О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 21.03.2008 N 212



ГЛАВНОЕ УПРАВЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 16 июня 2008 г. N 540

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПРИКАЗ ГЛАВНОГО УПРАВЛЕНИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ВОРОНЕЖСКОЙ ОБЛАСТИ ОТ 21.03.2008 N 212

Утратил силу в соответствии с приказом департамента здравоохранения Воронежской области от 01.06.2016 № 1262 НГР RU36000201600580

В целях приведения в соответствие действующему законодательству нормативных правовых актов Главного управления здравоохранения Воронежской области приказываю:

1. Внести изменения в приказ Главного управления здравоохранения Воронежской области от 21.03.2008 N 212 "Об утверждении стандарта качества государственной услуги "Услуги патологоанатомические":

1.1. Пункт 2 изложить в следующей редакции:

"2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования".

1.2. Пункт 1 утвержденного стандарта качества государственной услуги "Услуги патологоанатомические" (далее - стандарт) изложить в следующей редакции:

"1. Цель оказания государственной услуги:

- прижизненная гистологическая, гистохимическая и иммуноморфологическая диагностика;

- установление причин смерти умерших пациентов, оценка качества проведенных им лечебно-диагностических мероприятий, выявление дефектов в оказании медицинской помощи;

- представление достоверных данных органам управления здравоохранения и государственной статистики.".

1.3. Пункт 2 стандарта изложить в следующей редакции:

"2. Потенциальные потребители государственной услуги любые из перечисленных ниже лиц и учреждений: пациент; семья пациента; врач-терапевт пациента; хирург, специалист, приходящий медицинский работник, профессионал в области смежных медицинских услуг или другой поставщик услуг здравоохранения; компания или организация, с которой заключен контракт (договор) на обслуживание; правительственное (государственное) учреждение; фонд здравоохранения; другой поставщик.".

1.4. Строку 2 таблицы пункта 3 стандарта изложить в следующей редакции:

"Процент обоснованных
жалоб, пациентов,
семей,близких
родственников,
законных
представителей
умерших и,
поступившихв
учреждение
и/или
вышестоящий
орган
управления
здравоохранением
области, по которым
приняты меры (%)

Жм / Ж x 100,где:
Жм - числообоснованныхжалоб,
пациентов,семей,близких
родственников,законных
представителейумерших,поступившихв
учреждениеи/иливышестоящийорган
управленияздравоохранениемобластив
отчетномпериоде, покоторым приняты
меры;
Ж - общееколичествожалобпациентов
семей,близкихродственников,
законныхпредставителейумерших,
поступившихвучреждениеи/или
вышестоящийоргануправления
здравоохранением областивотчетном
периоде

Определяетсяна
основании
анализажалоби
сведенийо
принятыхпоним
мерах"

1.5. Пункт 5 стандарта изложить в следующей редакции:

"5. Действия по оказанию государственной услуги:

- прижизненная диагностика болезней путем исследования биопсийного и операционного материала, последов с использованием современных высокотехнологичных методик;

- посмертная диагностика болезней, установление первоначальной и непосредственной причин ненасильственной смерти, выявление острозаразных заболеваний и особо опасных инфекций;

- контроль и экспертиза качества диагностической и лечебной работы государственных и негосударственных учреждений здравоохранения вне зависимости от подчиненности, форм собственности и источников финансирования с целью выявления и установления причин дефектов диагностики и лечения в порядке, утверждаемом Правительством Российской Федерации;

- обеспечение достоверной информацией органов государственной статистики, органов управления здравоохранения и страховых организаций о заболеваемости, больничной летальности, смертности населения и осложнениях медицинских вмешательств;

- повышение уровня профессионализма врачей, включая подготовку врачей-патологоанатомов и лаборантов-гистологов;

- участие врача-патологоанатома в экспертизе по обязательному и добровольному медицинскому страхованию;

- разработка и внедрение в работу подразделений патологоанатомической службы новых технологий прижизненной и посмертной морфологической диагностики;

- обеспечение учебного процесса медицинских учебных заведений и решение научных задач медицины.

Критерием качества патологоанатомического исследования трупа является соблюдение следующего алгоритма:

Техника выполнения исследования трупа.

Исследование трупа включает следующие действия врача-патологоанатома:

- ознакомление с представленной документацией;

- планирование исследования трупа;

- наружное исследование трупа;

- внутреннее исследование трупа;

- взятие биологического материала;

- оформление протокольной (исследовательской) части;

- составление патологоанатомического диагноза;

- оформление медицинского свидетельства о смерти;

- оформление запросов о представлении материалов;

- лабораторные исследования взятого биологического материала;

- комплексная оценка результатов вскрытия трупа, лабораторных исследований и данных из представленных материалов;

- оформление патологоанатомического эпикриза.

Изложенная общая схема последовательности действий врача-патологоанатома в каждом конкретном случае может изменяться, уточняться или дополняться.

Ознакомление с представленной документацией.

- Перед началом патологоанатомического вскрытия врач-патологоанатом изучает представленную медицинскую документацию, при необходимости получает уточнения и разъяснения у лечащих врачей.

В процессе патологоанатомического вскрытия производящий его врач-патологоанатом уточняет у лечащих врачей интересующие его особенности течения болезни и лечения больного, дает необходимые пояснения лечащим врачам.

Планирование исследования трупа. После ознакомления с представленными документами врач-патологоанатом, руководствуясь настоящим приказом, а также нормативными документами и иными информационно-методическими материалами о проведении исследования трупа при отдельных видах смерти, а также вопросами, которые могут возникнуть в ходе клинико-анатомического разбора данного случая, определяет:

- объем проводимого исследования в целом;

- последовательность исследования полостей, систем и органов трупа, а также применение необходимых для этого специальных методик, приемов или проб;

- характер, последовательность и количество намеченного к взятию биологического материала;

- объем работы вспомогательного персонала (лаборантов, медицинских регистраторов и санитаров) по подготовке соответствующего оснащения, инструментария, посуды, инвентаря, упаковочного и другого материала.

В процессе выполнения конкретного исследования в намеченный план могут вноситься коррективы.

Наружное исследование трупа включает в себя:

- исследование одежды, обуви и иных предметов, доставленных с трупом в случае смерти на дому или при поступлении в лечебное учреждение;

- биологическую характеристику трупа;

- исследование следов медицинских манипуляций, в том числе повреждений, в необходимых случаях фотографирование и зарисовку их на контурных схемах частей тела человека;

- другие действия врача-патологоанатома, обусловленные спецификой конкретного случая.

Исследование одежды начинают с перечисления отдельных ее предметов, их состояния и положения на трупе в момент осмотра. Отмечают предполагаемый вид материала (шелк, шерсть и др.), цвет, степень изношенности, сохранность петель, пуговиц и застежек. При наличии на одежде, обуви и головном уборе повреждений и участков загрязнения указывают их точную локализацию (пользуясь стандартными наименованиями частей одежды и обуви), форму, размеры, расстояния от швов и других конкретных константных ориентиров (деталей) одежды (карманы, клапаны, края бортов и др.), направление, характер краев и концов и другие особенности. Выясняют взаиморасположение повреждений и участков загрязнения на одежде с повреждениями (следами) на трупе. Повреждения и загрязнения измеряют и фотографируют (при необходимости).

Перед снятием одежды необходимо провести исследование трупного окоченения в разных группах мышц и трупного охлаждения.

Исследование биологической характеристики трупа начинают с определения внешних признаков пола, возраста, телосложения, степени упитанности, измерения длины тела трупа и при наличии возможности - его массы.

Трупы новорожденных и детей в возрасте до одного года взвешивают.

Телосложение определяют как гиперстеническое, нормостеническое, астеническое - при необходимости отмечают параметры отдельных частей тела.

Исследуют трупные изменения.

Определяют на ощупь охлаждение тела трупа в прикрытых одеждой и обнаженных частях тела.

Устанавливают по плотности и рельефу скелетных мышц (лица, шеи, верхних и нижних конечностей), объему движений в суставах наличие (отсутствие) трупного окоченения, его распространенность и степень выраженности.

Отмечают наличие (отсутствие) трупных пятен, их локализацию по областям тела, распространенность, интенсивность (островковые, сливные, обильные, скудные), характер, цвет, наличие кровоизлияний в кожу на их фоне; при необходимости делают крестообразные надрезы кожи для дифференциации трупных пятен и кровоизлияний.

Определяют локальные участки подсыхания кожи в области прижизненных и посмертных механических повреждений (пергаментные пятна).

При наличии поздних трупных изменений отмечают гнилостный запах и увеличение размеров трупа ("гигантский труп"); степень выраженности трупной зелени, гнилостной венозной сети кожи, гнилостных пузырей, гнилостной эмфиземы; приводят их локализацию, цвет, размеры, форму, признаки выпадения прямой кишки, матки.

Исследование головы. При ее ощупывании отмечают состояние костей мозгового и лицевого черепа, наличие подвижности, деформации и других особенностей. Особо тщательно осматривают волосистую часть, отмечая цвет и длину волос, облысение и т.д. Указывают, открыты ли глаза, определяют цвет радужной оболочки и диаметр зрачков, консистенцию глазных яблок; отмечают цвет, кровенаполнение, влажность белочной и соединительной оболочек (бледность, отечность, желтушность, наличие экхимозов), одутловатость лица. Указывают наличие (или отсутствие) и характер выделений из отверстий носа, рта и ушей. Осматривают переходную кайму и слизистую оболочку губ. Отмечают, открыт ли рот, сомкнуты ли зубы, имеется ли ущемление языка. Указывают цвет и особенности видимых зубов, наличие и количество коронок, протезов, в том числе из желтого или белого металла. Описывают состояние альвеолярной поверхности десен отсутствующих зубов. Отмечают наличие (или отсутствие) в полости рта содержимого и его характер.

Осмотр шеи, груди, живота, спины, верхних и нижних конечностей, подмышечных впадин, складок кожи под молочными железами, промежности и области заднепроходного отверстия. При исследовании трупов женщин определяют форму и размеры молочных желез, пигментацию околососковых кружков и белой линии живота, наличие выделений из сосков при надавливании на молочные железы, рубцов беременности и других особенностей.

Исследование наружных половых органов. У мужчин определяют состояние крайней плоти, мошонки, наружного отверстия мочеиспускательного канала; у женщин - состояние промежности, половых губ, входа во влагалище. Указывают на наличие (или отсутствие) выделений, повреждений, рубцов, язв и других особенностей. Определяют состояние заднепроходного отверстия и кожи вокруг него.

Исследование костей скелета (на ощупь). Отмечают наличие патологической подвижности или деформации.

Все обнаруженные при наружном исследовании повреждения и следы медицинских манипуляций описывают при последовательном осмотре различных областей трупа либо отдельно в конце раздела - "Наружное исследование".

Для каждого повреждения в отдельности указывают его вид (кровоподтек, ссадина, рана), точную анатомическую локализацию, форму, размеры, направление по оси тела, цвет, характер краев и концов, особенности рельефа ссадин, наличие канала, признаки воспаления или заживления, наличие участков наложения и загрязнения, состояние окружающих тканей. При наличии однотипных повреждений допускается их группировка при описании по отдельным анатомическим областям, с соблюдением указанных выше требований.

При определении локализации повреждения указывают соответствующую анатомическую область и расстояние от повреждения до ближайших анатомических точек-ориентиров, используя систему прямоугольных координат.

Форму повреждения описывают применительно к форме геометрических фигур (треугольная, круглая, овальная и т.д.).

Для обозначения цвета повреждений используют основные цвета и оттенки.

Размеры повреждений указывают только по метрической системе мер, используя для измерения линейки из твердого материала (металла, пластмассы).

При исследовании участков наложений или загрязнений в области повреждений дополнительно отмечают предполагаемый характер вещества (кровь и т.д.) и локализацию.

При исследовании состояния тканей, прилежащих к повреждению, отмечают наличие или отсутствие отека (припухлости); цвет, форму, интенсивность, четкость границ, размеры кровоизлияния. Для выявления указанных изменений целесообразно производить крестообразные разрезы.

Для уточнения характера и особенностей повреждений или болезненных изменений костей скелета вначале (при наличии технической возможности) производят их рентгенографию, затем рассекают мягкие ткани, исследуют кости и окружающие ткани на месте и следы медицинских манипуляций.

При необходимости производят исследование мягких тканей задней поверхности тела. В зависимости от особенностей конкретного случая исследование тканей задней поверхности тела можно производить после окончания внутреннего исследования трупа.

При необходимости отмечают расположение наружных повреждений на контурных изображениях частей тела человека.

При необходимости и наличии технической возможности повреждения на теле фотографируют. Производят снимки не только обзорного характера (общий вид тела с повреждениями), но и отдельных повреждений, используя масштабную линейку.

Фотографирование повреждений на теле осуществляет либо врач-патологоанатом, либо лаборант под его руководством.

Внутреннее исследование трупа включает вскрытие полостей (черепа, грудной и брюшной) и рассечение внутренних органов. Позвоночник и спинной мозг подлежат обязательному исследованию при наличии их заболевания.

Способ вскрытия трупа, последовательность и приемы исследования полостей и органов определяет врач-патологоанатом, руководствуясь предварительными сведениями об обстоятельствах смерти, особенностями конкретного случая, задачами исследования и соответствующими информационно-методическими документами. Целесообразно придерживаться системного порядка при исследовании и оформлении результатов секции трупа: система органов дыхания, система органов мочевыделения и органы половой система, эндокринные органы, органы кроветворения и иммунные органы, система органов кровообращения, система органов пищеварения, ЦНС).

Повреждения, причиненные в процессе проведения патологоанатомического исследования трупа (переломы ребер, хрящей гортани, костей черепа и т.п.), в обязательном порядке должны быть зафиксированы письменно.

При подозрении на пневмоторакс или воздушную (газовую) эмболию предварительно производят соответствующую пробу, прокалывая плевральные полости или желудочки сердца под водой с обязательным описанием проведенной пробы в протоколе исследования.

Проба на воздушную эмболию обязательна при подозрении на повреждение сердца, легких, крупных кровеносных сосудов и в случаях, когда наступлению смерти предшествовало медицинское вмешательство (хирургическая операция на указанных органах, пункция, введение канюли, катетеризация сосудов и др.).

Разрезы мягких тканей производят, по возможности не затрагивая наружные повреждения, хирургические разрезы, свищи, дренажи, катетеры, канюли, выпускники и др., а также оставшиеся в ранах инородные предметы. Отмечают цвет мышц, наибольшую толщину подкожной жировой клетчатки, наличие (или отсутствие) травматических или патологических изменений.

До извлечения органов шеи, грудной и брюшной полостей их осматривают на месте. Отмечают правильность расположения органов, пороки их развития, степень заполнения легкими плевральных полостей; высоту стояния диафрагмы; наличие спаек в плевральных и брюшной полостях; состояние пристеночной плевры и брюшины, брыжейки, лимфатических узлов; вздутия или спадения желудка, петель кишечника; степень кровенаполнения верхней и нижней полых вен. Указывают на наличие или отсутствие постороннего запаха от полостей и органов трупа. При обнаружении забрюшинной гематомы определяют ее размеры и уровень расположения.

В необходимых случаях для обнаружения (или исключения) наличия тромбоэмболии или инородных тел в дыхательных путях производят на месте рассечения и осмотр основного ствола и главных ветвей легочной артерии либо соответственно гортани и трахеи.

Для извлечения органов применяют по усмотрению врача-патологоанатома и в зависимости от конкретных обстоятельств метод раздельной или полной эвисцерации (органы извлекают единым комплексом и исследуют разрезами без их разделения). Возможно применение других методов: Вирхова (каждый орган извлекают отдельно); Абрикосова (органы извлекают в виде 5 комплексов: 1) органы шеи с органами грудной клетки; 2) кишечник; 3) селезенка; 4) печень с желудком, 12-перстной кишкой и поджелудочной железой; 5) почки с надпочечниками, мочеточниками и органами малого таза); Киари-Мариша (органы вскрывают на месте в трупе и потом извлекают для детального исследования, взвешивания и измерения); Лютелю (органы выделяют единым комплексом и исследуют разрезами отдельно). Важно обеспечить хороший доступ к органам трупа, возможность их детального исследования и при необходимости сохранить топографические соотношения между ними и повреждениями.

Все органы измеряют и исследуют с поверхности и на разрезах. Отмечают их консистенцию, выраженность анатомической структуры, цвет, кровенаполнение, специфический запах, тщательно исследуют и описывают изменения и повреждения; в полых органах определяют характер и объем содержимого. Взвешивают головной мозг, сердце, легкие (раздельно), печень, селезенку, почки (раздельно). Взвешивание щитовидной, зобной и поджелудочной желез, надпочечников, гипофиза, эпифиза и иных органов производят при наличии в них признаков патологии.

При исследовании головы отмечают состояние внутренней поверхности мягких покровов (цвет, влажность, консистенция, кровенаполнение, отсутствие или наличие кровоизлияний, их локализация, форма и размеры, в том числе и толщина); осматривают с поверхности и на разрезе височные мышцы.

Измеряют толщину лобной, височных, теменных и затылочной костей на распиле, а также продольный и поперечный размеры черепа (при исследовании трупов детей раннего возраста). Отмечают состояние швов черепа.

Описывают степень напряжения и цвет твердой мозговой оболочки, сращение ее с костями, кровенаполнение сосудов и пазух; прозрачность и кровенаполнение мягких мозговых оболочек, характер подпаутинного содержимого и цистерн. Отмечают симметричность полушарий, степень выраженности рельефа борозд и извилин, отсутствие или наличие полос от давления краем серповидного отростка, намета мозжечка, большого затылочного отверстия. На поперечных или продольных (в зависимости от избранного врачом метода исследования мозга отмечают выраженность общего рисунка строения мозговой ткани и ее анатомических структур, в особенности в стволовом отделе, а также степень ее влажности и кровенаполнения. Описывают содержимое желудочков, состояние эпендимы и сплетений, определяют, не расширены ли желудочки. Исследуют сосуды основания мозга, отмечая наличие анатомических аномалий, атеросклеротических изменений, аневризм.

Измеряют гипофиз, описывают рисунок и цвет его ткани на разрезе.

При обнаружении внутричерепных кровоизлияний, очагов размягчения мозга, опухолей указывают их точную локализацию в пределах полушария, доли и ее поверхности, размеры, массу, объем, вид и форму с поверхности и на разрезах, состояние вещества головного мозга по периферии очага.

После удаления твердой мозговой оболочки осматривают кости основания черепа, описывают их особенности; при необходимости вскрывают придаточные пазухи, отмечают отсутствие или наличие в них содержимого.

Распиливать кости свода черепа необходимо полностью, не допуская насильственного разъединения свода и основания черепа при неполном распиле костей.

При исследовании позвоночного канала обращают внимание на наличие в нем жидкости или крови, на состояние твердой оболочки спинного мозга. Спинной мозг извлекают с твердой мозговой оболочкой, описывают вид оболочек и состояние мозговой ткани на последовательных (по сегментам) поперечных разрезах.

Осматривают позвонки и межпозвонковые диски со стороны позвоночного канала и отмечают их особенности, повреждения, деформации, болезненные изменения. Исследуют область атланто-окципитального сочленения для обнаружения или исключения кровоизлияний, разрывов связок, переломов, вывихов.

Разрезают магистральные артерии шеи. Отмечают наличие (или отсутствие) патологической извитости, сдавления остеофитами, надрывов внутренней оболочки сосудов; осматривают мягкие ткани и сосудисто-нервные пучки шеи для исключения кровоизлияний.

Исследуют язык, миндалины, гортань, дыхательное горло, глотку, щитовидную и паращитовидную железы, лимфатические узлы. Проверяют целость подъязычной кости и хрящей гортани.

Исследование органов грудной полости включает осмотр переднего и заднего средостения, зобной железы, пищевода, бронхов, легких, сердца, аорты.

Осматривают легочную плевру, отмечают наличие наложений, кровоизлияний, их форму, величину, множественность, локализацию. Обращают внимание на консистенцию ткани легких, цвет ее с поверхности и на разрезах.

Вскрывают дыхательные пути до мелких разветвлений бронхов, указывают на наличие (или отсутствие) в них содержимого, отмечают цвет и кровенаполнение слизистой оболочки, степень воздушности и кровенаполнения легочной ткани, характер жидкости, стекающей с ее поверхности при надавливании, наличие и характер очаговых изменений. Описывают паратрахеальные и бронхиальные лимфатические узлы.

Метод вскрытия сердца и аорты избирает врач-патологоанатом. Метод должен предусматривать исследование венечных артерий на всем протяжении и миокарда во всех отделах. Описывают состояние перикарда, количество и характер его содержимого, кровенаполнение полостей сердца и характер свертков крови, состояние эпикарда, эндокарда, миокарда, венечных артерий, клапанов, папиллярных мышц. Измеряют толщину стенок желудочков и перегородки, периметр аорты над клапанами, исследуют состояние ее внутренней оболочки на всем протяжении. При наличии патологии в сердце и легких производят раздельное взвешивание отделов сердца.

Последовательность исследования органов брюшной полости и забрюшинного пространства определяет врач-патологоанатом.

Исследуют желудок, отмечают его форму, количество и вид содержимого, состояние слизистой оболочки (цвет, выраженность складчатости, наличие кровоизлияний, язв, рубцов и др.). Вскрывают кишечник на всем протяжении, описывают характер и количество содержимого его различных отделов, цвет, состояние слизистой оболочки и другие особенности; отмечают расположение и вид червеобразного отростка.

При исследовании поджелудочной железы, печени, селезенки, надпочечников обращают внимание на внешний вид органа (форма, цвет), плотность ткани на ощупь, выраженность ее анатомической структуры, степень кровенаполнения, характер соскоба с разрезов селезенки. Органы измеряют и взвешивают. Отмечают вид и количество содержимого желчного пузыря, состояние его слизистой оболочки, проходимость протоков.

При исследовании почек определяют форму и размеры, описывают цвет, плотность ткани, характер поверхности после снятия капсулы, характер границы коркового и мозгового слоев, состояние слизистой оболочки лоханки и их просвета.

Определяют состояние просвета мочеточников и их слизистой оболочки.

Отмечают количество мочи в мочевом пузыре, ее цвет, прозрачность, вид и цвет слизистой оболочки, наличие конкрементов.

У женщин описывают форму матки, ее шейки и наружного зева, определяют размеры и консистенцию матки. Указывают на наличие слизистой пробки, раскрытие шейки (с обозначением степени раскрытия), отмечают характер выделений и повреждений. Исследуют состояние слизистого и мышечного слоев матки, а также труб, яичников, околоматочной клетчатки с сосудами, и при необходимости состояние влагалища и его сводов.

У мужчин исследуют предстательную железу. Указывают форму, консистенцию, вид ткани, отмечают особенности ткани яичек.

По окончании исследования трупа все органы под контролем врача-патологоанатома помещают в полость туловища трупа, затем труп зашивают. Также зашивают дополнительно произведенные разрезы. Не допускается помещать в полости трупа не принадлежащие ему органы или посторонние предметы (кроме ветоши).

Не допускается введение в труп консервирующих веществ до окончания исследования трупа, если это введение не вызвано потребностями применяемой методики (предваряющая вскрытие черепа чрезсосудистая фиксация вещества головного мозга и т.п.).

Взятие объектов для лабораторных исследований. Из трупа могут быть взяты какие-либо его части, внутренние органы и ткани, кровь, моча и т.п. для проведения последующих специальных исследований.

Врач-патологоанатом берет необходимый материал, а маркировку и упаковку его, выполнение препятствующих порче биологических объектов мероприятий и заполнение сопроводительной документации осуществляет средний и младший медицинский персонал под руководством врача-патологоанатома.

Количество и характер изымаемых объектов, а также необходимые виды их исследования определяет врач-патологоанатом, исходя из случая.

Кусочки внутренних органов и тканей для гистологического (гистохимического) исследования - во всех случаях смерти.

Мазки-отпечатки из дыхательных путей (гортани, трахеи, бронхов), легких и головного мозга для бактериологического и вирусологического исследований - во всех случаях скоропостижной (ненасильственной) смерти детей и в соответствующих случаях скоропостижной смерти взрослых.

Кровь, части внутренних органов, мазки-отпечатки органов для микробиологического и вирусологического исследования - при подозрении на смерть от инфекционных заболеваний или бактериальных пищевых отравлений.

Кровь и моча для определения наличия и количественного содержания этанола за исключением случаев смерти взрослых лиц, длительно (более 36 часов) находившихся в стационаре, и малолетних детей направляется на судебно-химическое исследование в ГУЗ "Воронежское областное бюро судебно-медицинской экспертизы".

"Медицинское свидетельство о смерти" заполняют в день окончания исследования трупа.

"Медицинское свидетельство о перинатальной смерти" заполняют в случае экспертного исследования трупа мертворожденного или ребенка, умершего в первые 0 - 6 суток после рождения.

Если для установления или уточнения причины смерти необходимо проведение лабораторных исследований, то выдают предварительное свидетельство.

После получения результатов лабораторных исследований и других необходимых сведений сразу же взамен предварительного свидетельства о смерти врач-патологоанатом составляет новое "окончательное свидетельство о смерти".

Взятие и направление трупного и иного материала на лабораторное исследование.

Взятие объектов для проведения гистологического исследования

Органы и ткани трупа берет для гистологического исследования врач-патологоанатом, производящий исследование трупа.

Кусочки вырезают острым ножом, пользоваться ножницами во избежание размятия тканей не рекомендуется. Нельзя скоблить поверхность кусочков, особенно слизистую и серозную оболочки. Рыхлые легко распадающиеся ткани и массы (например, содержимое полости матки) берут на нож, не пользуясь пинцетом, и погружают в фиксирующую жидкость в марлевом мешочке.

Кусочки вырезают толщиной 0,5 - 1 см, длина и ширина может быть различной (обычно 1 x 1,5 см или 1,5 x 2 см) с таким расчетом, чтобы получаемый срез поместился под стандартное покровное стекло. Кусочки сразу же помещают в фиксирующую жидкость. Ввиду медленного ее проникновения в глубину ткани взятие на исследование более толстых кусочков не рекомендуется.

При взятии кусочков разрезы органов следует производить так, чтобы лучшим образом было видно их анатомическое строение. Например, в кусочке почки должны быть представлены корковое и мозговое вещество, в очаге пневмонии - центральный и периферические участки. При механических и иных повреждениях необходимо брать на исследование место повреждения с прилежащими здоровыми тканями.

При необходимости дать оценку каждого из имеющихся в одном и том же органе или ткани изменений их маркируют этикеткой. Подпись на этикетках делают черным графитовым карандашом. Для этикеток используют материал, устойчивый к действию фиксирующей жидкости (клеенка, фотобумага и др.).

Вырезанные кусочки помещают в 10 - 15-процентный раствор формалина. Его готовят из концентрированного раствора параформальдегида, добавляя к одной его части 9 частей воды. Использовать параформальдегид с белым осадком не следует. В таких случаях исходный концентрированный раствор помещают в вытяжной шкаф и подогревают до растворения осадка, после чего его уже можно использовать.

При необходимости использования нейтрального раствора формалина его готовят следующим образом: раствор формалина (37 - 40%) - 100 мл, вода дистиллированная - 900 мл, однозамещенный фосфат натрия - 4 г, безводный двузамещенный фосфат натрия - 6,5 г.

Объем фиксирующей жидкости должен превышать объем кусочков не менее чем в 10 раз. При этом следят, чтобы кусочки в растворе не слипались и не прилегали ко дну банки. Для этого на дно банки кладут слой ваты и раствор периодически взбалтывают. Во избежание подсыхания всплывших кусочков их сверху прикрывают ватой. Фиксацию в формалине проводят при комнатной температуре в течение 1 - 2 суток. Через одни сутки раствор меняют. Более длительная фиксация нежелательна.

Для фиксации нервной ткани при применении специальных окрасок используют нейтральный формалин. Для некоторых методик (например, окраска на гликоген) кусочки фиксируют в 96-процентный этаноле.

Подготовку фиксированных кусочков органов и тканей для гистологического исследования (вырезку) выполняет врач-патологоанатом, производивший исследование трупа. Оставшийся после вырезки материал собирают в маркированный марлевый мешочек и помещают его в плотно закрывающийся сосуд со свежим раствором формалина, хранящийся в течение одного года. По истечении 1 года "мокрый архив" утилизуется с составлением акта.

Критерием качества патологоанатомического исследования операционно-биопсийного материала является соблюдение следующего алгоритма:

Правила направления биопсийного и операционного материала на патогистологическое исследование.

Кусочки (фрагменты) органов и тканей, взятые с диагностической целью (диагностические биопсии), органы и ткани, удаленные при хирургических операциях (операционные биопсии), а также последы подлежат обязательному направлению на патологоанатомическое исследование (патогистологическое) исследование.

Категорически запрещается делить материал на части для одновременного направления в разные патологоанатомические отделения. В подобных случаях морфологические изменения. Характерные для данного патологического процесса могут оказаться только в одной части объекта, а следовательно, и результаты исследования будут различны. Это может дезориентировать лечащих врачей и нанести вред больному.

При отсутствии в ЛПУ своего патологоанатомического отделения морфологический материал может быть передан на исследование в ГУЗ "ВОПАБ".

Материал для патогистологического исследования доставляется с соответствующей маркировкой и направлением на патогистологическое исследование (форма 014/у или компьютерная форма), которая заполняется лечащим врачом, или врачом осуществляющим забор материала для исследования. Вместо формы 014/у допускается использование специально разработанных компьютерных бланков.

Направление на патогистологическое исследование заполняется в двух экземплярах под копирку (если не используется компьютерная технология). В карту амбулаторного или стационарного больного лечащим врачом или врачом, осуществляющим забор материала для исследования, вносится запись о дате и методе забора материала.

В направлении на патогистологическое исследование четко обозначаются: наименование лечебного учреждения, фамилия, имя, отчество, возраст и пол больного, дата и время взятия материала, количество направляемых объектов, предполагаемый клинический диагноз, проводимое или проведенное ранее лечение (химиотерапевтическое, лучевое, оперативное и др.), данные предшествующего гистологического исследования (если оно производилось), фамилия, имя, отчество врача, направившего материал на исследование, другая информация, важная для установления патологоанатомического (патогистологического) диагноза.

Диагностический и операционный материал, доставленный на патогистологическое исследование, должен быть тщательно маркирован с указанием фамилии, инициалов больного и номера карты стационарного больного. Эти данные наносят (или наклеивают) на емкость с объектом, подлежащим исследованию. При помещении в одну посуду нескольких объектов каждый из них отдельно завязывается в марлю с прикрепленной к ней биркой, не размокающей в жидкости, на которой простым карандашом должен быть указан характер материала. Рекомендуется использование специальных контейнеров и бирок для направления материала на патогистологическое исследование. При направлении материала с плохо визуализируемыми патологическими изменениями врачу-клиницисту целесообразно прошить нитью или пометить специальным раствором (например, раствором бриллиантовой зелени) место, требующее прицельного морфологического исследования.

Диагностические биопсии доставляются в фиксаторе, например 10-процентном нейтральном формалине, которым клинические отделения обеспечиваются по согласованию с патологоанатомическим отделением. Для некоторых специальных морфологических методов исследования используются и другие фиксаторы, их использование заранее согласовывается с патологоанатомическим отделением. При срочной доставке возможно использование физиологического раствора.

Операционный материал доставляется нефиксированным только непосредственно после операции. В остальных случаях удаленные органы и ткани заливаются фиксатором в достаточной по объему посуде таким образом, чтобы они полностью были погружены в фиксирующую жидкость. Материал, содержащий много крови, например соскобы из полости матки, следует сразу после взятия отмыть (лучше фиксатором) от избытка крови. Однако это не относится к материалу (маточная труба и т.д.) при подозрении на внематочную беременность. Сроки доставки фиксированного материала на исследование должны быть минимальны и согласованы с патологоанатомическим отделением, но не превышать 24 часа даже при правильном хранении правильно фиксированного материала. Подсохший, загнивший, замороженный, значительно механически поврежденный, неверно фиксированный биопсийный или операционный материал для патогистологического исследования непригоден и не принимается в патологоанатомическое отделение. Об этом немедленно ставят в известность заведующего патологоанатомическим отделением и клиническим отделениями. Также не принимается для патогистологического исследования биопсийный или операционный материал в случае небрежного оформления бланка направления (форма 014/У) и при несоответствии материалу, указанному в направлении маркировки на емкости.

Порядок работы с биопсийным и операционным материалом

Лаборант-гистолог (или медицинский регистратор) патологоанатомического отделения принимает поступающий материал, проверяет правильность и полноту заполнения бланка направления и соответствие маркировки полученного материала указаниям в направлениям в направлении на патогистологическое исследование.

В случае если в патологоанатомическом отделении имеется компьютерный биопсийный архив, все данные бланков-направлений и соответствующая нумерация вводится в базу данных при обязательном сохранении журнального архива выполненных исследований.

Врачом-патологоанатомом после макроскопического исследования производится его вырезка, (диагностические биопсии обычно исследуются полностью), при этом в бланк направления на патогистологическое исследование (форма 014/У), заполняемого в 2 экземплярах под копирку (или компьютерную форму) вносятся данные макроскопии, указывается количество и локализация вырезанных кусочков, каждому из которых присваивается собственный порядковый номер, а также отмечаются необходимые дополнительные методики окраски гистологических препаратов.

Каждый кусочек материала, взятый для гистологического исследования, вместе с присвоенным ему номером помещается в отдельный сосуд для последующей гистологической обработки. Количество кусочков, вырезанных для патогистологического исследования, и методика их обработки определяются исключительно врачом-патологоанатомом, производившем вырезку, исходя из потребностей максимальной достоверности диагностики.

В целях предупреждения заражения медперсонала инфекционным заболеванием (вирусный гепатит, ВИЧ-инфекция, туберкулез и т.п.) вырезка материала для патогистологического исследования должна производиться в одноразовых резиновых перчатках. При работе с инфекционным материалом в специализированных инфекционных патологоанатомических отделениях вырезка производится с использованием особых средств защиты в соответствии с действующими нормативными документами.

Врач-патологоанатом изучает гистологические препараты и описывает обнаруженные изменения в каждом объекте. Описание должно быть кратким, информативным и понятным для лечащих врачей. Описание препарата должно завершаться заключением.

Заключение по результатам патогистологического исследования должно вытекать из описания патологического процесса и может быть окончательным или предположительным с указанием на необходимость проведения дифференциального диагноза с другими патологическими процессами. В случаях когда верификация патологического процесса без применения специальных дорогостоящих методов (иммуногистохимия, электронная микроскопия) невозможна, это обязательно отражается в заключении.

Недопустимо выставлять окончательный диагноз без иммуноморфологического исследования лимфом и лейкозов, гастроинтестинальных стромальных опухолей, многих мягкотканых опухолей и ряда других новообразований, требующих для своей диагностики иммуноморфологического исследования.

В тех случаях когда ткань биоптата артифициально изменена (раздавливание при взятии, искажение структур в результате электрокоагуляции и пр.) или биопсия проведена неудачно (взяты поверхностные отделы дна изъязвления, интактный участок слизистой и т.д.) после краткого описания следует рекомендация провести повторную биопсию.

По завершении исследования и после установления диагноза микроскопическое описание, заключение о характере патологического процесса вносится в бланк направления (форма 014/У) под копирку в двух экземплярах (или в компьютерный бланк) датируется, подписывается врачом-патологоантомом, производившим исследование.

Первый экземпляр бланка сдается в медицинское учреждение, направившее материал на исследование. Второй экземпляр бланка подлежит хранению в архиве патологоанатомического отделения.

Сроки ответов (максимальные) при исследовании биопсийного материала составляют:

- срочные (интраоперационные биопсии) - 15 - 20 мин.

- плановые биопсии от 2 - 3 суток (мелкий материал - эндоскопические, пункционные биопсии и т.д.), до 5 - 6 суток (прочий материал)

- плановые биопсии, требующие декальцинации и применения сложных дополнительных методов морфологического исследования, дорезки материала - до 14 суток.

Превышение указанных сроков исследования биопсийного материала, вызванное объективными причинами, согласовывается заведующим патологоанатомическим отделением с администрацией ЛПУ и фиксируется в бланке ответа на биопсию.

Порядок и время приема материала для патогистологического исследования и выдачи заключений устанавливается заведующим патологоанатомическим отделением и утверждается главным врачом ЛПУ.

Основные правила вырезки операционного материала

При вырезке биопсийного и операционного материала следует строго придерживаться правил, изложенных в специальных руководствах и рекомендациях. Вырезка кусочков для микроскопического исследования должна производиться таким образом, чтобы обеспечить максимально полное представление о морфологии патологического процесса, его распространенности и адекватности операции.

Количество кусочков, необходимое для проведения гистологического исследования, в каждом конкретном случае определяется только врачом-патологоанатомом с целью достижения максимально достоверного морфологического диагноза.

В тех случаях, когда для исследования прислан паренхиматозно-железистый орган или его значительная часть, в котором предполагается онкологическая патология (молочная, щитовидная, предстательная железа и др.), он должен быть изучен макроскопически на пластинах, полученных путем параллельных разрезов, сделанных через 5 - 7 мм.

В случае онкологической патологии все удаленные с органом лимфатические узлы подлежат гистологическому исследованию с указанием в заключении, в скольких лимфатических узлах обнаружены метастазы.

При наличии в паренхиматозном органе хорошо очерченного опухолевого узла вырезку следует производить так, чтобы получить полную информацию о состоянии капсулы, псевдокапсулы, опухоли и/или границы с прилежащей внеопухолевой ткани.

Опухоли мягких тканей диаметром до 2 см целесообразно исследовать полностью. Из крупных мягкотканых опухолей после тщательного макроскопического исследования на параллельных пластинчатых срезах следует брать 7 - 10 и более кусочков.

При удалении полого органа необходимо исследование краев по линии резекции.

При онкологической патологии желудка желательно исследование "полоски" стенки, вырезанной через опухоль по всей длине резецированного органа от одного края резекции до другого с маркировкой последовательно взятых кусочков.

При исследовании маточной трубы и сгустков крови, присланных с ней вместе, в случае подозрении на внематочную беременность вырезаются кусочки из всего материала на всем протяжении трубы, а сгустки крови заливаются в парафин полностью (если, конечно, позволяет их величина).

Использование замороженных срезов в биопсийной диагностике

Патологоанатомическое отделение должно быть оснащено оборудованием для изготовления замороженных гистологических срезов (криостат, замораживающая приставка к микротому).

Глубокое охлаждение (замораживание) тканевых фрагментов с последующим изготовлением гистологических срезов с помощью криостата или замораживающей приставки к микротому должно использоваться в тех случаях, когда необходимо быстро сориентироваться в характере патологического процесса. Это прежде всего интраоперационные (срочные) биопсии, позволяющие в затруднительных случаях решить вопрос об объеме хирургического вмешательства, также при решении вопроса о наличии или отсутствии опухолевого роста в краях резекции органов и тканей.

Категорически запрещается выдача окончательного заключения патогистологического исследования только на основании изучения замороженного среза (без последующего направления материала на плановое гистологическое исследование). Неизбежность артефактов с искажением структуры ткани часто не дает возможности не только верифицировать патогистологический диагноз новообразования, но в ряде случаев провести дифференциальную диагностику между воспалительным процессом и опухолевым инфильтратом.

Категорически запрещается использование замороженных срезов при исследований диагностических биопсий, особенно эндоскопических, рыхлых, отечных, ослизненных тканей, мелких объектов (при возможности оставить материал для последующего планового гистологического исследования).

Исследование замороженных срезов щитовидной железы, предстательной железы, кожи, лимфатических узлов допускается только при наличии в патологоанатомическом отделении криостата с охлаждаемым ножом (а не замораживающей приставки к микротому без охлаждения ножа).".

1.6. Строку 2 таблицы пункта 6 стандарта изложить в следующей редакции:

"Здание

Патологоанатомическоеотделениеизданиеморга
должнонаходитьсянаучасткевсторонеот лечебных
корпусовиотделятьсяотнихзащитнойзеленойзоной
(паркилисад)ширинойнеменее15 м.Участокдолжен
иметьблагоустроенныеподъездныепути,отдельный
въезд,используемый,как правило,толькодлянужд
патологоанатомическогоотделенияиморгаикоторыйв
отдельныхслучаяхможет совмещатьсятолькосвъездом
вхозяйственнуюзону.Патологоанатомическиекорпуса
иподъездыкнимдолжныбытьизолированыот
прилежащихжилыхдомовинедолжныпросматриваться
изоконпомещенийпребываниябольныхиизсада для
больных.Санитарныйразрывотпатологоанатомических
отделенийиморгадоостальныхзданийнеобходимо
предусматриватьне менее30 метров.
Патологоанатомическоеотделениеиморгдолжны иметь
отдельные помещенияинемогутразмещатьсяводном
зданиисподсобнымислужбамиучрежденияили
лечебнымикабинетами.Патологоанатомические
отделенияиморги,какправило, не должны
размещатьсявнесколькихзданиях"

1.7. Строку 5 таблицы пункта 6 стандарта изложить в следующей редакции:

"Температурно-
влажностный
режим

Расчетнаятемпературавпатологоанатомических
учреждениях(отделениях)взависимостиотназначения
помещенияустанавливаетсявпределахот 14 до 25 С
иотносительнойвлажностью40 - 60%"

1.8. Строку 3 таблицы пункта 9 стандарта изложить в следующей редакции:

"Образовательный
уровень

Всемедицинскиеработникиучреждениядолжныиметь
высшееилисреднеемедицинское(фармацевтическое)
образованиевРоссийскойФедерации,иметьдипломи
специальноезвание,атакжесертификатспециалиста"

1.9. Строку 3 таблицы пункта 10 стандарта - в следующей редакции:

"Информация в
помещениях

Патологоанатомическиеучреждения(отделения)обязаны
обеспечитьдоступностьдлягражданбесплатнойи
достовернойинформацией,включающейтакжевсебя
сведенияобусловияхпредоставленияиполучения
платныхуслуг,включаясведенияольготахдля
отдельныхкатегорийграждан,атакже сведенияо
квалификацииисертификацииспециалистов,атакжеоб
адресахителефонахвышестоящихорганизаций,режиме
приемаруководителяиспециалистов"

1.10. Строку 3 таблицы пункта 10 стандарта изложить в следующей редакции:

"Письменные
обращения
граждан

В учреждениинеобходимоорганизоватьприемирегистрацию
письменныхобращений,заявлений,жалобграждан,которые
должнырассматриватьсявтечение30днейсодня
регистрации письменного обращения"

2. Настоящий приказ вступает в силу по истечении 10 дней после его официального опубликования.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на первого заместителя главного управления Иванова М.В., заместителя руководителя главного управления Тихонову Л.Д.

Руководитель главного управления Е.В.МЕЗЕНЦЕВ