ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМО...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Иркутской области

ПРИКАЗ

от 15 мая 2013 года № 74-мпр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ (ЗА ИСКЛЮЧЕНИЕМ УКАЗАННОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ, ОСУЩЕСТВЛЯЕМОЙ МЕДИЦИНСКИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ И ДРУГИМИ ОРГАНИЗАЦИЯМИ, ВХОДЯЩИМИ В ЧАСТНУЮ СИСТЕМУ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ, НА ТЕРРИТОРИИ ИННОВАЦИОННОГО ЦЕНТРА «СКОЛКОВО»)

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 18.11.2013 № 211-мпр;

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 18.03.2014 № 73-мпр;

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 17.02.2016 № 13-мпр}

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», руководствуясь подпунктом 23(3) пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Утвердить используемые министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») формы:

а) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение 1);

б) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение 2);

в) Уведомление о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, предоставленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Приложение 3);

г) Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, предоставленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Приложение 4);

д) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по заявлению лицензиата (Приложение 5);

е) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об аннулировании  лицензии (Приложение 6);

ж) Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (Приложение 7);

з) Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (Приложение 8);

и) Выписка из реестра лицензий на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») о конкретном лицензиате (Приложение 9);

к) Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение 10);

л) Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение 11);

м) Уведомление руководителю о явке для составления протокола об административном правонарушении (Приложение 12);

н) Уведомление руководителю о направлении протокола об административном правонарушении в суд (Приложение 13);

о) Предписание об устранении нарушений лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (Приложение 14);

п) Протокол об административном правонарушении (Приложение 15);

р) Акт проверки министерством здравоохранения Иркутской области юридического лица, индивидуального предпринимателя – соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности (Приложение 16);

с) Акт проверки министерством здравоохранения Иркутской области лицензиата осуществляющего медицинскую деятельность, – юридического лица, индивидуального предпринимателя (Приложение 17).

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.

Министр

Н.Г. Корнилов

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __30.04.2013г. № ___74-мпр_____

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области                        от 16 июля 2010 года № 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее – министерство) заявления __________________________________________________________________

                                     (наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») (регистрационный №____________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона  от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:_________________________________________________

                                    (указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона   от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют: _______________________________________________________________

                                               (указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Уполномоченное лицо             ______________                         ________

                                                                          (подпись)                                     (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __30.04.2013г.___№ __74-мпр___

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее – министерство) заявления ___________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида  деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

___ <*> прекращением деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

___ <*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности (регистрационный №________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: __________________________________________________________________

                                    (указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

__________________________________________________________________

                                               (указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Уполномоченное лицо  ______________                         ________

                                                                 (подпись)                                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 3

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __30.04.2013г. № ___74-мпр_____

Уведомление 

о возврате заявления на предоставление лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области  от 16 июля 2010 года № 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев представленные/направленные  _____________________

                                                                                                     (наименование  соискателя лицензии)

документы (регистрационный №________ от «___»_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления на предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________

                           (указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона  от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________

                             (указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на ___ л.  в 1 экз.

Уполномоченное лицо  ______________                          ________

                                                                      (подпись)                                 (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 4

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от _____30.04.2013г._ № _74-мпр___

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев предоставленные/направленные ______________________________________

                                                                               (наименование лицензиата)

документы (регистрационный №________ от «___»_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление медицинской деятельности и прилагаемые к нему документы на   л. в 1 экз.

Уполномоченное лицо ______________                         ________

                                                             (подпись)                                    (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 5

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г.___№ __74-мпр_

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской  деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по заявлению лицензиата

В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона                            от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,                                       приказом министерства здравоохранения Иркутской области от «___»_______20____г. №_______________ и на основании заявления лицензиата от «___»_________20____г. регистрационный №______________

прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ______________                         дата регистрации лицензии _________________, предоставленной _______________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес (а) места прекращения осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих, медицинскую деятельность: _____________________________________________________

Уполномоченное лицо  ______________               ____________

                                                        (подпись)                            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 6

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г._ № __74-мпр______

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об аннулировании лицензии

В соответствии с частью с частью 16 статьи 20 Федерального закона                 от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от «____»__________20____г. №_______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «____»__________20____г. № ___________________

прекратить с «____»________20____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») № ______________ дата регистрации лицензии ________________________________________,

предоставленной _________________________________________________

                                                            (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: _________________________________________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: ________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления медицинской деятельности,

выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности:___________________________

Уполномоченное лицо ______________                                 ____________

                                             (подпись)                                              (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 7

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от _15.05.2013г._ № __74-мпр__

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года       № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»______ 20___г. № _____ и приказом министерства здравоохранения Иркутской области от «___»______ 20____г. №________:

приостановить с «___»________________20_____г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ ______________ дата регистрации лицензии ______________,

предоставленной ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя:_________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности, (в отношении которых выносилось решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата): _________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ________ суток.

Уполномоченное лицо   ______________                  ____________                                                                              (подпись)                                              (ФИО)

Приложение 8

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от ___15.05.2013г._№ __74-мпр_____

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области                         от 16 июля 2010 года № 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»_______20___г. № _____ и приказом министерства здравоохранения Иркутской области от «_____»____________20____г. №__________:

возобновить с «___»_________20___г. действие лицензии на осуществление медицинской деятельности № ______________ дата регистрации лицензии ___________________,

предоставленной _________________________________________________

                                                        (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица/место жительства индивидуального предпринимателя: _________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении медицинской деятельности (в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):_________

Уполномоченное лицо  ______________             ____________             

                                                    (подпись)                            (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 9

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от ____15.05.2013г. № __74-мпр_____

Выписка

из  реестра лицензий на осуществление медицинской  деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») о конкретном  лицензиате 

Наименование лицензирующего органа.

Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы; фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя.

ОГРН/ГРН.

ИНН.

Адрес места нахождения юридического лица/ адрес места жительства индивидуального предпринимателя.

Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Номер и дата регистрации лицензии.

Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

Сведения о переоформлении лицензии.

Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

Основание и дата прекращения действия лицензии.

Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение 10

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 15.05.2013г. № 74-мпр

Лицензиату

Выписка

из распоряжения министерства здравоохранения

Иркутской области от ____№

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

ФИО – начальнику отдела лицензирования управления развития системы здравоохранения министерства здравоохранения Иркутской области отказать в предоставлении лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________________;

юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя __________________________________________________;

ИНН: ___________;

ГРН/ОГРН: ___________;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________;

Причины отказа:

Уполномоченное лицо ______________                                       ________                                                                             (подпись)                                                                        (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

{приложение 10  в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 18.03.2014 № 73-мпр}

Приложение 11

к приказу министерства

здравоохранения Иркутской области

от 15.05.2013г. № 74-мпр

                                                     Лицензиату

Выписка

из распоряжения министерства здравоохранения

Иркутской области от N

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 16 апреля 2012 года № 291 «О лицензировании медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

ФИО – начальнику отдела лицензирования управления развития системы здравоохранения министерства здравоохранения Иркутской области отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»), предоставленного ________________________________________________________________            

    (наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица/ФИО индивидуального предпринимателя: _______________________________________________;

юридический адрес/место жительства индивидуального предпринимателя _______________________________________________________________;

ИНН: ___________;

ГРН/ОГРН: ___________;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: __________;

Причины отказа:

Уполномоченное лицо ______________                                       ________                                                                             (подпись)                                                                        (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

{приложение 11  в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 18.03.2014 № 73-мпр}

Приложение 12

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от _15.05.2013г.__ № _74-мпр__

Штамп лицензирующего органа

                                          Лицензиату:

                                          ___________________________

                                          Почтовый адрес: _________

                                          ___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

     Руководителю [наименование юридического лица], осуществляющему медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») на объекте (объектах) по адресу (адресам):

          Явиться для составления протокола об административном правонарушении в министерство здравоохранения Иркутской области по адресу: г. Иркутск, __________________,  (дата, время)

При себе иметь:

Паспорт (с заверенной копией).

Устав организации (с заверенной копией) либо сведения о том, что юридическое лицо действует на основании типового устава, утвержденного уполномоченным государственным органом.

{п.2 приложения 12 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 17.02.2016 № 13-мпр}

Приказ о назначении на должность руководителя организации.

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц.

Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации.

Лицензию с приложением  (с заверенной копией). 

О времени и месте составления                

протокола об административном               _____________                                                                                 

правонарушении уведомлен,              

обязуюсь явиться:                                                  

______________________

                 (подпись)

Приложение 13

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от ___15.05.2013г.__ № _74-мпр__

Штамп лицензирующего органа

                                          Лицензиату:

                                          ___________________________

                                          Почтовый адрес: _________

                                          ___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о направлении протокола об административном правонарушении в судебные органы Иркутской области

     Руководителю [наименование юридического лица], осуществляющему медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково») на объекте (объектах) по адресу (адресам):

         Информирую о направлении протокола об административном правонарушении в судебные органы Иркутской области по адресу: __________________ (дата).

Уполномоченное лицо

______________________

              (подпись)

Уведомлен

______________________

              (подпись)

Приложение 14

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от ___15.05.2013г.№ ___74-мпр_____

ПРЕДПИСАНИЕ

об устранении нарушений лицензионных требований

от "____" __________ 20___ г. № __ 

Комиссия министерства здравоохранения Иркутской области провела на основании распоряжения министерства здравоохранения от "___" _________ 20__ г. № ______ плановую/внеплановую проверку соблюдения лицензионных требований при осуществлении медицинской деятельности (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра «Сколково»)_______________________________________________________,

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных  подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности)

в ходе которой были выявлены следующие нарушения:

________________________________________________________________

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до                   "__" ________ 20_ г.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)

Должностное лицо министерства здравоохранения Иркутской области

________________________________________________________________

                                       (подпись, Ф.И.О.)

Приложение 15

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г._ № ___74-мпр_____

                                          ПРОТОКОЛ №__________

     об административном правонарушении

Дата составления: «       » ____________ 20        г.                                                               

Место составления: _______________________________________________

Я, 

(должность уполномоченного лица составлять протокол об административных правонарушениях, наименование органа, осуществляющего контроль и надзор Иркутской области, Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что юридическим лицом совершено административное правонарушение.

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

полное и сокращенное наименование юридического лица________________

_________________________________________________________________

юридический адрес:________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________

ИНН:____________________________________________________________

Лицензия(и):

(вид деятельности)

№            от         года до          20__ года выдана _________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

Ф.И.О руководителя юридического лица:

документ, удостоверяющий личность

№

серия

              ,

(когда и кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия руководителя юридического лица, совершившего административное правонарушение_________________________

____________________________________________________________________________

                                                                       (приказ о назначении)

Совершило нарушение: ____________________________________________

(пункт нормативного правового акта, существо нарушения с указанием грубого, негрубого нарушения)

              ,

ответственность за которое предусмотрена частью

статьи

Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Уведомление о времени и месте составления протокола об административном правонарушении: ___________________________________

                                                                                    (номер, дата, кем и когда получено уведомление)

Сведения о свидетелях: 

(Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)

              .

Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции Российской Федерации.

Свидетелям:                  

(Ф.И.О.)

разъяснена ответственность за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные статьями 17.9, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Сведения о потерпевших

(Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)

              .

Потерпевшим в соответствии со  статьей 25.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях является физическое лицо или юридическое лицо, которым административным правонарушением причинен физический, имущественный или моральный вред, а также в соответствии со ст. 25.5  Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях вправе пользоваться юридической помощью представителя.

Потерпевшему :                                                                           

(Ф.И.О.)

Разъяснены права: знакомиться со всеми материалами дела об административном правонарушении, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью представителя, обжаловать постановление по данному делу, пользоваться иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.

Дело об административном правонарушении рассматривается с участием потерпевшего. В его отсутствие дело может быть рассмотрено лишь в случаях, если имеются данные о надлежащем извещении потерпевшего о месте и времени рассмотрения дела и если от потерпевшего не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела либо если такое ходатайство оставлено без удовлетворения.

Место совершения административного правонарушения:_____________

_________________________________________________________________

Время совершения административного правонарушения_____________

_________________________________________________________________

Событие административного правонарушения:___________________________

______________________________________________________________________

Объектом данного административного правонарушения являются правоотношения в сфере лицензирования

(вид деятельности)

Объективной стороной правонарушения является____________________

Субъект правонарушения:_______________________________________

Субъективная сторона:___________________________________________

В соответствии с частью 2 статьи 2 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензиат должен соблюдать при осуществлении (указать вид деятельности) лицензионные требования.

Лицензионные требования приведены в п. ___ Постановления Правительства Российской Федерации  от «___» _______21___г. № ____ 

«название постановления».

              Ответственность за данное административное правонарушение предусмотрено частью ______статьи_________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Протокол об административном правонарушении составлен в присутствии: ____________________________________________________/__________/

                              (Ф.И.О  руководителя или уполномоченного лица, подпись)

Мне разъяснено, что в  соответствии со ст. 51 Конституции никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.               В соответствии со статьями 24.2 – 24.4, 25.1, 25.5, 30.1 КоАП РФ я имею право знакомиться с материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, присутствовать при рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью защитника, выступать на родном языке и пользоваться услугами переводчика, если не владею языком, на котором ведется производство, обжаловать постановление по делу. В соответствии со ст. 28.2 КоАП РФ, протокол подписывается лицом, совершившим административное правонарушение.В случае отказа лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, от подписания протокола, в нем делается запись об этом. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе представить прилагаемые к протоколу объяснения и замечания по содержанию протокола, а также изложить мотивы своего отказа от его подписания.

Объяснение юридического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:_________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель юридического  лица, в отношении которого составлен протокол (представитель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Права, обязанности разъяснены:

руководитель лица, в отношении которого составлен протокол (представитель)

___________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Протокол подписать отказался

(подпись должностного лица, уполномоченного составлять протокол)

(расшифровка подписи)

* Примечание: отказ от подписи протокола не является основанием для прекращения производства по делу.

Протокол составлен                                                                                             /                       /   

(должность уполномоченного лица составлять протокол об административных правонарушениях, наименование органа, осуществляющего контроль и надзор Иркутской области, Ф.И.О. должностного лица, составившего протокола, подпись).

Протокол составлен в присутствии свидетелей:

(Ф.И.О., место жительства)

(подпись)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Второй экземпляр настоящего протокола получил 

(дата, подпись, расшифровка

подписи (его представителя) или отметка об отказе в получении протокола)

Мне сообщено, что материалы для рассмотрения дела об административном правонарушении будут направлены в 

(дата, подпись, расшифровка подписи (его представителя)

Приложение 16

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 15.05.2013г. № 74-мпр

(подготовлено в соответствии с

приказом Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 г. № 141)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

(наименование органа государственного контроля (надзора) или муниципального контроля)

_______________                                                                                                                          ____________

(место составления акта)                                                                                                 (дата составления акта)

   _____________

                                                                                                                                 (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

министерством здравоохранения Иркутской области юридического лица, индивидуального предпринимателя – соискателя лицензии на осуществление медицинской деятельности

№ ___

По адресу/адресам: _______________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: _______________________________________________ ________________________________________________________________

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата)

была проведена ___________________ (плановая/внеплановая, документарная/выездная)

проверка в отношении: __________________________________________ по заявлению соискателя лицензии на предоставление лицензии на осуществление медицинской деятельности, входящий от _____ 20__ года № ____________.

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Заявляемый перечень работ (услуг) по адресу/адресам осуществления медицинской деятельности: ________________________________________ Работы (услуги), выполняемые при осуществлении

Дата и время проведения проверки: продолжительность с ________ 20___ г. с ___ час. ___ мин. до __________ 20___ г. до ___ час. ___ мин.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: _________________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: министерством здравоохранения Иркутской области.

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения проверки: ____________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ___________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям: _____________

________________________________________________________________

В Реестре санитарно-эпидемиологических заключений _____________

________________________________________________________________

2. Наличие принадлежащих соискателю лицензии на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке: ________________________________________________________________

      3. Наличие:

3.1 у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, – высшего и (или) дополнительного профессионального медицинского образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим образованием в сфере здравоохранения, сертификат специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»:

________________________________________________________________

3.2 у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, – высшего профессионального образования и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием): _______________________________________

3.3 у индивидуального предпринимателя – высшего медицинского образования и  (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего профессионального медицинского образования и сертификата специалиста по соответствующей специальности; соответствующего профессионального образования, сертификатов, стажа работы по специальности»: __________________________________________________

4. Наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием): ________________________________________________________________

5. Наличие заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности: ____________________________________

________________________________________________________________

6. Соответствие структуры и штатного расписания соискателя лицензии - юридического лица, входящего в государственную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций: ________________________

7. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: ________________________________________

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных государственными правовыми актами (с указанием  положений

(нормативных) правовых актов): не выявлено (с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской    деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных) правовых актов): ___________________________________

ОГРН _______________

ИНН/КПП __________________

ОКПО ______________

Устав либо сведения о том, что юридическое лицо действует на основании типового устава, утвержденного уполномоченным государственным органом .________________________________________________________

{абз.7 п.7 приложения 16 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 17.02.2016 № 13-мпр}

Выявлены факты невыполнения предписаний органов  государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _____________________

Нарушения выявлены/не выявлены

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального

предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________                               _________________________

(подпись проверяющего)                                                       (подпись уполномоченного представителя

                                                                                                          юридического лица, индивидуального

                                                                                                      предпринимателя, его уполномоченного

                                                                                                                            представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________                                     ______________________

(подпись проверяющего)                                                       (подпись уполномоченного представителя

                                                                                                          юридического лица, индивидуального

                                                                                                      предпринимателя, его уполномоченного

                                                                                                                               представителя)

Прилагаемые к акту документы: ________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

«__» ______________ 20__ г.

________________________________

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

Приложение 17

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 15.05.2013г. № 74-мпр

(подготовлено в соответствии с

приказом Минэкономразвития РФ

от 30.04.2009 г. № 141)

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

(наименование органа государственного контроля (надзора) или муниципального контроля)

__________________                                                                                                  «__» ____ 20__ г.

(место составления акта)                                                                                            (дата составления акта)

           _______________

                                                                                                                                 (время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

министерством здравоохранения Иркутской области лицензиата, осуществляющего медицинскую деятельность, – юридического лица, индивидуального предпринимателя

№ __

По адресу/адресам: ____________________________________________

(место проведения проверки)

На основании: распоряжения министра здравоохранения Иркутской области _________________ от ________ 20___ года № _____

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена _______________ (плановая/внеплановая, документарная/выездная) проверка в отношении: ___________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________________________ Лицензия на осуществление медицинской деятельности от ______ 20__ года № _______________, предоставлена ____________________________ (наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии) индивидуального предпринимателя)

Разрешенные виды работ (услуг) по адресам осуществления медицинской деятельности:

Дата и время проведения проверки:

Продолжительность с «__» ______ 20__ г. с __ час. __ мин. по «__» _____ до __ час. __ мин.

(заполняется в случае проведения проверок филиалов, представительств, обособленных структурных подразделений юридического лица или при осуществлении деятельности индивидуального предпринимателя по нескольким адресам)

Общая продолжительность проверки: ___________________

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: министерством здравоохранения Иркутской области.

(наименование органа государственного контроля (надзора))

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы): (заполняется при проведении выездной проверки)

________________________________________________________________

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании  проведения проверки: ____________________________________________

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: ________________________________

________________________________________________________________ ________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае

привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций

указываются фамилии, имена, отчества (последнее - при наличии),

должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием

реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа

по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: ________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность

руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или

уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного

представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного

представителя саморегулируемой организации (в случае проведения

проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших

при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

1. Наличие зданий, строений, сооружений и (или) помещений, принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и отвечающих установленным требованиям: ______________

________________________________________________________________

В Реестре санитарно-эпидемиологических заключений ____________

________________________________________________________________

2. Наличие принадлежащих лицензиату на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг) и зарегистрированных в установленном порядке: ________________________________________________________________

3. Наличие:

3.1 у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности, - высшего и (или) дополнительного профессионального медицинского образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим образованием в сфере здравоохранения, сертификат специалиста, а также дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности «Организация здравоохранения и общественное здоровье»: ________________________________________________________________

3.2 у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность, - высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим и послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием): _____________________________________

________________________________________________________________

3.3 у индивидуального предпринимателя - высшего профессионального образования и (или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим медицинским образованием в сфере здравоохранения, и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием). __________________________________________________

4. Наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, имеющих среднее, высшее, послевузовское и (или) дополнительное медицинское или иное необходимое для выполнения заявленных работ (услуг) профессиональное образование и сертификат специалиста (для специалистов с медицинским образованием): ________________________________________________________________

5. Наличие заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов) и имеющих необходимое профессиональное образование и (или) квалификацию, либо наличие договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующей деятельности: ____________________________________

________________________________________________________________

6. Соответствие структуры и штатного расписания лицензиата - юридического лица, входящего в государственную систему здравоохранения, общим требованиям, установленным для соответствующих медицинских организаций: ________________________

7. Наличие внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: _______________________________________

8. Соблюдение порядков оказания медицинской помощи: ___________

________________________________________________________________

9. Соблюдение установленного порядка осуществления внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности: __________

________________________________________________________________

10. Соблюдение установленного порядка предоставления платных медицинских услуг: ______________________________________________

выявлены нарушения обязательных требований или требований,

установленных государственными правовыми актами (с указанием  положений (нормативных) правовых актов): _________________________

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

Выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской    деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений  (нормативных) правовых актов): _______________

ОГРН (ГРН) ______________

ИНН _____________________

ОКПО ____________________

Устав либо сведения о том, что юридическое лицо действует на основании типового устава, утвержденного уполномоченным государственным органом ________________________________________________________

{абз.7 п.10 приложения 17 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 17.02.2016 № 13-мпр}

Выявлены факты невыполнения предписаний органов  государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний): _____________

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________                               _________________________

(подпись проверяющего)                                                       (подпись уполномоченного представителя

                                                                                                          юридического лица, индивидуального

                                                                                                        предпринимателя, его                                                       уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

________________________                                     ______________________

(подпись проверяющего)                                                                                 (подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального

предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы: _________________________________

Подписи лиц, проводивших проверку: ___________________________

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями

получил(а): _____________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее - при наличии), должность руководителя,

иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического

лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

                                                «__» ______________ 20__ г.

                                                                                          (подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: _______________

(подпись уполномоченного

должностного лица (лиц),

проводившего проверку)

{приложения 16, 17 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 18.11.2013 № 211-мпр; от 18.03.2014 № 73-мпр}