ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ И ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 15.05.2009 №344

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПРАВИЛ И ПОРЯДКА ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

(с изменениями от 06.08.2012г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия № 603, НГР RU19000201200704)

(с изменениями от 27.09.2012г., приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия № 739, НГР RU19000201200911)

(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 24.12.2012 № 1033, НГР RU19000201201297)

В целях упорядочения деятельности государственных учреждений здравоохранения в Республике Хакасия в части предоставления платных медицинских услуг, более полного удовлетворения потребности населения в медицинской помощи, а также привлечения дополнительных финансовых средств для материально-технического развития учреждений здравоохранения приказываю

1.Утвердить:

1.1. Правила предоставления платных медицинских услуг (приложение 1)

1.2. Порядок получения специального разрешения на право предоставление платных медицинских услуг государственными учреждениями здравоохранения. (Приложение 2).

1.3. Состав Комиссии по выдаче разрешения на предоставление платных медицинских услуг (Приложение 3).

1.4.Форма заявления на получение разрешения на предоставление платных медицинских услуг (Приложение 4).

1.5 Форма разрешения на право осуществления платных медицинских услуг (Приложение 5).

1.5 Форма заявления пациента об оказании платных медицинских услуг (Приложение 6).

2. Руководителям государственных учреждений здравоохранения:

2.1. Обеспечить соблюдение Порядка получения разрешения на предоставление платных медицинских услуг в соответствии с приложением 2 к настоящему приказу.

2.2. Принять к исполнению Правила предоставления платных медицинских услуг, утвержденные настоящим приказом.

2.3. Обеспечить строгий бухгалтерский учет, исполнение смет доходов и расходов в соответствии с источниками финансирования.

2.4. Определить приказом по учреждению ответственного из административно-управленческого персонала за организацию предоставления платных медицинских услуг.

2.5. При невыполнении государственными учреждениями здравоохранения обязательств по реализации Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Республики Хакасия бесплатной медицинской помощи инициативно обращаться в Министерство здравоохранения Республики Хакасия для рассмотрения вопроса о приостановлении или прекращении действия разрешения на предоставление платных медицинских услуг.

3. Главному бухгалтеру «Централизованной бухгалтерии Министерства здравоохранения Республики Хакасия» (Н.Г. Поляковой) обращать особое внимание при проведении ревизий и проверок медицинских учреждений на вопросы организации предоставления платных медицинских услуг.

4. Организационное обеспечение деятельности комиссии по выдаче специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению государственными учреждениями здравоохранения возложить на отдел организации медицинской помощи и санаторно-курортного лечения Министерства.

5. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранения городских округов и муниципальных районов Республике Хакасия при принятии нормативных правовых актов, регулирующих предоставление платных медицинских услуг, руководствоваться правилами и порядком, утвержденных настоящим приказом.

6. Разрешения на предоставление платных медицинских услуг, полученные государственными учреждениями здравоохранения Республики Хакасия ранее действительны в течение 3-х месяцев со дня вступления настоящего приказа в силу.

6. Считать утратившим силу приказ Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 23.марта 2004 г. № 202 «О предоставлении платных медицинских услуг учреждениями здравоохранения».

7. Контроль за исполнением приказа оставляю за собой.

Министр Г.П. Артеменко

Приложение 1

к приказу

МЗ РХ

от 15.05.2009г.

№ 344

ПРАВИЛА

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ

(утратило силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 06.08.2012 № 603, НГР RU19000201200704)

Приложение 2

к приказу МЗ РХ

от 15.05.2009г.

№ 344

Порядок получения государственными учреждениями здравоохранения Республики Хакасия специального разрешения на предоставление платных медицинских услуг населению

Порядок регулирует вопросы, связанные с получением Учреждениями специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению (далее - Разрешение), приостановлением действия Разрешения, а также определяет работу комиссии Министерства здравоохранения Республики Хакасия (далее - Министерство) по выдаче Разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению Учреждениям (далее - Комиссия).

I. Порядок представления документов

1. Для получения Разрешения Учреждение представляет в Министерство заявление на получение Разрешения в двух экземплярах по форме, согласно приложению № 4 к настоящему Приказу.

2. К заявлению на получение Разрешения прилагаются следующие документы:

2.1. (пункт исключен приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 27.09.2012 № 739, НГР RU19000201200911)

2.2. Копия утвержденного перечня платных медицинских услуг населению, включая дополнительные сервисные услуги (отдельный врачебный или медсестринский пост, отдельная палата, телевизор, услуги санитарного транспорта и иные услуги), оказываемых Учреждением.

2.3. Копия утвержденного прейскуранта цен на предоставляемые платные медицинские услуги населению, действующего в Учреждении на дату подачи заявления (далее - Прейскурант цен) (если платные медицинские услуги ранее оказывались).

2.4. Копия приказа по Учреждению, регламентирующего организацию предоставления платных медицинских услуг населению.

2.5. Копия приказа по Учреждению, регламентирующего оплату труда постоянного и привлекаемого персонала, предоставляющего платные медицинские услуги населению.

2.6. Копия положения об отделении (кабинете), предоставляющем платные медицинские услуги населению, и график его работы.

2.7. Копии статистических отчетов Учреждения за год, предшествующий дате подачи заявления, по формам:

№1 услуги «Сведения об объеме платных услуг населению»;

№14 «Сведения о деятельности стационара»;

№14 ОМС «Отчет лечебно-профилактического учреждения о поступлении и расходовании средств обязательного медицинского страхования»;

№17 «Сведения о медицинских и фармацевтических кадрах»;

№30 «Сведения о лечебно-профилактическом учреждении»;

№32 «Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам» (для Учреждений акушерско-гинекологического профиля)

№62 «Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи».

2.8. Копию бухгалтерского отчета Учреждения за год, предшествующий дате подачи заявления, по форме №127 «Отчет об исполнении бюджета главным распорядителем (распорядителем), получателем средств бюджета».

2.9. Проект договора между Учреждением и пациентом (организацией, страховой компанией) на предоставление платных медицинских услуг.

2.10. Проект перечня платных медицинских услуг населению, заявленных для получения Разрешения.

2.11. Проект Прейскуранта цен на заявленные платные медицинские услуги населению.

2.12. Проект перечня категорий граждан, которым планируется предоставление платных медицинских услуг на льготной основе, с указанием размера льгот.

3. Копии документов, указанных в подпунктах 2.1 - 2.8 пункта 2 раздела II настоящего Порядка, должны быть заверены руководителем Учреждения.

4. Заявление на получение Разрешения и документы, указанные в пункте 2 раздела II настоящего Порядка (далее - Документы), могут быть направлены в адрес Министерства посредством почтовой связи (заказным письмом, бандеролью с описью вложения и уведомлением о вручении) или нарочно (курьером).

5. Документы, поступившие в Министерство, регистрируются в установленном порядке в течение одного рабочего дня со дня их поступления.

6. Второй экземпляр заявления на получение Разрешения с проставленным входящим номером выдается руководителю (представителю) Учреждения или направляется посредством почтовой связи.

II. Рассмотрение Документов Комиссией

1. Зарегистрированные Документы направляются в Комиссию в течение двух рабочих дней со дня их регистрации.

2. Документы, поступившие в Комиссию, проверяются секретарем Комиссии на правильность оформления и комплектность в течение двух дней со дня их поступления в Комиссию.

3. Документы, не соответствующие по комплектности пункту 2 раздела II настоящего Порядка, рассмотрению на заседании Комиссии не подлежат. В адрес Учреждения Комиссией в течение двух дней со дня поступления Документов в Комиссию направляется соответствующее уведомление посредством почтовой связи (заказным письмом с уведомлением о вручении) либо выдается под расписку представителю соответствующего Учреждения.

4. Заседание Комиссии проводится в срок, не превышающий тридцать календарных дней со дня поступления в Комиссию Документов.

5. На заседании Комиссии вправе присутствовать руководитель Учреждения (лицо его замещающие) и/или иные заинтересованные лица.

6. На основании представленных Документов Комиссия оценивает готовность Учреждения к предоставлению платных медицинских услуг населению по следующим критериям:

6.1. Соблюдение Учреждением приоритетности выполнения объемов медицинской помощи, установленным государственным заданием на оказание медицинской помощи гражданам в Республике Хакасия (далее - государственное задание).

6.2. Предоставление Учреждением платных медицинских услуг населению за счет резервов мощностей, не используемых (не использованных) для выполнения государственного задания.

6.3. Соблюдение Учреждением порядка и сроков предоставления платных медицинских услуг населению, установленных законодательством Российской Федерации (если платные медицинские услуги ранее оказывались).

6.4. Обеспечение Учреждением необходимого уровня качества предоставляемых платных медицинских услуг населению, а также соответствие предоставляемых платных медицинских услуг населению требованиям, установленным законодательством Российской Федерации в сфере здравоохранения к методам диагностики, профилактики и лечения, разрешенным к применению на территории Российской Федерации.

6.5. Обеспечение Учреждением раздельного статистического и бухгалтерского учета и отчетности по деятельности, связанной с выполнением объемов медицинской помощи, установленных государственным заданием, и предоставлением платных медицинских услуг населению.

6.6. Своевременное предоставление Учреждением в Министерство установленных учетно-аналитических показателей деятельности по вопросам, связанным с организацией предоставления населению платных медицинских услуг и финансированием ее объемов (если платные медицинские услуги ранее оказывались).

6.7. Целевое и эффективное расходование средств, полученных Учреждением за предоставление населению платных медицинских услуг (если платные медицинские услуги ранее оказывались).

6.8. Соблюдение Учреждением, его работниками прав граждан в области охраны здоровья населения Республики Хакасия.

III. Решения Комиссии

1. Решение о возможности выдачи или отказе в выдаче Разрешения принимается на заседании Комиссии.

2. По результатам заседания Комиссия принимает одно из следующих решений:

2.1. 2.1. О готовности Учреждения к предоставлению платных медицинских услуг населению и о возможности выдачи Учреждению Разрешения (в случае соответствия деятельности Учреждения критериям, установленными пунктами 6.1. - 6.6., 6.8. Порядка).

2.2. О продлении срока рассмотрения Документов (в случае предоставления документов, указанных в разделе I Порядка, содержащих неполные сведения). При этом срок продления рассмотрения Документов не может превышать тридцати дней со дня проведения соответствующего заседания Комиссии.

В случае не предоставления Учреждением сведений в срок, установленный решением комиссии, Учреждению отказывается в выдаче Разрешения, документы возвращаются.

2.3. Об отказе в выдаче Разрешения (в случае не соответствия деятельности Учреждения критериям, установленными пунктами 6.1. – 6.6., 6.8. раздела II Порядка).

3. Принятое Комиссией решение, указанное в подпункте 2.1 пункта 2 раздела IV настоящего Порядка, утвержденное Министром (лицом, исполняющим его обязанности), является основанием для последующего оформления Разрешения.

4. В случае принятия Комиссией решения, указанного в подпунктах 2.2 и 2.3 пункта 2 раздела IV настоящего Порядка, Комиссия в течение трех рабочих дней после его утверждения направляет руководителю Учреждения соответствующее уведомление о принятом решении с указанием причин его принятия.

5. После устранения Учреждением причин, вызвавших отказ в выдаче Разрешения, Учреждение вправе вновь обратиться за Разрешением в порядке, установленном настоящим Порядком.

V. Оформление и выдача Разрешения

1. Разрешение оформляется по форме, установленной приложением №2 к настоящему Порядку.

2. Разрешение подписывается председателем комиссии (лицом, исполняющим его обязанности), заверяется гербовой печатью и в течение пяти рабочих дней со дня его подписания подлежит направлению в адрес Учреждения посредством почтовой связи (заказным письмом с уведомлением о вручении) или выдаче под расписку представителю соответствующего Учреждения.

3. Разрешение выдается Учреждению на срок действия лицензии на соответствующий вид деятельности, но не более чем на 1 год.

4. Копия выданного Разрешения подлежит направлению в территориальное Управление Федерального казначейства по Республике Хакасия.

5. Сведения о выданном Разрешении подлежат размещению на официальном сайте Министерства.

VI. Приостановление действия Разрешения

1. Решение о приостановлении действия Разрешения принимается Комиссией и утверждается председателем комиссии (лицом, исполняющим его обязанности).

2. Решение о приостановлении действия Разрешения принимается при наличии соответствующих материалов, подтверждающих факт нарушения.

3. Действие Разрешения приостанавливается:

- на определенный срок;

- на срок до устранения выявленных нарушений.

4. Действие Разрешения приостанавливается на определенный срок, но не более чем на тридцать календарных дней, в следующих случаях:

- повторное нарушение Учреждением установленных законодательством Российской Федерации в сфере здравоохранения порядка и сроков предоставления платных медицинских услуг;

- повторное предоставление Учреждением платных медицинских услуг ненадлежащего качества и/или в ненадлежащих условиях;

- повторное выявление случаев оказания платных медицинских услуг больным, нуждающимся в экстренной (неотложной) медицинской помощи;

- выявление случаев взимания денежных средств за дорогостоящие изделия медицинского назначения и/или лекарственных средства, содержащихся в стандартах медицинской помощи и/или закупленных за счет средств федерального бюджета, с больного, госпитализированного в установленном порядке для получения медицинской помощи за счет средств государственной системы обязательного медицинского страхования, средств республиканского бюджета Республики Хакасия, средств бюджетов муниципальных образований Республики Хакасия;

- выявление случаев оказания на платной основе медицинских услуг, входящих в программу обследования больного, госпитализированного в порядке исполнения Учреждением государственного задания;

- предоставление платных медицинских услуг путем заключения разового договора добровольного медицинского страхования в день обращения больного в Учреждение;

- повторное выявление случаев взимания платы за медицинские услуги, фактически предоставляемые (предоставленные) в другом медицинском учреждении;

- установление Учреждением показаний для медицинских вмешательств, требующих софинансирования из иных финансовых источников (кроме федерального бюджета), без одновременного предоставления больному права выбора в этом Учреждении иной медицинской технологии лечения имеющегося у него заболевания (или патологического состояния), аналогичной по своему объему и составу, а также ожидаемому положительному исходу, и не требующей дополнительной оплаты.

- выявление случаев двойной оплаты (из средств государственной системы обязательного медицинского страхования, средств республиканского бюджета Республики Хакасия, средств бюджетов муниципальных образований Республики Хакасия и внебюджетных источников) труда медицинского персонала Учреждения за оказание одних и тех же медицинских услуг одному и тому же больному в одно и то же время;

- оказание больному плановой стационарной медицинской помощи вне общей очереди за плату не в специально организованном отделении (кабинете) платных медицинских услуг.

5. Действие Разрешения приостанавливается на срок до устранения выявленных нарушений в следующих случаях:

- направление Учреждением доходов, полученных от предоставления платных медицинских услуг населению, на расходы, не связанные с его уставной деятельностью;

- несоблюдение Учреждением установленных требований о ведении раздельного статистического и бухгалтерского учета по деятельности, связанной с выполнением объемов медицинской помощи, установленных государственным заданием, и предоставлением платных медицинских услуг населению;

- несоблюдение Учреждением требуемого порядка и сроков предоставления в Министерство установленных учетно-аналитических показателей деятельности (форм отчетности) по вопросам, связанным с организацией оказания населению медицинской помощи и финансированием ее объемов;

- несоответствие значений одинаковых показателей производственной и финансовой деятельности Учреждения, содержащихся в разных формах статистической и бухгалтерской отчетности;

- невозмещение Учреждением затрат, связанных с содержанием государственного имущества, находящегося в оперативном управлении Учреждения, оплатой коммунальных услуг и понесенных Учреждением расходов при предоставлении платных медицинских услуг населению;

- наличие в Учреждении очередности на предоставление платных медицинских услуг по определенному профилю (виду) в условиях неполного выполнения Учреждением государственного задания по тому же профилю (виду).

6. В течение трех рабочих дней со дня утверждения председателем Комиссии (лицом, исполняющим его обязанности) принятого Комиссией решения о приостановлении действия Разрешения руководителю Учреждения направляется уведомление с указанием причин приостановления действия Разрешения и сроков устранения недостатков (при их наличии).

7. После устранения нарушений, вызвавших приостановление действия Разрешения, установленных пунктом 5 раздела VI настоящего Порядка, руководитель Учреждения вправе обратиться в Министерство с заявлением о восстановлении действия Разрешения с приложением материалов, подтверждающих устранение нарушений, повлекших принятие решения о приостановления действия Разрешения.

8. Решение о восстановлении действия Разрешения, приостановленного на срок до устранения нарушений, принимается на заседании Комиссии в срок, не превышающий 3-х рабочих дней с момента получения Комиссией уведомления об устранении Учреждением выявленных нарушений.

9. В период приостановления действия Разрешения предоставление Учреждением платных медицинских услуг населению не допускается.

10. Копия решения Комиссии о приостановлении (восстановлении) действия Разрешения подлежит направлению в территориальное Управление Федерального казначейства по Республике Хакасия.

11. Сведения о приостановлении (восстановлении) действия Разрешения подлежат размещению на официальном сайте Министерства.

VII. Регламент работы Комиссии

1. Комиссия состоит из председателя, секретаря, членов комиссии. Состав Комиссии утверждается приказом Министерства.

2. Заседания Комиссии проводятся председателем Комиссии по мере поступления заявления. На время отсутствия председателя Комиссии его обязанности исполняет начальник отдела по организации медицинской помощи и санаторно-курортного лечения.

3. Заседание Комиссии считается правомочным, если на нем присутствует не менее двух третей ее членов от списочного состава.

4. Члены Комиссии участвуют в заседании лично без права замены.

5. Решения Комиссии принимаются открытым голосованием простым большинством голосов ее членов, присутствующих на заседании.

6. При равенстве голосов решающим является голос председателя Комиссии.

7. Решение Комиссии оформляется протоколом, который подписывается председателем Комиссии, всеми членами Комиссии, присутствующими на заседании, и утверждается председателем Комиссии (лицом, исполняющим его обязанности).

8. Председатель Комиссии:

- организует деятельность Комиссии и руководит ее работой;

- назначает дату, время и место заседания Комиссии;

- утверждает повестку заседания Комиссии;

- осуществляет контроль за исполнением решений, принятых Комиссией;

- подписывает оформленное Разрешение.

9. Секретарь Комиссии:

- осуществляет учет поступивших Документов, проверку правильности их оформления и комплектности;

- извещает членов Комиссии о дате, времени и месте заседания Комиссии;

- оформляет протокол заседания Комиссии;

- оформляет и направляет выданное Разрешение в Учреждение;

- ведет учет протоколов Комиссии и выданных Разрешений;

- направляет руководителю Учреждения уведомление о принятом Комиссией решении, а также копии документов, указанные в пункте 4 раздела V и пункте 10 раздела VI настоящего Порядка, в территориальное Управление Федерального казначейства по Республике Хакасия;

- организует работу по размещению на официальном сайте Министерства сведений, предусмотренных настоящим Порядком;

- выполняет иные организационные мероприятия, связанные с работой Комиссии.

10. Решение Комиссии может быть обжаловано в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

Приложение 3

к приказу Минздрава Хакасии

от 15.05.2009 № 344

СОСТАВ КОМИССИИ ПРИ МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ ПО ВЫДАЧЕ РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ПЛАТНЫХ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ ГОСУДАРСТВЕННЫМИ УЧРЕЖДЕНИЯМИ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

Ананьевский

Олег Васильевич

Первый заместитель Министра здравоохранения Республики Хакасия – председатель Комиссии

Мальгин

Михаил Григорьевич

заместитель Министра здравоохранения Республики Хакасия – член комиссии

Труфанова

Елена Алексеевна

начальник отдела организации медицинской помощи и развития здравоохранения – член комиссии

Маркелова

Наталья Викторовна

начальник отдела экономики и финансов – член комиссии

Иняшев

Александр Николаевич

начальник отдела стратегического планирования и модернизации здравоохранения – член комиссии

Лимарова

Людмила Владимировна

ведущий консультант отдела кадровой и организационно-правовой работы – член комиссии

Абросимова

Елена Сергеевна

советник отдела организации медицинской помощи и развития здравоохранения – секретарь комиссии»

Приложение 4

к приказу МЗ РХ

от 15.05.2009г.

№ 344

Министерство здравоохранения

Республики Хакасия

Заявление.

Прошу предоставить специальное разрешение на предоставление платных медицинских услуг в_____________________________________________________________________

(наименование государственного учреждения)

N

п/п

Вид платных медицинских услуг

Объем платных медицинских услуг (тыс. руб.)

Срок действия разрешения

Руководитель

Учреждения здравоохранения

__________________

__________________

(подпись)

(ФИО)

М.П.

«___» _________ 200___ г.

Приложение 5

к Приказу МЗ РХ

Образец

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

СПЕЦИАЛЬНОЕ РАЗРЕШЕНИЕ

на право предоставления платных медицинских услуг населению

г.Абакан

№ ___

На основании решения комиссии Министерства здравоохранения Республики Хакасия по выдаче специального разрешения на право предоставления платных медицинских услуг населению государственными учреждениями здравоохранения Республики Хакасия

протокол решения комиссии от «___» ______________ 20___ г. №_____________

_______________________________________________________________________________

(полное наименование учреждения)

_______________________________________________________________________________

(место нахождения)

разрешается оказывать платные медицинские услуги населению в соответствии с приложением к разрешению.

Разрешение действительно до: «___» ____________ 200___ г.

Заместитель министра

М.П.

Приложение 6

к приказу

МЗ РХ от 15.05.2009г.

№ 344

Главному врачу ГУЗ «___________________»

от ___________________________________,

(Ф.И.О. пациента полностью)

проживающего по адресу _________________

_______________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

об оказании платных медицинских услуг

Настоящим подтверждаю, что я проинформирован(а) медицинским работником данного учреждения здравоохранения

____________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника структурного подразделения, оказывающего медуслуги в рамках Терпрограммы ОМС)

о возможности получения мной на безвозмездной основе

(нужное подчеркнуть)

медицинских услуг

____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________

(наименование медицинских услуг)

в плановом порядке, «__» ____ 20__ года, в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Хакасия.

Подпись пациента _______________ Подпись медицинского работника ________

Кроме того, я проинформирован (а) медицинским работником данного учреждения здравоохранения_______________________________________________________________________________

(должность, Ф.И.О. медицинского работника

структурного подразделения, оказывающего

платные медицинские услуги)

о возможности получения мной платных медицинских услуг_________________________________________________________________________________________

(нужное подчеркнуть)

_________________________________________________________________________________________

(наименование медицинских услуг)

«__» _________ 20__ года по цене ___ руб. ___ коп. вне порядка и условий, установленных Территориальной программой государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на территории Республики Хакасия.

Подпись пациента __________ Подпись медицинского работника ____________

Сравнив возможность получения медицинских услуг на безвозмездной и платной основе, я добровольно и сознательно выбираю указанные выше платные медицинские услуги.

Подпись пациента

________________

________________

(фамилия, инициалы)

«__» ______ 20__ г.