается в соответствии с

лицензией, подлежащей переоформлению

1) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _______,

выдана __________________________ _________________________________

(наименование лицензирующего органа)

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

1) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ___________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

2) Информация о реорганизованном юридическом лице в форме слияния

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица

2.

ОГРН

3.

Лицензия на осуществление фармацевтической деятельности

от «___» ________ 20___г. № _______,

выдана __________________________ _________________________________

(наименование лицензирующего органа)

4.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности и перечень выполняемых работ, оказываемых услуг

1) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

2) Адрес:_________________________

_________________________________

Перечень работ (услуг): ____________

_________________________________

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 3

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

(ОГРН)

________________________________________________________________________

(ИНН)

В связи с утратой / порчей * лицензии (нужное подчеркнуть) на осуществление по

обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений от «___» ________ 20___г. №

____________, выданной _______________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

прошу выдать её дубликат**.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

* В случае порчи лицензии к заявлению о предоставлении дубликата лицензии прилагается испорченный бланк лицензии.

** Лицензиат прилагает к заявлению платежный документ, подтверждающий оплату государственной пошлины в размере 200 рублей за выдачу дубликата лицензии.

Приложение № 4

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

(ОГРН)

________________________________________________________________________

(ИНН)

Прошу выдать копию лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений от «___» ________ 20___г. № ____________, выданной

_______________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты

Приложение № 5

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о досрочном прекращении деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В связи с намерением прекратить осуществление деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений по данной лицензии с _____________ прошу досрочно

прекратить действие лицензии №_____________ сроком действия с ______________

_______________ до ___________________, предоставленной

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Информация о лицензиате

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица, о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц, об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата: ___________________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

7.

Наименование, адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

(с указанием почтового индекса)

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке юридического лица, индивидуального предпринимателя на учет в налоговом органе

Выдан: __________________________

_________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________ Бланк:

серия ____________________________ № _______________________________

10.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

11

Форма получения уведомления о решении лицензирующего органа

______ На бумажном носителе, лично;

______ На бумажном носителе, направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении;

______ В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года) (нужное указать)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

________________________________________________________________________

(Лицензиат, имеющий намерение прекратить деятельность по обороту наркотических средств и

психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, обязан

представить в лицензирующий орган заявление о прекращении деятельности по обороту

наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений не позднее чем за 15 календарных дней до дня фактического

прекращения лицензируемого вида деятельности (ч.14 ст 20 Федерального закона от 04.05.2011

№99-ФЗ)

Приложение № 6

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении осуществлять деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на территории Республики Хакасия

Информация о лицензиате

1.

Полное наименование и организационно-правовая форма юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

2.

Адрес места нахождения юридического лица, места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности на территории Республики Хакасия (с указанием почтового индекса)

4.

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

10.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты юридического лица, индивидуального предпринимателя

Уведомляю о намерении осуществлять на территории Республики Хакасия

деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с «___» ________ 20___г.

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Приложение № 7

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ____ » 20____ г. № ______________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве

здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением

Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

предоставить лицензию № от ___________________ на осуществление

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их

прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений с ________________

(лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя: ________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности: ________________

________________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые:

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________                            ___________________

                                                                                                  (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 8

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ____ » 20____ г. № ______________

В соответствии со ст. 14 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве

здравоохранения Республики Хакасия, Положением о Министерстве

здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением

Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _____

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

________________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений», (акт проверки возможности

выполнения соискателем лицензии лицензионных требований и условий от № ).

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________                            ___________________

                                                                                                  (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 9

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

Наименование, адрес ИФНС

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ____ » 20____ г. № ______________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве

здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением

Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений № ____________ от ___________________ сроком

действия с до _____________, предоставленную_______________________________

________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на № от ___________________сроком действия с ________________

(лицензия действует бессрочно).

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

________________________________________________________________________

реквизиты документа, удостоверяющего личность индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

работы (услуги) выполняемые:______________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________                            ___________________

                                                                                                  (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 10

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ____ » 20____ г. № ______________

В соответствии со ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве

здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением

Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

отказать в переоформлении лицензии на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений № ____________ от ___________________

сроком действия с __________ до _____________,

предоставленной ________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя: _____

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

Причины отказа:

- нарушения ст. Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ "О лицензировании

отдельных видов деятельности";

- нарушения пунктов Положения о лицензировании деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений, утвержденного постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений».

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________                            ___________________

                                                                                                  (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 11

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ____ » 20____ г. № ______________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве

здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением

Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

на основании заявления лицензиата о прекращении деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений от____________ № ____________/прекращения

физическим лицом деятельности в качестве индивидуального

предпринимателя/прекращения деятельности юридического лица/решения суда об

аннулировании лицензии (нужное подчеркнуть) прекратить действие лицензии на

осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных

веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ __________ сроком действия с ____________ до ______________,

предоставленной ________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с _____________________________________

(дата прекращения действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

Выписка верна

Руководитель Министерства здравоохранения Республики Хакасия

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 12

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ____ » 20____ г. № ______________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве

здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением

Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

приостановить действие лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений № сроком действия с _________ до _________,

предоставленной_________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

на срок с ______________________________ _____до ____________________________

(дата приостановления действия лицензии) (дата возобновления действия лицензии)

на основании:___________________________________________________________

(основание приостановления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________                            ___________________

                                                                                                  (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 13

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

ИФНС/лицензиату

[Выписка из приказа Минздрава Хакасии]

от « ____ » 20____ г. № ______________

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 04.05.2011 г. №99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства

Российской Федерации от 22.12.2011г. № 1085 «О лицензировании деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений», Положением о Министерстве

здравоохранения Республики Хакасия, утвержденным постановлением

Правительства Республики Хакасия от 11.06.2009 г. № 260:

возобновить действие лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений № _______________ сроком действия с ___________ до

___________ предоставленной _____________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

с ___________________________________ на основании:______________________________

(дата возобновления действия лицензии)               (основание возобновления действия лицензии)

полное и (в случае, если имеется) сокращенное, в том числе фирменное

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности:_________________

________________________________________________________________________

Выписка верна.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________                            ___________________

                                                                                                  (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 14

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

Уведомление о необходимости устранения нарушений в заявлении о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) предоставления документов, которые отсутствуют (нужное подчеркнуть)

Министерством здравоохранения Республики Хакасия предлагает в

тридцатидневный срок (до «__»__________ 20___ г.) устранить выявленные

нарушения при оформлении заявления о предоставлении/переоформлении

лицензии от «__»__________ 20___ г. и (или) представить документы, которые

отсутствуют (нужное подчеркнуть)

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

- установлено несоответствие заявления о предоставлении/переоформлении

лицензии ч.1 ст.13, ст.18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

- установлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов ч.3 ст.13, ст.18

Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом

оформленного заявления и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов

(нужное подчеркнуть), ранее представленное заявление и прилагаемые к нему

документы подлежат возврату.

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________                            ___________________

                                                                                                  (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 15

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

Штамп лицензирующего органа

Соискателю лицензии

Уведомление о возврате заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и прилагаемых к нему документов (нужное подчеркнуть)

Министерством здравоохранения Республики Хакасия в связи с

непредставлением в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного

заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и (или) в полном объеме

прилагаемых к нему документов принято решение о возврате заявления о

предоставлении/переоформлении лицензии от «__»___________ 20___ г. и

прилагаемых к нему документов (нужное подчеркнуть)

наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя:______

________________________________________________________________________

адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального

предпринимателя:________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________________

ОГРН___________________________________________________________________

причины возврата:

- установлено несоответствие заявления о предоставлении/переоформлении

лицензии ч.1 ст.13, ст.18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности»:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

- установлено несоответствие прилагаемых к заявлению документов ч.3 ст.13, ст.18

Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Приложение: заявления о предоставлении/переоформлении лицензии и

прилагаемые к нему документы на _____листах

Руководитель Министерства

здравоохранения Республики Хакасия ______________                            ___________________

                                                                                                  (подпись)                                           (Ф.И.О.)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение № 16

к приказу Минздрава Хакасии

от 14 августа 2012 № 622

В МИНИСТЕРСТВО

ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Исх. № _______

от «__» ________ 20__ г.

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении выписки из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений /копии приказа Минздрава Хакасии о предоставлении/переоформлении лицензий на осуществление фармацевтической деятельности/справки об отсутствии запрашиваемых сведений (нужное подчеркнуть)

В соответствии со ст. 21, Федеральный закон от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О

лицензировании отдельных видов деятельности» прошу предоставить выписку из

реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических

средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений /копию приказа Минздрава Хакасии о

предоставлении/переоформлении лицензий на осуществление деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений/справку об отсутствии запрашиваемых

сведений (нужное подчеркнуть)_____________________________________________

________________________________________________________________________

(полное наименование юридического лица/Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

(место нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя)

________________________________________________________________________

(место осуществления юридическим лицом/индивидуальным предпринимателем деятельности по

обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений)

___________________

(наименование должности руководителя юридического лица)

___________________

(подпись руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

___________________

(инициалы, фамилия руководителя юридического лица или представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя)

«____» ____________ 20____ г.

М.П.

Контактная информация:

Почтовый адрес юридического лица, индивидуального предпринимателя

Номер телефона

Адрес электронной почты