ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ, УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА, ПРЕДУСМАТРИВАЮ...



В1102448

В201102448В201204021

ОПУБЛИКОВАНО:

РОССИЙСКАЯ ГАЗЕТА, 08.07.2011, N 147, СТР. 17, (ДОКУМЕНТ ОПУБЛИКОВАН НЕПОЛНОСТЬЮ)

БЮЛЛЕТЕНЬ ТРУДОВОГО И СОЦИАЛЬНОГО ЗАКОНОДАТЕЛЬСТВА РФ, 15.07.2011, N 7, СТР. 138, (ДОКУМЕНТ ОПУБЛИКОВАН НЕПОЛНОСТЬЮ)

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 04.07.2011 ПОД N 21256

ФОНД СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ

РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

17.06.2011 N 195

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ПРИМЕНЯЕМЫХ ДЛЯ

ВЫПЛАТЫ В 2011 ГОДУ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

И ИНЫХ ВЫПЛАТ В СУБЪЕКТАХ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ,

УЧАСТВУЮЩИХ В РЕАЛИЗАЦИИ ПИЛОТНОГО ПРОЕКТА,

ПРЕДУСМАТРИВАЮЩЕГО НАЗНАЧЕНИЕ И ВЫПЛАТУ

ЗАСТРАХОВАННЫМ ЛИЦАМ СТРАХОВОГО ОБЕСПЕЧЕНИЯ

ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ СТРАХОВАНИЮ

НА СЛУЧАЙ ВРЕМЕННОЙ НЕТРУДОСПОСОБНОСТИ И В СВЯЗИ

С МАТЕРИНСТВОМ И ПО ОБЯЗАТЕЛЬНОМУ СОЦИАЛЬНОМУ

СТРАХОВАНИЮ ОТ НЕСЧАСТНЫХ СЛУЧАЕВ НА ПРОИЗВОДСТВЕ

И ПРОФЕССИОНАЛЬНЫХ ЗАБОЛЕВАНИЙ, ИНЫХ ВЫПЛАТ И

РАСХОДОВ ТЕРРИТОРИАЛЬНЫМИ ОРГАНАМИ ФОНДА

СОЦИАЛЬНОГО СТРАХОВАНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

<Утратил силу: приказ Фонда социального страхования РФ от 17.09.2012 N 335 >

В соответствии с пунктами 2, 3, 6, 7, 8, 10, 11, 12, 14 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, пунктами 2, 3, 6, 11, 13 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска, установленного законодательством Российской Федерации) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно, в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2011, N 18, ст. 2633), приказываю:

1. Утвердить:

форму заявления о выплате пособия (оплате отпуска), согласно приложению N 1;

форму описи заявлений и документов, необходимых для назначения и выплаты застрахованным лицам соответствующих видов пособий, согласно приложению N 2;

форму заявления о возмещении расходов на выплату пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 3;

форму извещения о представлении недостающих документов или сведений согласно приложению N 4;

форму решения об отказе в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности согласно приложению N 5;

форму заявления о возмещении расходов на выплату социального пособия на погребение согласно приложению N 6;

форму заявления о возмещении расходов на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами согласно приложению N 7;

форму заявления о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению согласно приложению N 8;

форму решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) согласно приложению N 9;

форму справки - расчета размера оплаты отпуска (сверх ежегодно оплачиваемого отпуска) на весь период лечения и проезда к месту лечения и обратно согласно приложению N 10.

Председатель Фонда

С.А.АФАНАСЬЕВ

Приложение N 1

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

                  В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          (наименование территориального органа Фонда

                          социального страхования Российской Федерации)

                 От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                     (Ф.И.О. заявителя/его уполномоченного представителя)

                                 Заявление

                    о выплате пособия (оплате отпуска)

    Прошу в связи с наступлением страхового случая назначить и выплатить

(оплатить):

                                                                        ┌─┐

- пособие по временной нетрудоспособности                               │ │

                                                                        └─┘

                                                                        ┌─┐

- пособие по беременности и родам                                       │ │

                                                                        └─┘

                                                                        ┌─┐

- единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских       │ │

учреждениях в ранние сроки беременности                                 └─┘

                                                                        ┌─┐

- единовременное пособие при рождении ребенка                           │ │

                                                                        └─┘

                                                                        ┌─┐

- ежемесячное пособие по уходу за ребенком                              │ │

                                                                        └─┘

                                                                        ┌─┐

- пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным          │ │

случаем на производстве или профессиональным заболеванием               └─┘

                                                                        ┌─┐

- отпуск (сверх ежегодного оплачиваемого отпуска) на весь период        │ │

лечения и проезда к месту лечения и обратно                             └─┘

                                           ┌─┐                       ┌─┐

путем перечисления в кредитную организацию │ │    почтовым переводом │ │

                                           └─┘                       └─┘

<1> наименование банка:  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    счет N     ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐         БИК ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

               └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

    Сведения о получателе пособия (оплаты отпуска):

    I.   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

         │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

         └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                           (Ф.И.О.)

    II. Сведения о документе, удостоверяющем личность

             ┌─┐         ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

    паспорт  │ │   серия │ │ │ │ │  N │ │ │ │ │ │ │   дата выдачи  │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

             └─┘         └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                                  ┌─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

    временное удостоверение       │ │ N │ │ │ │ │ │ │ действует до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    личности                      └─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┘              └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                  ┌─┐       ┌─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

    иной документ │ │ серия │ │ │ N │ │ │ │ │ │ │ │   действует до │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                  └─┘       └─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

    III. Сведения о месте жительства (пребывания)  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                                   │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                                   └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

       ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

       └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

              (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,

                     номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

    Реквизиты документов, прилагаемых для назначения:

    I. Единовременного пособия при рождении ребенка:

                       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    справка ф. N 24 от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │   N │ │ │ │ │ │

                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘

<2> свидетельство о                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    рождении ребенка от               │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

                                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

<3> иной документ,                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    подтверждающий рождение             │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

    ребенка, от                         └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

    справка от другого родителя  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    о неполучении пособия от     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

                                 └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

    решение об   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    установлении │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

    опеки от     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

    решение об     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    усыновлении от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

    договор о передаче ребенка        ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    на воспитание в приемную семью от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

                                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

    II. Ежемесячного пособия по уходу за ребенком:

    свидетельство о рождении (усыновлении) ребенка, за которым

    осуществляется уход,

       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

    решение об установлении  ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    над ребенком опеки от    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

                             └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

<4> иной документ, подтверждающий ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    рождение ребенка, от          │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

                                  └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

    наличие одного из вышеуказанных документов о рождении (усыновлении)

                                ┌─┐                                      ┌─┐

    предыдущего ребенка (детей) │ │ либо свидетельство о его (их) смерти │ │

                                └─┘                                      └─┘

                    ┌─┐        ┌─┐                 ┌─┐

    справка от отца │ │ матери │ │ обоих родителей │ │ о неполучении пособия

                    └─┘        └─┘                 └─┘

       ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │ │ │

       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┴─┴─┘

<5> справка о неполучении              ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐   ┌─┬─┬─┐

    пособия по другим местам работы от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ N │ │ │ │

                                       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘   └─┴─┴─┘

                          ┌─┐        ┌─┐                              ┌─┐

    Постоянное проживание │ │ работа │ │ в зоне с правом на отселение │ │

                          └─┘        └─┘                              └─┘

                     ┌─┐

    в зоне отселения │ │

                     └─┘

                                                       ┌─┐

    в зоне с льготным социально-экономическим статусом │ │

                                                       └─┘

Согласен  с передачей в территориальный орган Фонда социального страхования

Российской Федерации данных, указанных в заявлении

                                                    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

                                                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

_____________________________________________       └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

   (Подпись заявителя/его уполномоченного          (дата подачи заявления)

               представителя)

<6> ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

          (наименование работодателя заявителя с указанием "основное место работы"

                               или "внешнее совместительство")

                     ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

    СНИЛС заявителя  │ │ │ │-│ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │

                     └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┴─┘ └─┴─┘

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    ИНН нетрудоспособного │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

<7> Заявление работника   ┌─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┬─┬─┐

    о замене календарных  │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │ │2│0│ │ │ на │2│0│ │ │

    годов                 └─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┴─┴─┘

<8> Заявление работника об исчислении пособий по материнству в соответствии

                                                   ┌─┐

    с законодательством, действовавшим в 2010 году │ │

                                                   └─┘

                                ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

           <*> расчетный период │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │-│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

           <*> число календарных дней, приходящихся на период, за который

                                            ┌─┬─┬─┐

               учитывается заработная плата │ │ │ │

                                            └─┴─┴─┘

    -------------------------------

<*> Строки  не  заполняются  в  случае исчисления пособий по материнству из

    должностного    оклада    (тарифной    ставки,   денежного   содержания

    (вознаграждения), а если они не установлены - из МРОТ.

                                 ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┐

<9> сведения о среднем заработке │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    за расчетный период          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┘

                     ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

    Период простоя с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                     └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

<10> Период, за который пособие по временной нетрудоспособности не

                   ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐    ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

     назначается с │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ по │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                   └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘    └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

                                                                        ┌─┐

    Подтверждаю, что лицо, подающее заявление, является застрахованным  │ │

                                                                        └─┘

__________________________________________________________   ______________

     (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя          (подпись)

      организации (обособленного подразделения) либо

       Ф.И.О. страхователя - физического лица (его

              уполномоченного представителя))

Отметка должностного лица территориального органа Фонда социального

страхования Российской Федерации

Документы представлены в полном объеме и проверены

__________________________________________________________   ______________

                          (Ф.И.О.)                             (подпись)

___________________

<1> - Заполняется в случае перечисления пособия через кредитную организацию.

<2> - Заполняется в случае выдачи свидетельства о рождении ребенка консульским учреждением Российской Федерации.

<3> - Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<4> - Заполняется в случае выдачи иного документа о рождении ребенка компетентным органом иностранного государства.

<5> - Для лиц, занятых у нескольких страхователей.

<6> - Раздел заполняется работодателем получателя пособий по временной нетрудоспособности и в связи с материнством в случае направления в территориальный орган Фонда социального страхования Российской Федерации по месту регистрации в качестве страхователя настоящего заявления и документов, необходимых для назначения и выплаты соответствующего вида пособия. Строки, аналогичные по содержанию строкам раздела "Заполняется работодателем" листка нетрудоспособности, страхователем не заполняются.

<7> - Заполняется в случае замены календарных годов (календарного года) на предшествующие (предшествующий) в соответствии с частью 1 статьи 14 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством".

<8> - Заполняется при выборе работником в соответствии с частью 2 статьи 3 Федерального закона от 08.12.2010 N 343-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" порядка исчисления пособия по беременности и родам, ежемесячного пособия по уходу за ребенком по нормам Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" в редакции, действовавшей в 2010 году.

<9> - Для назначения пособий, выплачиваемых в фиксированных размерах, данная строка не заполняется.

<10> - Указываются периоды, за которые в соответствии с частью 1 статьи 9 Федерального закона от 29.12.2006 N 255-ФЗ "Об обязательном социальном страховании на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством" пособие по временной нетрудоспособности не назначается.

Приложение N 2

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

                                                                      форма

                 Опись заявлений и документов, необходимых

               для назначения и выплаты застрахованным лицам

                       соответствующих видов пособий

    Сведения о страхователе:

                          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                          └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐

    Код подчиненности │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┘

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                                  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

    Настоящим удостоверяется, что │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                  └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

             ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

представил в │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                 (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                                       Российской Федерации)

следующие документы, необходимые для назначения  и  выплаты  застрахованным

лицам соответствующих видов пособий:

N п/п

Фамилия и инициалы заявителя 

<*>  Вид  вып- латы

Краткое наименование       представленных документов   

Коли-  чество страниц

Документы представил: ________________________________________ ____________

                         (должность, Ф.И.О. уполномоченного     (подпись)

                             представителя организации

                        (обособленного подразделения) либо

                       Ф.И.О. страхователя - физического лица

                        (его уполномоченного представителя))

<**> Документы принял: ________________________________    ________________

                        (должность, Ф.И.О. сотрудника         (подпись)

                         территориального органа Фонда

                            социального страхования        ________________

                             Российской Федерации)              (дата)

___________________

<*> - Заполняется путем проставления кода: "1" - пособие по временной нетрудоспособности; "2" - пособие по беременности и родам; "3" - единовременное пособие женщинам, вставшим на учет в медицинских учреждениях в ранние сроки беременности; "4" - единовременное пособие при рождении ребенка; "5" - ежемесячное пособие по уходу за ребенком; "6" - пособие по временной нетрудоспособности в связи с несчастным случаем на производстве или профессиональным заболеванием.

<**> - Заполняется сотрудником территориального органа Фонда социального страхования Российской Федерации.

Приложение N 3

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

                  В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          (наименование территориального органа Фонда

                          социального страхования Российской Федерации)

                 От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                       (полное наименование организации (обособленного

                   подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление

о возмещении расходов на выплату пособия

по временной нетрудоспособности

Прошу в соответствии с пунктом 6 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить произведенные за счет собственных средств дополнительные расходы на выплату пособия по временной нетрудоспособности за первые 3 дня (в размере _____ руб. ____ коп.), обеспечение которых должно осуществляться за счет средств межбюджетных трансфертов из федерального бюджета, предоставляемых бюджету Фонда социального страхования Российской Федерации.

Сведения о получателях пособия:

N п/п

Фамилия и инициалы работника

Период временной недотрудоспо-

собности с по

Сумма пособия за первые 3 дня временной нетрудоспособности, выплаченная работнику (в руб. и коп.)

Расходы на пособие за первые 3 дня временной нетрудоспособности, произведенные страхователем сверх норм, установленных законодательством, и подлежащие возмещению (в руб. и коп.)

Итого

X

X

X

Сведения о страхователе:

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности     │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┘

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица

                                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                                      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_____________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации    (подпись)

        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.                 М.П.

   страхователя - физического лица (его уполномоченного

                       представителя))

Приложение N 4

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

<1> Страхователь __________________________________________________________

                      (полное наименование организации (обособленного

                          подразделения), Ф.И.О. физического лица)

Регистрационный номер ___________________/__________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН ____________________________ КПП ______________________________________

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства физического лица _____________________________

___________________________________________________________________________

<2> Заявитель _____________________________________________________________

                                        (Ф.И.О.)

Сведения о документе, удостоверяющем личность _____________________________

___________________________________________________________________________

    (вид документа, удостоверяющего личность, серия и номер документа,

                   кем выдан документ, дата его выдачи)

Сведения о месте жительства _______________________________________________

___________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

     улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

                                 Извещение

            о представлении недостающих документов или сведений

                         от __________ N _________

    На  основании пункта 7 Положения об особенностях назначения и выплаты в

2011  году  застрахованным  лицам  страхового  обеспечения по обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством  и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в

реализации  пилотного  проекта,  и пунктов 6 и 13 Положения об особенностях

назначения  и выплаты в 2011 году застрахованным лицам пособия по временной

нетрудоспособности  в  связи  с  несчастным  случаем  на  производстве  или

профессиональным  заболеванием, а также оплаты отпуска застрахованного лица

(сверх  ежегодного  оплачиваемого отпуска, установленного законодательством

Российской  Федерации)  на  весь период лечения и проезда к месту лечения и

обратно,   в  субъектах  Российской  Федерации,  участвующих  в  реализации

пилотного  проекта,  утвержденных  Постановлением  Правительства Российской

Федерации от 21 апреля 2011 г. N 294, необходимо представить в ____________

___________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

___________________________________________________________________________

       (адрес территориального органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

в   течение   5   рабочих  дней  с  даты   получения  настоящего  извещения

следующие  документы  или  сведения,  необходимые  для назначения и выплаты

заявителю(ям)

__________________________________________________________________________:

                               (вид выплаты)

<3> 1) ___________________________________________________________________,

    2) ___________________________________________________________________,

    3) ___________________________________________________________________,

    4) ___________________________________________________________________,

    5) ___________________________________________________________________.

Руководитель   (заместитель  руководителя)  территориального  органа  Фонда

социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________            ___________

           (должность, Ф.И.О.)                                   (подпись)

                                                                       М.П.

<4> Извещение о представлении недостающих документов или сведений получил

___________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации

                       (обособленного подразделения)

___________________________________________________________________________

     либо Ф.И.О. страхователя - физического лица (его уполномоченного

      представителя)/Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного

                              представителя))

________________      _________________________

     (дата)                   (подпись)

___________________

<1> - Заполняется в случае направления извещения страхователю.

<2> - Заполняется в случае направления извещения заявителю.

<3> - Указывается фамилия и инициалы заявителя и недостающие документы или сведения. При направлении (вручении) извещения заявителю его фамилия и инициалы не указываются.

<4> - Заполняется в случае вручения извещения о представлении недостающих документов или сведений непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю), застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 5

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                       (Ф.И.О. застрахованного лица (его

                                         уполномоченного представителя))

                             Решение об отказе

      в назначении и выплате пособия по временной нетрудоспособности

                       от __________     N _________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

сообщает, что ____________________________________________________________,

                               (Ф.И.О. застрахованного лица)

проживающему по адресу ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

    (почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения,

     улицы, номера дома, корпуса, квартиры, телефон (с указанием кода))

на  основании  пункта  8  Положения  об  особенностях  назначения и выплаты

в  2011  году  застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством  и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в

реализации  пилотного  проекта,  утвержденного Постановлением Правительства

Российской  Федерации  от  21  апреля  2011 г. N 294, отказано в назначении

пособия      по      временной     нетрудоспособности     в     связи     с

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

          (причины отказа со ссылкой на нормативный правовой акт)

Руководитель   (заместитель  руководителя)  территориального  органа  Фонда

социального страхования Российской Федерации

____________________________________________________            ___________

           (должность, Ф.И.О.)                                   (подпись)

                                                                       М.П.

<*> Решение  об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности

получил:

________________________________________________________________________

    (Ф.И.О. застрахованного лица (его уполномоченного представителя))

________________      _________________________

     (дата)                   (подпись)

___________________

<*> - Заполняется в случае вручения решения об отказе в назначении пособия по временной нетрудоспособности непосредственно застрахованному лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 6

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

                  В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          (наименование территориального органа Фонда

                          социального страхования Российской Федерации)

                 От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                       (полное наименование организации (обособленного

                    подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов

на выплату социального пособия на погребение

Прошу в соответствии с пунктом 10 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на выплату социального пособия на погребение:

N п/п

Ф.И.О. получателя

<*> Статус лица, которому произведена выплата

Размер выплаченного  пособия (в руб. и коп.)

Итого

X

X

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┐

в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек

        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┘

                                 ┌─┬─┐

Справки о смерти прилагаются на  │ │ │ листах

                                 └─┴─┘

Сведения о страхователе:

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности     │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┘

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхователя - физического лица       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_____________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации    (подпись)

        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

   страхователя - физического лица (его уполномоченного                М.П.

                       представителя))

___________________

<*> - Заполняется путем проставления кода: "1" - родитель (иной законный представитель) или иной член семьи умершего несовершеннолетнего; "2" - супруг, близкий родственник, иной родственник, законный представитель умершего или иное лицо, взявшее на себя обязанность осуществить погребение умершего.

Приложение N 7

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

                  В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          (наименование территориального органа Фонда

                          социального страхования Российской Федерации)

                 От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                       (полное наименование организации (обособленного

                    подразделения), Ф.И.О. страхователя - физического лица)

Заявление о возмещении расходов на оплату

четырех дополнительных выходных дней одному из родителей

(опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами

Прошу в соответствии с пунктом 11 Положения об особенностях назначения и выплаты в 2011 году застрахованным лицам страхового обеспечения по обязательному социальному страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с материнством и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в реализации пилотного проекта, утвержденного Постановлением Правительства Российской Федерации от 21.04.2011 N 294, возместить расходы на оплату четырех дополнительных выходных дней одному из родителей (опекуну, попечителю) для ухода за детьми-инвалидами:

N п/п

Ф.И.О. работника

<*> Статус

Средний дневной заработок (в руб. и коп.)

Итого

X

X

        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┐

в сумме │ │ │ │ │ │ │ │ │ рублей │ │ │ копеек

        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┘

    Заверенные копии приказов о предоставлении дополнительных выходных дней

                                                              ┌─┬─┐

указанным лицам для ухода за детьми-инвалидами прилагаются на │ │ │ листах

                                                              └─┴─┘

Сведения о страхователе:

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности     │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┘

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхователя - физического лица       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

_____________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации    (подпись)

        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

   страхователя - физического лица (его уполномоченного                М.П.

                       представителя))

___________________

<*> - Заполняется путем проставления кода: 1 - мать; 2 - отец; 3 - опекун; 4 - попечитель.

Приложение N 8

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Записи выполняются на русском языке

печатными буквами чернилами черного цвета

или с применением печатающих устройств.

Допускается использование гелевой, капиллярной,

перьевой ручки. Записи не должны заходить

за пределы границ ячеек, предусмотренных

для внесения соответствующих записей.

                  В ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                          (наименование территориального органа Фонда

                          социального страхования Российской Федерации)

                 От ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    ├─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

                    │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      (наименование специализированной службы по вопросам

                                       похоронного дела)

                                 Заявление

    о возмещении стоимости гарантированного перечня услуг по погребению

    Прошу  в соответствии с пунктом 12 Положения об особенностях назначения

и  выплаты  в  2011  году  застрахованным  лицам  страхового обеспечения по

обязательному     социальному     страхованию     на    случай    временной

нетрудоспособности  и  в  связи  с  материнством  и иных выплат в субъектах

Российской   Федерации,   участвующих   в   реализации  пилотного  проекта,

утвержденного    Постановлением    Правительства    Российской    Федерации

от  21.04.2011  N  294,   возместить   стоимость  гарантированного  перечня

                                    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

услуг по погребению, оказанных      │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                        (Ф.И.О. лица, которому оказаны услуги)

          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐      в кредитной      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

на счет N │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │      организации      │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                         (наименование кредитной организации)

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

БИК │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘                                    ┌─┬─┐

Справка о смерти и счет за оказанные услуги прилагаются на │ │ │ листах.

                                                           └─┴─┘

Сведения о специализированной службе по вопросам похоронного дела:

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │       КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘           └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес места           ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

нахождения            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Руководитель   (заместитель   руководителя)  специализированной  службы  по

вопросам похоронного дела

_______________________________________          _______________

         (должность, Ф.И.О.)                        (подпись)

                                                                М.П.

<*>  Сведения  о  работодателе,  являвшемся  страхователем  по  отношению к

                                ┌─┐

умершему  на  день  его  смерти │ │ либо по отношению к одному из родителей

                                └─┘

(иному   законному   представителю)   или   иному   члену   семьи  умершего

                                                             ┌─┐

несовершеннолетнего на день смерти этого несовершеннолетнего │ │:

                                                             └─┘

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Регистрационный номер │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │/│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘ └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Код подчиненности     │ │ │ │ │ │

                      └─┴─┴─┴─┴─┘

    ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐        ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

ИНН │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │    КПП │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

    └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘        └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства          ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

страхователя - физического лица       │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┼─┤

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

_____________________________________________________________ _____________

(должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации    (подпись)

        (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

   страхователя - физического лица (его уполномоченного                М.П.

                       представителя))

___________________

<*> - Раздел заполняется страхователем.

Приложение N 9

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                     ______________________________________

                                        (полное наименование организации

                                     (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                                        страхователя - физического лица)

                                  Решение

              об отказе в рассмотрении документов (сведений)

                       от __________     N _________

___________________________________________________________________________

    (наименование территориального органа Фонда социального страхования

                           Российской Федерации)

сообщает,   что   документы   (сведения),   представленные  для  назначения

(возмещения) ______________________________________________________________

                                 (указать вид выплаты)

__________________________________________________________________________,

   (Ф.И.О. заявителя/наименование специализированной службы по вопросам

                             похоронного дела)

Адрес заявителя: __________________________________________________________

___________________________________________________________________________

(почтовый индекс, наименование городского или сельского поселения, улицы,

    номера дома, корпуса, квартиры (офиса), телефон (с указанием кода))

на  основании  пункта  14  Положения об особенностях назначения и выплаты в

2011  году  застрахованным  лицам  страхового  обеспечения по обязательному

социальному  страхованию на случай временной нетрудоспособности и в связи с

материнством  и иных выплат в субъектах Российской Федерации, участвующих в

реализации  пилотного  проекта,  утвержденного Постановлением Правительства

Российской   Федерации   от   21   апреля   2011  г.  N  294,  возвращаются

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (полное наименование организации (обособленного подразделения), Ф.И.О.

                     страхователя - физического лица)

Регистрационный номер __________________/__________________

Код подчиненности ___________________________________

ИНН ____________________________ КПП ______________________________

Адрес  места  нахождения  организации  (обособленного  подразделения)/адрес

постоянного места жительства страхователя - физического лица ______________

___________________________________________________________________________

без рассмотрения в связи с ________________________________________________

___________________________________________________________________________

Руководитель   (заместитель  руководителя)  территориального  органа  Фонда

социального страхования Российской Федерации

_______________________________________                     _______________

         (должность, Ф.И.О.)                                   (подпись)

                                                                       М.П.

<*> Решение  об отказе в рассмотрении документов (сведений) получил:

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя организации

   (обособленного подразделения)/Ф.И.О. страхователя - физического лица

                    (его уполномоченного представителя))

________________      _________________________

     (дата)                   (подпись)

___________________

<*> - Заполняется в случае вручения решения об отказе в рассмотрении документов (сведений) непосредственно уполномоченному представителю организации (обособленного подразделения), страхователю - физическому лицу (его уполномоченному представителю).

Приложение N 10

к Приказу Фонда социального

страхования Российской Федерации

от 17.06.2011 N 195

Справка-расчет

размера оплаты отпуска (сверх ежегодного

оплачиваемого отпуска) на весь период лечения

и проезда к месту лечения и обратно

N N пп

Месяц, учиты-

ваемый в расчете(в скобках указать год)

Фактически на-

численная сумма заработка за данный месяц (руб.)

Кол-во дней по графику в данном месяце

Кол-во отрабо-

танных дней в данном месяце (всего)

Кол-во дней времен-

ной не-

трудо-

способ-

ности в данном месяце

Сумма, начислен-

ная за период временной нетрудо-

способно-

сти (руб.)

Кол-во дней ежегодного оплачи-

ваемого отпуска в данном месяце

Сумма, начислен-

ная за период данного отпуска в данном месяце (руб.)

Начис-

ленные премии в дан-

ный месяц <*>

Иное <**>

Сумма <*> (руб.)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

Итого:

Сумма заработка всего (руб.)

Количество месяцев

12

Средний месячный заработок (руб.)

Среднее кол-во дней в месяце

29,4

Средний дневной заработок (руб.)

Кол-во дней отпуска

Сумма, подлежащая выплате за отпуск (руб.)

___________________

<*> - Указать вид премии и за какой период.

<**> - Указать основания.

Руководитель (уполномоченный представитель) страхователя

________________________________________________________      _____________

    (должность, Ф.И.О. уполномоченного представителя            (подпись)

организации (обособленного подразделения) либо Ф.И.О.

страхователя - физического лица (его уполномоченного

                    представителя))

М.П.

Дата _______________

[введено: 18.07.2011 редактор НЦПИ - Павозкова Е.А.]

[проверено: 19.07.2011 редактор НЦПИ - Булыгина А.В.]