ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИ...



ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 16 мая 2014 года                                № 333

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ АДМИНИСТРАТИВНОГО РЕГЛАМЕНТА ДЕПАРТАМЕНТА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ ПО ПРЕДОСТАВЛЕНИЮ ГОСУДАРСТВЕННОЙ УСЛУГИ «НАПРАВЛЕНИЕ ГРАЖДАН КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ, НУЖДАЮЩИХСЯ В ОКАЗАНИИ ДОРОГОСТОЯЩЕЙ (ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ) МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ, НА КОНСУЛЬТАЦИЮ И ЛЕЧЕНИЕ В ФЕДЕРАЛЬНЫЕ СПЕЦИАЛИЗИРОВАННЫЕ МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, И МЕДИЦИНСКИЕ ОРГАНИЗАЦИИ, НАХОДЯЩИЕСЯ В ВЕДЕНИИ СУБЪЕКТОВ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИЕ В ВЫПОЛНЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОГО ЗАДАНИЯ НА ОКАЗАНИЕ ВЫСОКОТЕХНОЛОГИЧНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ГРАЖДАНАМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ЗА СЧЕТ СРЕДСТВ ФЕДЕРАЛЬНОГО БЮДЖЕТА И СРЕДСТВ ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ»

Утратил силу приказом департамента здравоохранения Костромской области

№ 318 от 26.05.2015 года (НГР RU44000201500522)

С целью своевременного и качественного предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги «Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения и медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджет и средств обязательного медицинского страхования»

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить:

- административный регламент предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги «Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования» (приложение № 1);

- состав комиссии по отбору и направлению больных в специализированные медицинские учреждения, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования» (приложение № 2).

2. Признать утратившим силу приказ департамента здравоохранения Костромской области от 27 февраля 2014 года № 142 «Об утверждении административного регламента департамента здравоохранения Костромской области по предоставлению государственной услуги «Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации, и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования».

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Директор департамента              А.В. Князев

Утвержден

приказом департамента здравоохранения

Костромской области

от 16.05 2014 г. № 333

АДМИНИСТРАТИВНЫЙ РЕГЛАМЕНТ

предоставления департаментом здравоохранения Костромской области государственной услуги по направлению граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования

Глава 1, Общие положения Предмет регулирования административного регламента

1. Административный регламент по предоставлению государственной услуги «Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования» (далее - Административный регламент) регулирует отношения связанные с предоставлением информации об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи в специализированных медицинских организациях и медицинских организациях, находящихся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующих в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования, устанавливает сроки и последовательность административных процедур и административных действий при осуществлении полномочий по направлению граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (далее - ВМП) в специализированных медицинских организациях (далее СМО), порядок взаимодействия между департаментом здравоохранения Костромской области, заявителями, медицинскими организациями Костромской

области, специализированными учреждениями здравоохранения Российской Федерации, региональным отделением Фонда социального страхования по Костромской области, территориальным фондом обязательного медицинского страхования Костромской области и иными органами государственной власти, учреждениями и организациями.

Круг заявителей

2. Заявителями, в отношении которых исполняется государственная услуга, являются:

граждане Российской Федерации, проживающие на территории Костромской области и нуждающиеся в ВМП (далее - заявители);

3. От имени заявителя с заявлением о предоставлении государственной услуги может обратиться законный представитель заявителя (далее - представитель заявителя).

4. Информация о месте нахождения, графике работы, телефонах департамента здравоохранения Костромской области (далее - Департамент), его структурных подразделений, медицинских организациях Костромской области, участвующих в предоставлении государственной услуги, адреса электронной почты приведены в приложении № 4 к Административному регламенту.

Для получения информации по вопросам предоставления государственной услуги, сведений о ходе ее предоставления заявитель обращается лично, письменно, по телефону, по электронной почте в департамент здравоохранения Костромской области, предоставляющий государственную услугу.

5. Информирование (консультирование) по вопросам предоставления государственной услуги осуществляется специалистами отдела организации медицинской помощи и профилактической работы и отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения Департамента, предоставляющего государственную услугу, в том числе специально выделенными для предоставления консультаций.

Консультации предоставляются по следующим вопросам:

- содержание и ход предоставления государственной услуги;

- перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, комплектность (достаточность) представленных документов;

- источник получения документов, необходимых для предоставления государственной услуги;

- время приема и выдачи документов специалистами отделов организации медицинской помощи и профилактической работы и отдела организации медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Костромской области;

срок принятия решения Департаментом о предоставлении государственной услуги;

- порядок обжалования действий (бездействий) и решений, Департамента осуществляемых и принимаемых в ходе предоставления государственной услуги.

6. Сведения о ходе предоставления государственной услуги и услуг, которые являются необходимыми и обязательными для предоставления государственной услуги, предоставляются заявителю по справочным телефонам или при личном обращении при указании даты и входящего номера полученной при подаче документов расписки, а при использовании федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» - через раздел «Личный кабинет», после прохождения процедур авторизации.

7. Информация по вопросам предоставления государственной услуги размещается:

на информационных стендах департамента здравоохранения Костромской области;

на официальном интернет-сайте департамента здравоохранения Костромской области - http://www.dzo-kostroma.ru

на портале государственных и муниципальных услуг Костромской области (www.gosuslugi.region.kostroma.ru):

в федеральной государственной информационной системе «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (www.gosuslugi.ru):

в средствах массовой информации, в информационных материалах (брошюрах, буклетах и т.д.);

на информационных стендах в органах местного самоуправления Костромской области, общественных организациях, органах территориального общественного самоуправления (по согласованию).

8. Размещаемая информация содержит в том числе:

извлечения из нормативных правовых актов, устанавливающих порядок и условия предоставления государственной услуги;

текст административного регламента с приложениями;

блок-схему (согласно Приложению № 12 к Административному регламенту);

перечень документов, необходимых для предоставления государственной услуги, и требования, предъявляемые к этим документам;

порядок информирования о ходе предоставления государственной услуги; порядок обжалования действий (бездействия) и решений, осуществляемых и принимаемых в ходе предоставления государственной услуги.

Глава 2. Стандарт предоставления государственной услуги

Наименование государственной услуги

9. Наименование государственной услуги - «Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские организации и медицинские организации, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средства обязательного медицинского страхования» (далее – Государственная услуга).

Наименование исполнительного органа государственной власти, предоставляющего государственную услугу

10. Государственная услуга предоставляется департаментом здравоохранения Костромской области.

Результат предоставления Государственной услуги

11. Результатом предоставления Государственной услуги является:

1) принятие решения о направлении/отказе в направлении заявителя  для проведения высокотехнологичного лечения в специализированном учреждении здравоохранения;

2) предоставление информации заявителю об организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

12. Процедура представления Государственной услуги завершается получением заявителем одного из следующих документов, удостоверяющего юридический факт предоставления/отказа в предоставлении государственной услуги):

1) талон-направление на оказание высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 9 к настоящему Административному регламенту);

2) уведомление об отказе в направлении заявителя на оказание  высокотехнологичной  медицинской помощи (согласно форме, утвержденной комиссией СМО);

3) уведомление об отказе в предоставлении Государственной услуги (приложение № 14 к настоящему Административному регламенту);

4) уведомление об отказе  в приеме документов (приложение № 7 к настоящему Административному регламенту).

Сроки предоставления Государственной услуги

13. Срок предоставления Государственной услуги составляет  не более 30 рабочих дней с момента регистрации запроса и комплекта документов, необходимых для предоставления Государственной услуги, в Департамент.

14.  Государственная услуга предоставляется бесплатно.

15. Максимальный срок ожидания в очереди:

1) при подаче запроса о предоставлении Государственной услуги составляет до 15 минут;

1) при получении результата предоставления Государственной услуги составляет до 15 минут.

16. Срок регистрации запроса заявителя о предоставлении Государственной услуги составляет 15 минут.

Процедура предоставления государственной услуги может быть приостановлена:

1) при представлении заявителем неполного пакета документов, необходимых для принятия решения о необходимости оказания ему ВМП;

2) невозможность выезда пациента на лечение за пределы территории Костромской области по семейным или иным обстоятельствам.

Перечень нормативных правовых актов, регламентирующих отношения, возникающие в связи с предоставлением Государственной услуги

17. Предоставление Государственной услуги осуществляется в соответствии со следующими нормативными правовыми актами:

1) Федеральный закон от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» (Российская газета, 23 ноября 2011, № 263);

2) Постановление Правительства Российской Федерации от 4 октября 2012 № 1006 «Об утверждении правил предоставления медицинскими организациями платных медицинских услуг» (Собрание законодательства Российской Федерации, 8 октября 2012 года № 41, ст. 5628);

3) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от  10 декабря 2013  № 916н  «О перечне видов   высокотехнологичной медицинской помощи»   (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, № 48, ст. 6724;  2012, № 26, ст. 3442, 3446; 2013, № 27, ст. 3459; № 30, ст. 4038, № 39, ст. 4883, № 48, ст. 6165);

4) Приказ Министерства здравоохранения Российской Федерации от 31 октября 2012 № 567н «Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи по профилю «хирургия» (трансплантация органов и (или) тканей человека», (Российская газета специальный выпуск, 11 апреля 2013, № 78/1);

5) Федеральный закон Российской Федерации от 2 мая 2006 № 59-ФЗ «О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации»; 

6) Распоряжение Правительства РФ от 25 апреля 2011 № 729-р «Об утверждении перечня услуг, оказываемых государственными и муниципальными учреждениями и другими организациями, в которых размещается государственное задание (заказ) или муниципальное задание (заказ), подлежащих включению в реестры государственных или муниципальных услуг и предоставляемых в электронной форме»  (Российская газета, 29 апреля 2011, № 93,  Собрание законодательства РФ, 02 мая 2011, № 18, ст. 2679);

7) Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 28 декабря 2011  № 1689н «Об утверждении порядка направления граждан Российской Федерации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет бюджетных ассигнований, предусмотренных в федеральном бюджете Министерству здравоохранения и социального развития Российской Федерации, с применением специализированной информационной системы» («Российская газета», 17 февраля 2012, № 35);

8) Постановление Правительства Российской Федерации от  18 октября 2013 № 932 «О программе государственных гарантий бесплатного оказания гражданам медицинской помощи на 2014 год и плановый период 2015 и 2016 годов» на соответствующий год (Собрание законодательства Российской Федерации, 28 октября 2013, № 43, ст.5558).

Исчерпывающий перечень документов, необходимых для предоставления Государственной услуги

18. В перечень документов, необходимых для предоставления Государственной услуги, входят:

1) письменное обращение заявителя (согласно приложению № 13 к настоящему  Административному регламенту).

2) согласие на обработку персональных данных гражданина (пациента) согласно приложению № 15 к настоящему  Административному регламенту;

3) документ, удостоверяющий личность (оригинал или копия), в частности, один из следующих:

- паспорт гражданина Российской Федерации (для граждан Российской Федерации старше 14 лет, проживающих на территории Российской Федерации);

- временное удостоверение личности гражданина Российской Федерации по форме № 2П (для граждан, утративших паспорт, а также для граждан, в отношении которых до выдачи паспорта проводится дополнительная проверка);

общегражданский заграничный паспорт (для прибывших на временное жительство в РФ граждан России постоянно проживающих за границей);

- удостоверение личности или военный билет военнослужащего Российской Федерации;

- паспорт моряка;

- свидетельство о рождении (для граждан Российской Федерации моложе 14 лет).

4) заключение главного внештатного специалиста Департамента по профилю заболевания о показаниях к ВМП (оригинал или копия).

5)  выписка из первичной медицинской документации (истории болезни или амбулаторной карты)  в печатном виде в 2-х экземплярах (оригинал или копия, не требующая нотариального заверения) согласно приложению № 1 к настоящему Административному регламенту.

6) оригинал или копия свидетельства обязательного пенсионного страхования пациента (при наличии).

7) оригинал или копия полиса обязательного медицинского страхования пациента.

В случае обращения от имени пациента законного представителя пациента (доверенного лица):

1) в письменном заявлении дополнительно указываются сведения о законном представителе (доверенном лице)

- фамилия, имя, отчество (при наличии);

- данные о месте жительства;

- реквизиты документа, удостоверяющего личность и гражданство;

- почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений;

- номер контактного телефона (при наличии);

- электронный адрес (при наличии);

2) дополнительно к письменному обращению пациента прилагаются:

а) копия паспорта законного представителя пациента (доверенного лица пациента);

б) копия документа, подтверждающего полномочия законного представителя пациента, или заверенная в установленном законодательством Российской Федерации порядке доверенность на имя доверенного лица пациента.

Указанное требование к перечню документов предъявляется в соответствии с требованиями ст. 9 и 13 Федерального закона от 27.07.2006  № 152-ФЗ «О персональных данных» для обеспечения оформления документов в информационно-аналитической системе Минздравсоцразвития Российской Федерации «Система мониторинга оказания ВМП».

Перечень, указанных в настоящем пункте Административного регламента документов, является исчерпывающим. Не допускается требовать от заявителя документы, не предусмотренные пунктом 18 настоящего Административного регламента.

Требования к предоставляемым документам

19. Документы, предоставляемые заявителем, должны соответствовать следующим требованиям:

тексты документов должны быть написаны разборчиво;

фамилия, имя и отчества (при наличии) заявителя, его адрес места жительства, телефон (если есть) должны быть написаны полностью;

документы не должны содержать подчисток, приписок, зачеркнутых слов и иных неоговоренных исправлений;

документы не должны быть исполнены карандашом;

документы не должны иметь серьезных повреждений, наличие которых допускает неоднозначность их толкования.

Документы, необходимые для получения Государственной услуги, могут быть предоставлены как в подлинниках, так и в копиях, заверенных выдавшей документы организацией (органом, учреждением) или нотариально удостоверены (в случаях, прямо предусмотренных законодательством Российской Федерации).

20. В перечень необходимых и обязательных услуг для предоставления Государственной услуги входят:

1) оформление и выдача выписки из первичной медицинской документации (истории болезни или амбулаторной карты) врачом медицинской организации Костромской области, принявшим решение о направлении больного на ВМП;

2) оформление заключения главного внештатного специалиста Департамента по профилю заболевания о показаниях к ВМП.

21. Необходимая и обязательная услуга:

1) оформление и выдача выписки из первичной медицинской документации (истории болезни или амбулаторной карты), предоставляется медицинской организацией Костромской области, принявшим решение о направлении больного на ВМП в СМО, бесплатно;

2) оформление заключения главного внештатного специалиста Департамента по профилю заболевания о показаниях к ВМП предоставляется главным внештатным специалистом Департамента бесплатно.

Перечень государственных органов, органов местного самоуправления и иных органов, участвующих в предоставлении Государственной услуги, в которые должны обратиться заявитель и Департамент для получения документов (сведений), необходимых для предоставления Государственной услуги

22. При предоставлении Государственной услуги:

1) заявитель взаимодействует с медицинскими организациями Костромской области по вопросам получения  медицинской документации, необходимой для предоставления Государственной услуги (перечень медицинских учреждений здравоохранения области, участвующих в исполнении Государственной услуги согласно приложению № 4 настоящего Административного регламента).

2)  Департамент взаимодействует с:

медицинскими организациями Костромской области по вопросам оформления медицинской документации, необходимой для направления на рассмотрение в специализированные учреждения здравоохранения, направления на консультацию к главному внештатному специалисту Департамента по соответствующему профилю (перечень главных внештатных специалистов Департамента  согласно приложению № 5 настоящего Административного регламента).

специализированными учреждениями здравоохранения Российской Федерации по вопросам оказания высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Костромской области, оформления на пациента талона на оказание ВМП;

региональным отделением Фонда социального страхования по Костромской области – по вопросу оформления проездных документов к месту лечения и обратно.

Исчерпывающий перечень оснований для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги

23. В приеме документов, необходимых для предоставления Государственной услуги, отказывается в случае если:

1) представленные заявителем документы не соответствуют требованиям установленным пунктом 18 настоящего Административного регламента;

2) в представленных заявителем документах содержатся противоречивые сведения;

3) запрос подан лицом, не имеющим полномочий на представление  заявителя;

4) запрос в электронной форме подписан с использованием электронной подписи, не принадлежащей заявителю (в случае возможности получения Государственной услуги в электронной форме).

5)   заявитель за получением Государственной услуги обратился в ненадлежащий орган (учреждение);

6) заявитель обратился в Департамент позже 30 дней с даты выдачи медицинской документации, подтверждающей необходимость оказания ВМП в СМО;

7) отсутствие у заявителя гражданства Российской Федерации.

Исчерпывающий перечень  оснований для приостановления или отказа в предоставлении Государственной услуги

24. Основаниями  для приостановления или отказа в предоставлении Государственной услуги являются:

1) медицинское заключение специализированного учреждения здравоохранения об отсутствии показаний для направления  заявителя на высокотехнологичное лечение за пределами территории Костромской области;

2) наличие возможности оказания необходимой медицинской помощи заявителю на территории Костромской области;

3) непредставление заявителем документов (одного или нескольких), необходимых для предоставления Государственной услуги, в течение 30 дней после направления письменного запроса департамента здравоохранения Костромской области об их представлении.

Требования к помещениям, в которых предоставляется Государственная услуга, к месту ожидания и приему заявителей, размещению и оформлению визуальной, текстовой и мультимедийной информации о порядке предоставления услуг

25. Помещения, в которых предоставляется Государственная услуга, (зал ожидания, места для заполнения запросов/заявлений о предоставлении государственной услуги, информационные стенды) должны соответствовать следующим требованиям:

1) здание, в котором расположен Департамент, непосредственно предоставляющий государственную услугу, должно располагаться с учетом транспортной доступности (время пути для граждан от остановок общественного транспорта составляло не более 15 минут пешим ходом) и быть оборудовано отдельными входами для свободного доступа заявителей в помещение.

Прилегающая к месторасположению Департамента территория оборудуется местами для парковки автотранспортных средств (8 мест для парковки автотранспортных средств, в том числе 2 для парковки автомобилей лиц с ограниченными возможностями);

2) центральный вход в здание должен быть оборудован информационной табличкой (вывеской), содержащей информацию о наименовании и графике работы Департамента;

3) входы в помещения  оборудуются пандусами, расширенными проходами, позволяющими обеспечить беспрепятственный доступ для инвалидов, включая инвалидов, использующих кресла-коляски;

4) прием граждан осуществляется в специально выделенных для этих целей помещениях и залах обслуживания - присутственных местах, включающих в себя места для ожидания, для заполнения запросов о предоставлении государственной услуги и информирования граждан.

Для удобства граждан помещения для непосредственного взаимодействия специалистов и заявителей рекомендуется размещать на нижнем этаже здания;

5) у входа в каждое из помещений размещается табличка с наименованием помещения.

6) помещения Департамента должны соответствовать установленным санитарно-эпидемиологическим правилам и оборудованы системами кондиционирования (охлаждения и нагревания) воздуха, средствами пожаротушения и оповещения о возникновении чрезвычайной ситуации;

7) места ожидания в очереди на представление или получение документов должны быть комфортными для заявителей, оборудованы стульями, кресельными секциями, скамьями (банкетками), местами общественного пользования (туалетами) и хранения верхней одежды граждан;

8) прием документов, необходимых для предоставления государственной услуги и выдачу документов (информации) по окончании предоставления государственной услуги рекомендуется осуществлять в разных окнах (кабинетах). Количество одновременно работающих окон (кабинетов) для приема и выдачи документов (информации) должно обеспечивать выполнение требований к максимально допустимому времени ожидания в очереди;

9) консультирование граждан рекомендуется осуществлять в отдельном кабинете;

10) кабинеты приема заявителей должны быть оборудованы информационными табличками (вывесками) с указанием:

номера кабинета;

фамилии, имени, отчества и должности специалиста;

времени перерыва на обед;

технического перерыва;

11) кабинеты приема (выдачи) документов (информации) не должны закрываться одновременно на обеденный перерыв и технический перерыв;

12) каждое рабочее место специалиста должно быть оборудовано телефоном, персональным компьютером с возможностью доступа к информационным базам данных, печатающим устройством;

13) при организации рабочих мест должна быть предусмотрена возможность свободного входа и выхода из помещения;

14) на информационных стендах в помещениях Департамента, предназначенных для приема документов, размещается следующая информация:

извлечения из нормативных правовых актов Российской Федерации,

устанавливающих порядок и условия предоставления государственной услуги;

блок-схема порядка предоставления государственной услуги согласно

приложению № 12 к настоящему Административному регламенту и краткое описание порядка предоставления Государственной услуги:

график приема заявителей специалистами;

сроки предоставления Государственной услуги;

порядок получения консультаций специалистов;

порядок обращения за предоставлением Государственной услуги;

перечень документов, необходимых для получения Государственной услуги с образцами их заполнения;

порядок обжалования действий (бездействий) и решений, осуществляемых и принимаемых Департамента в ходе предоставления Государственной услуги.

Показатели доступности и качества предоставления государственной услуги

26. Показатели доступности и качества предоставления государственной услуги:

1) для получения Государственной услуги заявитель обращается в Департамент не более   трех раз. 

2) время общения с  должностными лицами при предоставлении Государственной услуги не должно превышать    15   минут;

3) предоставление государственной услуги может осуществляться в электронном виде с использованием Федеральной государственной информационной системы «Единый портал государственных и муниципальных услуг (функций) путем запуска услуги в разделе «Личный кабинет»;

4) заявителю предоставляется информация о ходе предоставления Государственной услуги;

5) транспортная доступность к местам предоставления Государственной услуги;

6) обеспечение беспрепятственного доступа инвалидов к помещениям, в которых предоставляется Государственная услуга;

7) обеспечение возможности направления запроса в Департамент по электронной почте;

8) обеспечение предоставления Государственной услуги с использованием возможностей единого портала государственных и муниципальных услуг;

9) размещение информации о порядке предоставления Государственной услуги в сети Интернет;

10) соблюдение стандарта предоставления Государственной услуги;

11) отсутствие жалоб, поданных в установленном порядке, на решения или действия (бездействие), принятые или осуществленные при предоставлении Государственной услуги.

Глава 3. Состав, последовательность и сроки выполнения административных процедур, порядок их выполнения, в том числе в электронной форме

27. Предоставление Государственной услуги включает в себя следующие административные процедуры:

1) прием, регистрация и проверка документов, необходимых и достаточных для предоставления государственной услуги;

2) экспертиза документов;

3) подготовка и проведение заседания Комиссии Департамента по направлению больных на ВМП;

4) оформление решения Комиссии Департамента по направлению больных на ВМП и постановка на учет в СМО;

5) информирование заявителя о результате рассмотрения документов  СМО.

Прием, регистрация и проверка документов, необходимых и достаточных для предоставления государственной услуги

28. Основанием для начала административной процедуры  «Прием, регистрация документов и проведение консультации специалиста-эксперта»

является поступление в Департамент  от заявителя/представителя заявителя документов, необходимых для предоставления Государственной услуги, посредством:

1)  личного обращения в Департамент;

2)  получения документов по почте;

3) получения документов по информационно-телекоммуникационным сетям общего доступа;

29. При поступлении документов специалист-эксперт, ответственный за прием и регистрацию документов заявителя:

1) устанавливает предмет обращения заявителя;

2) проверяет предоставленные документы на предмет выявления оснований для отказа в приеме документов в соответствии;

3) проводит прием заявления и прилагаемого пакета документов;

4) регистрирует заявление в журнале учета граждан, обратившихся за консультацией для предоставления  специализированной медицинской помощи (приложение № 3 к настоящему Административному регламенту);

5) осуществляет подготовку и проведение заседания Комиссии Департамента по направлению больных на ВМП;

6) оформляет решение Комиссии Департамента по направлению больных на ВМП и постановку на учет в СМО;

7) информирует заявителя о результате рассмотрения документов  СМО.

30. В случае установления оснований для отказа в приеме документов, а также неподведомственности обращения специалист, ответственный за прием и регистрацию документов:

1) уведомляет заявителя, обратившегося лично о наличии препятствий для предоставления Государственной услуги, объясняет ему содержание выявленных недостатков, предлагает принять меры по их устранению. При желании заявителя устранить недостатки и препятствия, прервав процедуру подачи документов (сведений) для предоставления Государственной услуги, возвращает ему заявление и представленные им документы;

если при установлении фактов отсутствия необходимых документов, или несоответствия представленных документов требованиям, указанным в регламенте, заявитель настаивает на приеме заявления и документов (сведений) для предоставления государственной услуги, специалист, ответственный за прием документов, принимает от него заявление вместе с представленными документами, при этом в расписке о получении документов (сведений) на предоставление Государственной услуги проставляет отметку о том, что заявителю даны разъяснения о невозможности предоставления Государственной услуги и он предупрежден о том, что в предоставлении государственной услуги ему будет отказано;

оформляет в двух экземплярах мотивированный отказ с указанием причин отказа (приложение № 7 к настоящему Административному регламенту)  и передает  уполномоченному должностному лицу для заверения каждого экземпляра мотивированного отказа личной подписью и печатью;

передает заявителю на подпись оба экземпляра  мотивированного отказа, первый экземпляр оставляет у заявителя, второй экземпляр сканирует и заносит электронный образ документа в учетную карточку обращения электронного журнала регистрации обращений АИС (при наличии технических возможностей),  второй экземпляр мотивированного отказа передает в архив для хранения в соответствии с установленными правилами хранения документов.

регистрирует уведомление об отказе в приеме документов в  журнале учета граждан, обратившихся за консультацией для предоставления  специализированной медицинской помощи.

2) в случае поступления документов по почте прекращает процедуру приема документов;

оформляет уведомление об отказе в приеме документов с указанием причин отказа (приложение № 7 к настоящему Административному регламенту);

регистрирует уведомление об отказе в приеме документов в журнале учета граждан, обратившихся за консультацией для предоставления специализированной медицинской помощи;

направляет по почтовому адресу уведомление и предоставленные документы заявителю в порядке делопроизводства, установленного в Департаменте.

31. В случае соответствия предоставленных документов установленным в пункте 18 настоящего Административного регламента требованиям:

1) производит копирование документов (если заявителем не предоставлены копии документов, необходимых для предоставления государственной услуги);

2) при отсутствии у заявителя заполненного заявления или неправильном его заполнении, помогает заявителю заполнить или заполняет его самостоятельно и представляет на подпись заявителю;

3) выдает расписку о приеме документов с указанием даты приема и регистрационного №, и передает, а в случае поступления документов по почте/электронной почте, направляет  её заявителю  тем же образом;

4) информирует заявителя о сроках и способах получения государственной услуги;

5) в случае поступления полного комплекта документов, передает их специалисту, ответственному за экспертизу документов – секретарю комиссии Департамента.

32. Максимальный срок выполнения административных действий составляет 15 минут. Максимальной срок административной процедуры «Прием, регистрация документов и проведение консультации специалиста-эксперта» составляет 1 рабочий день со дня поступления письменного обращения заявителя и прилагаемых документов в Департамент.

33. Особенности приема запроса и документов (сведений), полученных  от заявителя в форме электронного документа.

Специалист, ответственный за прием и регистрацию документов:

проверяет наличие и соответствие предоставленных запроса и прикрепленных к нему электронных документов требованиям, установленным нормативными правовыми актами к заполнению и оформлению таких документов;

  проверяет наличие и соответствие представленных документов требованиям, установленным пунктом 18 настоящего Административного регламента.

В случае наличия оснований для отказа в приеме документов, установленных настоящим регламентом, и требования заявителем предоставления ему мотивированного отказа, специалист, ответственный за прием документов:

готовит проект мотивированного отказа с указанием причин отказа, передает его на подпись уполномоченному должностному лицу для подписания с использованием электронной подписью.

По желанию заявителя оформляет расписку в приеме запроса и документов (сведений) либо мотивированный отказ на бумажном носителе в соответствии с требованиями настоящего Административного регламента, и передает заявителю лично или посредством почтового отправления.

При наличии всех необходимых документов и соответствия их требованиям к заполнению и оформлению, специалист, ответственный за прием и регистрацию документов:

делает отметку в журнале учета граждан, обратившихся за консультацией для предоставления  высокотехнологичной медицинской помощи (приложение № 3 к настоящему Административному регламенту);

уведомляет заявителя путем направления расписки в получении запроса и документов (сведений) в форме электронного документа, подписанного электронной подписью специалиста, ответственного за прием и регистрацию документов (далее - электронная расписка); в электронной расписке указываются входящий регистрационный номер заявления, дата получения заявления и перечень необходимых для получения государственной услуги документов, представленных в форме электронных документов;

оформляет запрос и электронные образы полученных от заявителя документов на бумажных носителях, визирует их;

комплектует заявление и представленные заявителем документы (сведения)  в дело  в установленном порядке делопроизводства, в том числе в образе электронных документов (при наличии технических возможностей);

Срок исполнения административной процедуры – не позднее 1 рабочего дня, следующего за днем получения запроса.

34. Основанием для начала административной процедуры «Экспертиза документов» является получение специалистом, ответственным за экспертизу документов – секретарем комиссии Департамента по направлению больных на ВМП, комплекта  документов заявителя.

35. Специалист, ответственный за экспертизу документов:

1) формирует пакет документов заявителя;

2) проверяет комплектность предоставленных документов и соответствие их требованиям  настоящего Административного регламента;

3) проверяет наличие (отсутствие) оснований для отказа в приеме документов в соответствии с пунктом 20 настоящего Административного регламента.

36. При отсутствии оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных настоящим Административным регламентом, специалист, ответственный за экспертизу документов  передает пакет документов заявителя председателю комиссии Департамента по направлению больных на ВМП.

37. При наличии оснований для отказа в предоставлении государственной услуги, предусмотренных пунктом 24 настоящего Административного регламента, специалист, ответственный за экспертизу документов, осуществляет подготовку:

проекта уведомления об отказе в предоставлении государственной услуги (согласно приложению № 14 к настоящему Административному регламенту).

38. Специалист, ответственный за экспертизу документов, проводит согласование проекта уведомления об отказе в предоставлении Государственной услуги в порядке делопроизводства, установленного в Департаменте,  и передает проект уведомления и пакет документов заявителя Председателю Комиссии по отбору больных для направления на оказание ВМП  для принятия решения.

39. Максимальный срок административных действий составляет 2 часа. Максимальный срок выполнения административной процедуры «Экспертиза документов» заявителя составляет 8 рабочих дней.

40. Основанием для начала исполнения административной процедуры  «Подготовка и проведение заседания комиссии Департамента по направлению больных на ВМП» является получение председателем комиссии Департамента по направлению больных на ВМП пакета документов заявителя.

41.  Председатель комиссии Департамента по направлению больных на ВМП назначает дату и время заседания  Комиссии Департамента.

42. Комиссия Департамента по направлению больных на ВМП рассматривает пакет документов заявителя и принимает решение о необходимости направления заявителя на предоставление ВМП, обоснованное:

- данными медицинской документации заявителя, свидетельствующими о необходимости получения ВМП;

- заключением главного внештатного специалиста  Департамента по профилю патологии;

- данными об отсутствии возможности оказания требуемой заявителю медицинской помощи в рамках Территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Костромской области бесплатной медицинской помощи в учреждениях здравоохранения Костромской области.

43. Результатами проведения заседания комиссии Департамента по направлению больных на ВМП являются:

1) постановка на учет для организации оказания ВМП с оформлением направления заявителя для оказания ВМП в СМО (с указанием названия организации);

2)  направление медицинских документов заявителя на рассмотрение  комиссии специализированного учреждения здравоохранения для рекомендаций по дальнейшему лечению;

3) направление заявителя на проведение дообследования (с указанием необходимого объема обследования и названия учреждения, где оно будет проводиться;

4) обоснованный отказ заявителю в постановке на учет для организации оказания ВМП с указанием причин отказа.

44. Секретарь Комиссии Департамента по направлению больных на ВМП, оформляет протокол заседания комиссии (приложение № 10 к настоящему Административному регламенту).

45. Максимальный срок исполнения административных действий 2 часа. Максимальный срок исполнения административной процедуры «Подготовка и проведение заседания комиссии Департамента по направлению больных на ВМП» – 1 день.

46. Основанием для начала исполнения административной процедуры «Оформление решения комиссии Департамента по направлению больных на ВМП и постановка на учет в СМО» является решение комиссии Департамента по направлению больных на ВМП, занесенное в протокол заседания Комиссии Департамента.

47. Секретарь Комиссии  на основании решения Комиссии Департамента в течение 1 дня:

вносит сведения о заявителе, в электронную «Систему мониторинга по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи» с оформлением «Талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» (далее Талон, приложение № 9 к настоящему Административному регламенту);

сканирует и прикрепляет к Талону подробную выписку из медицинской документации, другую медицинскую документацию представленную заявителем;

сообщает заявителю персональный номер его электронного Талона (по телефону или при личном обращении);

в случае необходимости направляет пакет документов заявителя с результатами дополнительного обследования почтой в СМО;

оформляет направление для проведения дообследования (приложение № 6 к настоящему Административному регламенту);

справку об отказе в направлении на предоставление ВМП (приложение №  14 к настоящему Административному регламенту).

48. Передача электронного «Талона на оказание высокотехнологичной медицинской помощи» секретарем Комиссии с приложением подробной выписки из медицинской документации заявителя в организацию здравоохранения осуществляется в течение 1 рабочего дня, следующего за днем принятия комиссией Департамента по направлению больных на ВМП решения о наличии показаний для планового направления заявителя на оказание специализированной медицинской помощи, но не позднее 10 дней с момента поступления документов заявителя в Департамент.

49. По желанию заявителя пакет документов  секретарем Комиссии выдается на руки заявителю для осуществления очной консультации в СМО. (приложение № 11 к настоящему Административному регламенту).

50. Cекретарь Комиссии передает пакет документов специалисту Департамента, ответственному за делопроизводство, для последующей его регистрации и передачи в архив.

51. Максимальный срок исполнения административных действий 3 часа. Максимальный срок исполнения административной процедуры «Оформление решения комиссии Департамента по направлению больных на ВМП и постановка на учет в СМО» составляет 3 рабочих дня.

52. Основанием для начала исполнения административной процедуры  «Информирование заявителя о результате рассмотрения документов   СМО» является получение пакета документов заявителя секретарем Комиссии и уведомления, содержащего один из вариантов решения СМО:

оказание заявителю ВМП с указанием даты плановой госпитализации;

отложение принятия решения о необходимости оказания ВМП;

обоснованный отказ в оказании заявителю ВМП из СМО.

53. При получении ответа из СМО, содержащего решение об оказании заявителю ВМП с указанием даты госпитализации, специалист Департамента, ответственный за выдачу документов заявителю в течение 1 рабочего дня вызывает (по телефону) заявителя и выдает ему на руки пакет документов.

54. Если в течение 3 дней после указанного срока заявитель (или его законный представитель) не обратился в Департамент специалист Департамента, ответственный за выдачу документов повторно  информирует по телефону заявителя (или его законного представителя).

55. При неявке заявителя (или его законного представителя) в Департамент в течение месяца пакет документов заявителю передается специалистом Департамента, ответственным за выдачу документов, по почте или с помощью курьера, а руководитель учреждения здравоохранения, направившего гражданина,  нуждающегося в оказании ВМП, уведомляется по телефону.

56. В случае, если заявитель имеет право на получение государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, специалист Департамента, ответственный за выдачу документов, выписывает Талон № 2 для получения специального талона (именного направления) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи и обратно, утвержденная приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05.10.2005 № 617 «О порядке направления граждан органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации в сфере здравоохранения к месту лечения при наличии медицинских показаний» (приложение № 8 к настоящему Административному регламенту).

57. Специалист Департамента, ответственный за выдачу документов, передает заявителю на руки:

выписку из истории болезни;

Талон-направление на ВМП.

Талон № 2.

58. При получении из СМО заключения об отложении принятия решения о необходимости оказания ВМП специалист Департамента, ответственный за выдачу документов:

в случае неправильного (неполного) оформления медицинской документации вносит необходимые исправления (дополнения) самостоятельно либо направляет пакет документов с указанными замечаниями в учреждение здравоохранения, направившее гражданина, нуждающегося в оказании ВМП, в течение 3 дней с момента установления факта неправильного оформления медицинской документации;

в случае необходимости дополнительного обследования, проведения предварительных лечебных и оздоровительных мероприятий направляет пакет документов с рекомендациями в учреждение здравоохранения, направившее гражданина, нуждающегося в оказании ВМП, в течение 3 дней с момента установления факта необходимости дополнительных мероприятий;

в случае необходимости проведения очной консультации заявителя в СМО доводит данную информацию до заявителя, при получении согласия которого согласовывает проведение очной консультации в течение 3 дней с момента установления факта необходимости очной консультации.

59. При получении из СМО решения об отказе в оказании ВМП специалист Департамента, ответственный за выдачу документов,  в течение 1 рабочего дня информирует заявителя (или его законного представителя) о причине отказа и предлагает получить специализированную медицинскую помощь в учреждении здравоохранения Костромской области.

60. При согласии заявителя (или его законного представителя) на предлагаемый вид медицинской помощи специалист Департамента, ответственный за выдачу документов,  оформляет направление для оказания специализированной медицинской помощи и передает пакет документов, включающий выписку и направление, заявителю.

61. Максимальный срок административных действий составляет 30 минут. Максимальный срок административной процедуры «информирование заявителя о результате рассмотрения документов СМО» составляет 5 рабочих дней.

Глава 4. Контроль за исполнением административного регламента

62. Директор Департамента осуществляет текущий контроль за соблюдением последовательности и сроков действий и административных процедур в ходе предоставления государственной услуги.

63. Текущий контроль осуществляется путем проведения руководителем или уполномоченными лицами проверок соблюдения положений настоящего административного регламента, выявления и устранения нарушений прав заявителей, рассмотрения, подготовки ответов на обращения заявителей.

64. Проверки могут быть плановыми (осуществляться на основании полугодовых или годовых планов работы Департамента) и внеплановыми.

При проверке могут рассматриваться все вопросы, связанные с предоставлением Государственной услуги (комплексные проверки) или отдельные вопросы (тематические проверки). Кроме того, проверка проводится по обращению заявителя.

65. Результаты проверки оформляются в виде справки, в которой отмечаются выявленные недостатки и предложения по их устранению.

66. По результатам проведенных проверок в случае выявления нарушений прав заявителей осуществляется привлечение виновных лиц к ответственности в соответствии с законодательством Российской Федерации.

67. Специалисты Департамента  несут персональную ответственность за соблюдение сроков и последовательности совершения административных действий. Персональная ответственность специалистов закрепляется в их должностных регламентах (инструкциях).

В случае выявленных нарушений специалист несет дисциплинарную ответственность в соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2004 № 79-ФЗ «О государственной гражданской службе Российской Федерации», с Трудовым кодексом Российской Федерации, а также административную ответственность в соответствии с законодательством Российской Федерации, Костромской области об административных правонарушениях.

Глава 5. Порядок досудебного (внесудебного) обжалования заявителем решений и действий (бездействия) органа, предоставляющего Государственную услугу, а также должностных лиц, государственных служащих

68. Заявители  имеют право на обжалование, оспаривание решений, действий (бездействия) должностных лиц Департамента при предоставлении Государственной услуги в судебном или в досудебном (внесудебном) порядке.

69. Обжалование решений, действий (бездействия) должностных лиц Департамента при предоставлении Государственной услуги в досудебном (внесудебном) порядке не лишает их права на оспаривание указанных решений, действий (бездействия) в судебном порядке.

70. Заявитель может обратиться с жалобой в том числе в следующих случаях:

1) нарушение срока регистрации заявления заявителя о предоставлении государственной услуги;

2) нарушение срока предоставления Государственной услуги;

3) требование у заявителя документов, не предусмотренных нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области для предоставления Государственной услуги;

4) отказ в приеме документов, предоставление которых предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области для предоставления Государственной  услуги у заявителя;

5) отказ в предоставлении Государственной услуги, если основания отказа не предусмотрены федеральными законами и принятыми в соответствии с ними иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области;

6) затребование с заявителя при предоставлении Государственной услуги платы, не предусмотренной нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области;

7) отказ Департамента, должностного лица Департамента, в исправлении допущенных опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления государственной  услуги документах либо нарушение установленного срока таких исправлений.

71. Жалоба подается в письменной форме на бумажном носителе, в электронной форме в департамент.  Жалобы на решения, принятые директором Департамента, рассматриваются заместителем губернатора Костромской области, координирующего работу по вопросам реализации государственной политики в сфере здравоохранения.

72. Жалоба может быть направлена по почте, через многофункциональный центр, с использованием информационно-телекоммуникационной сети «Интернет», официального сайта департамента  единого портала государственных услуг либо регионального портала государственных и муниципальных услуг, а также может быть принята при личном приеме заявителя.

Заявитель, имеющий намерение подать жалобу, вправе получить информацию и документы, необходимые для обоснования  жалобы.

73. Жалоба должна содержать:

1) наименование органа, предоставляющего государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего Государственную услугу, решения и действия (бездействие) которых обжалуются;

2) фамилию, имя, отчество (последнее - при наличии), сведения о месте жительства заявителя - физического лица либо наименование, сведения о месте нахождения заявителя - юридического лица, а также номер (номера) контактного телефона, адрес (адреса) электронной почты (при наличии) и почтовый адрес, по которым должен быть направлен ответ заявителю;

3) сведения об обжалуемых решениях и действиях (бездействии) органа, предоставляющего Государственную услугу должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу;

4) доводы, на основании которых заявитель не согласен с решением и действием (бездействием) органа, предоставляющего Государственную услугу, должностного лица органа, предоставляющего государственную услугу, либо государственного служащего.

Заявителем могут быть представлены документы (при наличии), подтверждающие доводы заявителя, либо их копии.

74. Заявитель имеет право:

- на ознакомление с документами и материалами, касающимися рассмотрения жалобы, если это не затрагивает права, свободы и законные интересы других лиц и если в указанных документах и материалах не содержатся сведения, составляющие государственную или иную охраняемую федеральным законом тайну;

- на обращение с заявлением о прекращении рассмотрения жалобы.

75. Жалоба, поступившая в Департамент, подлежит рассмотрению должностным лицом, наделенным полномочиями по рассмотрению жалоб, в течение тридцати  рабочих дней со дня ее регистрации, а в случае обжалования отказа Департамента, должностного лица Департамента, в приеме документов у заявителя либо в исправлении допущенных опечаток и ошибок или в случае обжалования нарушения установленного срока таких исправлений - в течение пяти рабочих дней со дня ее регистрации.

76. По результатам рассмотрения жалобы Департамент, принимает одно из следующих решений:

1) удовлетворяет жалобу, в том числе в форме отмены принятого решения, исправления допущенных департаментом, опечаток и ошибок в выданных в результате предоставления Государственной услуги документах, возврата заявителю денежных средств, взимание которых не предусмотрено нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Костромской области, а также в иных формах;

2) отказывает в удовлетворении жалобы.

77. Не позднее дня, следующего за днем принятия решения, указанного в пункте 75 настоящей главы, заявителю в письменной форме и по желанию заявителя в электронной форме направляется мотивированный ответ о результатах рассмотрения жалобы.

78. В случае установления в ходе или по результатам рассмотрения жалобы признаков состава административного правонарушения или преступления должностное лицо, наделенное полномочиями по рассмотрению жалоб в соответствии с пунктом 71 настоящей главы, незамедлительно направляет имеющиеся материалы в органы прокуратуры.

Приложение № 1

к приказу департамента здравоохранения

Костромской области

от 16.05.2014г.   № 333

Состав

комиссии по отбору и направлению больных в специализированные медицинские учреждения, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и ОМС

Смирнова

Елена Евгеньевна

- заместитель директора по лечебной работе департамента здравоохранения Костромской  области, председатель Комиссии,

Кошевая

Нина Константиновна                                                                               

- начальник отдела организации медицинской помощи и профилактической работы департамента здравоохранения Костромской области, заместитель председателя Комиссии,

Вилинская

Наталья Анатольевна

- главный специалист-эксперт отдела организации медицинской помощи и профилактической работы департамента здравоохранения Костромской области, секретарь Комиссии,

Мавренкова

Анна Николаевна                                                    

- начальник отдела развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения  департамента здравоохранения Костромской области,

Шавитова

Светлана Николаевна                                                   

- заместитель начальника отдела  развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения департамента здравоохранения Костромской области,

Троицкая

Валентина Сергеевна           

-заместитель директора территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области,

Демидова

Светлана Алексеевна

- главный специалист-эксперт отдела организации ОМС  территориального фонда обязательного медицинского страхования Костромской области,

Чураков

Олег  Юрьевич                                                       

- главный внештатный терапевт департамента здравоохранения  Костромской области,

Тарбаев

Виктор Николаевич                                                   

- главный  внештатный хирург  департамента здравоохранения  Костромской области,

Стрелец

Валерия Георгиевна         

- главный  внештатный педиатр департамента здравоохранения  Костромской области,

Астахов

Михаил Васильевич                                               

- главный специалист по акушерству и гинекологии департамента здравоохранения  Костромской области.

(наименование учреждения здравоохранения)

ВЫПИСКА

из первичной медицинской документации для направления на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Дата выдачи "___"__________ 20_____г.            СНИЛС ____________

1. Фамилия, имя, отчество _________________________________________________

2. Дата рождения _____________________________ 3. Пол _____________________

4. Адрес регистрации по месту жительства___________________________________

____________________________________________________________________________

5. Контактный телефон _____________________________________________________

6. Документ, удостоверяющий личность ______________________________________

7. Серия (при наличии), номер полиса ОМС, наименование СМО___________________

_________________________________________________________________________

8. Инвалид __________ группы с _______ года.

9. Место работы ___________________________________________________________

10. Должность

11. История настоящего заболевания (начало, развитие, течение)

_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

12. Проведенные лечебно-профилактические мероприятия и их результаты

     (с указанием дат)

________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

13. Состояние больного при направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

14. Данные лабораторных исследований: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

15. Данные инструментальных исследований: ______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

16. Диагноз при направлении на предоставление высокотехнологичной медицинской помощи

Основное заболевание (с указанием кода по МКБ 10) ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Сопутствующие заболевания: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Главный врач             

Председатель врачебной комиссии

Лечащий врач

                                                                                                                   М.П.

Приложение № 2

к административному регламенту

Штамп учреждения

здравоохранения

Заключение главного внештатного специалиста-эксперта департамента здравоохранения Костромской области

ФИО __________________________________________________________________________________

Диагноз:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Код заболевания по МКБ 10:_____________

Нуждается в направлении в  СМО :________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________

на лечение, для оказания высокотехнологичной медицинской помощи за счет квот, выделенных Костромской  области  в соответствии с пунктом____________  Приказа Министерства здравоохранения  и социального развития РФ от ______________№ _____

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

(указать вид  медицинской помощи)

Профиль(код) ВМП___________________________________________________________________________________.

Вид (код) ВМП _________________________________________________________________________________

Срочность направления больного в лечебное учреждение:

Плановая/Ускоренная/Срочная

Не нуждается в направлении в СМО (обосновать)

_______________________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________________

Главный внештатный специалист-эксперт департамента здравоохранения Костромской области

Ф.И.О. _________________________________

Подпись________________________________

Телефон________________________________

Дата  ………20… г.

Приложение № 3

к административному регламенту

ЖУРНАЛ

учета граждан, обратившихся за консультацией для предоставления высокотехнологичной медицинской помощи

№

ФИО

Год рождения

Адрес регистрации по месту жительства

Дата поступления документов

Дата рассмотрения документов

Диагноз

Принятое решение

Подпись секретаря комиссии

Приложение № 4

к административному регламенту

СВЕДЕНИЯ

о местонахождении  департамента здравоохранения Костромской области, медицинских учреждений области, участвующих в исполнении государственной услуги «направление граждан Российской Федерации, проживающих на территории Костромской области, на оказание специализированной медицинской помощи в специализированных медицинских учреждениях за пределами территории Костромской области»

Департамент здравоохранения Костромской области

    156029, г. Кострома, ул. Свердлова, 129,  dzo@adm44.ru

    Часы работы 09.00-13.00-14.00-18.00 с понедельника по пятницу

Должность

ФИО

№ каб.

№ телефона

Директор департамента

Князев Александр Викторович

4

31-14-69

Первый заместитель директора

Суриков Дмитрий Валентинович

4 а

31-24-31

Приемная ведущий эксперт

Белова Ольга Константиновна

4

31-14-69

Подольская Анастасия Александровна

31-69-81

Заместитель директора

Громова Ольга Владимировна

15

31-73-02

Отдел организации медицинской помощи и профилактической работы

Начальник отдела

Кошевая Нина Константиновна

5

31-68-03,            31-65-91

Заместитель начальника отдела

Волгина Зинаида Васильевна

Консультант

Здюмаева Татьяна Борисовна

Главный специалист-эксперт

Вилинская Наталья Анатольевна

1

45-76-03

Отдел развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения

Начальник отдела

Мавренкова Анна Николаевна

11

31-23-83

Заместитель начальника отдела

Шавитова Светлана Николаевна

едицинские организации Костромской области

Медицинская организация

Руководитель

Адрес

Телефон, факс

Костромская областная клиническая больница

Алексеев Михаил Владимирович

156027, г.Кострома, пр. Мира, 114

55-74-82

55-48-33

Психиатрическая больница

Трифонов Александр Анатольевич

156519, Костромской р-н, п.Никольское

65-67-44

656-818ф.

Областной госпиталь ветеранов войн

Скобелкина Лариса Владимировна

156005, г.Кострома, ул.Лермонтова, 9

31-20-54

37-23-12

Противотуберкулезный диспансер

Ванин Николай Юрьевич

156014, г.Кострома, ул.Центральная, 46

22-35-44

22-77-11

22-70-92

Онкологический диспансер

Яблоков Игорь Николаевич

156021, г.Кострома, ул.Кооперации, 19

31-61-01ф.

Кардиологический диспансер

Пришвина Наталья Васильевна

156027, г.Кострома, ул.Боевая, 32

35-94-51

Центр специализированных видов медицинской помощи

Половинко Евгений Михайлович

156005, г.Кострома, ул.Дальняя, 1а

42-63-59-секр.

42-33-80

Наркологический диспансер

Попов Виктор Яковлевич

156002, г.Кострома, ул.Ткачей, 4а

31-68-42

31-59-60ф.

Врачебно-физкультурный диспансер

Седова Ольга Александровна

156005, г.Кострома, ул.Советская, 79/73

371-347 т/ф

Областная стоматологическая поликлиника

Новиков Евгений Дмитриевич

156005, г.Кострома, ул.Осыпная, 1

42-42-43

42-40-12

42-08-81-ок

Центр планирования семьи

Чайковский Андрей Владимирович

156000, г.Кострома, ул.Свердлова, 12

31-42-49

Городская больница г.Костромы

Нечаев Евгений Владимирович

156005, г.Кострома, ул.Советская, 77

31-42-63

37-28-50ф.

Окружная больница Костромского округа №1

Богданов Иван Анатольевич

156002, г.Кострома, ул. Спасокукоцкого, 29/62

31-27-49

31-79-59ф.

31-83-33

31-51-08-ок

Костромская областная детская больница

Барашкова Татьяна Геральдовна

156002, г.Кострома, ул.Беленогова, 18

53-00-41

53-00-71ф.

Поликлиника №4

Базанов Владимир Николаевич

156002, г.Кострома, ул.Самоковская, 8

53-15-31

Родильный дом

Комарова Ирина Андреевна

156000, г.Кострома, пр.Мира, 8

51-47-42

Медицинская организация

Руководитель

Адрес

Телефон, факс

Антроповская ЦРБ

Сапухин Игорь Витальевич

157230, с.Антропово, ул.Октябрьская, 23

(49430)3-52-15

Боговаровская РБ

Цыганкова Галина Николаевна

157780, с.Боговарово, ул.Победы, 35

(49451)2-31-36

Буйская ГБ

Щеголева Алла Викторовна

157040, г.Буй, ул.9 января, 42

(49435)4-30-10ф., 4-29-66,

Гавриловская УБ

Нефедов Игорь Александрович

157046, Буйский р-н, д. Большой Двор, ул. Центральная, д.1а

(49435)4-28-63

Волгореченская ГБ

Хабаров Михаил Сергеевич

156901, г.Волгореченск, ул.Пионерская,5

(49453)3-14-74

Вохомская РБ

Ситникова Галина Ивановна

157760, с.Вохма, ул.Первомайская, 51

(49450)2-20-89

Галичская ОБ

Забродин Николай Александрович

157100, г. Галич, ул.Фестивальная, 1

(49437)2-10-05,      2-26-94, 

Кадыйская РБ

Нечаева Вера Федоровна

157980, п.Кадый, ул.Макарьевска, 80

(49442)2-33-04

3-57-52 

Кологривская РБ

Шевченко Лариса Витальевна

157440, г.Кологрив, ул.Запрудная, 5

(49443)4-11-56

Окружная больница Костромского округа №2

Иванов Александр Игоревич

156019, г.Кострома, Кинешемское шоссе, 82

22-71-26

22-71-26

Красносельская РБ

Чувиляева Лариса Георгиевна

157940, п.Красное-на-Волге, ул.Ленина, 37

(49432)2-15-80

Макарьевская РБ

Веселова Ирина Валерьевна

157460, г.Макарьев, ул.Юрьеветская, 23

(49445)5-5386,     5-52-81

Мантуровская ОБ

Сперанский Владимир Николаевич

157400, г.Мантурово, ул. Больничная, 2

(49446)3-44-10

Спасская УБ

Серова Ольга Алексеевна

157321, Мантуровский р-н, д. Подвигалиха, д. 64

(49446) 9-11-21

Межевская РБ

Соколова Вера Ермолаевна

157420, с.Георгиевское, ул.Октябрьская, 73

(49447)5-24-26

Нейская РБ

Зайцев Евгений Николаевич

157330, г.Нея, Территория больницы

(49444)3-11-45

Нерехтская ЦРБ

Мешалкин Юрий Иванович

157810, г.Нерехта, ул.Красноармейская, 40

(49431)7-53-22

Островская РБ

Петрова Алевтина Николаевна

157960, с.Островское, ул.Больничная, 1

(49438 2-75-57

Павинская РБ

Павлова Татьяна Алексеевна

157650, с.Павино, ул.Больничная, 13

(4943) 2-11-36

Парфеньевская РБ

Жданов Анатолий Сергеевич

157270, с.Парфеньево, ул.Ленина, 58

(49440 5-41-10

Поназыревская РБ

Парфенова Надежда Александровна

157580, п.Поназырево, 2ой Пролетарский переулок, 5

(49448 2-19-68             2-20-29

Пыщугская РБ

Соколов Андрей Александрович

157630, с.Пыщуг, ул.Фокино, 19

(49452 2-73-53

Солигаличская РБ

Опарина Любовь Александровна

157170, г.Солигалич, ул.Коммунистическая, 52

(49436 5-18-64

Судиславская РБ

Таланов Александр Васильевич

157860, п.Судиславль, ул. Луночарского, 51

(49433)9-82-90

Сусанинская РБ

Морой Наталья Ивановна

157080, п.Сусанино, ул.Октябрьская, 17

(4943) 9-11-49

Чухломская ЦРБ

Беслер Марк Адамович

157130, г.Чухлома, ул.Калинина, 64

(49441 2-11-16

Шарьинская ОБ

Почтоев Виктор Алексеевич

157505, г.Шарья, ул.Хирурга Крылова, 5

(49449 5-41-82

Приложение №5

к административному регламенту

Список

главных внештатных специалистов департамента здравоохранения Костромской области

№

п/п

Главный внештатный специалист

Фамилия, имя, отчество

Занимаемая должность и место работы

Телефон, факс,

Е-mail

1

Главный внештатный специалист  аллерголог-иммунолог

Баскакова Александра Егоровна

Заведующая пульмонологическим центром  ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1», д.м.н.

Тел: 51-41-45

Факс: 31-79-59

E-mail: aug.15546@

kmtn.ru

2

Главный  внештатный специалист по акушерству и гинекологии

Астахов

Михаил Васильевич

Методист организационно-методического отдела ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 31-23-83

Факс: 31-14-69

E-mail:  dzko@mail.dzo-kostroma.ru

3

Главный  внештатный специалист по анестезиологии и реаниматологии 

Толкачев

Олег

Вячеславович

Заведующий отделением анестезиологии и реанимации №1 ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-46-03

Факс: 55-74-82

E-mail: dzko@kmtn.ru

4

Главный  внештатный специалист гастроэнтеролог

Белецкий Владимир Спартакович

Заведующий гастроэнтерологическим отделением  ОГБУЗ  «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-44-13

Факс: 55-74-82

E-mail: asukob@

kmtn.ru

5

Главный  внештатный специалист гематолог

Мальцев

Вячеслав Иванович

Заведующий гематологиче­ским отделением ОГБУЗ  «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-47-23

Факс: 55-74-82

E-mail: asukob@

kmtn.ru

6

Главный  внештатный специалист по гемодиализу

Савенков

Сергей

Степанович

Руководитель   Костромского филиала Нефрологического центра
МОО «ЧУ «НЭС»

Тел: 31-90-64,

31-90-04
E-mail: sergey.savenkov@nefrosovet.ru

7

Главный  внештатный специалист по дерматовенерологии и косметологии

Половинко Евгений Михайлович

Главный врач ОГБУЗ «Костромской центр Специализированных видов медицинской помощи»

Тел/факс: 54-40-54

Е-mail:

okwd@kosnet.ru

8

Главный  внештатный специалист по инфекционным болезням

Таланова

Наталья Михайловна

Заведующая инфекционным отделением ОГБУЗ «Городская больница г.Костромы»

Тел: 37-37-94

Факс: 31-36-02

E-mail:

kgb1@kmtn.ru

9

Главный  внештатный специалист кардиолог

Пришвина Наталья Васильевна

Главный врач ОГБУЗ «Костромской кардиологический диспансер»

Тел: 35-94-51

Факс: 35-94-51

E-mail: kokd@mail.ru

10

Главный  внештатный специалист по клинической лабораторной диагностике

Жигулева Светлана Анатольевна

Заведующая клинической лабораторией ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-66-71

Факс: 55-48-33

E-mail:

asukob@kmtn.ru

11

Главный  внештатный специалист по экспертизе временной нетрудоспособности

Гостищева

Раиса

Сергеевна

Заместитель главного врача по медицинской части ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-37-73

Факс: 55-48-33

E-mail:

asukob@kmtn.ru

12

Главный  внештатный специалист по спортивной медицине

Седова

Ольга Александровна

Главный врач ОГБУЗ

«Костромской областной врачебно-физкультурный диспансер»

Тел/факс: 37-26-58

E-mail:

kowfd@kosnet.ru

13

Главный  внештатный специалист по медицинской генетике

Урванцева

Татьяна

Васильевна

Врач-генетик ОГБУЗ   ОГБУЗ ЦПСиР КО «Центр матери и ребенка»

Тел: 31-25-81

Факс: 31-42-49

E-mail: cpsr@lpu.dzo-kostroma.ru

14

Главный  внештатный специалист по медицинской статистике

Мелузова Алена Николаевна

Начальник отдела медицинской статистики, статистического анализа и информационно-аналитической работы  ОГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр Костромской области»

Тел/Факс:  22-34-82

E-mail: melyzovaan@miac.dzo-kostroma.ru

15

Главный  внештатный специалист психиатр-нарколог

Попов

Виктор

Яковлевич

Главный врач ОГБУЗ «Костромской областной

наркологический диспансер»

Тел: 31-68-42

Факс: 37-35-91

E-mail: kond@lpu.dzo-kostroma.ru

16

Главный  внештатный специалист невролог

Корнеева Надежда Николаевна

Заведующая неврологическим отделением  ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-46-31

Факс: 55-74-82

E-mail: korneeva16@rambler.ru

17

Главный  внештатный специалист нейрохирург

Марусин

Андрей Александрович

Заведующий нейрохирургическим отделением  ОГБУЗ

«Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-44-21

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

18

Главный внештатный  специалист нефролог

Савенков

Сергей

Степанович

Руководитель   Костромского филиала Нефрологического центра
МОО «ЧУ «НЭС»

Тел: 31-90-64,

31-90-04
E-mail: sergey.savenkov@nefrosovet.ru

19

Главный  внештатный специалист онколог

Король

Владислав

Эдгардович

Заведующий консультативной поликлиникой ОГБУЗ «Костромской онкологический диспансер»

Тел: 31-39-93

Факс: 31-63-77

E-mail:

onkodisp@kosnet.ru

20

Главный  внештатный специалист по организационно-методической

работе

Раевская

Алла

Юрьевна

Начальник организационно-методического отдела ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-66-22

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

21

Главный  внештатный специалист оториноларинголог

Толкачева

Наталья Геннадьевна

Заведующая отделением оториноларингологии ОГБУЗ «Костромская областная детская больница»

Тел: 53-04-32

Факс: 53-00-71

E-mail:

muzdgb@kmtn.ru

22

Главный специалист офтальмолог

Мельников Сергей Петрович

Заведующий  отделением микрохирургии глаза ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел:  55-35-93

Факс:  55-74-82

E-mail: kob@lpu.dzo-kostroma.ru

23

Главный внештатный  специалист патологической анатомии

Всемирнов

Олег Станиславович

Начальник ОГБУЗ «Костромское областное патологоанатомическое бюро»

Тел/факс: 55-45-03

Email: pab.kostroma@yndex.ru

24

Главный  внештатный  специалист профпатолог

Ситникова Светлана Сергеевна

Врач - профпатолог  ОГБУЗ «Костромской областной госпиталь для ветеранов войн»

Тел: 31-75-65

Факс: 31-20-54

E-mail: vetvoin@lpu.dzo-kostroma.ru

25

Главный  внештатный  специалист по  проблемам диагностики и лечения  ВИЧ-инфекции

Люлин

Игорь

Сергеевич

Заместитель главного врача по лечебной части ОГБУЗ «Центр  СПИД»

Тел:  36-03-48

Факс:  45-29-62

E-mail: Lulin2@yndex

26

Главный  внештатный  специалист психиатр

Трифонов Александр Анатольевич

Главный врач ОГБУЗ «Костромская областная психиатрическая больница»

Тел: 65-67-44

Факс: 66-55-08

E-mail:

bux_kopb@list.ru

27

Главный  внештатный  специалист ревматолог

Марусина

Ирина

Валерьевна

Заведующая отделением  ОГБУЗ «Городская больница г.Костромы»

Тел: 31-61-61

Факс: 31-36-02

E-mail:  kgb1@kmtn.ru

28

Главный  внештатный специалист по лучевой диагностике

Бородулин

Михаил

Анатольевич

Врач - рентгенолог   ОГБУЗ   «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 89038998257

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

29

Главный  внештатный специалист сердечно-сосудистый хирург

Снопова

Елена

Валентиновна

Врач – сердечно-сосудистый хирург  отделения сосудистой хирургии ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-48-41

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

30

Главный  внештатный специалист по управлению сестринской деятельностью

Шушлина

Ольга

Николаевна

Директор  ОГОБУ СПО «Костромской областной медицинский колледж им. С.А. Богомолова»

Тел/факс: 31-45-46

E-mail:

kmk-44@yandex.ru

31

Главный  внештатный специалист по скорой медицинской помощи

Миронова

Лариса

Павловна

Заместитель главного врача ОГБУЗ «Станция скорой медицинской помощи г.Костромы» 

Тел/факс: 31-62-44

Email: kostroma03@lpu.dzo-kostroma.ru

32

Главный  внештатный специалист стоматолог

Новиков

Евгений Дмитриевич

Главный врач ОГБУЗ

«Костромская областная стоматологическая поликлиника»

Тел/факс: 42-40-12

E-mail: stom@kmt.ru

33

Главный  внештатный специалист по судебно-медицинской экспертизе

Ефремова

Марина Валерьевна

Начальник ОГБУЗ «Костромское областное бюро судебно-медицинской экспертизы»

Тел/факс: 31-52-22

Email: kobsme@-

dzo-kostroma.ru

34

Главный  внештатный специалист терапевт

Чураков

Олег

Юрьевич

Заведующий терапевтическим отделением  ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1»

Тел: 31-63-46

Факс: 31-14-69

E-mail:

gb-2@yandex.ru

35

Главный  внештатный специалист торакальный хирург

Воробьев

Александр

Юрьевич

Заведующий отделением торакальной хирургии ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-37-91

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

36

Главный  внештатный специалист травматолог-ортопед

Торшилов

Андрей Нафанаилович

Заведующий травматолого-ортопедическим отделением №1 ОГБУЗ «Городская больница г.Костромы»

Тел: 31-34-15

Факс: 37-28-50

E-mail: gb1@lpu.dzo-kostroma.ru

37

Главный внештатный  специалист трансфузиолог

Жеребцов Александр Васильевич

Главный врач ОГБУЗ «Костромская областная станция переливания крови»

Тел: 55-46-91

Факс: 55-46-91

Email: ospk44@mail.ru

38

Главный  внештатный специалист по ультразвуковой диагностике

Мальцевский

Владимир Иванович

Заведующий отделением ультразвуковой диагностики  ОГБУЗ  «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-84-83

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

39

Главный  внештатный специалист уролог

Морозов

Игорь Германович

Заведующий урологическим отделением ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел:  55-46-43

Факс: 55-74-82

E-mail:

MorozovMIG@yandex.ru

40

Главный внештатный  специалист  фтизиатр

Шерешкова

Ирина

Ивановна

Заведующая поликлиническим отделением ОГБУЗ «Костромской областной противотуберкулезный диспансер»

Тел:51-35-63

Факс: 35-40-01

E-mail:

optd@lpu.dzo-kostroma.ru

41

Главный  внештатный  специалист по функциональной диагностике

Костылев Александр Иосифович

Заведующий отделением функциональной диагностики  ОГБУЗ «Костромской кардиодиспансер»

Тел: 35-94-51

Факс: 35-94-51

E-mail:

kokd@mail.ru

42

Главный  внештатный специалист хирург

Тарбаев

Виктор Николаевич

Начальник хирургической службы  ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 45-12-04

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

43

Главный  внештатный  специалист эндоскопист

Гусев

Юрий Александрович

Заведующий эндоскопиче­ским отделением ОГБУЗ  «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-68-71

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

44

Главный  внештатный специалист эндокринолог

Королевская

Светлана Анатольевна

Врач – эндокринолог

  поликлинического отделения взрослых №1 ОГБУЗ «Городская больница г.Костромы»

Тел/Факс: 34-03-32

E-mail: pol1kos@lpu.dzo-kostroma.ru

45

Главный  внештатный специалист по медицинской реабилитации

Седова

Ольга Александровна

Главный врач ОГБУЗ

« Костромской областной врачебно-физкультурный диспансер»

Тел/факс: 37-26-58

E-mail:

kowfd@kosnet.ru

46

Главный  внештатный специалист общей  врачебной практики (семейный врач)

Чураков

Олег

Юрьевич

Заведующий терапевтическим отделением ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1»

Тел: 31-63-46

Факс: 31-79-59

E-mail: gb2@yndex.ru

47

Главный  внештатный специалист геронтолог

Уманская

Анна Александровна

Врач   ОГБУЗ «Областной госпиталь для ветеранов войн»

Тел/факс: 31-28-84

E-mail: vetvoin@rambler.ru

48

Главный  внештатный специалист эпидемиолог

Фомина

Нина Александровна

Врач-методист отдела мониторинга и анализа состояния здоровья населения, профилактики и формированию ЗОЖ ОГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр Костромской области»

Тел: 37-28-43

Факс: 31-14-69

Email: fominana@mail.dzo-kostroma.ru

49

Главный  внештатный специалист колопроктолог

Михайленко Виктор Степанович

Врач-колопроктолог ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 2»

Тел: 22-74-26
22-71-26

Факс: 22-71-26

50

Главный  внештатный специалист токсиколог

Евтюков Александр Николаевич

Заведующий палатой интенсивной терапии наркологического круглосуточного стационара неотложной помощи ОГБУЗ «Костромской областной наркологический диспансер»

Тел/факс: 31-68-42, 37-35-91

Email: Ravzaev@yandex. ru

51

Главный специалист комбустиолог

Баранов Михаил Викторович

Заведующий ожоговым отделением ОГБУЗ «Городская больница г.Костромы»

Тел: 31-75-56

Факс: 37-28-50

E-mail:gb1@lpu.dzo-kostroma.ru

52

Главный  внештатный специалист клинический фармаколог

Журавлева

Татьяна

Владимировна

Врач клинический фармаколог ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-75-63

Факс: 55-48-33

Email: zhur051283@mail.ru

53

Главный  внештатный специалист пульмонолог

Баскакова

Александра

Егоровна

Заведующая пульмонологическим центром  ОГБУЗ «Окружная больница Костромского округа № 1»

Тел: 51-41-45

Факс: 31-79-59

E-mail: aug.15546@

kmtn.ru

54

Главный внештатный специалист  по медицинскому образованию

Булучевская Нина

Петровна

Заведующая отделением повышения квалификации врачей  ОГОБУ СПО «Костромской областной медицинский колледж им. С.А. Богомолова»

Тел: 45-47-52

Факс: 45-47-52

E-mail: elena@kmk44.ru

55

Главный внештатный специалист  по фармацевтическому образованию

Руденко

Василий Иванович

Начальник штаба гражданской обороны ОГОБУ СПО «Костромской областной медицинский колледж им. С.А.Богомолова»

Тел: 31-79-47

Факс: 31-45-46

E-mail: mk-44@yandex.ru

56

Главный внештатный специалист   по внедрению современных информационных систем в здравоохранении

Майоров Александр Алексеевич

Директор ОГБУЗ «Медицинский информационно-аналитический центр»

Тел: 22-34-82

Факс: 22-34-82

E-mail: maiorov.a@miac.dzo-kostroma.ru

57

Главный внештатный специалист  по медицине катастроф

Долголожкин Валерий Викторович

Директор ОГБУЗ «Областной центр медицины катастроф»

Тел: 31-38-56

Факс: 31-27-00

E-mail: cmk@lpu.dzo-kostroma.ru

58

Главный внештатный специалист  по челюстно-лицевой хирургии

Виноградов Максим Николаевич

Заведующий отделением челюстно-лицевой хирургии ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-36-43

Факс: 55-74-82

E-mail: maxwel1975@mail.ru

59

Главный специалист по рентгенэндоваску-лярным диагностике и лечению

Бочаров Александр Владимирович

Врач сердечно-сосудистый хирург ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел:  55-48-41

Факс:  55-74-82

E-mail: bocharovav@mail.ru

Список

главных внештатных детских специалистов департамента здравоохранения Костромской области

№

п/п

Главный

внештатный специалист

Фамилия, имя, отчество

Занимаемая должность и место работы

Телефон, факс,

Е-mail

  1

Главный  внештатный специалист гинеколог детского и юношеского возраста

Смирнова

Нина Александровна

Врач акушер-гинеколог  ОГБУЗ «Городская больница г.Костромы»

Тел: 22-77-24

Факс: 55-06-39

E-mail: kgb1@kmtn.ru

  2

Главный  внештатный детский специалист кардиолог

Панова

Светлана Леонидовна

Врач – детский кардиолог консультативной поликлиники ОГБУЗ «Костромская областная клиническая  больница»

Тел: 55-42-91

Факс: 55-48-33

E-mail:

asukob@kmtn.ru

  3

Главный  внештатный детский специалист невролог

Громова

Галина

Сергеевна

Врач-невролог консультативной поликлиники ОГБУЗ

«Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-45-82

Факс: 55-48-33

E-mail:

asukob@kmtn.ru

  4

Главный   внештатный специалист педиатр

Стрелец

Валерия Георгиевна

Заведующая педиатрическим  отделением ОГБУЗ

«Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-42-91

Факс: 55-74-82

E-mail: max-1994@mail.ru

  5

Главный  внештатный детский специалист онколог

Любарский Александр Владими­рович

Врач-хирург ОГБУЗ «Костромская областная детская больница»

Тел: 53-28-72

Факс: 53-00-71

E-mail:

muzdgb@kmtn.ru

  6

Главный  внештатный детский специалист офтальмолог

Низова

Надежда Васильевна

Врач-офтальмолог отделения микрохирургии глаза ОГБУЗ

«Костромская областная

клиническая больница»

Тел: 55-35-93

Факс: 55-74-82

E-mail:

asukob@kmtn.ru

  7

Главный  внештатный детский специалист психиатр

Лукина

Нина

Юрьевна

Заведующая детским

отделением ОГБУЗ«Костромская

областная психиатрическая больница»

Тел: 66-59-15

Факс: 66-55-08

E-mail:

bux_kopb@list.ru

  8

Главный  внештатный детский специалист стоматолог

Апушкина

Татьяна

Евгеньевна

Врач-стоматолог ОГБУЗ

«Костромская областная стоматологическая поликлиника»

Тел: 35-41-91

Факс: 42-42-43

E-mail:

kosp@kmtn.ru

  9

Главный  внештатный детский специалист травматолог-ортопед

Гурьев

Вадим

Борисович

Заведующий  детским ортопедическим отделением ОГБУЗ «Костромской областной госпиталь для ветеранов войн»

Тел: 31-68-13

Факс: 31-20-54

E-mail:

gospital@kmtn.ru

10

Главный  внештатный детский специалист хирург

Юдин

Алексей

Иванович

Заведующий хирургическим отделением  ОГБУЗ «Костромская областная детская больница»

Тел: 53-28-72

Факс: 53-00-71

E-mail:

muzdgb@kmtn.ru

11

Главный внештатный  детский специалист  анестезиолог-реаниматолог

Антипов

Олег Владимирович

Заведующий отделением анестезиологии и реанимации  отделением  ОГБУЗ «Костромская областная детская больница»

Тел: 53-28-71

Факс: 53-00-71

E-mail: muzdgb@kmtn.ru

12

Главный  внештатный детский специалист  -фтизиатр

Шерешкова

Ирина

Ивановна

Заведующая поликлиническим отделением ОГБУЗ «Костромской областной противотуберкулезный диспансер»

Тел: 51-35-63

Факс: 35-40-01

E-mail:

optd@lpu.dzo-kostroma.ru

13

Главный внештатный  специалист по инфекционным болезням у детей

Галяткина

Татьяна

Михайловна

Врач-инфекционист  ОГБУЗ «Центр  СПИД»

Тел: 55-07-83

Факс: 45-29-62

E-mail: Antispid@lpu.dzo-kostroma.ru

14

Главный внештатный  специалист неонатолог

Антипова

Ирина

Павловна

Заведующая отделением выхаживания недоношенных детей   ОГБУЗ «Костромская областная детская больница»

Тел: 53-00-11

Факс: 53-00-71

E-mail: muzdgb@kmtn.ru

15

Главный  внештатный детский специалист сурдолог-оториноларинголог

Соколова

Галина

Павловна

Врач сурдолог-оториноларинголог консультативной поликлиники  ОГБУЗ «Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-45-82

Факс: 55-48-33

E-mail: surdolog1@yandex.ru

16

Главный  внештатный детский специалист нарколог

Колобова Любовь Владимировна

Врач психиатр-нарколог ОГБУЗ «Костромской областной наркологический диспансер»

Тел: 31-81-52

Факс: 31-59-60

E-mail: narkodisp@lpu.dzo-kostroma.ru

17

Главный  внештатный детский специалист гематолог

Стрелец

Валерия Георгиевна

Заведующая педиатрическим  отделением ОГБУЗ

«Костромская областная клиническая больница»

Тел: 55-42-91

Факс: 55-74-82

E-mail: max-1994@mail.ru

Приложение № 6

к административному регламенту

ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КОСТРОМСКОЙ ОБЛАСТИ

НАПРАВЛЕНИЕ №

для проведения дообследования

в ________________________________________

(наименование учреждения здравоохранения Костромской области)

Дата выдачи "__" ______ 20__ г.

На сновании заключения Комиссии по отбору и направлению больных в федеральные  специализированные медицинские учреждения и медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета департамента здравоохранения Костромской области (протокол от______ №______)

Гражданин._________________________________________________

                                                 ФИО  год рождения                                                                              

Диагноз: ___________________________________________________

направляется для проведении дообследования____________________________ ___________________________________________

Председатель комиссии по отбору больных для направления на оказание высокотехнологичной медицинской помощи

_____________________

Подпись

__________________

Фамилия И.О.

М.П.

Направление выдается вместе с выпиской из первичной медицинской документации для направления на проведение дообследования.

Приложение № 7

к Административному регламенту

Уведомление об отказе в приеме документов

Кому:

___________________________

___________________________

___________________________

Уведомляем Вас об отказе в приеме документов по причине ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Ответственный за прием и регистрацию ___________/__________________/расшифровка подписи/

Регистрационный номер №____________

Дата регистрации ____________________

Приложение № 8

к Административному регламенту

ТАЛОН № 2

на получение специальных талонов (именных направлений) на проезд к месту лечения для получения медицинской помощи

в медицинское учреждение –

СНИЛС

Дата

.

.

1. Код категории льготы                                                         2. Номер страхового полиса ОМС

3. Ф.И.О.

4.Пол:

1- муж.

2-жен.

5. Дата рождения

6. Документ, удостоверяющий личность -

                                                                                                                (название)

серия

номер

выдан

7. Адрес регистрации по месту жительства:

8. Код территории

9. Ф.И.О. сопровождающего

10.Пол:

1-муж.

2-жен.

11. Дата рождения

12. Документ, удостоверяющий личность -

.паспорт

                                                                                                                (название)

серия

номер

Выдан

13. Адрес регистрации по месту жительства:

14. Маршрут следования: 

Председатель Комиссии департамента 

здравоохранения по отбору больных

для направления на оказание ВМП    

М.П

Приложение № 9

к Административному регламенту

Талон  на оказание ВМП №

П.

Паспортная часть талона

П.1

Наименование ОУЗ

Департамент здравоохранения Костромской области

П.2

ОКПО ОУЗ

0

0

0

9

5

6

2

1

П.3

ОКАТО ОУЗ

3

4

4

0

1

0

0

0

0

0

0

П.4

Почтовый индекс ОУЗ

1

5

6

0

2

9

П.5

Почтовый адрес ОУЗ

г.Кострома, ул.Свердлова,129

П.6

Адрес   электронной почты ОУЗ

dzako@kmtn.ru

П.7

Дата оформления талона

П.8

Обращение гражданина за ВМП

1 - первичное; 2 - повторное.

П.9

Источник финансирования

1

1 - федеральный бюджет,

оказания ВМП

2 - субсидии федерального бюджета+

     бюджета субъекта Российской Федерации,

П.10

Направление на ВМП

0

0 - ОУЗ, 1 - перевод из МУ, 2- по экстренным показаниям

П.11.1

Фамилия

П.11.2

Имя

П.11.3

Отчество

П.12

СНИЛС (при наличии)

П.13.1

Наименование страховой компании

П.13.2

Номер страхового полиса ОМС

П.14.1

Код и вид документа, удостоверяющего личность

П.14.2

Серия и номер документа

П.14.3

Кем и когда выдан документ

П.15

Адрес регистрации:

индекс

Республика, край, область,

город федерального значения

Город, село

Улица

дом

корпус

квартира

П.16

Контактный телефон

П.17

Согласен(а) на использование персональных данных для организации ВМП (да/нет)

Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на сайте открытого портала по адресу http://talon.rosminzdrav.ru

С. Справочные сведения о гражданине (заполняется ОУЗ)

С.1

Пол

1 - муж; 2 - жен

С.2

Дата рождения

С.3

Житель "город/село"

1 - город; 2 - село

С.4

Код категории льготы

С.5

Социальная группа

1 - дошкольник; 2- школьник;

3- студент (аспирант)

4 - работающий; 5 - неработающий; 6 - пенсионер;

Талон на оказание ВМП №

1 ЭТАП -ОУЗ

1.1

Код принятого решения

1 - направить документы в МУ;

отказать в ВМП

2 - по причине отсутствия показаний ;

3 - другие причины

1.2

Дата принятия решения

1.3

Код диагноза по МКБ-10

1.4

Код вида ВМП

1.5

Наименование МУ

1.6

Дата направления документов в МУ

1.7

ФИО должностного лица

1.8

Наименование должности

1.9

Номер служебного телефона должностного лица

8 (4942) 31-68-03, dzako@ kmtn.ru, KoshevayaNK@mail.dzo-kostroma.ru

и адрес  электронной почты

1.10

Подпись должностного лица

М.П.

Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на сайте открытого портала по адресу http://talon.rosminzdrav.ru

Талон на оказание ВМП №

3

4

.

0

0

0

0

.

0

3

9

4

6

.

1

2

1

2 ЭТАП - МУ

2.1

Дата получения документов от ОУЗ

2.2

Код предварительного решения

1- дообследовать, 2 - отказать в ВМП

2.2

Код принятого решения

1 - оказать ВМП;

отказать в ВМП по причине:

2 - отсутствия показаний для ВМП;

3 - наличие противопоказаний; 4 - несоответствия заболевания пациента профилю МУ.

2.3

Дата принятия решения

2.4

Код вида ВМП

2.5

Дата планируемой госпитализации

2.6

Дата отсроченной госпитализации

2.7

Дата  уведомления ОУЗ и  пациента о дате плановой госпитализации в МУ  

2.8

Способ уведомления

1- почтой, 2- телефонограммой 3- по эл.почте

2.9

ФИО должностного лица

2.10

Наименование должности

2.11

Номер служебного телефона должностного лица

и адрес электронной почты

2.12

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание ВМП №

3 ЭТАП - ОУЗ

3.1

Выданы талоны на проезд

1- да; 2-нет

3.2

Дата выдачи талонов на проезд

для отдельных категорий граждан

3.3

Нуждается в сопровождении

1- да; 2-нет

3.4

ФИО сопровождаюшего лица

3.5

Дата обращения пациента в МУ (согласовано с МУ)

3.6

ФИО должностного лица

3.7

Наименование должности

3.8

Подпись должностного лица

М.

П.

Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на сайте открытого портала по адресу http://talon.rosminzdrav.ru

Талон на оказание ВМП №

4 ЭТАП -МУ

4.1

Дата обращения пациента в МУ

4.2

Код принятого решения

1 - госпитализировать;

2 - не госпитализировать 

3 - отсрочить госпитализацию, причину указать в комментариях

4.3

ФИО должностного лица

4.4

Наименование должности

4.5

Подпись должностного лица

М.

П.

Талон на оказание ВМП №

5 ЭТАП -МУ

5.1

Дата выписки пациента из МУ

5.2

Результат обращения за ВМП

  1. ВМП оказана:

ВМП не оказана по причине:

2- добровольного отказа пациента от ВМП;

3- рекомендован перевод в другое МУ;

4- другие причины

5.3

Код диагноза при выписке (по МКБ-10)

(основной)

5.4

Код вида оказанной ВМП с указанием метода

5.5

Дата проведения оперативного вмешательства

2

5.6

Результат госпитализации

1 - выздоровление; 2 - улучшение;

3 - без перемен; 4 - ухудшение;

5 - летальный исход

5.7

Рекомендовано

1- восстановительное лечение, 2- повторная госпитализация

5.8

ФИО должностного лица

5.9

Наименование должности

5.10

Подпись должностного лица

М

П.

Всю информацию о Вашем талоне на оказание ВМП вы можете посмотреть на сайте открытого портала по адресу http://talon.rosminzdrav.ru

Талон на оказание на ВМП №

6 ЭТАП- ЗАКЛЮЧЕНИЕ ОУЗ

6.1

Завершение лечения по ВМП

6.2.

Отказано

6.3

Реабилитация после оказания ВМП

1. в  ЛПУ

2. в санаторно-курортном учреждении

6.4

Дата принятия решения

о реабилитации

6.5

Проведена медицинская реабилитация

1 - да, 2 - нет

6.6

ФИО должностного лица

6.7

Наименование должности

6.8

Подпись должностного лица

М.П.

Талон на оказание на ВМП №

Документы, необходимые для оказания ВМП

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

Приложение № 10

к Административному регламенту

ПРОТОКОЛ

заседания комиссии департамента здравоохранения области по отбору граждан на обследование и лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения и медицинские учреждения субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования (СМО)

г.Кострома                                           «____» ___________ 20__  г.

Присутствовали: ____________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

Повестка дня: рассмотрение медицинских документов граждан, нуждающихся в получении высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП) в СМУ:

№ п/п

Ф.И.О.

Дата рождения

Код МУ

Профиль

Вид при
обращении

Диагноз

Информация

Решение комиссии департамента здравоохранения области по отбору граждан на обследование и лечение в СМО (Комиссия ДЗО):

на основании данных медицинской документации граждан, нуждающихся в получении ВМП в СМО, заключения главного внештатного специалиста департамента здравоохранения области соответствующего профиля ВМП о необходимости оказания данного вида ВМП в данном СМО, Комиссия ДЗО пришла к заключению: _________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Председатель Комиссии ДЗО ____________

Секретарь Комиссии ДЗО ____________

Члены Комиссии ДЗО ____________

                                      _____________

Приложение № 11

к Административному регламенту

Председателю Комиссии департамента    

здравоохранения Костромской  области

по  отбору граждан  для направления

на оказание высокотехнологичной

медицинской помощи

от_____________________________________

_______________г.р., проживающего по  

адресу_________________________________

_______________________________________

паспорт________________________________

Заявление.

Прошу выдать мне на руки медицинские документы, направление департамента здравоохранения, талон-направление на ВМП для очной консультации в ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

С правилами направления в специализированные медицинские учреждения, выполняющие государственное задание по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации ознакомлен (а).

Дата_________20____год.                             Подпись______________

Приложение № 12

к Административному регламенту

Блок-схема исполнения государственной услуги

Приложение № 13

к Административному регламенту

Председателю комиссии   Департамента здравоохранения Костромской  области по отбору больных из числа жителей Костромской области на консультацию и (или) лечение в медицинские организации для оказания высокотехнологичной медицинской помощи

______________________________________________________

От (Ф.И.О. полностью)_________________________________

______________________________________________________

Число, месяц, год рождения______________________________

Адрес проживания    ____________________________________ ______________________________________________________

Документ, удостоверяющий личность ______________________________________________________

Почтовый адрес для направления письменных ответов и уведомлений __________________________________________

Контактный телефон____________________________________

Электронный адрес( при наличии)_________________________

Заявление

Прошу организовать мне (моему ребенку) медицинскую помощь в медицинском учреждении

_____________________________________________________________________________

(укажите название медицинского учреждения и город, в котором Вы хотите получить медицинскую помощь)

____________________________________________________________________________

Число _______        Подпись __________/___________/расшифровка подписи

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _____________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

(№ Талона на оказание ВМП)

Принял

______________    _______________

(дата приема  заявления)     (подпись    специалиста)

Приложение № 14

к Административному регламенту

Уведомление

об отказе в предоставлении государственной услуги «Направление граждан Костромской области, нуждающихся в оказании дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи, на консультацию и лечение в федеральные специализированные медицинские учреждения и медицинские учреждения, находящиеся в ведении субъектов Российской Федерации, участвующие в выполнении государственного задания на оказание высокотехнологичной медицинской помощи гражданам Российской Федерации за счет средств федерального бюджета и средств обязательного медицинского страхования»

Комиссия Департамента здравоохранения Костромской области по отбору граждан на обследование и лечение в специализированные медицинские учреждения _________________ (указать дату заседания Комиссии) рассмотрела документы гражданина _______________________ (указать Ф.И.О. гражданина, дату рождения, диагноз по МКБ-10).

Решением комиссии Департамента здравоохранения Костромской  области по отбору граждан на обследование и лечение в специализированные медицинские учреждения гражданину ________________________________ (указать Ф.И.О.) отказано в направлении на предоставление ВМП.

Причина отказа: _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

Рекомендовано: __________________________________________________________

                                                                     Председатель Комиссии 

                                                                          _______________________

                                                                 М.П.

Ф.И.О. исполнителя

контактный телефон

Приложение № 15

к Административному регламенту

В _________________________________

                (орган исполнительной  власти

Рекомендуемый образец   

______________________________

      субъекта Российской Федерации

                                                  ____________________________________

                                                         в сфере здравоохранения)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о согласии на обработку персональных данных

Я, _________________________________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

даю согласие ________________________________________________________________________________

                   (наименование органа исполнительной власти субъекта РФ в сфере  здравоохранения)

___________________________________________________________________________________________

на обработку и использование данных, содержащихся в настоящем заявлении, с целью организации оказания высокотехнологичной медицинской помощи.

Дата рождения ______________________________________________________________________________

(число, месяц, год)

Пол ________________________________________________________________________________________

(женский, мужской - указать нужное)

Документ, удостоверяющий личность ___________________________________________________________

                                     (наименование, номер и

   ________________________________________________________________________________________________

серия документа, кем и когда выдан)

Адрес регистрации по месту жительства ____________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес)

________________________________________________________________________________________________

Адрес фактического проживания ________________________________________________________________

                                 (почтовый адрес фактического проживания, контактный телефон)

  _______________________________________________________________________________________________

Наименование страховой медицинской организации, серия и номер полиса страхового медицинского обязательного страхования граждан пациента (при наличии) _________________________________________________________________________________________

Страховой номер индивидуального лицевого счета  (СНИЛС) (при наличии) ________________________________________________________________________________________

Сведения о законном представителе __________________________________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

         _____________________________________________________________________________________________

(почтовый адрес места жительства, пребывания, фактического проживания, телефон, электронный адрес (при наличии)

Дата рождения  законного представителя _______________________________________________________

                                                                             (число, месяц, год)

Документ, удостоверяющий личность законного  представителя

________________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

_______________________________________________________________________________________________   

Документ, подтверждающий полномочия законного представителя  __________________________________________________________________________________________

(наименование, номер и серия документа, кем и когда выдан)

Примечание: пункты с 8 по 11 заполняются в том случае, если заявление заполняет законный представитель гражданина Российской Федерации.

Об ответственности  за  достоверность представленных сведений предупрежден (предупреждена). 

(нужное подчеркнуть)

На передачу лично мне сведений о дате госпитализации и иных данных по телефонам, указанным в заявлении   согласен (согласна).

                                                                              (нужное подчеркнуть) 

Срок действия Заявления - один год с даты подписания.

                                          Подпись пациента___________/__________________/

Данные, указанные в заявлении, соответствуют представленным документам.

Заявление и документы пациента _____________________________________________________________________

зарегистрированы ___________________________________________________________________________________

(№ Талона на оказание ВМП )

                                              Принял

______________              ________________

(дата приема                          (подпись

         заявления)                            специалиста)

    ----------------------------------------------------------------(линия отреза)

                      Расписка-уведомление

Заявление и документы пациента _____________________________________________________________________

__________________________________________________________________________________________________

(№ Талона на оказание ВМП)

Принял

______________    _______________

(дата приема                       (подпись

      заявления)                       специалиста)