ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА



Утратил силу Приказом Департамента социальной защиты населения Ивановской области от 12.02.2020 № 13

ДЕПАРТАМЕНТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ

НАСЕЛЕНИЯ ИВАНОВСКОЙ ОБЛАСТИ

П Р И К А З

от 15.04.2015

г. Иваново

№ 137- о.д.н.

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ ПРИ НАЗНАЧЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ В ВИДЕ ЕЖЕМЕСЯЧНОГО СОЦИАЛЬНОГО ПОСОБИЯ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА

В соответствии с постановлением Правительства Ивановской области от 28.09.2011 № 337-п «Об утверждении Порядка назначения, выплаты и определения размера государственной социальной помощи, оказываемой за счет средств областного бюджета, перечня документов, подтверждающих право на ее получение, формы социального контракта и порядка проведения мониторинга оказания государственной социальной помощи на основании социального контракта» приказываю:

Утвердить:

форму заявления на оказание государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта (приложение 1);

форму акта обследования материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) (приложение 2);

формы ежемесячного мониторинга оказания государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта (приложение 3).

Начальник Департамента                                                              М.А. Кабанова

Приложение 1

к приказу Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

от 15.04.2015 № 137-о.д.н

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения по

______________________________________

от ___________________________________,

(Ф.И.О.)

зарегистрированного по адресу: __________

______________________________________,

проживающего па адресу: _______________

______________________________________,

паспорт: ______________________________

______________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

контактный телефон ____________________

заявление

об оказании государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта

Прошу оказать моей семье (мне) в составе:

____________________________________________________________________

(степень родства, Ф.И.О., дата рождения)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

государственную социальную помощь в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта как малоимущей семье (малоимущему гражданину).

Источники дохода семьи:

Заявитель

Ф.И.О.

члена семьи

Ф.И.О.

члена семьи

Ф.И.О. члена семьи

Доходы от трудовой деятельности, доходы от предпринимательской деятельности, денежное довольствие

Государственные пенсии

ЕДВ

Другие выплаты социального характера (пособия, компенсации, льготы по оплате ЖКУ, стипендии и т.д.)

Полученные алименты

Прочие доходы (от реализации продукции личного подсобного хозяйства, сдачи жилья в наем и т.п.)

Все совершеннолетние члены семьи дают согласие на заключение социального контракта:

1. _________________________________   _______________

                             (Ф.И.О.)                                                                        (подпись)

2. _________________________________   _______________

                             (Ф.И.О.)                                                                        (подпись)

3. _________________________________   _______________

                             (Ф.И.О.)                                                                       (подпись)

4. _________________________________   _______________

                              (Ф.И.О.)                                                                       (подпись)

Предупрежден(а):

- об ответственности за достоверность и полноту представленных сведений;

- о проведении проверки сведений, содержащихся в представленных документах, по месту жительства (месту пребывания).

              Согласие на обработку моих персональных данных, а также согласия на обработку персональных данных членов семьи прилагаются.

Дата ___________                                       Подпись заявителя _________________

Принято документов _______                    Принял ________________ (подпись)

Перечень принятых документов прилагается.

Расчет пособия:

Общая сумма дохода семьи за 3 месяца

Общая сумма дохода семьи за 1 месяц

Прожиточный минимум семьи в месяц заполнения

Превышение дохода над ПМ

Дата «___» _____ 20__

Специалист, производивший расчет_____________________________________

Приложение к заявлению

об оказании государственной социальной

помощи в виде ежемесячного социального

пособия на основании социального контракта

Форма

Руководителю территориального управления

социальной защиты населения по

______________________________________

от ___________________________________,

                                                                                       (Ф.И.О.)

зарегистрированного по адресу: __________

______________________________________,

проживающего па адресу: _______________

______________________________________,

паспорт: ______________________________

______________________________________

                                                                   (серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

контактный телефон ____________________

согласие

              Я, _____________________________________________________, даю согласие на обработку моих персональных данных: систематизацию, накопление, хранение, обновление и изменение) с использованием (без использования) средств автоматизации, включая их получение в письменной и устной форме у третьей стороны.

              Даю согласие на обработку следующих персональных данных: год, число и месяц рождения, место рождения, домашний адрес, данные паспорта или иного документа, удостоверяющего личность, сведения о семейном положении, месте работы и доходах в целях оформления государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта.

              Настоящее согласие выдано на период оформления государственной социальной помощи в виде в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта.

              Отзыв настоящего согласия осуществляется в письменной форме посредством подачи письменного заявления.

              Даю согласие на обработку пакета документов, сформированного для оформления на оказание государственной социальной помощи в виде ежемесячного социального пособия на основании социального контракта.

Дата _______________                                                 Подпись ________________

Принял ____________________________________             ___________________

                                    (Ф.И.О., должность специалиста)                                                                    (подпись)

Приложение 2

к приказу Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

от 15.04.2015 № 137-о.д.н.

Форма

Акт обследования

материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи

(малоимущего одиноко проживающего гражданина)

_______________________________________________________

(фамилия, имя, отчество заявителя)

Дата проведения обследования: «___»_________20____

Комиссия в составе:

_________________, _______________________________________________

               Ф.И.О.                                                                        должность

_________________, _______________________________________________

_________________, _______________________________________________

провела обследование материально-бытовых условий проживания малоимущей семьи (малоимущего одиноко проживающего гражданина) ________________, проживающей(его) по адресу: __________________________________________

____________________________________________________________________

По месту жительства заявителя зарегистрировано _______ чел. Фактически проживают:

№ п/п

Ф.И.О. (полностью)

Дата рождения

Степень родства

Место работы, должность  (место учебы, класс)

Образование

Характеристика обследуемого жилья:

вид жилья ___________________________________________________________

____________________________________________________________________

(дом, квартира, комната, кирпичный, панельный, деревянный и др., в нормальном состоянии, ветхий, аварийный)

форма собственности _________________________________________________

Жилищно-бытовые условия:

общая площадь _______кв. м, жилая площадь ______ кв. м, число комнат ___

Благоустройство жилища:

водопровод_______________________канализация________________________ отопление___________________________________________________________ газ_____________________, туалет ______________________, ванна_________

лифт____

Визуальная оценка санитарного состояния жилища: _______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Наличие предметов мебели и бытовой техники, их состояние: _______________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Условия жизни детей в семье: __________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(наличие отдельной комнаты, совместное проживание (указать с кем), спального места, места для игр, учебы и отдыха ребенка (детей), уровень обеспеченности необходимой оргтехникой и пр.)

Наличие подсобного хозяйства, его характеристика: _______________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________

(площадь участка, особенности его использования, наличие хозяйственных построек, домашнего скота, условия его содержания)

Проблемы и трудности семьи на момент обследования: ____________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Направления предполагаемой деятельности семьи по выходу из трудной жизненной ситуации: _________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________Ожидаемый результат: ________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Заключение членов комиссии о степени нуждаемости семьи (одиноко проживающего гражданина) (нужное подчеркнуть):

рекомендовать семью на заключение социального контракта

заключение социального контракта с семьей в настоящее время нецелесообразно

Члены комиссии:            

________________                                          _______________________________

________________                                          _______________________________

________________                                          _______________________________

          подпись                                                                                                            расшифровка подписи

Приложение 3

к приказу Департамента

социальной защиты населения

Ивановской области

от 15.04.2015 № 137-о.д.н.

Форма 1

Ежемесячный мониторинг освоения денежных средств при оказании государственной социальной помощи на основании социального контракта

ТУСЗН по ______________________________

Количество СК по состоянию на 01.01.20___

(переходящие с прошлого года), ед.

Количество человек в семьях, чел.

Объем денежных средств для завершения контрактов предыдущего года,

тыс. руб.

Лимит средств на СК в 20___ году,

тыс. руб.

Заключены СК в 20____ году

Объем денежных средств, освоенных по СК, тыс. руб.

Примечание

всего

из них н/летних

Месяц

Количество вновь заключенных СК, ед.

в них количество человек в семьях, чел.

Количество СК в работе на 01.__.20_, ед.

в них количество человек в семьях, ед.

всего

из них н/летних

всего

из них н/летних

Январь

Февраль

Март

Апрель

Май

Июнь

Июль

Август

Сентябрь

Октябрь

Ноябрь

Декабрь

ИТОГО:

Руководитель ТУСЗН  _______________________ (подпись)

Ответственный специалист: должность_____________________________ Ф.И.О. _______________________________

рабочий телефон 8(493-__)________, моб. 8-___-___-__-__

Форма 2

Ежемесячный мониторинг семей, оформивших государственную социальную помощь

на основании социального контракта

ТУСЗН по ______________________________

по состоянию на 01.___.20___

№ п/п

Ф.И.О. заявителя

(полностью)

Срок контракта

__.__.20__-__.__.20___

Количество месяцев по СК

Кол-во человек в семье по СК

Наличие инвалидов в семье (количество)

Основные мероприятия программы реабилитации

Результативность

Уровень доходов, тыс. руб.

Натуральные поступления от ЛПХ

Оказание помощи в натуральном выражении

Оказание социальных услуг

Мероприятия по преодоление трудной жизненной ситуации

Трудоустройство

Численность граждан, преодолевших трудную жизненную ситуацию

% эффективности

На начало

По окончанию

всего

из них н/летних

Трудоустройство да/нет

Устройство детей в ДОУ да/нет

Развитие ЛПХ, тыс. руб.

Ремонт жилья, тыс. руб.

Приобретение детской мебели, тыс. руб.

Приобретение продуктов питания, тыс. руб.

Приобретение медпрепаратов для ребенка, тыс. руб.

Ремонт хозяйственных построек

Разведение скота и птицы

Приобретение с/ техники и инвентаря

Приобретение семян

Расширение посевных площадей

Руководитель ТУСЗН  _______________________ (подпись)

Ответственный специалист: должность_____________________________ Ф.И.О. _______________________________

рабочий телефон 8(493-__)________, моб. 8-___-___-__-_