О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗ...



В201105874

В201105874В201901246

ОПУБЛИКОВАНО:

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 21.12.2011, N 287, СТР. 32

БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, 18.01.2012, N 1, СТР. 182, (ДОКУМЕНТ ОПУБЛИКОВАН НЕПОЛНОСТЬЮ)

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 09.12.2011 ПОД N 22523

ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ФОНД

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ПРИКАЗ

16.08.2011 N 144

О ВНЕСЕНИИ ИЗМЕНЕНИЙ

В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ,

СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ

ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ,

УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА

ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО СТРАХОВАНИЯ

ОТ 01.12.2010 N 230

<Утратил силу: приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 28.02.2019 N 36 >

В соответствии с Федеральным законом от 29 ноября 2010 года N 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 49, ст. 6422; 2011, N 25, ст. 3529) и в целях совершенствования организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию приказываю:

Внести изменения в Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 (зарегистрирован в Минюсте России 28.01.2011 N 19614; "Российская газета", N 20, 02.02.2011), согласно приложению к настоящему приказу.

Председатель

А.В. Юрин

Приложение

к приказу

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 16 августа 2011 года N 144

ИЗМЕНЕНИЯ,

ВНОСИМЫЕ В ПОРЯДОК ОРГАНИЗАЦИИ

И ПРОВЕДЕНИЯ КОНТРОЛЯ ОБЪЕМОВ, СРОКОВ, КАЧЕСТВА И УСЛОВИЙ

ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ

МЕДИЦИНСКОМУ СТРАХОВАНИЮ, УТВЕРЖДЕННЫЙ ПРИКАЗОМ

ФЕДЕРАЛЬНОГО ФОНДА ОБЯЗАТЕЛЬНОГО МЕДИЦИНСКОГО

СТРАХОВАНИЯ ОТ 01.12.2010 N 230

1. Абзац первый пункта 17 изложить в следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых медико-экономических экспертиз от числа принятых к оплате счетов по случаям оказания медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".

2. В пункте 19 заменить слова "приложение 2" на "приложение 3".

3. В пункте 24 заменить слова "в подпункте е) пункта 25" на слова "в подпункте д) пункта 25".

4. Из пункта 25 исключить подпункт б).

5. Абзац первый пункта 30 изложить в следующей редакции: "Объем ежемесячных плановых экспертиз качества медицинской помощи определяется планом проверок страховыми медицинскими организациями медицинских организаций, согласованным территориальным фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с пунктом 51 раздела VII настоящего Порядка, и составляет не менее: <...>".

6. В абзаце первом пункта 37 после слов "оформляется экспертное заключение" добавить слова "(приложение 11 к настоящему Порядку)".

7. Пункт 43 изложить в следующей редакции:

"Количество случаев, подвергаемых реэкспертизе, определяется количеством поводов для их проведения в соответствии с пунктами 40, 41 настоящего Порядка, но не менее 10% от числа всех экспертиз за соответствующий период времени, в их числе не менее 30% реэкспертиз качества медицинской помощи.

В течение календарного года реэкспертизе должны быть подвергнуты все страховые медицинские организации, осуществляющие деятельность в сфере обязательного медицинского страхования, по случаям оказания медицинской помощи во всех медицинских организациях пропорционально количеству предъявленных к оплате счетов".

8. Пункт 49 изложить в следующей редакции:

"Средства в сумме, определенной актом реэкспертизы, возвращаются медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования. К страховой медицинской организации применяются санкции в соответствии с договором о финансовом обеспечении обязательного медицинского страхования".

9. Пункт 69 изложить в следующей редакции: "За неоказание, несвоевременное оказание, либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация уплачивает штраф в соответствии с перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи (приложение 8 к настоящему Порядку) на основании предписания, содержащего:

а) заголовочную часть (номер и дата предписания, место вынесения, наименование организации, проводившей контроль, и медицинской организации, в отношении которой применяется штраф);

б) содержательную часть (основание для применения к медицинской организации штрафа в соответствии с нормативными правовыми актами в сфере обязательного медицинского страхования, номера и даты актов контроля);

в) предписывающую часть (код дефекта медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в соответствии с приложением 8 к настоящему Порядку, размер и срок уплаты штрафа);

г) заключительную часть (информирование о возможности обжалования предписания в соответствии с законодательством Российской Федерации, подпись руководителя (заместителя руководителя) организации, проводившей контроль).

10. В пункт 75 добавить вторым абзацем: "Территориальный фонд обязательного медицинского страхования направляет решение по результатам реэкспертизы в страховую медицинскую организацию и в медицинскую организацию, направившую претензию в территориальный фонд обязательного медицинского страхования".

11. Подпункт г) пункта 83 изложить в следующей редакции:

"при проведении очной экспертизы качества медицинской помощи (пункт 36 раздела V настоящего Порядка) обсуждает с лечащим врачом и руководством медицинской организации предварительные результаты экспертизы качества медицинской помощи".

12. В приложении 1 предложение "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи <*>" заменить на "Сумма финансовых санкций за дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи в случае заполнения по данной форме акта по результатам повторного медико-экономического контроля, проведенного территориальным фондом обязательного медицинского страхования".

Исключить столбец "Принято к оплате" второй таблицы.

13. В приложении 2 исключить подпункт 2.2.

14. Название приложения 3 изложить в следующей редакции: "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая"; после слов "Не подлежит оплате (сумма, код дефекта/нарушения" добавить "штраф (сумма, код дефекта/нарушения)".

15. В приложении 4 пункт 1 изложить в следующей редакции: "Количество проверенной медицинской документации – (медицинских карт амбулаторного/стационарного больного, прочей учетно-отчетной документации)"; после слов "всего не подлежит оплате сумма ___ руб." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "специалист-эксперт" добавить "экономист страховой медицинской организации".

16. В приложении 5 строку "Место работы" считать продолжением строки, заканчивающейся словами "N полиса обязательного медицинского страхования"; слова "Медицинская документация (история болезни, амбулаторная карта)" заменить на "Медицинская карта (амбулаторного, стационарного) больного, прочие учетно-отчетные документы"; после слов "готовится на основании экспертного заключения" предложение "Приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи" исключить; после слов "Выявленные дефекты медицинской помощи" добавить слова "/нарушения при оказании медицинской помощи"; перед словами "По итогам проверки..." добавить "Штраф в размере ___ руб."; после слов "С актом экспертизы ознакомлен" слова "Подпись главного врача" заменить на "Подпись руководителя медицинской организации".

Исключить приложение к акту целевой экспертизы качества медицинской помощи "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)".

17. Приложение 6 изложить в редакции согласно приложению 1 к настоящим изменениям.

18. В приложении 7 слова "в соответствии с приложением 10" заменить на "в соответствии с приложением 8"; пункт 5 дополнить абзацем:

"Подлежит возврату медицинской организацией в доход бюджета территориального фонда обязательного медицинского страхования сумма в размере ___ руб.".

19. Приложение 9 изложить в редакции согласно приложению 4 к настоящим изменениям.

20. В приложениях 2 и 3 после слов "Реестр актов медико-экономического контроля", "Акт медико-экономической экспертизы страхового случая" и в приложениях 5–7 "Акт экспертизы качества медицинской помощи (целевой)", "Акт экспертизы качества медицинской помощи (плановой)", "Акт реэкспертизы по результатам медико-экономической экспертизы/экспертизы качества медицинской помощи" добавить "N ___ от ________ г.".

21. Дополнить Порядок организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденный приказом Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 N 230 приложениями 10 и 11 в следующей редакции:

а) "Акт медико-экономической экспертизы (сводный)" приложением 10 (приложение 2 к настоящим изменениям).

б) "Экспертное заключение (протокол оценки качества медицинской помощи)" приложением 11 (приложение 3 к настоящим изменениям).

Приложение 1

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01 декабря 2010 года N 230

АКТ

ЭКСПЕРТИЗЫ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ (ПЛАНОВОЙ)

N _______ ОТ __________ Г.

в

(название медицинской организации, адрес)

в соответствии с договором от

N

Организация, проводившая проверку:

Ф.И.О. эксперта качества медицинской помощи (или идентификационный номер):

Проверяемый период: с

по

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:

Выявленные дефекты медицинской помощи/нарушения при оказании медицинской помощи (в соответствии с Перечнем оснований для отказа (уменьшения) оплаты медицинской помощи – Приложение 8 к настоящему Порядку):

N п/п

N полиса обязательного медицинского страхования

Вид, N медицинской документации

Код дефекта медицинской помощи/

нарушения

Подлежит неоплате/уменьшению оплаты

Размер штрафа, руб.

% от стоимости

сумма, руб.

Всего проверено случаев оказания медицинской помощи:

Из них признано содержащими дефекты медицинской помощи/нарушения при

оказании медицинской помощи:

Подлежат неоплате/уменьшению оплаты

случаев на сумму

руб.

Штраф по

случаям на сумму

руб.

Выводы:

Рекомендации:

Эксперт качества медицинской помощи:

Специалист-эксперт:

Руководитель СМО:

Руководитель МО:

подпись, Ф.И.О., дата подписания

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Приложение 2

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01 декабря 2010 года N 230

АКТ

МЕДИКО-ЭКОНОМИЧЕСКОЙ ЭКСПЕРТИЗЫ (СВОДНЫЙ)

N ______ ОТ _________________ Г.

Наименование проверяющей организации

Наименование медицинской организации

Ф.И.О. специалиста-эксперта

Проверяемый период с "

"

201

г. по "

"

201

г.

Дата проведения экспертизы с "

"

201

г. по "

"

201

г.

Дата счета:

N п/п

N полиса ОМС

Источник информации (н-р, номер медицинской карты амб./стац. больного)

Даты обращения

Код МКБ

Оплачено за медицинские услуги

Код дефекта медицинской помощи/нарушения

Размер взаимо-

расчета

Служебная отметка

начало

конец

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Всего

–

–

ИТОГО:

Всего проверено случаев

Признаны содержащими дефекты/нарушения

случаев на сумму

рублей.

Не предъявлено для медико-экономической экспертизы

Специалист-эксперт

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Руководитель медицинской организации

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Приложение 3

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01 декабря 2010 года N 230

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ

(ПРОТОКОЛ ОЦЕНКИ КАЧЕСТВА МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ)

Наименование проверяющей организации

Медицинская карта (амбул./стац.) больного N

, лечащий врач

N полиса обязательного медицинского страхования

Пол

Дата рождения

Адрес застрахованного лица

Наименование медицинской организации

Счет N

от "

"

201

г.

Длительность лечения (к/дни) всего

Стоимость всего

руб.

отделение

с

по

, к/д.

;

отделение

с

по

, к/д.

;

отделение

с

по

, к/д.

;

Эксперт качества медицинской помощи

Дата проведения экспертизы качества медицинской помощи:"

"

201 _ г.

Поступление: экстренное, плановое.

Исход случая: выздоровление, улучшение, без перемен, ухудшение, смерть, самовольный уход, переведен (направлен) на госпитализацию (куда), другое

Операция

, дата "

"

201

г.

Диагноз клинический заключительный:

основной

осложнение

сопутствующий

Диагноз патолого-анатомический:

основной

осложнение

сопутствующий

I. СБОР ИНФОРМАЦИИ (расспрос, физикальное обследование, лабораторные и инструментальные исследования, консультации специалистов, консилиум)

Обоснование негативных следствий ошибок в сборе информации:

II. ДИАГНОЗ (формулировка, содержание, время постановки)

основной

осложнение

сопутствующий

Обоснование негативных последствий ошибок в диагнозе:

III. ЛЕЧЕНИЕ (хирургическое, в т.ч. родовспоможение, медикаментозное, прочие виды и способы лечения)

Обоснование негативных последствий ошибок в лечении:

IV. ПРЕЕМСТВЕННОСТЬ (обоснованность поступления, длительности лечения, перевод, содержание рекомендаций)

Обоснование негативных последствий ошибок в преемственности лечения:

ЗАКЛЮЧЕНИЕ эксперта качества медицинской помощи:

НАИБОЛЕЕ ЗНАЧИМЫЕ ОШИБКИ, ПОВЛИЯВШИЕ НА ИСХОД ЗАБОЛЕВАНИЯ:

Представитель медицинской организации:

(должность)

подпись, Ф.И.О., дата подписания

Эксперт качества медицинской помощи:

подпись, Ф.И.О., дата подписания

М.П.

Приложение 4

к изменениям, вносимым в Порядок

организации и проведения контроля

объемов, сроков, качества и условий

предоставления медицинской помощи

по обязательному медицинскому

страхованию, утвержденный приказом

Федерального фонда обязательного

медицинского страхования

от 01 декабря 2010 года N 230

Рекомендуемый образец

От

(наименование медицинской организации)

Претензия

В

(территориальный фонд ОМС)

Считаю необоснованной сумму взаиморасчета, определенную страховой медицинской

организацией

(наименование СМО)

согласно акт(а, -ов) МЭЭ/ЭКМП N

от

201

г.

специалиста-эксперта/эксперта качества медицинской помощи

,

(Ф.И.О.)

по следующим причинам:

1.

N полиса обязательного медицинского страхования

Сумма взаиморасчета

Обоснование несогласия

2.

3.

Итого считаю необоснованной сумму взаиморасчета по

Застрахованным (-ому)

лицам (-у) на общую сумму

рублей.

Приложения:

1) Материалы внутреннего и ведомственного контроля качества

медицинской помощи на ______ лист (е, -ах);

2)

3)

Руководитель

медицинской организации

(подпись, Ф.И.О.)

"

"

201

г.

М.П.