О ПРОВЕДЕНИИ В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РЕСПУБЛИКИ ХАКАСИЯ

ПРИКАЗ

от 16.02.2012 №98

О ПРОВЕДЕНИИ В РЕСПУБЛИКЕ ХАКАСИЯ УГЛУБЛЕННОЙ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКОВ В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ

(утратил силу приказом Министерства здравоохранения Республики Хакасия от 23.03.2012г., №210, НГР RU19000201200193)

В соответствии с постановлением Правительства Республики Хакасия от 29.03.2011 № 161 «Об утверждении региональной программы «Модернизация здравоохранения Республики Хакасия на 2011-2012 годы», приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1995 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов», в целях оценки состояния здоровья подростков в возрасте 14 лет

приказываю:

1. Утвердить:

1.1. порядок организации проведения углубленной диспансеризации в Республике Хакасия подростков в возрасте 14 лет (приложение 1);

1.2. дополнительный стандарт диспансерного осмотра подростков (приложение 2);

1.3. форму «Карта диспансеризации подростка в возрасте 14 лет» (приложение 3).

2. Поручить отделу организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Минздрава Хакасии (Е.В. Быкова) организовать:

2.1. проведение в Республике Хакасия диспансеризации детей в возрасте 14 лет;

2.2. консультативно-методическую помощь медицинским организациям республики по вопросам проведения диспансеризации детей в возрасте 14 лет.

3. Главному врачу ГБУЗ РХ «Республиканская клиническая больница им. Г.Я. Ремишевской» В.Ф. Костюшу:

3.1. разработать и утвердить графики выездов бригад врачей-специалистов для проведения углубленной диспансеризации подростков в территории, согласованные с руководителями медицинских организаций;

3.2.обеспечить формирование и выезда в территории по согласованным графикам бригад врачей-специалистов для проведения углубленной диспансеризации подростков.

4. Рекомендовать руководителям органов управления здравоохранением муниципальных образований Республики Хакасия обеспечить:

4.1 назначение лица, ответственного за организацию проведения диспансеризации детей в возрасте 14 лет;

4.2. проведение диспансеризации детей в возрасте 14 лет в соответствии с Порядком, утвержденным пунктом 1 настоящего приказа;

4.3. исполнение дополнительного стандарта диспансерного осмотра подростков в возрасте 14 лет (приложение 2);

4.4. заполнение формы «Карта диспансеризации ребенка в возрасте 14 лет» (приложение 3);

4.5. при отсутствии в медицинской организации лицензии на отдельные виды медицинской деятельности, перечисленные в Порядке и специалистов, обследование детей в возрасте 14 лет на договорной основе с иными медицинскими организациями, работающими в системе ОМС Республики Хакасия и имеющими лицензию на необходимые виды деятельности;

4.6. заключение договоров со страховыми медицинскими организациями о финансировании расходов на проведение углубленной диспансеризации подростков;

4.7. направление реестров счетов в страховые медицинские организации на оплату расходов по законченным случаям проведенной углубленной диспансеризации подростков на бумажном носителе и в электронном виде ежемесячно, не позднее 5 числа месяца, следующего за отчетным.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения Министерства здравоохранения Республики Хакасия Е.В.Быкову.

Исполняющий обязанности министра, Первый заместитель министра О.В. Ананьевский

Приложение 1

к приказу

Минздрава Хакасии

от 16.02.2012 №98

Порядок организации проведения углубленной диспансеризации в Республике Хакасия подростков в возрасте 14 лет

1. Настоящий Порядок устанавливает правила проведения медицинскими организациями, участвующими в реализации территориальной программы государственных гарантий оказания населению Республики Хакасия бесплатной медицинской помощи (далее - медицинские организации), диспансеризации детей в возрасте 14 лет.

2. Диспансеризации подлежат дети, которым на момент осмотра исполнилось не более 14 лет 11 месяцев и 29 дней.

3. Диспансеризация указанной группы детей направлена на раннее выявление и профилактику заболеваний, в том числе репродуктивной сферы.

4. Диспансеризация подростков проводится врачами-специалистами: отоларингологом, хирургом, офтальмологом, неврологом, стоматологом, с проведением диагностических исследований (клинический анализ крови, общий анализ мочи, анализ кала на яйца глистов) в соответствии с приказом Министерства здравоохранения и медицинской промышленности Российской Федерации от 14.03.1995 № 60 «Об утверждении инструкции по проведению профилактических осмотров детей дошкольного и школьного возрастов на основе медико-экономических нормативов».

5. Дополнительный стандарт диспансеризации подростков в возрасте 14 лет включает в себя:

5.1. осмотр врачей-специалистов:

- акушера - гинеколога/ детского уролога-андролога;

- детского эндокринолога;

- ортопеда-травматолога (мальчики)

5.2. определение содержания гормонов крови: тиреотропный гормон (ТТГ), Т4 свободный (Т4) (всем подросткам);

5.3. ультразвуковое исследование щитовидной железы (всем подросткам);

5.4. ультразвуковое исследование органов малого таза (абдоминальным датчиком) у девочек.

При проведении диспансеризации детей могут быть использованы результаты предыдущих медицинских осмотров и лабораторно-диагностических исследований, если давность их не превышает 3 месяцев с момента исследования.

6. В случае отсутствия в медицинской организации:

6.1. врача, имеющего специальность «детская урология-андрология», диспансеризация подростков осуществляется врачом, имеющим специальность «детская хирургия» или «урология» и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей урологической патологии у детей;

6.2. врача, имеющего специальность «детская эндокринология», диспансеризация подростков осуществляется врачом, имеющим специальность «эндокринология» и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей эндокринологической патологии у детей;

6.3. врача, имеющего специальность «стоматология детская», диспансеризация подростков осуществляется врачом, имеющим специальность «стоматология общей практики» и прошедшим обучение по программам дополнительного профессионального образования в части особенностей стоматологической патологии у детей.

7. Результаты углубленной диспансеризации подростков вносятся врачами- специалистами, принимающими участие в диспансеризации подростков, в форму «Карта диспансеризации подростка в возрасте 14 лет» (далее - карта).

8. На основании сведений о результатах проведения углубленной диспансеризации подростков, врач-педиатр медицинской организации, проводившей диспансеризацию, с учетом заключения врачей-специалистов и результатов проведенных лабораторных и функциональных исследований, выносит заключения о состоянии здоровья подростков, распределяет их по группам здоровья и дает рекомендации по дополнительному обследованию.

9. Копия заполненной карты с результатами углубленной диспансеризации подростка передается по месту прикрепления подростка для дальнейшего динамического наблюдения и формирования сводных сведений о состоянии здоровья подростков, прошедших диспансеризацию.

10. Врач-педиатр, осуществляющий динамическое наблюдение за состоянием здоровья подростка, определяет индивидуальную программу профилактических мероприятий, направляет на дополнительное обследование и дальнейшее лечение (амбулаторное, стационарное, восстановительное), осуществляет диспансерное наблюдение.

При установлении у ребенка заболевания, требующего оказания специализированной/высокотехнологичной медицинской помощи, его медицинская документация в установленном порядке направляется в отдел по отбору и направлению пациентов на высокотехнологичные и специализированные виды лечения для решения вопроса об оказании ему специализированной/высокотехнологичной медицинской помощи.

11. Оплата труда медицинских работников, участвующих в проведении дополнительного стандарта диспансеризации, и приобретение расходных материалов проводится за счет средств, предусмотренных Программой модернизации.

Приложение 2

к приказу

Минздрава Хакасии

от 16.02.2012 №98

Дополнительный стандарт диспансерного осмотра подростков Осмотр врача детского эндокринолога.

Дата осмотра "___" __________ 20__г.

Пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения. Нужное подчеркнуть.

Возраст пациента: ____ лет _______ мес.

Значимые сведения из анамнеза: ________________________________________

_____________________________________________________________________

Результаты осмотра:

Антропометрия: рост _____ см, масса _____ кг, индекс массы тела ____ кг/м2

Физическое развитие: среднее / высокое / низкое; пропорциональное / диспропорциональное; за счет

избытка / дефицита массы тела ____________________________________________

Телосложение: нормостеническое / гиперстеническое / астеническое. Степень стигматизации: более 5

стигм / менее 5 стигм. Костно-суставная система: без деформаций / с деформациями (указать)

________________________________________________________________________

Кожа сухая / умеренной влажности / гипергидроз ______________________________

Цвет кожи: розовая / бледная / гиперпигментация , _____ другой (указать) ________

Подкожно-жировой слой: умеренный / избыточный / недостаточный ____________

Видимые слизистые: розовые / бледные / пигментированный / другое (указать) ___

Лимфатические узлы: не увеличены / увеличены (какие) ______________________

Сердечные тоны: ритмичные / аритмия / четкие / приглушенные / шум систолический / другой шум

(указать локализацию) ______ ЧСС ______ в мин, АД ________ мм рт.ст.

Физиологические отправления: норма / нарушены (указать какие) ________________

Эндокринный локальный осмотр:

Щитовидная железа _____ степени, расположена типично / атипично (указать) ____

консистенция эластическая/ плотная/ однородная/ неоднородная; болезненная/безболезненная;

узлы не пальпируются / пальпируются (указать размеры, локализацию) ___________

В позе Ромберга устойчив / тремор / другое (указать) __________________________

Глазные симптомы отрицательные / положительные (указать какие) ______________

________________________________________________________________________

Наружные половые органы развиты правильно / гетеросексуального типа (уточнить)

________________________________________________________________________

Стадии полового развития по Таннеру: ____________________________________

Половая формула. Девушки: Ма ____, Р ____, Ах ___, Me _____лет, регулярные / не регулярные

(уточнить) _______________________________________________________________

Юноши: Р ___, Ах __, G ___, максимальный размер тестикул _______см, указать

выявленные отклонения тестикул ___________________________________________

УЗИ щитовидной железы: ________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рекомендации: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (разборчиво) ______________________Подпись __________________

Осмотр врача - детского уролога – андролога

Дата « _ »_____________ 20 ___г.

(пункты, выделенные жирным шрифтом обязательны для заполнения)

Возраст пациента: _______лет, ________мес.

Жалобы: (есть, нет) ______________________________________________________

________________________________________________________________________

Анамнез:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Физическое развитие: среднее, высокое, низкое (нужное подчеркнуть);

- отеки, пастозность век, голеней (отмечаются, не отмечаются);

- АД -____ / _____мм. рт. ст.

Почки в положении « стоя» (пальпируются, не пальпируются); симптом Пастернацкого (-), (+) (справа, слева, с обеих сторон);

Мочевой пузырь при пальпации (болезненный, безболезненный);

мочеиспускание - императивное, учащенное, редкое, большими порциями, ложные позывы, энурез, дневное неудержание.

Наружные половые органы - развиты (правильно, по гетеросексуальному типу, соответственно паспортному возрасту, полу);

Уретра - открывается в типичном месте, отмечается гиперемия губок уретры, отделяемое из уретры (есть, нет, скудное, обильное);

Половой член - развит соответственно паспортному возрасту. Деформация полового члена, кавернозных тел (есть, нет);

Паховые лимфоузлы - (увеличены, не увеличены);

Яички - в мошонке (с обеих сторон, в паховом канале, справа, слева). Консистенция яичек (эластичная, тестовая, однородная, неоднородная). Пальпация яичек болезненная (нет, да).

Жидкость в оболочках яичка, семенного канатика присутствует (нет, справа, слева). Придатки яичек пальпаторно (не изменены, изменены).

Симптом гроздьевидного сплетения - слева не пальпируются, пальпируются на уровне (верхнего

полюса яичка, середины мошонки, нижнего полюса мошонки).

Стадия полового развития по Таннеру _______________________________________

Диагноз: _______________________________________________________________

Рекомендации: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (разборчиво) ___________________подпись _____________________

Осмотр врача акушера-гинеколога

Дата: «____» _______20 ___г.

Возраст пациентки _______лет, _______мес.

Вес ____________________Рост ___________

Жалобы:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Анамнез:

Перенесенные заболевания (корь, паротит, ветряная оспа)

Менструации с ____лет; установились в _____лет, через _____дней, по ____

(регулярные, нерегулярные, обильные, умеренные, скудные, болезненные, безболезненные)-подчеркнуть.

Дата последней нормальной менструации ______________

Общий осмотр (нужное подчеркнуть):

Физическое развитие (среднее, высокое, низкое)

- пропорциональное, диспропорциональное (избыток, дефицит массы тела);

- телосложение (нормо-, гипер-, астеническое);

- рост волос по женскому, мужскому типу (скудное, среднее, выраженное).

Осмотр и пальпация молочных желез _______________________________________

Половое развитие допубертатное, пубертатное (МА ____АХ ____Р ____ME ____).

Живот правильной формы, деформирован ___________________________________,

мягкий, напряженный _____________________________________________________,

безболезненный, болезненный _____________________________________________

Гинекологическое обследование:

- наружные половые органы развиты правильно, по гетеросексуальному типу;

- слизистая преддверия без воспалительных явлений, гиперемированная _________

________________________________________________________________________

-отделяемое из влагалища (есть, нет) скудное, обильное _______________________

цвет _______________________количество __________________________________

УЗИ органов репродуктивной сферы: _____________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз:

Рекомендации:

Ф.И.О.врача (разборчиво) _____________________                            Подпись ________

Осмотр врача ортопеда-травматолога

Дата: «____» _____________ 20 _____г.

Пункты, выделенные жирным шрифтом, обязательны для заполнения. Нужное подчеркнуть.

Возраст пациента ______лет, ________мес.

Наличие в анамнезе: переломов костей с нарушением функции, повторных переломов, родовой

травмы: ________________________________________________________________

Жалобы:на упорные боли в конечностях, суставах, позвоночнике и др. ___________

________________________________________________________________________

Общий осмотр (нужное подчеркнуть):

              Наличие деформаций конечностей, грудной клетки, позвоночника, нарушений осанки, плоскостопия

(площадь опоры более трети поверхности подошвы), нарушения функции крупных и мелких суставов _________________________________________________________

________________________________________________________________________

Плантография: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Диагноз: _______________________________________________________________

________________________________________________________________________

Рекомендации: __________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача (разборчиво) _______________________Подпись _________________

Наименование медицинской организации

_______________________________________________

(адрес медицинской организации, телефон, факс)

Протокол

ультразвукового исследования органов малого таза №

от «_____» ____________20___года.

Трансабдоминальное сканирование.

Ф.И.О. пациента _________________________________________________________

Дата рождения __________________________________________________________

День менструального цикла ________________________________________________

Тело МЕТКИ: не определяется; определяется в обычном положении/ в ретропозиции/ отклонено вправо /

отклонено влево _________________________________________________________

Форма: обычная / шаровидная/ неправильная / седловидная / двурогая ___________

Границы: четкие / нечеткие ________________________________________________

Контуры: ровные / неровные _______________________________________________

Размеры матки: не увеличены / увеличены/ уменьшены ________________________

Длина: __________мм Толщина: ___________мм Ширина: ____________мм

Толщина передней стенки: _________мм Толщина задней стенки _________мм

Строение миометрия: не изменено / изменено за счет:

- диффузно расположенных гипоэхогенных зон в передней / задней стенках / в дне;

- диффузно расположенных гиперэхогенных зон в передней / задней стенках / в дне;

- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных и/или гипеэхогенных, единичных или множественных очагов; с четкими или нечеткими контурами; округлой или неправильной формы, расположенных в передней / задней стенках / в дне.

Толщина эндометрия: _____мм обычная / уменьшенная / увеличенная с учетом дня цикла. Эндометрий

соответствует: I фазе / периовуляторной / II фазе / не соответсвует фазе менструального цикла Строение эндометрия: не изменено / изменено за счет:

- диффузных изменений;

- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных, гиперэхогенных единичных / множественных включений, с четкими / нечеткими контурами; округлой или неправильной формы.

Полость матки: не расширена / расширена до ____мм за

счет ____________________________________________________________________

не деформирована / деформирована ________________________________________

Контуры эндометрия на границе с внутренним мышечным слоем: четкие / не четкие; деформированы/ недеформированы; с наличием множественных / единичных эхопозитивных / эхонегативных структур / включений.

Шейка матки: определяется / не определяется ________________________________

Размеры: обычные / укорочена / удлинена / утолщена

Длина: ________мм Толщина: _________мм Ширина: _____мм

Форма: обычная / бочкообразная ___________________________________________

Строение: не изменено / изменено за счет:

- диффузных изменений;

- анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных, гиперэхогенных единичных / множественных включений, с четкими / нечеткими контурами; округлой или неправильной формы.

Толщина эндоцервикса: __________мм обычная / уменьшенная / увеличенная

Цервикальный канал: не расширен \ расширен __________________________

Правый яичник: визуализируется/ не визуализируется / не увеличен / увеличен /

уменьшен _________________________________________________________

Локализация: типичная / атипичная ____________________________________

Длина: __________мм Толщина: ______________мм Ширина: мм Объем ___смЗ

Строение: не изменено/ изменено за счет: -диффузных изменений;

- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных. гиперэхогенных единичных / множественных очагов / структур / включений, с четкими / нечеткими контурами; округлой или неправильной формы__________________________________________________________________

Левый яичник: визуализируется/ не визуализируется / не увеличен / увеличен /

уменьшен ________________________________________________________________________

Локализация: типичная / атипичная _________________________________________

Длина: ______мм Толщина: ______мм Ширина: ___________мм Объем _______смЗ

Строение: не изменено/ изменено за счет: -диффузных изменений;

- различных размеров анэхогенных, гипоэхогенных, изоэхогенных, гиперэхогенных единичных / множественных очагов / структур / включений, с четкими / нечеткими контурами; округлой или неправильной формы__________________________________________________________________

Патологические образования в области малого таза: не выявлены / выявлены:

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Свободная жидкость в позадиматочном Пространстве: не определяется/ определяется в

незначительном количестве (до 1 см) / в умеренном количестве (до 3 см) / в большом количестве (больше 3

см) ________________________________________________________________________

Венозные сосуды малого таза: не расширены / расширены

Мочевой пузырь: визуализируется / не визуализируется

Форма: обычная / не изменена / изменена ____________________________________

Границы: четкие / нечеткие ________________________________________________

Контуры: ровные / неровные _______________________________________________

Просвет: свободен / не свободен за счет:

- эховзвесь: визуализируется / не визуализируется

- инородные тела в просвете: : визуализируются / не визуализируются

Стенки: утолщены / не утолщены ___________________________________________

Заключение:

Представленные выше результаты эхографического исследования укладываются в

картину: ________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

________________________________________________________________________

Ф.И.О. врача: ______________________Подпись: ______________

Приложение 3

к приказу

Минздрава Хакасии

от 16.02.2012 №98

КАРТА ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ПОДРОСТКА В ВОЗРАСТЕ 14 ЛЕТ.

Фамилия____________________

Имя________________________

Отчество ___________________

Дата рождения ______________

Адрес (по прописке) __________

___________________________

Адрес (по регистрации) _______

___________________________

Медицинский полис ОМС

__________________________

Страховая кампания

__________________________

ВЕС __________              РОСТ _______                              А/Д _________

НЕВРОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА ______________

ЖАЛОБЫ

ЧУВСТВИТ. СФЕРА

ДВИГАТ. СФЕРА

ДИАГНОЗ (МКБ 10)

ФИО ВРАЧА И ПОДПИСЬ _____________________________

ОФТАЛЬМОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА _____________________

ЖАЛОБЫ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

VIS:                                ГЛ. ДНО:

ЦВЕТООЩУЩЕНИЕ

ОФТАЛЬМОСКОПИЯ

РЕФРАКЦИЯ

ДИАГНОЗ (МКБ 10):

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ __________________

ОТОРИНОЛАРИНГОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА _______________________

ЖАЛОБЫ

РЕКОМЕНДАЦИИ

РИНОСКОПИЯ

ЛАРИНГОСКОПИЯ (ЗЕВ)

ШР                                          РР

ОТОСКОПИЯ         AS                AD

ОРГАН ОБОНЯНИЯ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ __________________

ХИРУРГ

ДАТА ОСМОТРА _____________________

ЖАЛОБЫ

  РЕКОМЕНДАЦИИ

Л/УЗЛЫ

КОЖА

ПАЛЬПАЦИЯ ЖИВОТА

ГРЫЖ. ВЫПЯЧИВАНИЯ И ОТВЕРСТИЯ

ПОЛ. ОРГАНЫ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА И ПОДПИСЬ _________________

ЭНДОКРИНОЛОГ ДЕТСКИЙ

ДАТА ОСМОТРА _________________________

ЖАЛОБЫ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

КОЖА И ЕЕ ПРИДАТКИ

П/КОЖ. КЛЕТЧАТКА

ВЕСО-РОСТ. КОЭФ-Т

ЩИТ. ЖЕЛ.

ПОЛ. ФОРМУЛА

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ _________________________

ГИНЕКОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА ____________________

ЖАЛОБЫ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

ПОЛ. ФОРМУЛА:

МЕНСТР. ФУНКЦИЯ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ ____________________

ТРАВМАТОЛОГ-ОРТОПЕД (для мальчиков)

ДАТА ОСМОТРА _________________

ЖАЛОБЫ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

ПОЗВОНОЧНЫЙ СТОЛБ

КОНЕЧНОСТИ

СУСТАВЫ

МЫШЦЫ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ПЛАНТОГРАФИЯ

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ_________________

СТОМАТОЛОГ

ДАТА ОСМОТРА __________________

ЖАЛОБЫ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

ЗУБ. ФОРМУЛА

ПРИКУС

СЛИЗ. ПОЛОСТИ РТА

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ _____________________

УРОЛОГ-АНДРОЛОГ ДЕТСКИЙ

ДАТА ОСМОТРА _________________

ЖАЛОБЫ:

РЕКОМЕНДАЦИИ:

ПОЛ. ФОРМУЛА

МОЧЕИСПУСКАНИЕ

ОБЛАСТЬ ПОЧЕК

ПОЛОВЫЕ ОРГАНЫ

КРАЙНЯЯ ПЛОТЬ

ВЕНЫ СЕМЕННЫХ КАНАТИКОВ

ЯИЧКИ

ДИАГНОЗ (МКБ-10)

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ ____________________

ДАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ:

Клинический анализ крови __________________________________

Общий анализ мочи _______________________________________

Анализ кала на я/глистов ___________________________________

УЗИ органов малого таза (абдоминальным датчиком) ___________

Определение содержания гормонов крови ( ТТГ, Т4) ____________

УЗИ щитовидной железы ___________________________________

ЗАКЛЮЧЕНИЕ ПЕДИАТРА

ЖАЛОБЫ _______________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

________________________________________________________________

ТЕЛОСЛОЖЕНИЕ ___________________________________________________

КОЖА _____________________________________________________________

П/КОЖ.

КЛЕТЧАТКА ________________________________________________________

Л/УЗЛЫ ___________________________________________________________

СЛИЗИСТЫЕ _______________________________________________________

СЕРДЦЕ:

ТОНЫ _________________РИТМ ________________ЧСС __________________

__________________________________________________________________

ЛЕГКИЕ ______ЧД __________________________________________________

________________________________________________________________

ИНВАЛИДНОСТЬ: С РОЖДЕНИЯ, ПРИОБРЕТЕННАЯ, УСТАНОВЛЕННАЯ ВПЕРВЫЕ (НУЖНОЕ ПОДЧЕРКНУТЬ)

ФИЗ.

РАЗВИТИЕ ________________________________________________________

ГР.

ЗДОРОВЬЯ ________________________________________________________

ФИЗКУЛЬТ.

ГРУППА ___________________________________________________________

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ДО ПРОВЕДЕНИЯ НАСТОЯЩЕГО ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. диагноз ____________________________________________( код по МКБ)

2. диагноз ____________________________________________ ( код по МКБ)

3. диагноз ____________________________________________ ( код по МКБ)

4. диагноз ____________________________________________ ( код по МКБ)

СОСТОЯНИЕ ЗДОРОВЬЯ ПО РЕЗУЛЬТАТАМ ПРОВЕДЕНИЯ НАСТОЯЩЕГО ДИСПАНСЕРНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ:

1. практически здоров ____________________________________________

2. 1.диагноз ____________________________________________ ( код по МКБ)

А) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),

Б) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть)

2.2. рекомендации по дальнейшему лечению:

А) нет, да (нужное подчеркнуть)

Б) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре (по месту жительства, в

республиканском, направить на специализированное лечение за пределы

республики/ВМП), в санатории (нужное подчеркнуть)

3. 1.диагноз ____________________________________________ ( код по МКБ)

А)диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть) ,

Б) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть)

3.2. рекомендации по дальнейшему лечению:

А) нет, да (нужное подчеркнуть)

Б) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре (по месту жительства, в

республиканском, направить на специализированное лечение за пределы

республики/ВМП), в санатории (нужное подчеркнуть)

4. 1.диагноз ____________________________________________ ( код по МКБ)

А) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),

Б) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть)

4.2. рекомендации по дальнейшему лечению:

А) нет, да (нужное подчеркнуть)

Б) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре (по месту жительства, в

республиканском, направить на специализированное лечение за пределы

республики/ВМП), в санатории (нужное подчеркнуть)

5. 1.диагноз ____________________________________________ ( код по МКБ)

А) диагноз предварительный или уточненный (нужное подчеркнуть),

Б) диспансерный учет: состоял ранее или взят впервые (нужное подчеркнуть)

5.2. рекомендации по дальнейшему лечению:

А) нет, да (нужное подчеркнуть)

Б) в амбулаторно-поликлиническом учреждении, в стационаре (по месту жительства, в

республиканском, направить на специализированное лечение за пределы

республики/ВМП), в санатории (нужное подчеркнуть)

ПЛАН НАБЛЮДЕНИЯ И РЕАБИЛИТАЦИИ

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

ФИО ВРАЧА, ПОДПИСЬ _____________________________________________

ДАТА ОСМОТРА ___________________