О внесении изменений в приказ министерства социального развития Оренбургской области от 11.12.2014 № 610



МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОГО развития ОРЕНБУРГСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

15.12.2017 № 638

О внесении изменений в приказ министерства социального развития Оренбургской области от 11.12.2014 № 610

Внести в приказ министерства социального развития Оренбургской области от 11.12.2014 № 610 «Об определении порядка предоставления сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании» следующие изменения:

1.1. Наименование приказа изложить в следующей редакции:

«Об определении порядка предоставления сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг».

1.2. Приложение к приказу изложить в новой редакции согласно приложения к приказу.

Приказ вступает в силу после его размещения на официальном сайте министерства социального развития Оренбургской области.

Министр                                                                                                                                    Т.С.Самохина

Приложение
к приказу министерства социального развития Оренбургской области
от 15.12.2017 № 638

Порядок

предоставления сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

1. Настоящий Порядок разработан в соответствии с пунктом 1 части 1 статьи 8, пунктом 1 статьи 10 Федерального закона от 28 декабря 2013 г. № 442-ФЗ «Об основах социального обслуживания граждан в Российской Федерации».

2. Гражданин или его законный представитель обязан предоставлять сведения и документы, необходимые для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, в министерство социального развития Оренбургской области (далее - уполномоченный орган), в соответствии с приложением к порядку.

3. Уполномоченный орган обязан использовать информацию о гражданах в соответствии с установленными законодательством Российской Федерации о персональных данных, требованиями о защите персональных данных.

4. Уполномоченный орган имеет право запрашивать и получать в соответствующих органах государственной власти, органах местного самоуправления необходимую информацию для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании.

5. Уполномоченный орган не может требовать от гражданина осуществления действий, не предусмотренных нормативными правовыми актами, регулирующими отношения, возникающие в связи с предоставлением социальной услуги.

6. Документы, находящиеся в распоряжении органов государственной власти, а также органов местного самоуправления, участвующих в предоставлении социальных услуг, запрашиваются министерством социального развития Оренбургской области, в том числе через систему межведомственного взаимодействия, в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 30.10.2014 № 824-п «Об утверждении порядка межведомственного взаимодействия органов исполнительной власти Оренбургской области при предоставлении социальных услуг и социального сопровождения».

Приложение

к порядку предоставления сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Перечень

сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

1. Социальное обслуживание на дому

1.1. Решение о признании гражданина (совершеннолетнего) нуждающимся в социальных услугах на дому принимается на основании следующих документов, необходимых для получения социальных услуг на дому:

а) документы, предоставляемые гражданином (или его законным представителем):

заявление гражданина или его законного представителя;

документы, удостоверяющие личность гражданина;

документы, подтверждающие полномочия представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

гражданам, имеющим инвалидность: справка, подтверждающая факт установления инвалидности, индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (при наличии вышеуказанной программы);

сведения, подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина, для целей признания его нуждающимся в социальном обслуживании от медицинских организаций, государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений (за исключением граждан, нуждающихся в реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида);

документы (сведения), подтверждающие обстоятельства, объективно препятствующие выполнению членами семьи или близкими родственниками (дети и родители) обязанностей по уходу за неспособным к самообслуживанию гражданином, в том числе инвалидность, состояние здоровья, нетрудоспособность в связи с болезнью, отдаленность проживания от нуждающегося в уходе гражданина (другой населенный пункт), частые и продолжительные командировки (за исключением граждан, нуждающихся в реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида);

сведения о месте проживания лица (лиц), обязанного (обязанных) заботиться  и содержать гражданина по закону (при наличии) (за исключением граждан, нуждающихся в реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида);

заключение (справка) медицинской организации о нуждаемости в социальном обслуживании (Приложение № 1);

сведения об условиях проживания совершеннолетнего заявителя (Приложение № 2);

сведения об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации (Приложение № 6);

б) документы, предоставляемые уполномоченным органом:

документы, запрашиваемые через систему межведомственного взаимодействия (документы, подтверждающие место жительства или пребывания гражданина, в том числе членов его семьи).

1.2. Решение о признании гражданина (несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего) нуждающимся в социальных услугах на дому принимается на основании следующих документов, необходимых для получения социальных услуг:

а) документы, предоставляемые гражданином (несовершеннолетним, законным представителем несовершеннолетнего):

заявление гражданина или его законного представителя;

документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг. Для признания нуждающимся несовершеннолетнего дополнительно предоставляется документ, удостоверяющий личность одного из его родителей (законного представителя);

документы, удостоверяющие статус гражданина (несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего (копии справок, удостоверений, свидетельства о расторжении брака и т.д.) (за исключением граждан, нуждающихся в реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида);

гражданам, имеющим инвалидность: справка, подтверждающая факт установления инвалидности, индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (при наличии вышеуказанной программы);

сведения об условиях проживания заявителя (для семей с детьми) (приложение № 3);

сведения об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации (Приложение № 6);

б) документы, запрашиваемые через систему межведомственного взаимодействия (документы, подтверждающие место жительства или пребывания гражданина (несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего).

2. Полустационарное социальное обслуживание

2.1. Решение о признании гражданина совершеннолетнего нуждающимся в предоставлении социальных услуг в полустационарной форме социального обслуживания принимается на основании следующих документов:

а) документы, предоставляемые гражданином (или его законным представителем):

заявление гражданина или его законного представителя;

документ, удостоверяющий личность гражданина;

документы, подтверждающие полномочия представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

гражданам, имеющим инвалидность: справка, подтверждающая факт установления инвалидности, индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (при наличии вышеуказанной программы);

медицинская справка установленного образца о годности гражданина к управлению транспортным средством категории «В» (для инвалида либо одного из взрослых членов семьи (опекунов) детей-инвалидов в части обучения вождению автомобиля категории «В» в реабилитационно-техническом центре);

документы, подтверждающие факт родственных отношений с ребенком-инвалидом (свидетельство о рождении), или решение органа опеки и попечительства о назначении опекуном (для одного из взрослых членов семьи (опекунов) детей-инвалидов в части обучения вождению автомобиля категории «В» в реабилитационно-техническом центре);

2.2. Решение о признании гражданина (несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего) нуждающимся в социальных услугах в полустационарной форме принимается на основании следующих документов, необходимых для получения социальных услуг:

а) документы, предоставляемые гражданином (несовершеннолетним, законным представителем несовершеннолетнего):

заявление гражданина или его законного представителя;

документ, удостоверяющий личность гражданина. Для признания нуждающимся несовершеннолетнего дополнительно предоставляется документ, удостоверяющий личность одного из его родителей (законного представителя);

документы, удостоверяющие статус гражданина (несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего) (копии справок, удостоверений, свидетельства о расторжении брака и т.д.) (за исключением граждан, нуждающихся в реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида);

сведения об условиях проживания заявителя (для семей с детьми) (приложение № 3) (за исключением граждан, нуждающихся в реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации инвалида);

гражданам, имеющим инвалидность: справка, подтверждающая факт установления инвалидности, индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида;

б) документы, запрашиваемые через систему межведомственного взаимодействия (документы, подтверждающие место жительства или пребывания гражданина, в том числе несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего и др.).

3. Стационарное социальное обслуживание

3.1. Решение о признании гражданина (ребенка-инвалида) нуждающимся в предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания (домах-интернатах) принимается на основании следующих документов:

а) документы, предоставляемые гражданином (или его законным представителем):

заявление гражданина или его законного представителя;

документы, удостоверяющие личность гражданина (ребенка-инвалида);

документы, удостоверяющие личность законного представителя гражданина, подавшего заявление;

удостоверения и документы, подтверждающие право на получение социальной поддержки и первоочередное направление на стационарное социальное обслуживание (страховое свидетельство государственного пенсионного страхования, удостоверение ветерана (участника) Великой Отечественной войны; справка члена семьи погибшего (умершего) участника Великой Отечественной войны (ветерана боевых действий), удостоверение реабилитированного лица и др.);

справка бюро медико-социальной экспертизы об инвалидности, индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ИПРА) (при наличии у гражданина инвалидности);

заключение учреждения здравоохранения о состоянии здоровья и нуждаемости в уходе, об отсутствии у гражданина (ребенка-инвалида) медицинских противопоказаний для получения государственной услуги по прилагаемой форме (медицинская карта оформляющегося в дом-интернат) с определением профиля стационарного учреждения, с установленным объемом анализов (OAK, ОАМ, анализы крови на ВИЧ, маркеры вирусных гепатитов В и С, сифилис, бактериологические анализы на дифтерию, дизентерию и группу кишечных инфекций, справка об отсутствии контактов с инфекционными больными по месту проживания в течение 21 дня, флюорограмма или рентгенограмма (снимок и описание), действительная в течение 3 месяцев), сведения о прививках согласно национального календаря профилактических прививок;

документы (сведения), подтверждающие обстоятельства, объективно препятствующие осуществлению близкими родственниками ухода за гражданином (ребенком-инвалидом) - инвалидность, заключение врачебной комиссии о тяжелом состоянии здоровья, отдаленность проживания (в другом населенном пункте), справка с работы о частых и продолжительных командировках и др.

Для граждан, направляемых в специальный дом-интернат для престарелых и инвалидов, дополнительно (при наличии):

копия справки об освобождении из исправительного учреждения;

сведения органов внутренних дел о постановке гражданина на учет для осуществления административного надзора;

документы, сведения, подтверждающие совершение гражданином правонарушений (справки, протоколы, решения судебных органов).

Для граждан (детей-инвалидов), страдающих психическими расстройствами, дополнительно:

решения, приговоры, определения и постановления судов общей юрисдикции и арбитражных судов (решение суда о лишении дееспособности, для граждан старше 14 лет);

решения, заключения и разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве (документ, удостоверяющий полномочия законного представителя);

эпикриз (выписка) психиатра из стационарной или амбулаторной истории болезни;

заключение врачебной комиссии учреждения здравоохранения с обязательным участием врача-психиатра в Медицинской карте оформляющегося в дом-интернат;

для детей-инвалидов решение психолого-медико-педагогической комиссии о возможности обучения;

сведения об условиях проживания совершеннолетнего заявителя (ребенка-инвалида) (Приложение N 2);

Для граждан (детей-инвалидов), страдающих психическими заболеваниями, в том числе:

для дееспособных граждан:

эпикриз (выписка) психиатра из стационарной или амбулаторной истории болезни;

заключение врачебной комиссии учреждения здравоохранения с обязательным участием врача-психиатра в Медицинской карте оформляющегося в дом-интернат;

для детей-инвалидов решение психолого-медико-педагогической комиссии о возможности обучения;

для недееспособных граждан (дополнительно):

решения, приговоры, определения и постановления судов общей юрисдикции и арбитражных судов (решение суда о лишении дееспособности для граждан старше 14 лет);

решения, заключения или разрешения, выдаваемые органами опеки и попечительства для направления граждан в психоневрологические интернаты, в соответствии с законодательством Российской Федерации об опеке и попечительстве (документ, удостоверяющий полномочия законного представителя);

б) документы, предоставляемые уполномоченным органом:

документы, запрашиваемые через систему межведомственного взаимодействия.

3.2. Решение о признании гражданина нуждающимся в предоставлении социальных услуг в стационарной форме социального обслуживания (за исключением домов-интернатов) принимается на основании следующих документов:

3.2.1 для признания детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста нуждающимся в реабилитационных услугах необходимо предоставить следующие документы:

заявление гражданина или его законного представителя;

документ, удостоверяющий личность получателя услуг. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

справка, подтверждающая факт установления инвалидности;

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида), с рекомендациями о проведении мероприятий социальной реабилитации;

выписки из протокола решения врачебной комиссии уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, а также министерством здравоохранения Оренбургской области при отборе и направлении пациентов на медицинскую реабилитацию;

3.2.2 для признания гражданина пожилого возраста нуждающимся в реабилитационных услугах необходимо предоставить следующие документы:

заявление о предоставлении социальных услуг;

копию документа, удостоверяющего личность гражданина;

копию документа, подтверждающего статус Героя Советского Союза, Героя Социалистического Труда и полного кавалера ордена Трудовой Славы, ветерана Великой Отечественной войны, вдовы (вдовца) погибшего (умершего) участника (инвалида) Великой Отечественной войны, реабилитированного лица и лица, пострадавшего от политических репрессий, бывшего несовершеннолетнего узника концлагеря, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны;

заключение медицинской организации, оказывающей медицинскую помощь в амбулаторных условиях, о состоянии здоровья и об отсутствии медицинских противопоказаний для оказания реабилитационных услуг;

3.2.3 для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, необходимо предоставить:

документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего (при наличии);

один из следующих документов:

заявление несовершеннолетнего;

заявление родителей несовершеннолетнего (законного представителя) с учетом мнения несовершеннолетнего, достигшего возраста десяти лет, за исключением случаев, когда учет мнения несовершеннолетнего противоречит его интересам;

ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;

постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего;

акт оперативного дежурного территориального федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации. Копия указанного акта в течение пяти суток направляется в орган управления социальной защитой населения;

направление администрации специализированного учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, в котором находится несовершеннолетний, самовольно ушедший из семьи, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, специального учебно-воспитательного учреждения открытого типа или иной организации, осуществляющей образовательную деятельность.

3.2.4 для граждан, имеющих обстоятельства, ухудшающие условия их жизнедеятельности:

заявление гражданина или его законного представителя;

документы, удостоверяющие личность гражданина;

сведения об условиях проживания заявителя (для семей с детьми) (Приложение №3);

документы, подтверждающие полномочия представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

документы, подтверждающие место жительство (пребывания) гражданина;

заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

гражданином, имеющим инвалидность - справку, подтверждающую факт установления инвалидности, индивидуальную программу реабилитации инвалида;

3.2.5 для лиц без определенного места жительства и занятий, нуждающихся в социальном стационарном обслуживании, необходимы следующие документы:

заявление гражданина;

паспорт или иной документ, удостоверяющий личность (при его наличии);

медицинская справка со сведениями о прохождении флюорографического (рентгенологического) обследования. В случае изменений на флюорограмме (рентгенограмме) и (или) перенесения туберкулёза представить заключение ЦВКК (центральная врачебная контрольная комиссия противотуберкулёзного лечебного учреждения);

б) документы, предоставляемые уполномоченным органом:

документы, запрашиваемые через систему межведомственного взаимодействия (при необходимости).

4. Срочные социальные услуги

Решение о признание гражданина нуждающимся в предоставление срочных социальных услуг, в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области от 31.10.2014 № 826-п «О порядке предоставления социальных услуг поставщиками социальных услуг на территории Оренбургской области» принимается на основании следующих документов (информации):

- заявление гражданина (или его законного представителя) или информация о гражданине (гражданах) полученная от медицинских, образовательных и иных организаций, не входящих в систему социального обслуживания в письменной, электронной форме или устной с использованием телефона;

- документ, удостоверяющий личность гражданина (при его наличии);

- документы, подтверждающие полномочия представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

- сведения о заявителе (для признания гражданина нуждающимся в срочных социальных услугах) (Приложение № 4).

В случае признания гражданина нуждающимся в срочных услугах по обеспечению бесплатным горячим питанием или наборами продуктов питания, одеждой, обувью и предметами первой необходимости (при финансировании расходов для оказания данной услуги за счет средств бюджета Оренбургской области) дополнительно предоставляются:

- документы о доходах гражданина и членов его семьи (при наличии), и принадлежащего ему (им) имущества на праве собственности, необходимые для определения среднедушевого дохода для предоставления социальных услуг;

- документы, подтверждающие отсутствие работы и средств к существованию (кроме случаев утраты жилого помещения или имущественных потерь в жилом помещении в результате пожара, наводнения, стихийного или иного бедствия);

- документы, запрашиваемые через систему межведомственного взаимодействия (документы, подтверждающие место жительства или пребывания гражданина, в том числе членов его семьи).

В случае признания гражданина нуждающимся, в связи с утратой жилого помещения или имущественных потерь в жилом помещении в результате пожара, наводнения, стихийного или иного бедствия, произошедших в жилом помещении (жилом доме, части жилого дома, квартире, части квартиры, комнате), если заявитель был зарегистрирован по месту жительства (пребывания) в указанном жилом помещении на момент происшествия гражданин обязательно предоставляет:

- документы, подтверждающие утрату жилого помещения или имущественные потери в жилом помещении в результате пожара, наводнения, стихийного или иного бедствия, произошедших в жилом помещении (жилом доме, части жилого дома, квартире, части квартиры, комнате), если заявитель был зарегистрирован по месту жительства (пребывания) в указанном жилом помещении на момент происшествия.

5. Социальное сопровождение государственными организациями социального обслуживания в Оренбургской области

Решение о признании гражданина (законного представителя) нуждающимся в социальном сопровождении государственными организациями социального обслуживания в Оренбургской области принимается на основании следующих документов:

заявление гражданина  (законного представителя) (Приложение №7);

документы, удостоверяющие личность гражданина.

6. Пересмотр

индивидуальной программы предоставления социальных услуг граждан, признанных нуждающимися в социальном обслуживании

Пересмотр индивидуальной программы предоставления социальных услуг (далее – ИППСУ) по истечению срока ее действия и (или) при изменении индивидуальной потребности граждан в предоставлении социальных услуг осуществляется на основании заявления получателя социальных услуг (приложение № 8).

6.1. Стационарное социальное обслуживание

6.1.1. Пересмотр ИППСУ гражданина (несовершеннолетнего) для получения социальных услуг в стационарной форме при изменении обстоятельств осуществляется на основании заявления получателя социальных услуг о пересмотре ИППСУ (приложение № 8)

6.1.2. для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, необходимо предоставить:

документ, удостоверяющий личность несовершеннолетнего (при наличии);

один из следующих документов:

заявление несовершеннолетнего (приложение № 8);

заявление родителей несовершеннолетнего (законного представителя) с учетом мнения несовершеннолетнего, достигшего возраста десяти лет, за исключением случаев, когда учет мнения несовершеннолетнего противоречит его интересам (приложение № 8);

ходатайство должностного лица органа или учреждения системы профилактики безнадзорности и правонарушений несовершеннолетних;

постановление лица, производящего дознание, следователя или судьи в случаях задержания, административного ареста, заключения под стражу, осуждения к аресту, ограничению свободы, лишению свободы родителей или иных законных представителей несовершеннолетнего;

акт оперативного дежурного территориального федерального органа исполнительной власти в сфере внутренних дел о необходимости приема несовершеннолетнего в специализированное учреждение для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации. Копия указанного акта в течение пяти суток направляется в орган управления социальной защитой населения;

направление администрации специализированного учреждения для несовершеннолетних, нуждающихся в социальной реабилитации, в котором находится несовершеннолетний, самовольно ушедший из семьи, организации для детей-сирот и детей, оставшихся без попечения родителей, специального учебно-воспитательного учреждения открытого типа или иной организации, осуществляющей образовательную деятельность.

6.1.3. для граждан, имеющих обстоятельства, ухудшающие условия их жизнедеятельности:

заявление гражданина или его законного представителя (Приложение №8);

документы, удостоверяющие личность гражданина;

сведения об условиях проживания заявителя (для семей с детьми) (Приложение № 3);

документы, подтверждающие полномочия представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

документы, подтверждающие место жительство (пребывания) гражданина;

заключение уполномоченной медицинской организации о наличии медицинских противопоказаний, в связи с наличием которых гражданину или получателю социальных услуг может быть отказано, в том числе временно, в предоставлении социальных услуг в стационарной форме;

гражданином, имеющим инвалидность - справку, подтверждающую факт установления инвалидности, индивидуальную программу реабилитации инвалида;

6.1.4. Для граждан, проживающих в домах-интернатах, психоневрологических интернатах пересмотр ИППСУ осуществляется:

по истечению срока ее действия на основании заявления гражданина или его законного представителя о пересмотре ИППСУ (приложение  № 8);

при изменении индивидуальной потребности гражданина в предоставлении социальных услуг на основании документов:

заявление гражданина или его законного представителя (приложение № 8);

документ, удостоверяющий личность гражданина;

эпикриз (краткая выписка из медицинской карты) о состоянии здоровья и нуждаемости в уходе, с определением профиля стационарного учреждения;

при изменении профиля интерната на психоневрологический-заключение врачебной комиссии учреждения здравоохранения с обязательным участием врача-психиатра о состоянии здоровья совершеннолетнего подопечного и профиле дома-интерната;

копия ИПРА (в случае ее замены);

копия справки бюро МСЭ (в случае ее замены).

6.1.5. Пересмотр ИППСУ для граждан пожилого возраста при оказании реабилитационных услуг осуществляется на основании заявления получателя социальных услуг о пересмотре ИППСУ (приложение № 8).

Предоставление гражданам пожилого возраста реабилитационных услуг в организациях социального обслуживания осуществляется в соответствии с порядком, утвержденным постановлением Правительства Оренбургской области от 28.11.2012 № 1005-п «Об оказании гражданам пожилого возраста, имеющим статус Героев Советского Союза, Героев Социалистического Труда и полных кавалеров ордена Трудовой Славы, ветеранов Великой Отечественной войны, вдов (вдовцов) погибших (умерших) участников (инвалидов) Великой Отечественной войны, реабилитированных лиц и лиц, пострадавших от политических репрессий, бывших несовершеннолетних узников концлагерей, гетто и других мест принудительного содержания, созданных фашистами и их союзниками в период Второй мировой войны, реабилитационных услуг в организациях социального обслуживания Оренбургской области».

6.1.6. Пересмотр ИППСУ для получения социальных услуг в стационарной форме для детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста, нуждающихся в реабилитационных услугах при изменении потребности или по истечению срока действия ИППСУ осуществляется на основании  следующих документов:

заявление гражданина или его законного представителя по форме приложения № 8;

документ, удостоверяющий личность получателя услуг. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

справка, подтверждающая факт установления инвалидности;

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида), с рекомендациями о проведении мероприятий социальной реабилитации;

              выписки из протокола решения врачебной комиссии уполномоченной медицинской организации об отсутствии медицинских противопоказаний, перечень которых утверждается федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим функции по выработке и реализации государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения, а также министерством здравоохранения Оренбургской области при отборе и направлении пациентов на медицинскую реабилитацию;

              Предоставление реабилитационных услуг для детей-инвалидов и инвалидов трудоспособного возраста осуществляется в соответствии с постановлением Правительства Оренбургской области  от 26.10.2012 № 942-п «О предоставлении инвалидам и детям-инвалидам реабилитационных услуг в организациях социального обслуживания Оренбургской области».

6.2. Полустационарное социальное обслуживание

6.2.1. Пересмотр ИППСУ гражданина (совершеннолетнего) для получения социальных услуг в полустационарной форме при изменении потребности или по истечении срока действия ИППСУ осуществляется на основании:

заявление гражданина или его законного представителя по форме приложения № 8;

документ, удостоверяющий личность получателя услуг. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина).

6.2.2. Для граждан (инвалиды, дети-инвалиды) в целях проведения мероприятий социальной реабилитации или абилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации инвалида при изменении потребности или по истечению срока действия ИППСУ осуществляется на основании  следующих документов:

заявление гражданина или его законного представителя по форме приложения №8;

документ, удостоверяющий личность получателя услуг;

документы, подтверждающие полномочия законного представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

справка, подтверждающая факт установления инвалидности;

индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (ребенка-инвалида), с рекомендациями о проведении мероприятий социальной реабилитации;

медицинская справка установленного образца о годности гражданина к управлению транспортным средством категории «В» (для инвалида либо одного из взрослых членов семьи (опекунов) детей-инвалидов в части обучения вождению автомобиля категории «В» в реабилитационно-техническом центре);

документы, подтверждающие факт родственных отношений с ребенком-инвалидом (свидетельство о рождении), или решение органа опеки и попечительства о назначении опекуном (для одного из взрослых членов семьи (опекунов) детей-инвалидов в части обучения вождению автомобиля категории «В» в реабилитационно-техническом центре);

6.2.3. Пересмотр ИППСУ гражданина (несовершеннолетнего) для получения социальных услуг в полустационарной форме при изменении потребности или по истечении срока действия ИППСУ осуществляется  на основании следующих документов:

заявление гражданина или его законного представителя (приложение № 8);

документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг. Для признания нуждающимся несовершеннолетнего дополнительно  предоставляется документ, удостоверяющий личность  одного из его  родителей (законного представителя);

документы, удостоверяющие статус гражданина (несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего) (копии справок, удостоверений, свидетельства о расторжении брака и т.д.);

сведения об условиях проживания заявителя (для семей с детьми) (приложение № 3);

б) документы, запрашиваемые через систему межведомственного взаимодействия (документы, подтверждающие место жительства или пребывания гражданина, в том числе несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего и др.).

6.3. Социальное обслуживание в форме на дому

6.3.1. Пересмотр ИППСУ гражданина (совершеннолетнего) для получения социальных услуг в форме на дому при изменении потребности  осуществляется на основании следующих документов:

документы, предоставляемые гражданином (или его законным представителем):

заявление гражданина или его законного представителя о пересмотре ИППСУ (приложение № 8);

документы, удостоверяющие личность получателя социальных услуг;

сведения, подтверждающие наличие обстоятельств, которые ухудшают или  могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина от медицинских организаций, государственных органов, органов местного самоуправления, общественных объединений (справка, подтверждающая факт установления инвалидности, либо индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида (при наличии вышеуказанной программы), либо документы (сведения), подтверждающие обстоятельства, объективно препятствующие выполнению членами семьи или близкими родственниками (дети и родители) обязанностей по уходу за неспособным к самообслуживанию гражданином, либо заключение (справка) медицинской организации о нуждаемости в социальном обслуживании).

по истечении срока действия ИППСУ на основании следующих документов:

заявление гражданина или его законного представителя по форме приложения № 8;

документ, удостоверяющий личность получателя услуг. Документы, подтверждающие полномочия законного представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

сведения об условиях проживания совершеннолетнего заявителя (Приложение № 2);

6.3.2. Для граждан (инвалиды, дети-инвалиды) в целях проведения мероприятий социальной реабилитации или абилитации, рекомендованных индивидуальной программой реабилитации инвалида при изменении потребности или по истечению срока действия ИППСУ на основании следующих документов:

заявление гражданина или его законного представителя по форме приложения №8;

документы, удостоверяющие личность гражданина;

документы, подтверждающие полномочия представителя (при обращении за получением социальных услуг представителя гражданина);

справка, подтверждающая факт установления инвалидности; индивидуальная программа реабилитации или абилитации инвалида;

заключение (справка) медицинской организации о нуждаемости в социальном обслуживании (Приложение № 1);

сведения об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации и абилитации (Приложение № 6);

6.3.2. Пересмотр ИППСУ гражданина (несовершеннолетнего) для получения социальных услуг в форме на дому при изменении потребности или по истечении срока действия ИППСУ осуществляется на основании следующих документов:

заявление гражданина или его законного представителя;

документ, удостоверяющий личность получателя социальных услуг. Для признания нуждающимся  несовершеннолетнего дополнительно  предоставляется документ, удостоверяющий личность  одного из его  родителей (законного представителя);

документы, удостоверяющие статус гражданина (несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего) (копии справок, удостоверений, свидетельства о расторжении брака и т.д.);

сведения об условиях проживания заявителя (для семей с детьми) (приложение № 3);

б) документы, запрашиваемые через систему межведомственного взаимодействия (документы, подтверждающие место жительства или пребывания гражданина, в том числе несовершеннолетнего, законного представителя несовершеннолетнего и др.).

Приложение № 1
к перечню сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

_____________________________________________________________

(наименование медицинской организации)

Заключение
о нуждаемости в социальном обслуживании

Фамилия _________________________ Имя _________________________

Отчество _________________________ Дата рождения _______________

Адрес места жительства: область _________________________________,

район ________________________________________________________,

населенный пункт ____________________, улица ___________________,

дом ___, корпус _____, квартира ____

Группа инвалидности ___________________________________________

Основной диагноз ______________________________________________

Сопутствующие заболевания ____________________________________

______________________________________________________________

Заключение медицинской организации о состоянии здоровья

(о наличии/отсутствии утраты осуществлять самообслуживание):

______________________________________________________________

______________________________________________________________

______________________________________________________________

Лицо, уполномоченное

на подписание заключения

(должность лица, подпись)

(расшифровка подписи)

М.П.

(дата выдачи заключения)

(контактный телефон)

_______________________________________

Постановление Правительства Оренбургской области от 30.10.2014 № 823-п "Об утверждении регламента межведомственного взаимодействия органов исполнительной власти Оренбургской области в сфере социального обслуживания"

Приложение № 2
к перечню сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Сведения
об условиях проживания совершеннолетнего гражданина

(ребенка-инвалида)

1. Ф.И.О.заявителя __________________________________________________

(полностью)

2. Место жительства (пребывания) ____________________________________

__________________________________________________________________

3. Дата рождения ___________________________________________________

4. Паспортные данные _______________________________________________

(серия, №, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

5. Категория _______________________________________________________

6. Группа инвалидности (при наличии) _________________________________

7. Индивидуальная программа реабилитации или абилитации _____________

(Да/Нет)

8. Место работы (учебы) _____________________________________________

9. Семейное положение ______________________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, одиноко проживающий и т.д.)

10. Место жительства совершеннолетних близких родственников и контактные телефоны:

Степень родства

Ф.И.О. (полностью)

Адрес места жительства, телефон

Место работы, учебы

Примечание

11. Совместное проживание:

Степень родства или иное

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Место работы, учебы

Примечание

12. Оказываемая помощь близкими родственниками, членами семьи:

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Условия проживания заявителя ____________________________________

__________________________________________________________________

(квартира, дом или комната (вид собственности, Ф.И.О. собственника), со всеми __________________________________________________________

удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие

__________________________________________________________________

коммунально-бытовых удобств (газ, водопровод, канализация, отопление и др.)

14. Общей площадью _____ кв. м., состоит из ___ комнат, расположена на ___ этаже в ___ этажном доме.

Площадь комнат: 1. ___ кв. м.; 2. ___ кв. м.; 3. ___ кв. м.; 4. ___ кв. м.

15. Степень самообслуживания

N
п/п

Критерии и характеристики

Примечание

1

Прием пищи: самостоятельно (да/нет)

2

Подготовка к приему пищи: самостоятельно (да/нет)

3

Приготовление пищи: самостоятельно (да/нет)

4

Прием ванны или душа: самостоятельно (да/нет)

5

Одевание, обувание, раздевание: самостоятельно (да/нет)

6

Гигиенические процедуры (умывание лица, причесывание, чистка зубов и т.д.):

самостоятельно (да/нет)

7

Посещение туалета: самостоятельно (да/нет)

8

Способность вставать с кровати: самостоятельно (да/нет)

9

Способность сидеть в постели: самостоятельно (да/нет)

10

Покупка продуктов питания, промышленных товаров: самостоятельно (да/нет)

11

Уборка жилого помещения:

мытье полов: самостоятельно (да/нет)

уборка пылесосом: самостоятельно (да/нет)

12

Передвижение в пределах жилого помещения: самостоятельно (да/нет),

с использованием вспомогательных средств

13

Передвижение вне жилого помещения:

На расстояние до 500 метров (да/нет);

на расстояние более 500 метров (да/нет);

в пределах 500 метров с посторонней помощью (да/нет);

на расстояние до 100 метров (да/нет);

не способен(-на) к передвижению (да/нет)

14

Спускаться/подниматься по лестнице:

самостоятельно (да/нет);

с посторонней помощью (да/нет)

15

Способность самостоятельно открыть входную дверь (да/нет)

16

Реагирование на звонок (стук) в дверь (да/нет)

16. Наличие в населенном пункте: магазинов, аптек, почты и примерное расстояние до них:

______________________________________________________________

17. Причина обращения _________________________________________

______________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных": _________________________________.

____________________

(подпись)

______________________________________

(Ф.И.О. заявителя или законного представителя)

Дата предоставления сведений _______________________________________

Приложение № 3
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании,

пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Сведения

об условиях проживания заявителя (для семей с детьми)

1. Ф.И.О. заявителя _________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Паспортные данные _______________________________________________

4. Домашний адрес и телефон _________________________________________________________________

(фактический)

__________________________________________________________________

(по прописке)

5. Категория учета заявителя _________________________________________

6. Основание, дающее право на льготы (если есть) ______________________

__________________________________________________________________

(номер и дата выдачи удостоверения или справки)

7. Группа инвалидности (если есть) ___________________________________

8. Место работы и должность ________________________________________

(если в настоящее время не работает, указать состоит ли на учете

__________________________________________________________________

в Центре занятости и с какого времени)

9. Семейное положение ______________________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, проживающий с родственниками (указать

__________________________________________________________________

степень родства)

10. Состав семьи (с указанием даты рождения и сведений о месте работы (учебы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Источники и размер доходов заявителя _____________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Источники и размер доходов других членов семьи ___________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

13. Среднедушевой доход семьи ______________________________________

14. Условия проживания заявителя ____________________________________

(квартира, дом или комната, вид собственности, со всеми удобствами,

_________________________________________________________________

с частичными удобствами или без удобств, наличие коммунально-бытовых

__________________________________________________________________

удобств (газ, водопровод, отопление и др.)

15. Причина обращения (подробно описывается ситуация в семье, указываются причины по которым члены семьи нуждаются в получении социальных услуг)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

16. Какая помощь оказывалась семье ранее КЦСОН ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о _________________________________

(указать в отношении кого дается согласие: о себе или

__________________________________________________________________

детях (если согласие дается в отношении детей, то указывать Ф.И.О. детей)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных"

____________________.

(согласен /не согласен)

____________________

(подпись)

_____________________________

(Ф.И. О. заявителя)

Дата предоставления сведений _____________________

Приложение № 4
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Сведения о заявителе

(для признания гражданина нуждающимся в срочных социальных услугах)

1. Ф.И.О. заявителя ______________________________________________

                                                   (полностью)

2. Место жительства (пребывания) __________________________________

________________________________________________________________

3. Дата рождения ________________________________________________

4. Паспортные данные ____________________________________________

(серия, №, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

5. Категория _______________________________________________________

6. Группа инвалидности (при наличии) _________________________________

7. Место работы (учебы) _____________________________________________

8. Семейное положение ______________________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, одиноко проживающий и т.д.)

9. Условия проживания заявителя ______________________________________(квартира, дом или комната (вид собственности, Ф.И.О. собственника,

__________________________________________________________________

общая площадь помещения, количество комнат), со всеми

__________________________________________________________________

удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие

__________________________________________________________________

коммунально-бытовых удобств (газ, водопровод, канализация, отопление и др.)

10. Совместное проживание:

Степень родства или иное

Ф.И.О. (полностью)

Телефон

Место работы, учебы

Примечание

11. Сведения о доходах заявителя и членов семьи заявителя (при наличии)

__________________________________________________________________

12. Причина обращения ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Иные сведения __________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных»:_________________________________.

____________________

(подпись)

_____________________________

(Ф.И.О. заявителя или законного представителя)

Дата предоставления сведений _____________________________________

Приложение № 5
к перечню сведений и документов,
необходимых для признания
гражданина нуждающимся
в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Медицинская карта
гражданина (инвалида, престарелого), оформляющегося в дом-интернат

Наименование лечебного учреждения, выдавшего карту _____________________________________________________________________________________________________________________________________

Фамилия, имя, отчество __________________________________________________________________

Год рождения ______________________________________________________

Домашний адрес ___________________________________________________

__________________________________________________________________

Заключения врачей-специалистов, заверенные личными печатями врачей:

(с указанием основного и сопутствующего диагнозов, наличия осложнений, сведений о перенесенных заболеваниях)

Терапевт _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Фтизиатр  _________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для лиц, не стоящих на учете, прикладывается флюорограмма с описанием, для имеющих тубизменения - заключение ЦВКК облтубдиспансера и рентгенархив)

Хирург____________________________________________________________

__________________________________________________________________

Дерматовенеролог__________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Окулист___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Онколог ___________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Стоматолог ________________________________________________________

__________________________________________________________________

Гинеколог (для женщин) _____________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Нарколог __________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(наличие или отсутствие у направляемого наркомании или хр. алкоголизма)

Психиатр __________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(отразить отсутствие психического расстройства, а при его наличии - отсутствие оснований для лишения дееспособности, или подтвердить лишение дееспособности решением суда)

Заключение КЭК  № ______ от ________ 20___ г.

Основной диагноз: _________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Нуждаемость в индивидуальном уходе _________________________________

__________________________________________________________________

Предлагаемый профиль дома-интерната _________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(для престарелых и инвалидов, психоневрологический, специальный, детский для умственно отсталых детей)

М.П.

Подписи:

_______________

_______________

_______________

Примечание:

Результаты лабораторных исследований прилагаются со штампом лаборатории, проводившей анализ:

- общий анализ крови (действителен 2 мес.);

- общий анализ мочи (действителен 2 мес.);

- анализ крови на сахар (действителен 2 мес.);

- анализ крови на СПИД (действителен 2 мес.);

- анализ крови и гепатиты (ВГС и НВ) (действителен 1 год);

- анализ крови на сифилис (действителен 2 мес.);

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели).

После получения путевки, до поступления в интернат проводятся:

- посев из зева на дифтерию (действителен 2 недели).

- анализы кала на дизгруппу и сальмонеллез (действительны 2 недели);

- анализ кала на яйца глист (действителен 2 недели);

- справка об эпидокружении (выдается ФБУЗ «Центр гигиены и эпидемиологии», действительна 3 дня).

Приложение № 6

к перечню сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

Сведения

об условиях проживания заявителя в рамках реализации индивидуальной программы реабилитации или абилитации

1. Ф.И.О. заявителя _________________________________________________

2. Дата рождения ___________________________________________________

3. Реквизиты документа удостоверяющего личность _____________________

_________________________________________________________________

4. Домашний адрес и телефон ______________________ (фактический)

_____________________________________________ (по месту регистрации)

5. Категория учета заявителя _________________________________________

6. Группа инвалидности _____________________________________________

7. Наличие индивидуальной программы реабилитации (абилитации)

с рекомендациями социальной реабилитации)_________________________ (Да/Нет)

8. Место работы (учебы) _____________________________________________

__________________________________________________________________

9. Семейное положение ______________________________________________

(замужем (женат), разведен, одинокий, проживающий с родственниками), для детей-инвалидов указать категорию семьи)

10. Состав семьи (с указанием даты рождения и сведений о месте работы (учебы)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

11. Условия проживания заявителя (квартира, дом, вид собственности, со всеми удобствами, с частичными удобствами или без удобств, наличие коммунально-бытовых удобств {газ, водопровод, отопление и др.)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

12. Причина обращения (указываются причины, обстоятельства по которым заявитель нуждаются в получении социальных услуг)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю. На обработку персональных данных

о ____________________________________________________________

(указать в отношении кого дается согласие: о себе или детях (если согласие

____________________________________________________________

дается в отношении детей, то указывать Ф.И.О. детей)

в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27.07.2006 №152-ФЗ "О персональных данных" _____________________ (согласен /не согласен)

_________________

(подпись)

________________________________________________

(Ф.И. О. заявителя/законного представителя)

Дата предоставления сведений ______________________________

Приложение № 7
к перечню сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления социальных услуг

_________________________________________

(наименование органа (поставщика социальных услуг),

_________________________________________

в который предоставляется заявление)

от ______________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

______________________, _________________

(дата рождения гражданина) (СНИЛС гражданина)

_________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_________________________________________

(гражданство, сведения о месте проживания (пребывания))

_________________________________________,

на территории Российской Федерации)

_________________________________________

(контактный телефон, e-mail (при наличии))

от ______________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии) представителя,

наименование государственного органа, органа местного самоуправления, общественного объединения,

представляющих интересы гражданина

_________________________________________

реквизиты документа, подтверждающего полномочия

_________________________________________

представителя, реквизиты документа, подтверждающего

_________________________________________

личность представителя, адрес места жительства, адрес

_________________________________________

нахождении государственного органа, органа местного

_________________________________________

самоуправления, общественного объединения)

Заявление

Прошу предоставить мне социальное сопровождение в виде

__________________________________________________________________,

оказываемое _____________________________________________________.

(указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

В предоставлении социального сопровождения нуждаюсь по следующим обстоятельствам:

_________________________________________________________________

(указываются обстоятельства, которые ухудшают или могут ухудшить условия жизнедеятельности гражданина)

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей 9 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» для включения в реестр получателей социальных услуг:

___________________________________.

(согласен/не согласен)

(

)

"

г.

(подпись)

(Ф И О.)

дата заполнения заявления

Приложение № 8

к перечню сведений и документов, необходимых для признания гражданина нуждающимся в социальном обслуживании, пересмотра индивидуальной программы предоставления  социальных услуг

____________________________________________,

(наименование органа, в который предоставляется заявление)

от ________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии) гражданина)

___________________________________________,

(дата рождения гражданина)

___________________________________________

(реквизиты документа, удостоверяющего личность)

_____________________________________.

(гражданство, сведения  о месте проживания (пребывания) на территории РФ)

  ______________________________________

(контактный телефон,  e-mail  (при наличии))

от ___________________________________

(Ф.И.О (при  наличии) представителя,  наименование государственного   органа,  органа местного самоуправления, общественного объединения, представляющих  интересы гражданина

______________________________________

(реквизиты документа, подтверждающего  полномочия  представителя, реквизиты документа, подтверждающего личность представителя,  адрес  нахождения государственного  органа, органа

местного самоуправления, общественного объединения)

Заявление о пересмотре индивидуальной программы

предоставления социальных услуг

    Прошу пересмотреть индивидуальную программу предоставления социальных услуг в форме (формах) социального обслуживания ________________________________________________________________________________________________________________________________________

  (указываются желаемые формы социального обслуживания)

по истечении срока действия ИППСУ или при изменении потребности   (нужное подчеркнуть).

Услуги предоставляются поставщиком социальных услуг __________________________________________________________________________________________________________________________________________ (указывается желаемый (желаемые) поставщик (поставщики) социальных услуг)

Нуждаюсь в социальных услугах  _______________________________________.

________________________________________________________________

(указываются желаемые социальные услуги и периодичность их предоставления)

________________________________________________________________________________________________________________________________________

Достоверность и полноту настоящих сведений подтверждаю.

«___»__________ ____ г.         ______________           _________________             (дата)                                          (подпись)                     (расшифровка подписи)

На обработку персональных данных о себе в соответствии со статьей  9 Федерального закона от 27 июля 2006г. № 152-ФЗ «О персональных данных». Для включения в реестр получателей социальных услуг:   _______________________.

         (согласен, не согласен)