Об утверждении формы бланка листка нетрудоспособности



В0700570В1001801

В200700570

ОПУБЛИКОВАНО:

БЮЛЛЕТЕНЬ НОРМАТИВНЫХ АКТОВ ФЕДЕРАЛЬНЫХ ОРГАНОВ ИСПОЛНИТЕЛЬНОЙ ВЛАСТИ, 07.05.2007, N 19, СТР. 170

ДОКУМЕНТЫ ДЛЯ БУХГАЛТЕРА И ЮРИСТА И КОММЕНТАРИИ, 14.05.2007, N 10, СТР. 71

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ДОКУМЕНТЫ. ПРИЛОЖЕНИЕ К ГАЗЕТЕ "УЧЕТ, НАЛОГИ, ПРАВО", 15.05.2007, N 18, СТР. 3

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 17.05.2007, N 97, СТР. 6

ФИНАНСОВАЯ ГАЗЕТА, 24.05.2007, N 21, СТР. 3

БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, N 6, СТР. 146, 2007г.

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 25.04.2007 ПОД N 9340

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

16.03.2007 N 172

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ

БЛАНКА ЛИСТКА НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

<Утратил силу с 1 июля 2011 г.: приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 26.04.2011 N 347н >

<Изменения:

приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 апреля 2010 г. N 259н; НГР:В1001801>

В соответствии со статьей 13 Федерального закона от 29 декабря 2006 г. N 255-ФЗ; НГР:Р0603626 "Об обеспечении пособиями по временной нетрудоспособности, по беременности и родам граждан, подлежащих обязательному социальному страхованию" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2007, N 1 (ч. I), ст. 18) приказываю:

1. Утвердить прилагаемую форму бланка листка нетрудоспособности.

Установить, что бланк листка нетрудоспособности является защищенной полиграфической продукцией со степенью защиты уровня "В".

<В ред. приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 21 апреля 2010 г. N 259н; НГР:В1001801>

2. Использовать бланки листков нетрудоспособности старого образца, имеющиеся в медицинской организации, наряду с бланками листков нетрудоспособности, утвержденными настоящим Приказом.

3. Фонду социального страхования Российской Федерации обеспечить изготовление бланков листков нетрудоспособности, утвержденных настоящим Приказом, и довести их до медицинских организаций.

4. Контроль за исполнением настоящего Приказа возложить на заместителя Министра здравоохранения и социального развития Российской Федерации В.И. Стародубова.

Министр

М.ЗУРАБОВ

Приложение

к Приказу

Министерства здравоохранения

и социального развития

Российской Федерации

от 16 марта 2007 г. N 172

--------+----------------------------------------------------------------------

заполня-|ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ      Серия   АА 0000000

ется    | ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ

врачом и|    (соответствующее

остается|       подчеркнуть)

в меди- |_____________________________________________  _______________________

цинской | (фамилия, имя и отчество нетрудоспособного)       (фамилия врача)

органи- |_____________________________________________  N истории болезни _____

зации   |             (домашний адрес)

        |Место работы ________________________________  Основное/по совмести-

        |                (наименование организации)     тельству

        |                                                (нужное подчеркнуть)

        |Для предъявления по основному месту работы

        |выдан листок нетрудоспособности

        |Серия ___________ N ________________

        |Выдан ______________________________ 20__ г.   ________________________

        |               (число, месяц, год)              (расписка получателя)

--------+-----------------------------------------------------------------------

З |                              линия отреза

А |ЛИСТОК НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ

П |ПЕРВИЧНЫЙ - ПРОДОЛЖЕНИЕ ЛИСТКА N ___    Серия     АА 0000000

О |   (соответствующее подчеркнуть)                               +-----------+

Л |____________________________________________ __________________|  Печать   |

Н | (наименование и адрес лечебного учреждения   (код медицинской |медицинской|

Я |               или его штамп)                   организации)   |организации|

Е |Выдан _______________________ 20__ г.                          |           |

Т |            (число, месяц)                                     |           |

С |_________________________________________ Возраст ____________ +-----------+

Я |         (фамилия, имя, отчество                  (полных лет) +-----+-----+

   |            нетрудоспособного)                                 |МУЖ. |ЖЕН. |

В |Место работы __________________________________________________+-----+-----+

Р |                       (наименование организации)              |(подчерк-  |

А |Основное/по совместительству (нужное подчеркнуть)              |нуть)      |

Ч |Для предъявления по основному месту работы выдан листок        +-----------+

О |нетрудоспособности

М |Серия _________________ N _____________

   +----------------------------------------------------------------------------

М |   Указать причину нетрудоспособности - заболевание, травма, профзаболевание

Е |или его обострение, несчастный случай  на  производстве  (его  последствия),

Д |уход за больным членом семьи (в случае заболевания, включенного  в  перечень

И |заболеваний),   карантин,   поствакцинальное   осложнение,   долечивание   в

Ц |санатории, отпуск по беременности и родам:

И |____________________________________________________________________________

Н |   (при отпуске по беременности и родам указать предполагаемую дату родов,

С |    при уходе за больным членом семьи - фамилию, имя, возраст больного,

К |    при долечивании в санатории - даты начала и окончания срока путевки,

О |                    ее номер, место нахождения санатория)

Й +--------------------------------------+-------------------------------------

   |РЕЖИМ:                                |Направлен в бюро МСЭ ________ 20__ г.

О |                                      |Подпись председателя ВК _____________

Р +--------------------------------------+-------------------------------------

Г |Отметки о нарушении режима:           |Регистрация документов

А |  Подпись врача: ______________       |в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

Н +--------------------------------------+

И |Находился в стационаре                |Освидетельствован

З |с ________ 20__ г. по ________ 20__ г.|в бюро МСЭ __________________ 20__ г.

А +--------------------------------------+

Ц |Разрешена  выдача  (продление)  листка|Заключение бюро МСЭ _________________

И |нетрудоспособности          гражданам,|                        (степень

И |находящимся вне  постоянного     места|_____________________________________

   |жительства                            |  ограничения способности к трудовой

   |с _________ 20__ г. по _______ 20__ г.|             деятельности)

   |Подпись руководителя           +------+                            +-------+

   |медицинской организации ______ |      |Подпись руководителя        |       |

   |                               | М.П. |бюро МСЭ _____________      | М.П.  |

   +-------------------------------+------+----------------------------+-------+

   |                           ОСВОБОЖДЕНИЕ ОТ РАБОТЫ

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   |  С какого числа  |      По какое число      |  Специальность  |   Подпись

   |                  |       включительно       | и фамилия врача |    врача

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   |С ________________|__________________________|                 |

   |   (число, месяц) | (прописью число и месяц) |                 |

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   |С ________________|__________________________|                 |

   |   (число, месяц) | (прописью число и месяц) |                 |

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   |С ________________|__________________________|                 |

   |   (число, месяц) | (прописью число и месяц) |                 |

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   |С ________________|__________________________|                 |

   |   (число, месяц) | (прописью число и месяц) |                 |

   +------------------+--------------------------+-----------------+------------

   |         ПРИСТУПИТЬ К РАБОТЕ                                       +-------+

   |                                     -+  _________________________ |Печать |

   |С ___________________________________ |  (специальность, фамилия,  |меди-  |

   |       (прописью число и месяц)       |  _________________________ |цинской|

   |                                       >       подпись врача)      |органи-|

   |Выдан новый листок (продолжение) N __ |  _________________________ |зации  |

   |                                     -+                            +-------+

                                                               Оборотная сторона

                               К сведению врача

    За   нарушение   порядка   выдачи   листков  нетрудоспособности  медицинские

организации государственной, муниципальной  и  частной  систем  здравоохранения,

а также медицинские работники, имеющие  право выдачи листков нетрудоспособности,

несут ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации

________________________________________________________________________________

                          наименование организации

Подразделение ______________ Должность (профессия) ________________ Таб. N _____

Работа  постоянная,  срочная   (нужное  подчеркнуть).  Срок  трудового  договора

(служебного контракта) _________________________________________________________

Не работал с "__" __________ 20__ г. по "__" ________ 20__ г. Приступил к работе

"__" __________ 20__ г.

Подпись руководителя подразделения ______ Подпись табельщика _________ Дата ____

--------------------------------------------------------------------------------

Продолжительность страхового стажа __ лет __ месяцев __ дней

Имеет группу  инвалидности  с ограничением способности к труду - да, нет (нужное

подчеркнуть)

Лицо, подвергшееся воздействию радиации,  имеющее  поствакцинальное  осложнение,

работающее  в   районах   Крайнего  Севера  и  приравненных  к  ним  местностях,

осуществляющее уход за ребенком-инвалидом (нужное подчеркнуть)

Подпись руководителя кадровой службы организации _______________________________

--------------------------------------------------------------------------------

                              Назначение пособия

Ф.И.О. ______________________________________________________ назначено пособие:

по временной нетрудоспособности в размере|по беременности и родам в размере

_______________% за ____ календарных дней|

по уходу   за  больным  ребенком,  членом|100% за ________ календарных дней

семьи   в  течение   календарного    года|

за _____________________ календарных дней|

(с учетом настоящего периода             |

     нетрудоспособности)                 |

Пособие снижено с "__" _________ 20__ г./в пособии отказано (нужное подчеркнуть)

по причине _____________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

Акт формы Н-1 от "__" _______________ 20__ г. __________________________________

Особые отметки _________________________________________________________________

Сведения о заработной плате

Расчетный период

для исчисления

пособия

Число кален-

дарных дней,

учитываемых

в расчетном

периоде

Сумма факти-

ческого зара-

ботка за рас-

четный период

Тарифная ставка

(должностной

оклад, денежное

вознаграждение

<*>)

Средний дневной

заработок

с "__" ____ 20__ г.

по "__" ___ 20__ г.

--------------------------------

<*> Заполняется при исчислении пособия исходя из тарифной ставки (должностного оклада, денежного вознаграждения)

Причитается пособие

За период

Число кален-

дарных дней,

подлежащих

оплате

Размер

пособия в

процентах

к заработной

плате

Размер

дневного

пособия

(в руб. и коп.)

Размер дневного

пособия,

исчисленного из

максимального

размера пособия

Размер дневного

пособия,

исчисленного из

МРОТ (в руб. и коп.)

с "__" ____ 20__ г.

по "__" ___ 20__ г.

За счет средств Фонда социального страхования

Российской Федерации ___________________________________________________________

(сумма пособия прописью)

За счет средств работодателя ___________________________________________________

(сумма пособия прописью)

ИТОГО (сумма к выдаче) _________________________________________________________

(сумма пособия прописью)

Сумма пособия включена в платежную ведомость за _______________ месяц

Подпись главного (старшего) бухгалтера _______________ Дата ________________

[введено: 14.05.2007 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]

[проверено: 14.05.2007 редактор НЦПИ - Павозкова Е.А.]