ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУ...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

1

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Иркутской области

ПРИКАЗ

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

{ИЗМЕНЕНИЯ И ДОПОЛНЕНИЯ:

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 30.09.2013 № 166-мпр;

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 21.02.2014 № 33-мпр;

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 11.12.2014 № 194-мпр;

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 26.10.2015 № 108-мпр;

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 06.11.2015 № 112-мпр;

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 30.12.2015 № 133-мпр;

приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 11.03.2016 № 21-мпр}

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», руководствуясь подпунктом 23(3) пункта 7, пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

П Р И К А З Ы В А Ю:

1. Утвердить используемые министерством здравоохранения Иркутской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений формы:

а) Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 1);

б) Заявление о переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 2);

в) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 3);

г) Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 4);

д) Уведомление о возврате заявления о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, предоставленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Приложение 5);

е) Уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, предоставленных лицензиатом в соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (Приложение 6);

ж) Заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 7);

з) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата (Приложение 8);

и) Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии (Приложение 9);

к) Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (Приложение 10);

л) Уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата (Приложение 11);

м) Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном лицензиате (Приложение 12);

н) Заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 13);

о) Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 14);

п) Выписка из распоряжения министерства здравоохранения Иркутской области об отказе в переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 15);

р) Уведомление руководителю о явке для составления протокола об административном правонарушении (Приложение 16);

с) Уведомление руководителю о направлении протокола об административном правонарушении в суд (Приложение 17);

т) Предписание об устранении нарушений лицензионных требований при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 18);

у) Протокол об административном правонарушении при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 19);

ф) Акт проверки министерством здравоохранения Иркутской области юридического лица, индивидуального предпринимателя – соискателя лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение 20);

х) Акт проверки министерством здравоохранения Иркутской области лицензиата осуществляющего деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, – юридического лица, индивидуального предпринимателя (Приложение 21).

2. Признать утратившими силу приказ министерства здравоохранения Иркутской области от 14 февраля 2012 года № 24-мпр «Об утверждении форм документов».

3. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после дня его официального опубликования.

Министр

Н.Г. Корнилов

Приложение 1

к приказу министерства здравоохранения

Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

Регистрационный номер: ____________________________________________________

                                 (заполняется лицензирующим органом)

от "__" ______________ 20__ г.

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Заявление

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) 

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (указать почтовый индекс) 

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес____________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес__________________________________

10.

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Перечень работ и услуг, составляющих деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

_____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

___________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011      № 1085)

11.

Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии

Реквизиты документов: __________________________________________

12.

Сведения о наличии у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)

13.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений   и земельных участков, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Реквизиты документов:

___________________________________________

14.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I-III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: ______________________________________

15.

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, внесенным в Списки I-III, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации: ____________

16.

Номер телефона, (с указанием кода города)                            

17.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

18.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица, индивидуального предпринимателя или иного лица, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуального предпринимателя)

Достоверность представленных документов подтверждаю:

_______________________

(подпись)                                                              М.П. (при наличии)    «__» _______ 20_____г.                                                                                             

Приложение к заявлению

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии ____________________________

__________________________________________________________________________

                                  (наименование соискателя лицензии)

__________________________________________________________________________

представил в

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

N

п/п

Наименование документа

Кол-во

листов

1.

Заявление ######.

2.

Документ, подтверждающий  оплату  государственной  пошлины  за

предоставление лицензирующим органом лицензии ######.

3.

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования, помещений и земельных участков, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре - сведения об этих помещениях и земельных участках) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций)######.

4.

Копии документов, которые подтверждают  наличие  у  соискателя

лицензии на праве собственности или на ином законном основании

соответствующих установленным требованиям  и  необходимых  для

осуществления деятельности по обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих   растений   помещений,   права   на   которые

зарегистрированы в  Едином  государственной  реестре  прав  на

недвижимое имущество и сделок с ним  (за исключением

медицинских организаций и обособленных подразделений

медицинских организаций, расположенных в сельских

населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов

местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)######.

5.

Копии документов, которые подтверждают  наличие  у  соискателя

лицензии на праве собственности или на ином законном основании

соответствующего установленным требованиям и необходимого  для

осуществления деятельности по обороту  наркотических  средств,

психотропных  веществ  и   их   прекурсоров,   культивированию

наркосодержащих растений оборудования (за исключением

медицинских организаций и обособленных подразделений

медицинских организаций, расположенных в сельских

населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов

местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)######.

6.

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую

профессиональную подготовку руководителя юридического лица или

руководителя соответствующего подразделения юридического  лица

при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных

веществ, внесенных в списки I - III перечня ######.

7.

Копии справок, выданных  медицинскими организациями в установленном законодательством Российской Федерации  порядке,  об  отсутствии  у  работников, которые в  соответствии  со  своими  служебными  обязанностями должны иметь доступ к  наркотическим  средствам,  психотропным веществам, внесенным в списки I  -  III  перечня,  заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом ######.

8.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических

средств и  психотропных  веществ  о  соответствии  объектов  и

помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная  с

оборотом  наркотических  средств,   психотропных   веществ   и

внесенных в списки I - III перечня, установленным  требованиям

к оснащению этих объектов и  помещений  инженерно-техническими

средствами охраны ######.

9.

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических

средств и психотропных веществ  об  отсутствии  у  работников,

которые в  соответствии  со  своими  служебными  обязанностями

должны иметь доступ к  наркотическим  средствам,  психотропным

веществам, внесенным в списки I -  III  перечня,  непогашенной

или  неснятой  судимости  за  преступление  средней   тяжести,

тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление,  связанное

с  незаконным  оборотом  наркотических  средств,  психотропных

веществ, их прекурсоров  либо  с  незаконным  культивированием

наркосодержащих  растений,  в  том  числе   за   преступление,

совершенное за пределами Российской Федерации ######.

10.

Копии   документов   об   образовании   лиц,    осуществляющих

деятельность по обороту наркотических средств  и  психотропных

веществ, внесенных в  списки  I  -  III  перечня,  а  также  о

квалификации фармацевтических и медицинских работников ######.

11.

Доверенность                                                 

--------------------------------

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе.

        Документы сдал:                                                                    Документы принял:

(соискатель лицензии/представитель                         (должностное лицо лицензирующего

соискателя лицензии)                       органа)

___________________________________      __________________________________

  (Ф.И.О., должность, подпись)                                                  (Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________      «____» ___________________ 20__ г.

    (реквизиты доверенности)

            М.П. (при наличии)                                                                                              М.П.».

{приложение 1 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 30.12.2015 № 133-мпр}

Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 06.11.2015 г.№ 112-мпр

«Приложение 2

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

Регистрационный номер: __________________________ от «___» ____________ 20___ г.

                                                  (заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

О ПЕРЕОФОРМЛЕНИИ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ, ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

_____________________________________________________________________________________________

(наименование организации)

Регистрационный № лицензии __________________ от «___» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о  лицензиате или его правопреемнике

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) 

5.

Почтовый адрес юридического лица (указать почтовый индекс) 

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц,                                                с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ___________________                                                                                 (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия ___________________

№ _________________

Адрес______________

Выдан ___________________                (орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия __________________

№ ________________

Адрес______________

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан _____________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия ________________

№___________________

Адрес_______________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ___________                      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия

_________________

№  ______________

Адрес____________

Выдан ___________                      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______

Бланк: серия

_________________

№  ______________

Адрес____________

10.

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

____________________________________

(орган, принявший решение)

Реквизиты документа  _____________________

11.

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(Сведения о лицензиате)

__________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

__________________

(Указать ранее выполнявшиеся работы и услуги)

(Новые сведения о  лицензиате)

____________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации   от 22.12.2011 № 1085)

12.

Номер телефона (с указанием телефонного кода)   

13.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)                    

14.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением деятельности выполняемых работ и оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                     

(в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) 

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

6.

Идентификационный номер налогоплательщика

7.

Номер телефона, адрес электронной почты(в случае, если имеется)

8.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

9.

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

9.1.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Сведения о работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44  приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

_____________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

_____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

9.2

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

Реквизиты документов:__________________________

9.3

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I-III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны:

_____________________________________

9.4

Сведения о наличии у медицинской организации лицензии на осуществление медицинской деятельности (в случае, если соискателем лицензии является медицинская организация)

9.5

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I - III перечня

Реквизиты сертификата:

10.

<*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах  (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (при выполнении работ (оказании услуг), предусмотренных пунктами 28, 44 приложения к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085 - с указанием конкретных наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, и прекурсоров, внесенных в список I и таблицу I списка IV перечня)

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

_____________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

__________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

Сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений и земельных участков,

права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов:

___________________________________

Сведения о наличии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах»

Реквизиты заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в Списки I-III, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны: _____________________________________

11.

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

11.1

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

____________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1085)

11.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

12.

<*> прекращением деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности и указанных в лицензии

12.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Адрес (а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

____________________________________________

(Указать работы и услуги согласно приложению к Положению о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растении, утвержденному постановлением Правительства Российской Федерации  от 22.12.2011 № 1085)

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

12.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения, указанных в лицензии работ, услуг

13.

Сведения о документах, подтверждающих факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии

14.

Номер телефона (с указанием телефонного кода) 

15.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать.

_______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

              Достоверность представленных документов подтверждаю:

«_____» ______________ 20___ г                                                                 __________________________                                     

.                                                                                                                                                   (Подпись)

М.П.  (при наличии)   

Приложение

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

ОПИСЬ ДОКУМЕНТОВ

Настоящим удостоверяется, что  лицензиат

_____________________________________________________________________________

(наименование юридического лица)

_____________________________________________________________________________представил в лицензирующий орган _____________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления  деятельности, указанным в лицензии

__________________

<*> нужное подчеркнуть

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Доверенность<*>

II. В связи с:

<*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов

местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)<*>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)<*>

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)<**>

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны  <**>

8

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня, прекурсоров, внесенных в Список I перечня , и культивирования наркосодержащих растений <*>

9

Доверенность <*>

III. В связи с:

  <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2

Оригинал действующей лицензии <*>

3

Документ, подтверждающий оплату государственной пошлины за переоформление лицензирующим органом лицензии <**>

4

Копии документов, которые подтверждают наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующего установленным требованиям и необходимого для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений оборудования (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) <*>

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у  лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) <*>

6

Копии документов, которые подтверждают наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации) <**>

7

Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляются деятельность, связанная с оборотом наркотических средств, психотропных веществ и внесенных в Список I прекурсоров, и (или) культивированию наркосодержащих растений, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны  <**>

9

Доверенность<*>

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно

<**> Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал:

Документы принял:

(соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии)

(должностное лицо лицензирующего органа)

___________________________________

_____________________________________

              (Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

"____" __________________ 20__ г.

             (реквизиты доверенности)

М.П. (при наличии)

М.П.».

{приложение 2 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 30.09.2013 № 166-мпр;

приложение 1, 2 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 11.12.2014 № 194-мпр; от 26.10.2015 № 108-мпр; от 06.11.2015 № 112-мпр}

Приложение 3

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г. № _75-мпр_______

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В соответствии с частью 8 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее – министерство) заявления ____________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (регистрационный №____________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:_________________________________________________

(указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют: _______________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) предоставления отсутствующих документов.

В случае непредставления соискателем лицензии в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Уполномоченное лицо ______________ ________

                                                                      (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 4

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г._ № __75-мпр______

Лицензиату

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

В соответствии с частью 12 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, в результате рассмотрения министерством здравоохранения Иркутской области (далее – министерство) заявления _____________________

(наименование лицензиата)

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с:

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

___ <*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

___ <*> изменением наименования юридического лица или имени, фамилии и (в случае, если имеется) отчества индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением места нахождения юридического лица

___ <*> изменением места жительства или реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

___ <*> изменением адреса места осуществления юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

___ <*> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности юридическим лицом или индивидуальным предпринимателем

___ <*> изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

___ <*> прекращением выполнения работ, оказания услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

___ <*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

(регистрационный №________ от «___»_______20____г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных статьей 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: _______________________________________________________________

(указать перечень выявленных нарушений)

<*> документы, указанные в статье 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

_______________________________________________________________

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов.

В случае непредставления лицензиатом в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Уполномоченное лицо ______________ ________                                                                                    (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

{приложение 4 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 11.12.2014 № 194-мпр}

Приложение 5

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013 г. № ___75-мпр_____

Уведомление

о возврате заявления на предоставление лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ

«О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частью 9 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев предоставленные/направленные ____________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный №________ от «___»_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 1 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 статьи 13 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на ___ л. в 1 экз.

Уполномоченное лицо ______________ ________

                                          (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 6

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от _15.05.2013г._№ ____75-мпр____

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ

«О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частью 14 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, министерство здравоохранения Иркутской области, рассмотрев предоставленные/направленные ____________________________________

(наименование лицензиата)

документы (регистрационный №________ от «___»_______20____г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов по причине:

<*> несоответствия части 3 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

___________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 статьи 18 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

__________________________________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на л. в 1 экз.

Уполномоченное лицо ______________ ________

                                          (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 7

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

Регистрационный номер: ___________________________ от _______________________

(заполняется лицензирующим органом)

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Заявление

о прекращении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № лицензии ________________________________от «_____»_______________________20_____г., предоставленной_____________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № лицензии ________________________________от «_____»_______________________20_____г., предоставленной_____________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица                                     (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (указать почтовый индекс) 

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии (указать почтовый индекс) 

6.

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации (для индивидуального предпринимателя), основной государственный регистрационный номер (для юридического лица)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес____________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика

9.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи _________________

Бланк: серия ___________ № ______________

Адрес__________________________________

10.

Адрес (а) места осуществления лицензируемого вида деятельности

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,

11.

Данные документа, подтверждающего факт прекращения лицензируемого вида деятельности, с указанием даты фактического прекращения

12.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

13.

Форма получения юридическим лицом уведомления о решении лицензирующего органа

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

<*> Нужное указать

____________________________________________________________________________

(Ф.И.О. руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от имени этого юридического лица)

«______»_______________20____г.                                                                      ______________________________

                                                                                                                              (подпись)

                                                                                                                              М.П. (при наличии)

________________________________________________________________Лицензиат, имеющий намерение прекратить медицинскую деятельность, обязан предоставить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявление о прекращении деятельности по обороту наркотических средств. Психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений не позднее чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 20011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»)».

{приложение 7 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 21.02.2014 № 33-мпр; от 26.10.2015 № 108-мпр}

Приложение 8

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от _15.05.2013г. № ___75-мпр_____

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата

В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от «___»_______20____г. №_______________ и на основании заявления лицензиата от «___»_________20____г. регистрационный №______________

прекратить с «____»__________20____г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ______________ дата регистрации лицензии _________________, предоставленной _______________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица: ________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

Адрес(а) места прекращения осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемых работ, оказываемых услуг составляющих, фармацевтическую деятельность

______________________________________________________________

Уполномоченное лицо ______________ ____________

                                                        (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 9

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от ____15.05.2013г. № 75-мпр______

Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об аннулировании лицензии

В соответствии с частью 16 статьи 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, приказом министерства здравоохранения Иркутской области от «____»__________20____г. №_______________ и на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «____»__________20____г. № ___________________

прекратить с «____»________20____г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ ______________ дата регистрации лицензии ___________________________,

предоставленной _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица: ________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений: ___________________________

Уполномоченное лицо ______________ ____________                                                                                    (подпись) (ФИО)

Приложение 10

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15.05.2013г. № ____75-мпр____

Уведомление

о приостановлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»______ 20___г. № _____ и приказом министерства здравоохранения Иркутской области от «___»______ 20____г. №________:

приостановить с «___»________________20_____г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№ ______________ дата регистрации лицензии ______________,

предоставленной ________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица:___________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности,

выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, (в отношении которых выносилось решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

______________________________________________________________

на срок административного приостановления деятельности лицензиата ________ суток.

Уполномоченное лицо ______________ ____________                                                                      (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)

Приложение 11

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г. № 75-мпр____

Уведомление

о возобновлении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, приостановленного по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата

В соответствии со статьей 20 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп, вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «___»_______20___г. № _____ и приказом министерства здравоохранения Иркутской области от «_____»____________20____г. №__________:

возобновить с «___»_________20___г. действие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений № ______________ дата регистрации лицензии ___________________,

предоставленной _________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: __________________________________

Адрес места нахождения юридического лица: ________________________________________________________________

ИНН____________________________________________________________

ОГРН ___________________________________________________________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, выполняемые работы, оказываемые услуги лицензиатом при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в отношении которых судом вынесено решение о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):_________

Уполномоченное лицо ______________ ____________             

                            (подпись) (ФИО)

Исполнитель (ФИО, телефон)             

Приложение 12

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от ____15.05.2013г. № _75-мпр_____

Выписка

из реестра лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений о конкретном лицензиате

Наименование лицензирующего органа.

Юридическое лицо с указанием полного и (в случае, если имеется) сокращенного наименования, в том числе фирменного наименования, и организационно-правовой формы.

ОГРН/ГРН.

ИНН.

Адрес места нахождения юридического лица.

Лицензируемый вид деятельности с указанием выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности.

Номер и дата регистрации лицензии.

Номер и дата приказа (распоряжения) лицензирующего органа о предоставлении лицензии.

Дата внесения в реестр лицензий сведений о лицензиате.

Сведения о переоформлении лицензии.

Номер и дата выдачи дубликата лицензии (в случае его выдачи).

Основание и дата прекращения действия лицензии.

Основания и даты проведения проверок лицензиатов и реквизиты актов, составленных по результатам проведенных проверок.

Даты и реквизиты выданных постановлений о назначении административных наказаний в виде административного приостановления деятельности лицензиатов.

Основания, даты вынесения решений лицензирующего органа о приостановлении, о возобновлении действия лицензий и реквизиты таких решений.

Основания, даты вынесения решений суда об аннулировании лицензий и реквизиты таких решений.

Приложение 13

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

В министерство здравоохранения

Иркутской области

Полное наименование

Исх. № ______________________

от «___» _____________________

Заявление

о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_________________________________________________________________________________________                                                        (полное наименование юридического лица)

_________________________________________________________________________________________

                                                        (место нахождения юридического лица)

_________________________________________________________________________________________

              (государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица)

_________________________________________________________________________________________

                                          (идентификационный номер налогоплательщика)

просит предоставить дубликат/копию лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, выданной

_________________________________________________________________________________________

                                                        (наименование лицензирующего органа)

от _______________________________№ _____________________________________________________

Руководитель юридического лица ___________________________________________________________

                                                                                    (подпись)                                          (ФИО)

                                                                                                                              М.П. (при наличии)

* За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина в соответствии со ст. 333.33 Налогового кодекса Российской Федерации (Собрание законодательства Российской Федерации, 2000, № 32, ст. 3340; 2009, № 52 (часть 1), ст. 6450)».

{приложение 13 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 26.10.2015 № 108-мпр}

Приложение 14

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

Лицензиату

ВЫПИСКА

ИЗ РАСПОРЯЖЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ __________ N _________

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011 года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,

Ф.И.О. - начальнику отдела лицензирования управления развития системы здравоохранения министерства здравоохранения Иркутской области отказать в предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

наименование юридического лица: __________________________________________;

юридический адрес: _______________________________________________________;

ИНН: _____________________________________________________________________;

ГРН/ОГРН: ________________________________________________________________;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________.

Причины отказа:

Уполномоченное лицо _____________________________ _________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение 15

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

Лицензиату

ВЫПИСКА

ИЗ РАСПОРЯЖЕНИЯ МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ _________ N ________

В соответствии с частью 7 статьи 14 Федерального закона от 4 мая 2011года N 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года N 1085 "О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений", руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года N 174-пп,

Ф.И.О. - начальнику отдела лицензирования управления развития системы здравоохранения министерства здравоохранения Иркутской области отказать в переоформлении документа, подтверждающего наличие лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений N ____ сроком действия с ____ года

по ______ год, предоставленного ___________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица: __________________________________________;

юридический адрес: _______________________________________________________;

ИНН: _____________________________________________________________________;

ГРН/ОГРН: ________________________________________________________________;

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности: ______________.

Причины отказа:

Уполномоченное лицо ____________________________ __________________________

(подпись) (Ф.И.О.)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

{приложения 14, 15 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 21.02.2014 № 33-мпр}

Приложение 16

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г. № _75-мпр_______

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату:

___________________________

Почтовый адрес: _________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

Руководителю [наименование юридического лица], осуществляющему деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на объекте (объектах) по адресу (адресам):

Явиться для составления протокола об административном правонарушении в министерство здравоохранения Иркутской области по адресу: г. Иркутск, __________________, (дата, время)

При себе иметь:

Паспорт (с заверенной копией).

Устав организации (с заверенной копией) либо сведения о том, что юридическое лицо действует на основании типового устава, утвержденного уполномоченным государственным органом.

{п.2 приложения 16 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 11.03.2016 № 21-мпр}

Приказ о назначении на должность руководителя организации.

Свидетельство о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц.

Свидетельство о постановке на учет юридического лица в налоговом органе по месту нахождения на территории Российской Федерации.

Лицензию с приложением (с заверенной копией).

О времени и месте составления

протокола об административном _____________

правонарушении уведомлен,              

обязуюсь явиться:

______________________

(подпись)

Приложение 17

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от _____15.05.2013г.___________ № __75-мпр______

Штамп лицензирующего органа

Лицензиату:

___________________________

Почтовый адрес: _________

___________________________

УВЕДОМЛЕНИЕ

о направлении протокола об административном правонарушении в судебные органы Иркутской области

Руководителю [наименование юридического лица], осуществляющему деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на объекте (объектах) по адресу (адресам):

Информирую о направлении протокола об административном правонарушении в судебные органы Иркутской области по адресу: __________________ (дата).

Уполномоченное лицо

______________________

(подпись)

Уведомлен

______________________

(подпись)

Приложение 18

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г.______________ № ___75-мпр_____

ПРЕДПИСАНИЕ

об устранении нарушений лицензионных требований

от "____" __________ 20___ г. № __

Комиссия министерства здравоохранения Иркутской области провела на основании распоряжения министерства здравоохранения от "___" _________ 20__ г. плановую/внеплановую проверку соблюдения лицензионных требований при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений__________________________,

(для юридических лиц - наименование, организационно-правовая форма, место нахождения, включая места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности; для индивидуальных предпринимателей - фамилия, имя, отчество, место жительства, данные документа, удостоверяющего личность, места нахождения территориально обособленных подразделений и объектов, используемых для осуществления медицинской деятельности)

в ходе которой были выявлены следующие нарушения:

________________________________________________________________

(перечисление нарушений, выявленных в ходе проверки)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

С целью устранения выявленных нарушений предлагаю:

________________________________________________________________

(указать обязательные мероприятия для устранения нарушения лицензионных требований)

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

Указанные нарушения должны быть устранены в срок до "__" ________ 20_ г.

Ответственность за выполнение мероприятий возлагается на _______________________________________________________________

(должность, фамилия, имя, отчество лица, на которое возлагается ответственность)

Должностное лицо министерства здравоохранения Иркутской области

________________________________________________________________

(подпись, Ф.И.О.)

Приложение 19

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от __15.05.2013г.______________ № __75-мпр______

ПРОТОКОЛ №__________

об административном правонарушении

Дата составления: « » ____________ 20 г.

Место составления: _______________________________________________

Я,

(должность уполномоченного лица составлять протокол об административных правонарушениях, наименование органа, осуществляющего контроль и надзор Иркутской области,
Ф.И.О. должностного лица, составившего протокол)

в соответствии со статьей 28.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях составил настоящий протокол о том, что юридическим лицом совершено административное правонарушение.

Сведения о лице, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:

полное и сокращенное наименование юридического лица________________

_________________________________________________________________

юридический адрес:________________________________________________

ОГРН: ___________________________________________________________

ИНН:____________________________________________________________

Лицензия(и):

(вид деятельности)

№ от года до 20__ года выдана _________________________________________________________________

(наименование органа, выдавшего лицензию)

Ф.И.О руководителя юридического лица:

документ, удостоверяющий личность

№

серия

              ,

(когда и кем выдан)

Документ, подтверждающий полномочия руководителя юридического лица, совершившего административное правонарушение_________________________

____________________________________________________________________________

(приказ о назначении)

Совершило нарушение:

(пункт нормативного правового акта, существо нарушения с указанием грубого, негрубого нарушения)

              ,

ответственность за которое предусмотрена частью

статьи

Кодекса

Российской Федерации об административных правонарушениях.

Уведомление о времени и месте составления протокола об административном правонарушении: ___________________________________

                                                        (номер, дата, кем и когда получено уведомление)

Сведения о свидетелях:

(Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)              .

Лицу, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении, разъяснены права, предусмотренные статьей 25.1 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях, а также статьей 51 Конституции Российской Федерации.

Свидетелям:              

(Ф.И.О.)

разъяснена ответственность за заведомо ложные показания, права и обязанности, предусмотренные статьями 17.9, 25.6 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Сведения о потерпевших

(Ф.И.О., адрес места жительства, телефон)

              .

Потерпевшим в соответствии со статьей 25.2 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях является физическое лицо или юридическое лицо, которым административным правонарушением причинен физический, имущественный или моральный вред, а также в соответствии со ст. 25.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях вправе пользоваться юридической помощью представителя.

Потерпевшему :

(Ф.И.О.)

Разъяснены права: знакомиться со всеми материалами дела об административном правонарушении, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, пользоваться юридической помощью представителя, обжаловать постановление по данному делу, пользоваться иными процессуальными правами в соответствии с настоящим Кодексом.

Дело об административном правонарушении рассматривается с участием потерпевшего. В его отсутствие дело может быть рассмотрено лишь в случаях, если имеются данные о надлежащем извещении потерпевшего о месте и времени рассмотрения дела и если от потерпевшего не поступило ходатайство об отложении рассмотрения дела либо если такое ходатайство оставлено без удовлетворения.

Место совершения административного правонарушения:_____________

_________________________________________________________________

Время совершения административного правонарушения_____________

_________________________________________________________________

Событие административного правонарушения:___________________________

______________________________________________________________________

Объектом данного административного правонарушения являются правоотношения в сфере лицензирования

(вид деятельности)

Объективной стороной правонарушения является____________________

Субъект правонарушения:_______________________________________

Субъективная сторона:___________________________________________

В соответствии с частью 2 статьи 2 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» лицензиат должен соблюдать при осуществлении (указать вид деятельности) лицензионные требования.

Лицензионные требования приведены в п. ___ Постановления Правительства Российской Федерации от «___» _______21___г. № ____

«название постановления».

              Ответственность за данное административное правонарушение предусмотрено частью­­­ ______статьи_________ Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Протокол об административном правонарушении составлен в присутствии: ____________________________________________________/__________/

(Ф.И.О руководителя или уполномоченного лица, подпись)

Мне разъяснено, что в соответствии со ст. 51 Конституции никто не обязан свидетельствовать против себя самого, своего супруга и близких родственников, круг которых определяется федеральным законом.               В соответствии со статьями 24.2 – 24.4, 25.1, 25.5, 30.1 КоАП РФ я имею право знакомиться с материалами дела, давать объяснения, представлять доказательства, заявлять ходатайства и отводы, присутствовать при рассмотрении дела и пользоваться юридической помощью защитника, выступать на родном языке и пользоваться услугами переводчика, если не владею языком, на котором ведется производство, обжаловать постановление по делу. В соответствии со ст. 28.2 КоАП РФ, протокол подписывается лицом, совершившим административное правонарушение.В случае отказа лица, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, от подписания протокола, в нем делается запись об этом. Лицо, в отношении которого ведется производство по делу об административном правонарушении, вправе представить прилагаемые к протоколу объяснения и замечания по содержанию протокола, а также изложить мотивы своего отказа от его подписания.

Объяснение юридического лица или законного представителя юридического лица, в отношении которого возбуждено дело об административном правонарушении:_________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Руководитель юридического лица, в отношении которого составлен протокол (представитель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Права, обязанности разъяснены:

руководитель лица, в отношении которого составлен протокол (представитель)

___________________

(подпись)

(расшифровка подписи)

Протокол подписать отказался

(подпись должностного лица, уполномоченного составлять протокол)

(расшифровка подписи)

* Примечание: отказ от подписи протокола не является основанием для прекращения производства по делу.

Протокол составлен / /

(должность уполномоченного лица составлять протокол об административных правонарушениях, наименование органа, осуществляющего контроль и надзор Иркутской области,
Ф.И.О. должностного лица, составившего протокола,, подпись)

              .

Протокол составлен в присутствии свидетелей:

(Ф.И.О., место жительства)

(подпись)

(подпись)

(расшифровка подписи)

Второй экземпляр настоящего протокола получил

(дата, подпись, расшифровка

подписи (его представителя) или отметка об отказе в получении протокола)

Мне сообщено, что материалы для рассмотрения дела об административном правонарушении будут направлены в

(дата, подпись, расшифровка подписи (его представителя))

Приложение 20

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

Министерство здравоохранения Иркутской области

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

“

”

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ – СОИСКАТЕЛЯ ЛИЦЕНЗИИ НА ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ  И ПСИХОТРОПНЫХ

ВЕЩЕСТВ И ИХ ПРЕКУРСОРОВ, КУЛЬТИВИРОВАНИЮ НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

№

По адресу/адресам: ___________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки: продолжительность от

“

”

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

“

”

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин

Общая продолжительность проверки: 

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: 

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: 

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии), должности экспертов и/или наименования

В ходе проверки  возможности выполнения соискателем лицензии (лицензиатом) лицензионных требований и условий установлено:

1. Наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании помещений и оборудования,  для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации)

1.1. Договор аренды / свидетельство о праве собственности ___________________________________

______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

сроком с «_____» _________________________ г. по «______» _________________________ г.

         1.2. Санитарное состояние помещений   ___________________________________________________

- необходимость в капитальном или косметическом ремонте __________________________________

______________________________________________________________________________________

1.3.Наличие оборудования: ______________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

1.3.1. Наличие приборов для регистрации параметров воздуха (термометров и психрометрических гигрометров), дата поверки органами метрологического контроля; ведение журналов ежедневного учета показателей  (температура и влажность на момент проверки) ______________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________

1.3.2. Возможность соблюдения условий хранения  термолабильных препаратов: ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(перечислить оборудование и указать акты приемки основных средств на баланс и др. документы)

2. Возможность соблюдения требований по технической укрепленности и оснащению средствами охранной сигнализации объектов и помещений, используемых для осуществления лицензируемой деятельности

2.1. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии установленным требованиям объектов и помещений, где осуществляется деятельность, связанная с оборотом наркотических средств и психотропных веществ ______________________________________________________________________________________

(указать дату и №)

_______________________________________________________________________________________________________________________________

(перечислить помещения, на которые выдано заключение)

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

2.2. Характеристика помещений    (место расположения в здании, №№ комнат, площадь по плану БТИ, оснащенность)   для  хранения наркотических средств   и  психотропных  веществ:

- месячного запаса _____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

трех-пяти дневного запаса: ______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________однодневного запаса: ___________________________________________________________________

3. Возможность соблюдения требований, предусмотренных Правилами допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденными постановлением Правительства Российской Федерации от 6 августа 1998 г. № 892

3.1. Наличие справок из учреждений государственной или муниципальной системы здравоохранения об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом, а также об отсутствии среди них лиц, признанных в соответствии с законодательством Российской Федерации непригодными к выполнению отдельных видов профессиональной деятельности и деятельности, связанной с источником повышенной опасности ____________________________________________________________________________ 

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________                                                  

(указать количество сотрудников)

3.2. Наличие заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, имеющих в силу своих служебных обязанностей доступ к наркотическим средствам и психотропным веществам,  непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое преступление или особо тяжкое преступление либо за преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ, в том числе совершенное вне пределов Российской Федерации, а также о том, что указанным работникам не предъявлено обвинение в совершении преступлений, связанных с незаконным оборотом наркотических средств и психотропных веществ    ______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать количество сотрудников)

3.3. Наличие приказа руководителя организации о допуске сотрудников к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами _________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(указать дату и №, количество допущенных сотрудников)

4. Наличие в штате работников (провизоров, фармацевтов, врачей, среднего медицинского персонала, научных сотрудников, инженерно-технических работников и др.), имеющих высшее, среднее специальное, дополнительное образование и (или) специальную подготовку в сфере лицензируемой деятельности, соответствующие требованиям и характеру выполняемой работы

4.1. Дипломы и сертификаты специалистов:________________________________________________

4.2. Наличие у работников, допущенных к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами специальной подготовки в сфере лицензируемой  деятельности: ____________________

______________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

4.4. Оформление трудовых отношений со специалистами в соответствии с требованиями Трудового Кодекса РФ ___________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Результаты проверки возможности выполнения лицензионных требований   при осуществлении   деятельности по обороту наркотических средств  и психотропных веществ и их прекурсоров, наркосодержащих растений:

несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): 

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

“

”

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: 

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)».

1

Приложение 21

к приказу министерства здравоохранения Иркутской области

от 15 мая 2013 года № 75-мпр

Министерство здравоохранения Иркутской области

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

“

”

20

г.

(место составления акта)

(дата составления акта)

(время составления акта)

АКТ ПРОВЕРКИ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ ЮРИДИЧЕСКОГО ЛИЦА, ИНДИВИДУАЛЬНОГО ПРЕДПРИНИМАТЕЛЯ - ЛИЦЕНЗИАТА ПРИ ОСУЩЕСТВЛЕНИИ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ ПО ОБОРОТУ НАРКОТИЧЕСКИХ СРЕДСТВ И ПСИХОТРОПНЫХ ВЕЩЕСТВ ИХ ПРЕКУРСОРОВ, НАРКОСОДЕРЖАЩИХ РАСТЕНИЙ

№

По адресу/адресам: _____________________________________________________________________________________________________________

(место проведения проверки)

На основании

(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата))

была проведена проверка в отношении:

(плановая/внеплановая, документарная/выездная)

(наименование юридического лица, фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии) индивидуального предпринимателя)

Дата и время проведения проверки: продолжительность от

“

”

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин.

доод

“

”

20

г. с

час.

мин. до

час.

мин

Общая продолжительность проверки: 

(рабочих дней/часов)

Акт составлен: 

(наименование органа государственного контроля (надзора) или органа муниципального контроля)

С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен(ы):

(заполняется при проведении выездной проверки)

(фамилии, инициалы, подпись, дата, время)

Дата и номер решения прокурора (его заместителя) о согласовании проведения проверки:

(заполняется в случае необходимости согласования проверки с органами прокуратуры)

Лицо(а), проводившее проверку: 

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность должностного лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к участию в проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии, имена, отчества (последнее – при наличии), должности экспертов и/или наименования экспертных организаций с указанием реквизитов свидетельства об аккредитации и наименование органа по аккредитации, выдавшего свидетельство)

При проведении проверки присутствовали: 

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя юридического лица, уполномоченного представителя индивидуального предпринимателя, уполномоченного представителя саморегулируемой организации (в случае проведения проверки члена саморегулируемой организации), присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)

В ходе проведения проверки:

В ходе проведения проверки установлено:

1. Наличие учредительных и регистрационных документов (проверка соответствия сведений из единого государственного реестра юридических лиц, о постановке на учет в налоговом органе, о постановке на учет в государственном органе статистики)

_____________________________________________________________________________________

2. наличие помещений и оборудования, принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании, необходимых для выполнения работ (услуг), которые необходимых для осуществления деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделений медицинских организаций, расположенных в сельских населенных пунктах и удаленных от населенных пунктов местностях, в которых отсутствуют аптечные организации);

_______________________________________________________________________________

3. соблюдение порядка допуска лиц к работе с наркотическими и психотропными веществами, а также к деятельности, связанной с оборотом прекурсоров наркотических средств и психотропных веществ,  установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 06.08.98 №892

_____________________________________________________________________________________

4. соблюдение требований статей 5 и 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах":

______________________________________________________________________________________________________

5. соблюдение лицензиатом, осуществляющим хранение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 20 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их хранения, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 31 декабря 2009 г. N 1148

_____________________________________________________________________________________

6. соблюдение лицензиатом, осуществляющим перевозку наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 21 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их перевозки, а также оформления необходимых для этого документов, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 12 июня 2008 г. N 449;

_____________________________________________________________________________________

7. соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск, реализацию наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, и распределение указанных наркотических средств и психотропных веществ, требований статьи 23 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их распределения, отпуска и реализации, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 26 июля 2010 г. N 558;

_____________________________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________

8. соблюдение лицензиатом, осуществляющим отпуск наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, по рецептам, содержащим назначение наркотических средств и психотропных веществ, требований статей 25 и 26 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах";

_____________________________________________________________________________________

9. соблюдение лицензиатом, осуществляющим производство и изготовление  наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III перечня, требований статей 17 и 27 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах";

_____________________________________________________________________________________

10. соблюдение лицензиатом, осуществляющим уничтожение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, требований статьи 29 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка их уничтожения, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 18 июня 1999 г. N 647;

_____________________________________________________________________________________

11. соблюдение лицензиатом, использующим наркотические средства и психотропные вещества, внесенные в списки II и III перечня, в медицинских целях, требований статьи 31 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах";

_____________________________________________________________________________________

12. соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, требований статьи 37 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка представления отчетов о деятельности, связанной с их оборотом, установленного Постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 644;

_____________________________________________________________________________________

13. соблюдение лицензиатом, осуществляющим деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, требований статьи 39 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах" и порядка ведения и хранения специальных журналов регистрации операций, связанных с их оборотом, установленного постановлением Правительства Российской Федерации от 4 ноября 2006 г. N 644;

____________________________________________________________________________________

14. наличие в штате лицензиата, осуществляющего деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, работников, имеющих среднее профессиональное, высшее профессиональное, дополнительное профессиональное образование и (или) специальную подготовку в сфере оборота наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, соответствующее требованиям и характеру выполняемых работ;

________________________________________________________________________________

15. повышение квалификации специалистов с фармацевтическим и медицинским образованием, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, прекурсоров, внесенных в список I перечня, не реже одного раза в 5 лет.

_____________________________________________________________________________________

Выявленные нарушения:

____________________________________________________________________________________

выявлены нарушения обязательных требований или требований, установленных муниципальными правовыми актами (с указанием положений (нормативных) правовых актов):

(с указанием характера нарушений; лиц, допустивших нарушения)

выявлены несоответствия сведений, содержащихся в уведомлении о начале осуществления отдельных видов предпринимательской деятельности, обязательным требованиям (с указанием положений (нормативных) правовых актов): 

выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (надзора), органов муниципального контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):

нарушений не выявлено 

Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля внесена (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора), органами муниципального контроля, отсутствует (заполняется при проведении выездной проверки):

(подпись проверяющего)

(подпись уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

Прилагаемые к акту документы:  

Подписи лиц, проводивших проверку:

С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями получил(а):

(фамилия, имя, отчество (последнее – при наличии), должность руководителя, иного должностного лица или уполномоченного представителя юридического лица, индивидуального предпринимателя, его уполномоченного представителя)

“

”

20

г.

(подпись)

Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: 

(подпись уполномоченного должностного лица (лиц), проводившего проверку)».

{приложение 20, 21 в редакции приказа министерства здравоохранения Иркутской области от 06.11.2015 № 112-мпр}