ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ



МИНИСТЕРСТВО ТРУДА И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ВОЛГОГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

15 января 2015 г. №8

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ НЕКОТОРЫХ ФОРМ

(в редакции Приказов Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.03.2015 № 515, НГР:ru34000201500588

от 27.08.2015 № 1257, НГР:ru34000201501838, от 29.09.2015 № 1394, НГР:ru34000201501857

от 10.11.2015 № 1584, НГР:ru34000201502257, от 14.07.2016 № 839, НГР:ru34000201601241

от 30.11.2017 № 1934, НГР:ru34000201702235, от 21.08.2018 № 1399, НГР:ru34000201801504, от 18.03.2019 № 400, от 17.06.2020 № 1241)

В целях реализации Федерального закона от 28 декабря 2013 г. №442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации" приказываю:

1. Утвердить:

- форму решения о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании согласно приложению №1 к настоящему приказу;

- форму решения об отказе в предоставлении социальных услуг согласно приложению №2 к настоящему приказу;

- форму решения об оказании срочных социальных услуг согласно приложению №3 к настоящему приказу.

- форму сведений о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг согласно приложению N 4 к настоящему приказу;

- форму акта о предоставлении срочных социальных услуг согласно приложению N 5 к настоящему приказу.

"- форму изменений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг по итогам проведенных мероприятий по оценке эффективности реализации индивидуальных программ предоставления социальных услуг в рамках системы долговременного ухода согласно приложению №6 к настоящему приказу

"- форму решения о внесении изменений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг, вынесенного по итогам проведенных мероприятий по оценке эффективности реализации индивидуальных программ предоставления социальных услуг в рамках системы долговременного ухода, согласно приложению №7 к настоящему приказу

"- форму решения о внесении изменений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг при окончании срока ее действия, установленного на срок менее 3 лет, согласно приложению №8 к настоящему приказу;

- форму изменений в индивидуальную программу предоставления социальных услуг при окончании срока ее действия, установленного на срок менее 3 лет, согласно приложению №9 к настоящему приказу;".

(в редакции Приказа Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.03.2015 № 515, НГР:ru34000201500588)

2.Директорам центров социальной защиты населения Волгоградской области применять документы согласно приложениям N 1 – 6,9 к настоящему приказу.

(в редакции Приказа Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.03.2015 № 515, НГР:ru34000201500588)

3.Поставщикам социальных услуг применять документы согласно приложениям N 4, 5 к настоящему приказу.

(введен Приказом Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.03.2015 № 515, НГР:ru34000201500588)

4. Настоящий приказ вступает в силу с момента подписания, подлежит официальному опубликованию и распространяется на отношения, возникшие с 01 января 2015 года.

Временно осуществляющий

полномочия министра

З.О.Мержоева

В редакции Приказа Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 10.11.2015 № 1584, НГР:ru34000201502257

Приложение N 1

к приказу

министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15 января 2015 г. N 8

                                      _____________________________________

                                      (наименование уполномоченного органа)

                                  Решение

       о признании гражданина нуждающимся в социальном обслуживании

                  N_________ от "_____" "________" 20__г.

Гражданин _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Представитель/Законный представитель в интересах гражданина _______________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью, чьи интересы представляются)

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество законного представителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

                                  (адрес гражданина, нуждающегося

                                     в социальном обслуживании)

Обратился(ась)  за  предоставлением  социальных  услуг  в форме социального

обслуживания _______________________________________________________________

                       (указывается форма социального обслуживания)

Заявление  о  предоставлении  социальных  услуг принято "_____" "_________"

20__ г. и зарегистрировано N_____

По   итогам   рассмотрения   заявления,   руководствуясь   частью  1 ст. 15

Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального

обслуживания  граждан в Российской Федерации", приказом Комитета социальной

защиты  населения  Волгоградской  области  от 27 августа 2015 г. N 1258 "Об

обстоятельствах,     ухудшающих     или    способных    ухудшить    условия

жизнедеятельности  граждан  на  территории  Волгоградской области", принято

решение  о  признании  гражданина  нуждающимся в социальном обслуживании по

следующему(им) обстоятельству(ам): ________________________________________

___________________________________________________________________________

с "_____" "_________" 20__ г. *.

    *   дата  указывается  в  случае  признания  нуждающимся  в  социальном

обслуживании  несовершеннолетнего, помещаемого в социально-реабилитационный

центр (отделение) для несовершеннолетних.

Директор ____________________(ФИО)

В редакции Приказа Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 10.11.2015 № 1584, НГР:ru34000201502257

Приложение N 2

к приказу

министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15 января 2015 г. N 8

                                      _____________________________________

                                      (наименование уполномоченного органа)

            Решение об отказе в предоставлении социальных услуг

                   N ______ от "_____" "________" 20__ г.

Гражданин _________________________________________________________________

                      (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Представитель/Законный представитель в интересах гражданина _______________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью, чьи интересы представляются)

___________________________________________________________________________

        (фамилия, имя, отчество законного представителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

                                  (адрес гражданина, нуждающегося

                                     в социальном обслуживании)

Обратился(ась)  за  предоставлением  социальных  услуг  в форме социального

обслуживания ______________________________________________________________

                       (указывается форма социального обслуживания)

Заявление  о  предоставлении  социальных  услуг  принято "_____" "________"

20__ г. и зарегистрировано N_____

По   итогам   рассмотрения   заявления,   руководствуясь   частью  1 ст. 15

Федерального  закона от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального

обслуживания  граждан в Российской Федерации", приказом Комитета социальной

защиты  населения  Волгоградской  области  от 27 августа 2015 г. N 1258 "Об

обстоятельствах,     ухудшающих     или    способных    ухудшить    условия

жизнедеятельности  граждан  на  территории  Волгоградской области", принято

решение об отказе в предоставлении социальных услуг:

___________________________________________________________________________

                (причина отказа в предоставлении социальных

             услуг со ссылкой на действующее законодательство)

___________________________________________________________________________

Заявителю  возвращены  документы,  поданные  для  предоставления социальных

услуг:

NN п/п

Наименование документов

Отметка о предоставлении подлинника или копии

Количество экземпляров

1

2

Документы   заявителю   направлены/выданы   "______" "___________"  20__ г.

исх. N_______

Директор ____________________(ФИО)

Приложение в редакции Приказа Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.03.2015 № 515, НГР:ru34000201500588,

от 10.11.2015 № 1584, НГР:ru34000201502257, от 14.07.2016 № 839, НГР:ru34000201601241

Приложение N 3

к приказу

министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15 января 2015 г. N 8

                                      _____________________________________

                                      (наименование уполномоченного органа)

                                  Решение

                   об оказании срочных социальных услуг

                 N _________ от "__" "__________" 20__ г.

Гражданин _________________________________________________________________

                    (фамилия, имя, отчество заявителя полностью)

Представитель/Законный представитель в интересах гражданина _______________

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество гражданина полностью, чьи интересы представляются)

___________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество представителя/законного представителя полностью)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

                 (адрес гражданина, нуждающегося в социальном обслуживании)

Обратился(ась) за предоставлением срочных социальных услуг

___________________________________________________________________________

            (указывается наименование срочных социальных услуг)

___________________________________________________________________________

             (указывается наименование государственной услуги,

          в рамках которой оказываются срочные социальные услуги)

Документы на предоставление срочных социальных услуг приняты

"__" "___________" 20__ г.

После  рассмотрения  заявления,  руководствуясь  ст. 15 Федерального закона

от 28 декабря 2013 г. N 442-ФЗ "Об основах социального обслуживания граждан

в  Российской  Федерации",  приказом  комитета  социальной защиты населения

Волгоградской  области  от  27  августа 2015 г. N 1258 "Об обстоятельствах,

ухудшающих  или  способных  ухудшить  условия  жизнедеятельности граждан на

территории  Волгоградской  области",  принято  решение  об оказании срочных

социальных услуг в связи с

___________________________________________________________________________

                      (наименование обстоятельств(а))

Наименование поставщика(ов) социальных услуг ______________________________

___________________________________________________________________________

Директор ____________________ (ФИО)

Приложение введено Приказом Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.03.2015 № 515, НГР:ru34000201500588

Приложение N 4

к приказу

министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15 января 2015 г. N 8

                 Наименование поставщика социальных услуг

_____________________                                  N __________________

  (дата составления)

                                 СВЕДЕНИЯ

   о выполнении индивидуальной программы предоставления социальных услуг

               от _________________ N ______________________

         Индивидуальная программа предоставления социальных услуг

        реализована полностью (не полностью) (нужное подчеркнуть).

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной  программы   предоставления

социально-бытовых услуг:

выполнена/выполнена частично/не выполнена (с указанием причины

невыполнения)

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: В результате предоставления социально-бытовых услуг

(полностью, частично) обеспечено:

   (нужное подчеркнуть)

1) поддержание жизнедеятельности в быту и др. _____________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть или дополнить)

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной   программы  предоставления

социально-медицинских услуг:

выполнена/выполнена    частично/не    выполнена    (с   указанием   причины

невыполнения)

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: В результате предоставления социально-медицинских услуг

(полностью, частично) обеспечено:

   (нужное подчеркнуть)

1) поддержание  и  сохранение  здоровья  получателей социальных услуг путем

организации      ухода,     проведение     реабилитационных     мероприятий

социально-медицинского характера;

2) оказание   содействия   в   проведении    оздоровительных   мероприятий,

систематического  наблюдения за получателями социальных услуг для выявления

отклонений  в  состоянии их здоровья, организации мероприятий, направленных

на  профилактику наркомании, алкоголизма, заболеваний, передающихся половым

путем;

3) формирование    навыков   здорового   образа   жизни    и     подготовка

несовершеннолетних к семейной жизни и сознательному родительству и др.

                    (нужное подчеркнуть или дополнить)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной  программы   предоставления

социально-психологических услуг:

выполнена/выполнена     частично/не   выполнена    (с   указанием   причины

невыполнения)

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: В результате предоставления социально-психологических услуг

(полностью, частично) обеспечено:

   (нужное подчеркнуть)

1) оказание  помощи  в  коррекции  психологического  состояния  получателей

социальных  услуг  для  адаптации  в социальной среде, в том числе оказание

психологической помощи и др.

                    (нужное подчеркнуть или дополнить)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Оценка  результатов  реализации   индивидуальной  программы  предоставления

социально-педагогических услуг:

выполнена/выполнена   частично/не     выполнена   (с   указанием    причины

невыполнения)

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: В результате предоставления социально-педагогических услуг

(полностью, частично) обеспечено(а):

    (нужное подчеркнуть)

1) профилактика  отклонений  в  поведении и   развитии личности получателей

социальных услуг;

формирование  у получателей  социальных  услуг позитивных  интересов (в том

числе в сфере досуга);

2) организация досуга;

3) оказание помощи в воспитании детей и др.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть или дополнить)

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной  программы   предоставления

социально-трудовых услуг:

выполнена/выполнена    частично/не    выполнена    (с   указанием   причины

невыполнения)

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: В результате предоставления социально-трудовых услуг

(полностью, частично) обеспечено:

    (нужное подчеркнуть)

1) оказание помощи в трудоустройстве и в решении других проблем,  связанных

с трудовой адаптацией и др. _______________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть или дополнить)

Оценка  результатов  реализации   индивидуальной   программы предоставления

социально-правовых услуг:

выполнена/выполнена   частично/не   выполнена     (с   указанием    причины

невыполнения)

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: В результате предоставления социально-правовых услуг:

(полностью, частично) обеспечено:

    (нужное подчеркнуть)

1) оказание помощи в получении юридических услуг, в том числе  бесплатно, в

защите  прав  и  законных  интересов  получателей  социальных  услуг и  др.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть или дополнить)

Оценка результатов реализации индивидуальной программы предоставления услуг

в целях повышения коммуникативного потенциала получателей социальных услуг,

имеющих ограничения жизнедеятельности, в т.ч. детей-инвалидов:

выполнена/выполнена    частично/не    выполнена   (с   указанием    причины

невыполнения)

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение: В   результате   предоставления   услуг   в   целях   повышения

коммуникативного   потенциала   получателей   социальных   услуг,   имеющих

ограничения жизнедеятельности, в т.ч. детей-инвалидов:

(полностью, частично) обеспечено:

    (нужное подчеркнуть)

1) формирование  умений  обслужить  себя  в  бытовых условиях, пользоваться

техническими средствами и др. _____________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (нужное подчеркнуть или дополнить)

Оценка  результатов  реализации  индивидуальной  программы   предоставления

мероприятий по социальному сопровождению:

выполнена/выполнена    частично/не    выполнена   (с   указанием    причины

невыполнения)

           (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Заключение:  В  результате   предоставления   мероприятий  по   социальному

сопровождению:

(полностью, частично) обеспечено:

    (нужное подчеркнуть)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                                (дополнить)

Рекомендации: _____________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель _____________________/__________________/

М.П.                                               ___ ___________ 20___ г.

Приложение введено Приказом Комитета социальной защиты населения Волгоградской области от 27.03.2015 № 515, НГР:ru34000201500588,

от 29.09.2015 № 1394, НГР:ru34000201501857, от 14.07.2016 № 839, НГР:ru34000201601241

Приложение N 5

к приказу

министерства труда

и социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15.01.2015 N 8

                                    АКТ

                 о предоставлении срочных социальных услуг

                                                     __ ___________ 20__ г.

____________________________________________________________________ в лице

                (наименование поставщика социальных услуг)

__________________________________________________________________________,

                    (должность, фамилия, имя, отчество)

действующего(ей) на основании __________________________________, именуемый

      (наименование, реквизиты документа, подтверждающего полномочия)

в       дальнейшем      "Поставщик",      с      одной      стороны,      и

__________________________________________________________________________,

                    (фамилия, имя, отчество гражданина,

              фамилия, имя, отчество законного представителя)

именуемый  в  дальнейшем  "Получатель", с другой стороны (далее - Стороны),

составили  настоящий акт о том, что срочные социальные услуги предоставлены

в рамках

___________________________________________________________________________

             (указывается наименование государственной услуги,

          в рамках которой оказываются срочные социальные услуги)

в период с __ _______ 20__ г. по __ ________ 20__ г.

N п/п

Наименование срочных социальных услуг

Дата предоставления срочных социальных услуг

Условия предоставления срочных социальных услуг

1.

2.

Вышеуказанные услуги предоставлены в полном объеме и в срок.

Стороны взаимных претензий не имеют.

Поставщик

_______________________________________

_______________________________________

___________/___________________________/

(подпись) (должность, инициалы, фамилия)

М.П.

Получатель

____________________________

____________________________

_________/__________________/

(подпись) (инициалы, фамилия)

Приложение №6

к приказу

министерства

труда и социальной

защиты населения

Волгоградской области

от 15.01.2015 №8

_____________________________________________________________________________

(наименование органа, уполномоченного а составление (дополнение) индивидуальной

программы предоставления социальных услуг)

Изменения №___ в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

от__________№_________

___________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного на составление (изменение)

         индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

                             Изменения N ____

        в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

                       от ______________ N _________

                                                         __________________

                                                         (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Пол _______________________ 3. Дата рождения _____________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ______________ город (район) ______________________________

село ______________________ улица ____________________________ дом N ______

корпус ______________ квартира _____________ телефон ______________________

5. Основание изменения раздела ________ "________________________" пункта 10

                                (номер    (наименование раздела)

                                раздела)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг: _________________

___________________________________________________________________________

    (указываются реквизиты и наименование Закона Волгоградской области

   или нормативного правового акта комитета социальной защиты населения

      Волгоградской области, или решения Центра о внесении изменений

                        в индивидуальную программу)

6. Текст изменения раздела ________ "___________________________" пункта 10

                            (номер     (наименование раздела)

                            раздела)

индивидуальной программы предоставления социальных услуг:

N п/п

Наименование социальной услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

    С  содержанием  изменения  к  индивидуальной  программе  предоставления

социальных услуг согласен

___________________________________________________________________________

  (подпись получателя социальных услуг           (расшифровка подписи)

   или его законного представителя)

    Лицо,    уполномоченное    на   подписание   индивидуальной   программы

предоставления социальных услуг

______________________________________________   __________________________

         (должность лица, подпись)                 (расшифровка подписи)

М.П.

Приложение №7

к приказу

министерства

труда и социальной

защиты населения

Волгоградской области

от 15 января 2015 г. №8

                   _____________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                  Решение

      о внесении изменений в индивидуальную программу предоставления

                             социальных услуг

                  №_________ от "___" "________" 20__ г.

Получатель социальных услуг _______________________________________________

                                (фамилия, имя, отчество полностью)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

                                   (фактический адрес проживания)

Предоставляется социальное обслуживание в _________________________________

___________________________________________________________________________

               (указывается форма социального обслуживания)

Поставщик социальных услуг ________________________________________________

                                (указывается наименование поставщика

                                         социальных услуг)

По   итогам  проведения  мероприятий  по  оценке  эффективности  реализации

индивидуальных  программ  предоставления  социальных услуг в рамках системы

долговременного  ухода в соответствии с приказом комитета социальной защиты

населения Волгоградской области от __________ 2019 г. №___ "Об утверждении

Положения  о  проведении  оценки  эффективности  реализации  индивидуальных

программ  предоставления  социальных услуг в рамках системы долговременного

ухода",  принято  решение  о  внесении изменений в индивидуальную программу

предоставления социальных услуг №____ от ______ с _______________ согласно

                                                      (дата)

согласованному   с  получателем  социальных  услуг  рекомендуемому  перечню

социальных услуг

Директор (уполномоченное лицо) ____________________ (ФИО)

Приложение №8

к приказу

министерства труда и

социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15 января 2015 г. №8

                   _____________________________________

                   (наименование уполномоченного органа)

                                  Решение

      о внесении изменений в индивидуальную программу предоставления

             социальных услуг при окончании срока ее действия,

                    установленного на срок менее 3 лет

                  N_________ от "_____" "________" 20__г.

Получатель социальных услуг _______________________________________________

                                   (фамилия, имя, отчество полностью)

Проживающий(ая) по адресу _________________________________________________

                                     (фактический адрес проживания)

Предоставляется социальное обслуживание в _________________________________

___________________________________________________________________________

               (указывается форма социального обслуживания)

Поставщик социальных услуг _______________________________________________

                                 (указывается наименование поставщика

                                            социальных услуг)

В связи с окончанием срока действия индивидуальной программы предоставления

социальных  услуг, установленного на срок менее 3 лет, в период введения на

территории        Волгоградской        области        в        соответствии

с _________________________________________________________________________

                  (указывается нормативный правовой акт)

_________________

режима повышенной готовности или чрезвычайной ситуации (нужное подчеркнуть)

и  на  основании  информации  поставщика  социальных  услуг о необходимости

изменения  срока  действия  индивидуальной программы и продления получателю

социальных   услуг   социального   обслуживания,  с  учетом  волеизъявления

получателя  социальных  услуг,  принято  решение  о  внесении  изменений  в

индивидуальную программу предоставления социальных услуг N____ от _______ и

продлении срока ее действия на период 6 месяцев.

Директор (уполномоченное лицо) ____________________(ФИО)

Приложение №9

к приказу

министерства труда и

социальной защиты населения

Волгоградской области

от 15 января 2015 г. №8

___________________________________________________________________________

     (наименование органа, уполномоченного на составление (изменение)

         индивидуальной программы предоставления социальных услуг)

                             Изменения №____

        в индивидуальную программу предоставления социальных услуг

                     при окончании срока ее действия,

                    установленного на срок менее 3 лет

                       от ______________ №_________

                            __________________

                            (дата составления)

1. Фамилия, имя, отчество (при наличии)

___________________________________________________________________________

2. Пол _________________________ 3. Дата рождения _________________________

4. Адрес места жительства:

почтовый индекс ______________ город (район) ______________________________

село ______________________ улица ____________________________ дом №______

корпус ______________ квартира _____________ телефон ______________________

5.  Основание изменения: окончания срока действия индивидуальной программы,

установленного  на  срок  менее  3  лет,  в  период  введения на территории

Волгоградской           области          в          соответствии          с

___________________________________________________________________________

_________________   (указывается нормативный правовой акт)

режима    повышенной   готовности   или   чрезвычайной   ситуации   (нужное

подчеркнуть).

6. Пункт 8 изменен и изложен в следующей редакции:

"8.  Индивидуальная  программа  предоставления социальных услуг разработана

впервые, повторно (нужное подчеркнуть) на срок до: ______".

7.   Текст   графы   5  всех  таблиц  пункта  10  индивидуальной  программы

предоставления социальных услуг изменен и изложен в следующей редакции:

№п/п

Наименование социальной услуги и формы социального обслуживания

Объем предоставления услуги

Периодичность предоставления услуги

Срок предоставления услуги

Отметка о выполнении

1

2

3

4

5

6

(изменен на: ______)

Лицо,  уполномоченное на подписание индивидуальной программы предоставления

социальных услуг

______________________________________________ ____________________________

         (должность лица, подпись)                (расшифровка подписи)

М.П.