Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Калужской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их преку...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

17 апреля 2012года № 432

Об утверждении форм документов, используемых министерством здравоохранения Калужской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

    В соответствии со ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011г. №323-ФЗ «Об  основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», руководствуясь Федеральным законом от 04.05.2011г № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и «Положением о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», утвержденным постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г № 1085 ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить используемые министерством здравоохранения Калужской области в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений прилагаемые формы документов:

1.1. Заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 1).

1.2. Формы представления сведений, необходимых для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 2).

1.3. Опись документов, прилагаемых к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение №3).

1.4. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в случаях, не связанных с дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (приложение № 4).

1.5. Опись документов, прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в случаях, не связанных с дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (Приложение №5).

        1.6. Заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров,       культивированию наркосодержащих растений в связи с дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или)  перечня видов работ, услуг (приложение №6).

1.7. Формы представления сведений, необходимых для переоформления лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с  дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (Приложение №7).

1.8. Опись документов, прилагаемых к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с  дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг (Приложение №8).

1.9. Заявление о прекращении деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение №9).

1.10. Опись документов, прилагаемых к заявлению о прекращении деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение №10).

1.11. Заявление о предоставлении дубликата (копии) лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 11).

1.12. Опись документов, прилагаемых к заявлению о  предоставлении дубликата лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (Приложение №12).

1.13. Заявление о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 13).

1.14. Уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов при подаче соискателем лицензии  (лицензиатом) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии  на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 14).

1.15. Уведомление о возврате заявления о предоставлении (переоформлении)  лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом) (приложение № 15).

1.16. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата (приложение №16).

1.17. Уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц о прекращении  деятельности юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц (приложение № 17).

1.18. Предписание об устранении выявленных нарушений лицензионных требований (приложение № 18).

1.19. Выписка из реестра лицензий на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 19).

1.20. Уведомление об отказе в предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 20).

Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

      Министр                   С.В. Степанов    

  Приложение №1

                                                                              к приказу министерства

            здравоохранения Калужской области

                                                                                                                  от  17.04.2012г  г. №432

Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________

                                                                        (заполняется лицензирующим органом)

В  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление

о предоставлении лицензии 

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

в части внесенных в список I, список II, список III (подчеркнуть нужные списки)

перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

           на следующие виды работ, услуг:

*Хранение

*Приобретение

*Перевозка

*Отпуск

*Реализация

*Использование

*Уничтожение

(нужное указать)

З а я в и т е л ь

1.

Организационно-правовая форма и полное

наименование юридического лица

2.

Сокращенное наименование

(если имеется в уставе)

3.

Фирменное наименование (если имеется в уставе)

4.

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)

5.

Почтовый адрес соискателя лицензии для доставки корреспонденции (с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи

о создании юридического лица    (ОГРН)                                 

Данные документа, подтверждающего факт внесения  сведений о юридическом лице в Единый

государственный реестр  юридических лиц

(первое свидетельство)

Свидетельство выдано:

           ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия:          №

Идентификационный номер налогоплательщика      (ИНН)  

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Свидетельство выдано:

            ( орган, выдавший документ)

Дата выдачи:

Бланк: серия                     №

Наименование и адрес места нахождения органа,

осуществившего государственную регистрацию

(налоговой инспекции, в которой в настоящее время  состоите на учете, с указанием почтового индекса)

Наименование:

Адрес налоговой инспекции:

6.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (далее – объектов),

с указанием их  вида и перечня выполняемых работ)

Вид обособленного объекта

____*аптека

____* лечебно-

профилактическое учреждение

Адреса мест осуществления

лицензируемой

деятельности

(с указанием почтового индекса)

Виды работ, осуществляемые на объекте

__ *приобретение __ *хранение,

__*перевозка,  ____*отпуск,

__*реализация,  ___*использование,

___*уничтожение

__ *приобретение __ *хранение,

__*перевозка,  ____*отпуск,

__*реализация,  ___*использование,

___*уничтожение

11.

Направлять информацию по вопросам лицензирования  в электронной форме прошу

____* да,       ______* нет

Лицензию прошу получить

_____*в форме электронного документа  (с 01.07.2012г);  

____ *на бумажном носителе лично;

____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением

с уведомлением о вручении

12.

Контакты: стационарный и сотовый (при наличии) телефоны, факс

Адрес электронной почты  (при наличии)

                 *нужное указать;                указать ОКПО:

В лице  ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности) 

действующего на основании:     устава  /доверенности

                                                                         (нужное  подчеркнуть)

просит предоставить лицензию на деятельность по обороту, подлежащих контролю в Российской Федерации, внесенных в список I,   список II,  список III, наркотических средств и психотропных веществ  (нужные списки подчеркнуть).

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20         г.                                                                          _____________________

                                                                                                                                                              Ф.И.О., подпись

                                                                                                  М.П.             

         К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен ч. 3 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и п. 7 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений,

утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г №1085

                                                                                                                                                                               

      Приложение №2

                                                                                                 к приказу министерства

                                                                                                                 здравоохранения Калужской  

                                                                                                                 области  от  17.04.2012г  №432

Формы представления сведений, необходимых для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,                                                             психотропных веществ и их прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений

1. Сведения, подтверждающие наличие необходимых для осуществления лицензируемой деятельности соответствующих установленным требованиям помещений

________________________________________

              (наименование соискателя  лицензии)

№

п\п

Вид и адрес

объекта

Расположение в здании

(характеристика здания,

этаж, № комнаты

по плану БТИ)

Наименование и

реквизиты документа

на право владения

помещением,  зарегистрированное

в Росреестре*,

дата выдачи,

вид права

срок  действия,

кадастровый №,

№ записи  в ЕГРП*,

типографский  №

бланка

Реквизиты заключения

ФСКН*

о соответствии  объектов

и помещений

установленным требованиям к их

оснащению инженерно-техническими средствами  охраны серия и № бланка,   дата выдачи

(Не требуется на

помещения, имеющие

круглосуточный режим

работы,

не подлежащие сдаче

под охрану)

1

2

и т.д.

* в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков

________________20      г.

Руководитель юридического лица ____________________________________             

                                                                                         (подпись)                   (Ф.И.О.)                    

2.  Сведения о наличии,  квалификации специалистов и их соответствии лицензионным требованиям.

_______________ __________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

№ п\п

Ф.И.О. (полностью),

дата рождения

Сведения

об образовании.

Рег.№ диплома,

дата выдачи,

кем выдан

Сведения о наличии медицинских справок*,

№, дата выдачи,

кем выдана

Сведения о наличии заключений ФСКН**

№, дата выдачи

1

2

и т.д.

  *выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке справки об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам,  заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом;

   **заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих  растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

Дата      ___________20    г.

Руководитель юридического лица _______________________________________

                                                                                     (Подпись)                                          (Ф.И.О.)

3.  Сведения об оснащении необходимым оборудованием

___________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

1.________________________________________

             (адрес места осуществления деятельности)

       1)   Обособленный  объект:____________________

                                                                  (указать наименование кабинета)

1.

2.

и т.д.

                 (указать наименование  и количество ед. оборудования)

        2)  Обособленный  объект:____________________

                                                         (указать наименование кабинета)

1.

2.

и т.д.

                 (указать наименование  и количество ед. оборудования)

и т.д.

2.________________________________________

                (адрес места осуществления деятельности)

и т.д.

              ______________ 20   г.

Руководитель юридического лица__________________________________

                                                                                                        (подпись)                    (Ф.И.О.)                    

Форма рекомендуется для систематизации сведений по структурным подразделениям организации

                                     Приложение №3

                                                                           к приказу министерства

                                                                                                                 здравоохранения Калужской  

                                                                                                                 области  от  17.04.2012г  №432

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель  лицензии:

___________________________________________________________________________________________________________________________

                                                (наименование  соискателя лицензии)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения  Калужской области принял 

«______»_____________ 20  __г. за № __________________  нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и  психотропных веществ

№ п/п

Наименование документа

На бумажном носителе

На электронном*** носителе

Кол-во листов

Наименование файла

Заявление

Копии учредительных документов засвидетельствованные в нотариальном порядке.

*Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании помещений, для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

Копии документов, подтверждающих наличие на праве собственности или ином законном основании оборудования, для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

**Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. Наименование и № платежного документа:    дата:    сумма:       руб.

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя  юридического лица, или руководителя подразделения юридического лица.

Копии документов об образовании лиц, получающих доступ к обороту наркотических средств и психотропных веществ, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников.

*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых планируется осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, непогашенной или неснятой судимости за преступление средней тяжести, тяжкое, особо тяжкое преступление или преступление, связанное с незаконным оборотом наркотических средств, психотропных веществ, их прекурсоров либо с незаконным культивированием наркосодержащих растений, в том числе за преступление, совершенное за пределами Российской Федерации.

Копия выданной государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке справки об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией,

токсикоманией, хроническим алкоголизмом.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование,

если документы  представляются не руководителем юридического лица. 

Сведения об электронном носителе (наименование, количество)

              Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.              

        * С 1 июля 2012г представление указанных документов не обязательно, т.к. они могут быть запрошены министерством в соответствующих органах в порядке межведомственного взаимодействия, кроме документов о законности использования  помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре.

              ** Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по межведомственному взаимодействию  с 1 января.2013г. Заявитель вправе представить указанные документы в лицензирующий орган по собственной инициативе. Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы при себе необходимо иметь паспорт.                                     ***Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в  лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года

Документы сдал:_________________                                        Документы принял:________________

_____________________________________________                                  ____________________________________________

Ф.И.О, должность, подпись                                                                                                        Ф.И.О, должность, подпись

                                                                                                                  М.П.

  Приложение №6

                                                                              к приказу министерства

            здравоохранения Калужской области

                                                                                     от  17.04.2012г №432

Регистрационный номер: _______________________________                      от__________________________

                                                                        (заполняется лицензирующим органом)

В  МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

заявление

о переоформлении лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

в связи с дополнением адресов мест осуществления деятельности и (или)  перечня видов работ, услуг

в части внесенных в список I, список II, список III (подчеркнуть нужные списки)

перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

1.Регистрационный № лицензии ________________  от ____________  20    г. 

предоставленной ________________ __________________________________________,

                                          (наименование лицензирующего органа)

на деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных

в список I, список II,  список III (нужное подчеркнуть)

(указываются все имеющиеся действующие лицензии на все списки)

   в связи с дополнением:

     ___* адресов мест осуществления лицензируемого вида  деятельности (объектов)

           ____*  перечня выполняемых работ, осуществляемых услуг (далее - работы) в составе  лицензируемой деятельности.

Заявитель

1.

Организационно-правовая форма

и полное  наименование юридического лица

5.

Адрес места нахождения юридического лица

согласно  учредительным  документам

(с указанием почтового индекса)

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица                         (ОГРН)

Почтовый адрес лицензиата для доставки

корреспонденции (с указанием почтового индекса)

Идентификационный номер налогоплательщика                                     

                                                                  ( ИНН)

6.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (объектов) с указанием их вида

и перечня выполняемых работ

Вид  нового

обособленного объекта,

и (или) объекта,

на котором будут

выполняться новые

работы

(указать конкретные)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида

деятельности

(с указанием  почтового индекса)

Перечень работ, выполняемых

на объектах, либо которые лицензиат  намерен выполнять

___* аптека

___* лечебно-

профилактическое учреждение

__ *приобретение

__ *хранение,

__*перевозка,  ____*отпуск,

__*реализация,  ___*использование,

___*уничтожение

11.

Направлять информацию по вопросам лицензирования  в электронной форме прошу

____* да,    ______* нет

Переоформленную лицензию прошу получить

_____*в форме электронного документа

(с 01.07.2012г);

  ____ *на бумажном носителе лично;

____*на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

12.

Контактные телефоны

  - стационарный и сотовый (при наличии), факс

Адрес электронной почты  (при наличии)

               *нужное указать;                    указать ОКПО:

В лице  ________________________________________________________________________

(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности) 

действующего на основании: устава  / доверенности  

                                                                (нужное  подчеркнуть)

    просит переоформить лицензию на деятельность по обороту, подлежащих контролю в Российской Федерации, внесенных в список I,   список II,  список III (нужные списки указать), наркотических средств и психотропных веществ.                                                     

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

_____________ 20         г.                                                                          _____________________

)                                                                                                                                                                   Ф.И.О., подпись

                                                                                                  М.П.             

        К заявлению прилагаются документы и сведения, перечень которых установлен  ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011г №99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» и п. 8 (в случае дополнения адресов мест осуществления деятельности) Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г №1085

                                   Приложение №7

                                                                                   к приказу министерства

                                                                                                       здравоохранения Калужской области

                                                                                от  17.04.2012  г. №432

Формы представления сведений, необходимых для переоформления лицензии на осуществление деятельности  по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в связи с  дополнением) адресов мест осуществления деятельности и (или) перечня видов работ, услуг

1. Сведения о сертификате специалиста руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу:

____________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О.,  рег.№,  дата выдачи сертификата специалиста, кем выдан)

2. Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата установленным требованиям по новому адресу  и (или) при выполнении новых видов работ

________________________________________ _____________________

              (наименование лицензиата

№п\п

Вид и адрес

объекта

Расположение

в здании

(характеристика здания,

этаж, № комнаты по плану БТИ)

Наименование и

реквизиты документа

на право владения

помещением,  зарегистрированное

в Росреестре*,

дата выдачи, вид права

срок  действия,

кадастровый №,

№ записи  в ЕГРП*,

типографский  №

бланка

Реквизиты  заключения

ФСКН**

о соответствии  объектов и

помещений установленным

требованиям к их

оснащению

инженерно-техническими средствами  охраны:

серия и № бланка,  

дата выдачи

(Не требуется на помещения,

имеющие круглосуточный

режим работы,

не  подлежащие сдаче под

охрану)

1

2

и т.д.

* в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним.

** Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков

________________20      г.

Руководитель юридического лица         ____________________________________             

                                                                                                                (подпись)                   (Ф.И.О.)     

2. Сведения об оснащении необходимым оборудованием

___________________________________________

(наименование лицензиата)

1.________________________________________

             (адрес места осуществления деятельности)

       1)  Обособленный  объект:____________________

                 (указать наименование кабинета)

1.

2.

и т.д.

                 (указать наименование  и количество ед. оборудования)

        2) Обособленный  объект:____________________

                 (указать наименование кабинета)

1.

2.

и т.д.

                 (указать наименование  и количество ед. оборудования)

2.________________________________________

                (адрес места осуществления деятельности)

и т.д.

              ______________ 20      г.

Руководитель юридического лица__________________________________

                                                                                                        (подпись)                    (Ф.И.О.)                    

Форма рекомендуется для систематизации сведений по структурным подразделениям организации.

                              Приложение №8

                                                                                   к приказу министерства

                                                                                                       здравоохранения Калужской области

                                                                               от  12.04.2012  г. №420

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат:

___________________________________________________________________________________________________________________________

(наименование  лицензиата)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения  Калужской области принял 

«______»_____________ 20  __г.            за № ________________________ 

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств и  психотропных веществ

№ п/п

Наименование документа

На бумажном носителе

На электронном носителе***

Кол-во листов

Наименование файла

Заявление

**Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии. Наименование и № платежного документа:    дата:    сумма:       руб.

Оригинал лицензии

Опись документов

*Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание  использования помещений, для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования, для осуществления деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя  подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу

*Копия заключения органов по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых планируется осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ, установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно-техническими средствами охраны

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование,

если документы  представляются не руководителем юридического лица. 

Сведения об электронном носителе (наименование, количество)

       При намерении осуществлять только новые виды работ лицензиат прилагает к  заявлению документы, указанные в п. 2-4 настоящей описи.

Копии документов, не засвидетельствованные в нотариальном порядке, представляются с предъявлением оригинала.           

     * С 1 июля 2012г представление указанных документов не обязательно, т.к. они могут быть запрошены министерством в соответствующих органах в порядке межведомственного взаимодействия, кроме документов о законности использования  помещений, права на которые не зарегистрированы в Росреестре.

     ** Уплата государственной пошлины будет подтверждаться по межведомственному

взаимодействию  с 1 января.2013г.

Заявитель вправе представить указанные документы в лицензирующий орган по собственной инициативе.

Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы при себе необходимо иметь паспорт.

       *** Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в  лицензирующий орган в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года

Документы сдал:_________________                                        Документы принял:________________

_____________________________________________                                  ____________________________________________

Ф.И.О, должность, подпись                                                                                    Ф.И.О, должность, подпись

                                                                                                                  М.П.

  Приложение №9

                                                                              к приказу министерства

            здравоохранения Калужской области

      от  17.04.2012г. № 432

Регистрационный номер: ______________________      от __________________

                                                                          (заполняется лицензирующим органом)

                                                                 В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ                                                                                                              

                                                                     КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

Заявление

о прекращении  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

с   ___________ 20     г.

регистрационный № _________________   от  ________ 20     г. 

предоставленной     __________________________________________________________

орган, выдавший лицензию

в части внесенных (подчеркнуть нужные списки): в список I, список II, список III

перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

Заявитель

№ п\п

Сведения о лицензиате

Организационно-правовая форма и   полное наименование юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса)                  

Почтовый адрес лицензиата для доставки корреспонденции

(с указанием почтового индекса)                  

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического   (ОГРН)                                

Идентификационный номер налогоплательщика   (ИНН)  

Контактный телефон, сотовый телефон (при наличии), факс          

Адрес электронной почты (при наличии)

Выписку из приказа министерства

о прекращении действия лицензии прошу представить

_____*в форме электронного документа  (с 01.07.2012г);  

____ *на бумажном носителе лично;

____ *на бумажном носителе заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

* указать нужное

В лице  ________________________________________________________________________

       (Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности) 

действующего на основании:        устава  / доверенности (нужное  подчеркнуть)

просит прекратить действие лицензии на  деятельность по обороту, подлежащих контролю в Российской Федерации, внесенных в список I,   список II,  список III (нужные списки указать) наркотических средств и психотропных веществ.                                     

              _______________20     г.                      __________________________                                                

                                                                                                                                          Ф.И.О., подпись

                                                М.П. 

Заявление представляется в лицензирующий орган не позднее, чем за 15 календарных дней до дня фактического прекращения деятельности. Лицу, представляющему заявление и документы необходимо иметь при себе паспорт

   Приложение №10

                                                                                   к приказу министерства

                                                                                                       здравоохранения Калужской области

                                                                    от  17.04.2012 г. №432

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что  лицензиат

___________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения  Калужской области принял   «______»___________ 20        г.     за № _______________________      

нижеследующие документы на прекращение деятельности по обороту наркотических средств и психотропных веществ Списка I или  II  или   III            (указать нужные списки)

№ п/п

Наименование документа

На бумажном носителе

На электронном* носителе

Кол-во листов

Наименование файла

Заявление

Доверенность на лицо, представляющее документы

Опись документов

Сведения об электронном носителе, наименование, количество:

Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы при себе иметь паспорт.

*Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в  лицензирующий орган

в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года

Документы сдал:_________________                                   Документы принял:________________                                                       

___________________________________________                                             ___________________________________                               ___________________________________________                                          _________________________________

Ф.И.О., должность, подпись                                                                                                       Ф.И.О., должность, подпись    

                                                                                                                             М.П.

              Приложение №11

                                                                              к приказу министерства

            здравоохранения Калужской области

                                                                                           от 17.04.2012г №432

Исх. №                        от              Зарегистрировано за №______________

              от__________20    г.

              (заполняется лицензирующим органом)

              В министерство здравоохранения

              Калужской области

Заявление

о предоставлении дубликата (копии) лицензии

на осуществление по обороту наркотических средств,                                                             психотропных веществ и их прекурсоров,  культивированию наркосодержащих растений

Заявитель _________________________________________________________________             

(указывается полное с указанием организационно-правовой  формы наименование лицензиата)

______________________________________________________________________             

(адрес места нахождения лицензиата)

ОГРН ______________________          ИНН _________________                     

в лице   ____________________________________________________________             

(Ф.И.О.  полностью,  должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа  юридического лица или иного лица, имеющего право действовать от его имени на основании доверенности) 

Телефон(ы)__________________________ Факс ______________

Адрес электронной почты ________________________________________________

Заявление:

Прошу выдать: *дубликат \ **копию   лицензии

                                               (нужное подчеркнуть)

в форме:  электронного документа*** \  на бумажном носителе

                                                        (нужное подчеркнуть)

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в части внесенных

в список I, список II, список III (подчеркнуть нужные списки)  перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

№ лицензии           _____________        от  _______20     г.

выданной: __________________________________________ _________________

                          (указать орган, выдавший лицензию)

Причина получения дубликата:          утрата / порча лицензии

                                                                                  (нужное подчеркнуть)

                                                                   ________________________________

(подпись)                   (Ф.И.О.)

                                                                                                              ______________20     г.

М.П.                                                                                                              (дата)

*В случае порчи к заявлению прилагается оригинал испорченной лицензии.

За выдачу дубликата лицензии уплачивается государственная пошлина.

**Копия лицензии выдается бесплатно.

***Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года.

         Приложение №12

                         к приказу министерства

здравоохранения Калужской

области от 17.04.2012г №432

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что  лицензиат:

________________________  __________________________________________________________________

                                                ( наименование лицензиата)

представил, а лицензирующий орган: министерство здравоохранения Калужской области принял  «______»___________ 20        г.     за № __________________________      

нижеследующие документы для предоставления дубликата лицензии на осуществление деятельности:  по обороту наркотических средств и психотропных веществ Списка I, списка II,  списка  III (указать нужные списки).

№ п/п

Наименование документа

На бумажном носителе

На электронном** носителе

Кол-во листов

Наименование файла

Заявление

*Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины

за предоставление дубликата лицензии. Наименование и № платежного документа:    дата:    сумма:       руб.

Оригинал действующей лицензии (в случае порчи)

Доверенность на лицо, представляющее  заявление и документы

Опись документов

Сведения об электронном носителе, наименование, количество:

Лицу, представляющему заявление и прилагаемые документы при себе иметь паспорт.

    * С 1 января 2013г представление указанного документа не обязательно, т.к. он может быть запрошен министерством в казначействе в порядке межведомственного взаимодействия.   

  Заявитель вправе представить указанный документ в лицензирующий орган по собственной инициативе.

**Заявление и прилагаемые к нему документы заявитель вправе направить в  лицензирующий орган

в форме электронного документа, подписанного электронной подписью с 1 июля 2012 года

Документы сдал:_________________                                   Документы принял:________________                                                       

___________________________________________                                             ___________________________________                               ___________________________________________                                          _________________________________

Ф.И.О., должность, подпись                                                                                                           Ф.И.О., должность, подпись    

                                                                                                                М.П.

                                                                                           Приложение № 13

                                                                                      к приказу министерства

здравоохранения Калужской области

                                                                                 от  17.04.2012г № 432

Исх. №                        от              Зарегистрировано за №______________

                                                                                                                      от_______________20     г.

              (заполняется лицензирующим органом)

              В министерство здравоохранения

              Калужской области

Заявление

о предоставлении сведений о конкретной лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,  психотропных веществ и их прекурсоров,                                                                    культивированию наркосодержащих растений

Заявитель             

(указывается полное наименование заявителя)

в лице руководителя             

(для юридического лица указать ФИО руководителя полностью)

             

(почтовый адрес заявителя с указанием индекса)

Контактные телефон(ы)__________________________ Факс _________________

Адрес электронной почты  _______________________________________________

Заявление:

         Прошу предоставить сведения из реестра  лицензий на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений в части внесенных: в список I, список II, список III  (подчеркнуть нужные списки) перечня подлежащих контролю в Российской Федерации наркотических средств и психотропных веществ

в форме: электронного документа / на бумажном носителе

                                                           (нужное указать)

о ком запрашиваются сведения:

*наименование лицензиата: ___________________________________________________

*юридический адрес: _________________________________________________________

*адрес места осуществления деятельности: _____________________________________

*лицензия №   ____________   ___ от________20     г.

*кем предоставлена: _____________________________

                                                    (орган, выдавший лицензию)

    ______________           ___________

             (подпись)                            (Ф.И.О.)

                                                                                                             ______________20     г.

М.П.                                                                                                                     (дата)

* указываются известные заявителю сведения.

Выписка из реестра  лицензий предоставляется бесплатно.

    С 01.07.2012г заявление о предоставлении сведений из реестра лицензий может быть представлено в электронной форме.

   Приложение № 14

              к приказу министерства

здравоохранения Калужской области

            от 17.04.2012г. №  432

Уведомление

о необходимости устранения выявленных нарушений в оформлении заявления и (или) представления отсутствующих документов  при подаче соискателем лицензии  (лицензиатом) заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии  на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (нужное указать).

В соответствии с ч. 8 ст. 13 (ч.12 ст. 18) (нужное указать) Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности», постановлением Правительства   Российской   Федерации   от   22.12.2011г.  № 1085 «О лицензировании   деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011г №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в результате рассмотрения  заявления № _______

от _______ 20    г. и прилагаемых к нему документов на предоставление (переоформление) (нужное указать) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, установлено:

*   представленное заявление  оформлено  с  нарушением требований,   установленных 

Федеральным   законом от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» ____________ (указать конкретные положения)

__________________________ ___________________________________________________

                                                        (указать выявленные нарушения)

<*> документы  и (или) сведения, предусмотренные ____________ (указать конкретные положения) Федерального  закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании  отдельных  видов деятельности», представлены не в полном объеме (отсутствуют) (нужное указать): _________________________ _____________________________________________________

(указать перечень отсутствующих документов и (или) сведений)

министерство здравоохранения Калужской области уведомляет ____________________________

                                                                                                (наименование соискателя лицензии  (лицензиата))

о необходимости в тридцатидневный срок: устранения нарушения требований в оформлении заявления;  представления отсутствующих документов (нужное указать).

        В случае непредставления соискателем лицензии (лицензиатом) (нужное указать) в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении (переоформлении) (нужное указать) лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к заявлению документов, ранее представленное заявление и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.   

    Ответственный исполнитель: ______________________________ ___________________

                       (должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)

             Приложение № 15

                        к приказу министерства

здравоохранения Калужской области

               от 17.04.2012г №432

Уведомление

о возврате заявления о переоформлении  (предоставлении) лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии (лицензиатом) (нужное указать).

В соответствии с ___________ (указать нужные положения)  Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О  лицензировании  отдельных  видов  деятельности», постановлением Правительства   Российской   Федерации   от   22.12.2011 г.  № 1085 «О  лицензировании    деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011г №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»,  министерство здравоохранения Калужской области, рассмотрев заявление  № ________ от ________  20  г. и прилагаемые к нему документы на предоставление (переоформление) (нужное указать) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, уведомляет:_____________________________________

                                                                                    (наименование соискателя лицензии (лицензиата))

о возврате заявления и прилагаемых к нему документов по следующим основаниям:

    *  заявление   о  предоставлении (переоформлении) лицензии  оформлено  с  нарушением требований,   установленных   _______________ (указать нужные положения)  Федерального   закона от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

_____________________________________________________________________ ________________________

(указать конкретные нарушения в оформлении заявления)

       * документы и (или) сведения,  предусмотренные  ____________(указать нужные положения) Федерального  закона от 04.05.2011г. №99-ФЗ «О лицензировании  отдельных  видов деятельности», представлены не в полном объеме (отсутствуют):  ____________________________

                                                       (указать перечень отсутствующих документов)

Приложение: заявление на предоставление (переоформление) (нужное указать) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений и прилагаемые к нему документы на  _____   л.   в 1 экз.

            Министр                  ________________________           ______________

                                                                      (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Исполнитель  ____________________________ ________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)

   Приложение № 16

              к приказу министерства

здравоохранения Калужской области

          от 17.04.2012г. №  432

Уведомление

о прекращении действия лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений по заявлению лицензиата

В соответствии с п.1 ч. 13 ст. 20  Федерального закона от  04.05.2011г.  № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011г №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом министерства  от _____ 20    г. № ________

на   основании  заявления     от _____ 20    г.  №  ________

лицензиата ____________________________ __________________________________

(наименование лицензиата)

адрес места нахождения:

ИНН: ________________________        ОГРН:    _______________

прекращено  действие  лицензии № _______________    от __________20      г.,

предоставленной ________________________________________________ _______

                                                    (наименование лицензирующего органа)

на  осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

            Министр                  ________________________           ______________

                                                                      (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Исполнитель  ____________________________ ________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)

     Приложение № 17

              к приказу министерства

здравоохранения Калужской области

           от 17.04.2012г.  №  432 

  Уведомление

о прекращении действия лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц о прекращении  деятельности юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц

В соответствии с п. 3 ч. 13  ст. 20  Федерального закона от  04.05.2011г.  № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г № 1085 «О лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений», ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011г №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», приказом министерства  от ______ 20    г.    №  ___________     

       в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц  о прекращении  деятельности юридического лица в соответствии с законодательством Российской Федерации о государственной регистрации юридических лиц

_____________________________________ ____________________________________

(наименование лицензиата)

адрес места нахождения лицензиата: __________________________________ ___

ИНН:  _________________    ОГРН:   _______________________

с _________20   г.  прекращено  действие  лицензии №.___________    от _____20     г.,

предоставленной _______________________________________ ___________

                                                            (наименование лицензирующего органа)

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.  

            Министр                  ________________________           ______________

                                                                      (подпись)                                         (Ф.И.О.)

Исполнитель  ____________________________ ________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)

                                                                                                                                                               

              Приложение № 18

                                                                                                                к приказу министерства здравоохранения

                                      Калужской области

                                                                                от 17.04.2012г  №432

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КАЛУЖСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРЕДПИСАНИЕ

об устранении выявленных нарушений лицензионных требований

«

»

20

г.

                                                                                                                                                      (место составления предписания)

     В результате проверки соблюдения лицензиатом лицензионных требований при осуществлении  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, проведенной министерством здравоохранения Калужской области в отношении:

__________________________________ ____________________________________________

(наименование лицензиата)

установлены нарушения лицензиатом лицензионных требований, установленных п.5 Положения о лицензировании деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, утвержденного постановлением

Правительства Российской Федерации от 22.12.2011г №1085 (далее - Положение),

отраженные в акте от _______  20     г.   № _________

           В соответствии с ч.1 ст.17 Федерального закона от 26.12.2008г № 294-ФЗ «О защите прав юридических лиц и индивидуальных предпринимателей при осуществлении государственного контроля (надзора) и муниципального контроля»  ПРЕДПИСЫВАЮ:

___________________________________ _____________________________________

(указать, кому дается предписание)

устранить следующие нарушения:

№ п/п

Краткое изложение выявленных нарушений лицензионных требований

с указанием положений нормативного правового акта, их устанавливающего

Срок устранения нарушений

1

2

3

Лицензиат обязан устранить выявленные нарушения лицензионных требований в указанные сроки и представить письменный отчет о выполнении предписания с приложением документов, подтверждающих устранение нарушений  в министерство здравоохранения Калужской области по адресу: ________________________ ______________________________

        За невыполнение в установленный срок законного предписания должностного лица предусмотрена административная ответственность в соответствии со ст. 19.5 Кодекса Российской Федерации об административных правонарушениях.

Должностное лицо министерства: ______________________________

(должность, Ф.И.О., телефон)

С предписанием ознакомлен, для исполнения получил:

_________________________________ _______________________________________________________

                          (представитель лицензиата - должность, Ф.И.О.,  подпись)

_________ 20      г.

                Приложение № 19

                      к приказу министерства здравоохранения

            Калужской области

            от 17.05.2012г.  №   432

Выписка из реестра лицензий

на осуществление деятельности по обороту наркотических  средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Организационно - правовая форма и наименование юридического лица

Адрес места нахождения юридического лица                            

Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации   

Идентификационный номер налогоплательщика    

Номер и дата лицензии                               

Срок действия лицензии                       

Наименование лицензирующего органа, выдавшего лицензию           

Дата принятия решения о предоставлении  лицензии                                     

Виды работ и услуг               

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности                            

Основание прекращения действия лицензии      

Дата прекращения действия лицензии           

Сведения о регистрации лицензии в реестре лицензий   

Сведения о выдаче документа,                 
подтверждающего наличие лицензии             

Основание приостановления действия лицензии  

Срок приостановления действия лицензии       

Основание возобновления действия лицензии    

Дата возобновления действия лицензии         

Основание аннулирования лицензии             

Дата аннулирования лицензии                  

Основание прекращения действия лицензии      

Дата прекращения действия лицензии           

Заместитель министра              _____________________________________                                                                                                                           (подпись)                            (Ф.И.О.)

Исполнитель  ____________________________ ________________________________________

(должность, Ф.И.О., телефон, электронный адрес)

   Приложение № 20

              к приказу министерства

здравоохранения Калужской области

           от  17.04.2012г.  №  432

Уведомление

об отказе в представлении (переоформлении) лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (нужное указать)

В соответствии с ч. 1 ст. 14 (ч. 18 ст. 18) (нужное указать)  Федерального закона от 04.05.2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании  отдельных  видов  деятельности», постановлением Правительства   Российской   Федерации   от  22.12.2011 г.  № 1085 «О    лицензировании    деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений» (далее - Положение), ст. 15 Федерального закона от 21.11.2011г №323 «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации», в результате рассмотрения  заявления № ______  от _______20   г. и прилагаемых к нему документов на предоставление (переоформление) (нужное указать)  лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений, министерством принято решение:

(приказ от _______20    г.   № ______) об отказе в предоставлении (переоформлении) (нужное указать) лицензии: _______________________________________________________________

                                                       (наименование соискателя лицензии  (лицензиата))

___________________________________________________________________________________________________

(адрес места нахождения юридического лица)

ОГРН: _________________           ИНН:  ______________

адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности:_______________________

на основании ч. 7 ст.14 (ч.19 ст. 18) (нужное указать) Федерального закона от 04.05.2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании  отдельных  видов  деятельности»:

п.1) наличие в представленных соискателем лицензии (лицензиатом) заявлении о предоставлении (переоформлении) (указать нужное) лицензии и (или) прилагаемых к нему документах недостоверной или искаженной информации:

___________________________________________________________________ _________________

(указать конкретную недостоверную и (или) искаженную информацию)

п.2) установленное в ходе проверки несоответствие соискателя лицензии (лицензиата) лицензионным требованиям, отраженное в акте проверки от ________20      г.   № ________

- нарушение п. 4 (п. 5) (указать нужное) Положения:

_____________________________________________ ________________________

(указать конкретные нарушения)

            Министр                  ________________________           ______________

                                                                      (подпись)                                                   (Ф.И.О.)

    Исполнитель: ________________

                                        (Ф.И.О., телефон, электронный адрес)