О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1149 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здрав...



МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ЧУВАШСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

ПРИКАЗ

18.02.2013 № 260

О внесении изменений в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г. № 1149

"Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений"

Признан утратившим силу приказом Министерства здравоохранения Чувашской Республики от 30 июня 2016 г. № 1117

Зарегистрировано в Министерстве юстиции Чувашской Республики 18 апреля 2013 года. Регистрационный № 1515.

В соответствии с Федеральным законом от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Федеральным законом от 27 июля 2010 г. № 210-ФЗ "Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг", постановлением Кабинета Министров Чувашской Республики от 19 сентября 2005 г. № 229 "Вопросы Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики" в целях осуществления работ по лицензированию деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений приказываю:

1. Внести в приказ Министерства здравоохранения и социального развития Чувашской Республики от 20 августа 2012 г.. № 1149 "Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Чувашской Республики в процессе лицензирования деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений" (зарегистрирован в Министерстве юстиции Чувашской Республики 30 ноября 2012 г., регистрационный № 1366), следующие изменения:

1) заявление о предоставлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 1), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 1 к настоящему приказу;

2) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 2), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 2 к настоящему приказу;

3) заявление о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 3), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 3 к настоящему приказу;

4) заявление о выдаче дубликата /заверенной копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение № 16), утвержденное указанным приказом, изложить в новой редакции согласно приложению № 4 к настоящему приказу.

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять дней после дня его официального опубликования.

Министр          А.В. Самойлова

Приложение № 1

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 18.02.2013 № 260

Регистрационный номер: _________________________________ от ______________________________________________________________________г.

                                          (заполняется лицензирующим органом)

                                                                                                        в Министерство здравоохранения

                                                                                            и социального развития

Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств,  психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

№

п/п

Перечень запрашиваемых сведений

Содержание запрашиваемой информации

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/ Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

6.

Почтовый адрес юридического лица

(с указанием почтового индекса)

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об  индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан ______________________________

        (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений) ______

Бланк: серия _________ № ___________

Адрес_____________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке  соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ___________________________________

                  (орган, выдавший документ)   
Код подразделения __________

Дата постановки на учет ____________

Дата выдачи_______________________
Бланк: серия _______№ _____________

Адрес:____________________________

10.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

11.

Сведения  о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Выдан ________________________________

              (орган, выдавший документ)   
Дата выдачи ___________
Бланк: серия _______№ ______________

Адрес места осуществления деятельности:______________________

__________________________________

12.

Сведения о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренных абзацем пятым пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Выдан ________________________________

              (орган, выдавший документ)   
Дата выдачи __________ № __________

Адрес места осуществления деятельности:______________________

13.

Сведения о наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему помещений и земельных участков необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

              (орган, выдавший документ)

Дата выдачи: _____________________

Документ – основание:______________

Субъект (субъекты) права:____________

Вид права:__________________________

Объект права:_______________________

Бланк: серия _________№ ____________

14.

Контактный номер телефона/факса

15.

Адрес электронной почты

(при наличии)

16.

Форма получения предоставленной лицензии*

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

* нужное указать

в лице _______________________________________________________________,

     (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О. индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________,

                                                       (документ, подтверждающий полномочия)

просит представить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

              Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель                 ____________               __________

                                                                             (подпись)                         (Ф.И.О.)

             

М. П.                                                                                                                                         

                                                                                                  "___" _________ 20___ г.          

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии

       на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих  растений

ПЕРЕЧЕНЬ

видов работ и услуг, которые соискатель лицензии намерен выполнять при осуществлении деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

№ п/п

Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (№ комнаты согласно техпаспорта, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей

Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель           ___________          __________________

                                                                                              (подпись)                              (Ф.И.О.)

М.П.                                                                             "___"  _________ 20___ г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии___________________________

_______________________________________________________________________

                                      наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

в лице представителя___________________________________________________,

                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за               № ________________________ нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополни-тельно представ-лено

1.

Заявление

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании соответствующих установленным требованиям и необходимых для осуществления  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений помещений, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности

5.

Копия сертификата специалиста, подтверждающего соответствующую профессиональную подготовку руководителя юридического лица или руководителя соответствующего подразделения юридического лица при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации

6.

Копии справок, выданных государственными или муниципальными учреждениями здравоохранения в установленном законодательством Российской Федерации порядке, об отсутствии у работников, которые в соответствии со своими служебными обязанностями должны иметь доступ к наркотическим средствам, психотропным веществам, заболеваний наркоманией, токсикоманией, хроническим алкоголизмом

7.

Копии документов об образовании лиц, осуществляющих деятельность по обороту наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I-III перечня, а также о квалификации фармацевтических и медицинских работников

8.

Доверенность

9.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом  наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно - техническими средствами охраны;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за предоставлении лицензии.

Документы сдал: _____________                     Документы принял________________

_____________________________                    ________________________________

_____________________________                    ________________________________ (Ф.И.О., подпись)                                                  (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                                   М.П.

Приложение № 2

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 18.02.2013. № 260

Регистрационный номер: _________________________________________      от_______________________

                                              (заполняется лицензирующим органом)                                                                                                       

В  Министерство здравоохранения

          и социального развития

         Чувашской Республики

заявление

о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № ___________________лицензии от "____"_____________ 20____г. бессрочно, представленной_______________________________________

                                                       (наименование лицензирующего органа)

В связи с*:

      <__>  реорганизацией юридического лица в форме преобразования

      <__>  реорганизацией юридического лица в форме слияния

      <__>  изменением наименования юридического лица

<__> изменением имени, фамилии (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя/ реквизитов документа, удостоверяющего его личность

<__> изменением адреса места нахождения юридического лица или места жительства индивидуального предпринимателя

<__>  изменением адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности

  <__> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

  <__> прекращением выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

  <__> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности   

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике**

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан____________

     (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений) _

_________________

Бланк: серия _______

№ _______________

Адрес_____________

Выдан________________

        (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений ____________

____________________

Бланк: серия __________

№ ___________________

Адрес________________

7.

Данные документа, подтверждающего внесение изменений в сведения о  юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей)

Выдан _________________ ___________________

                      (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений) ____________

Бланк: серия _________№ ____________________

Адрес_____________________________________

8.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

9.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ____________

  (орган, выдавший документ)

Код подразделения_____

Дата постановки на учет ______________

Бланк: серия ____

№ ________________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)_____________________________

Выдан ________________

        (орган, выдавший документ)

Код подразделения______

Дата постановки на учет

_____________________

Бланк: серия _____

№ _________________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)______________

______________________

10.

Контактный телефон, факс

11.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

12.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

13.

Форма получения переоформленной лицензии*

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

14.

<__> изменение адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности при фактически неизмененном месте осуществления деятельности*

14.1

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

_________________________________________

              ( орган, принявший решение)

Реквизиты документа______________________

14.2

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, с указанием видов выполняемых работ, оказываемых услуг.

Адрес:____________

Виды работ (услуг)____________

Адрес:____________

Виды работ (услуг)______

15.

   <__> прекращение деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии*

15.1

Адрес(а) места осуществления лицензируемого вида  деятельности (с указанием почтового индекса), на котором(ых) лицензиат прекращает осуществление лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг)

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)_________________________

___________________________________________

15.2

Дата фактического прекращения осуществления деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

16.

<__> прекращение выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*

16.1

Выполняемые работы (оказываемые услуги), указанные в лицензии, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды работ (услуг)_________________________

___________________________________________

16.2

Дата фактического прекращения выполнения  работ (оказания услуг), указанных в лицензии

17.

<__> истечение срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности*

17.1

Виды работ (услуг) выполняемых (оказываемых) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса(ов) места осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

(Сведения о лицензиате)

Адрес _____________

Виды работ (услуг):

__________________

(Новые сведения о лицензиате)

Адрес ________________

Виды работ (услуг):_______

* Нужное указать

** Сведения о правопреемнике указываются в случае реорганизации юридического лица в форме преобразования или слияния

в лице _____________________________________________________________,

(Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _____________________________________________,

                                                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель       _________    ________________________                                                                                   (подпись)                                 (Ф.И.О.)

            М. П.                                                                                                          "_____" _________ 20_____ г.  

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений.

Перечень работ (услуг) для осуществления

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

_______________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

№ п/п

Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (№ комнаты согласно техпаспорта, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей

Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель                           ___________    _____________

                                                                                                                 (подпись)                         (Ф.И.О.)

    М.П.                                                                   "_____"      _________ 20___ г.

                                  

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_____________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

в лице представителя _____________________________________________,

                                                                               (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за № ________________________нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление

2. 

Оригинал действующей лицензии на осуществление  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

3.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

Документы сдал: _____________    Документы принял____________________

                           (Ф.И.О., подпись)                              (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                                                              Приложение № 3

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

                                                                                                           от 18.02.2013 № 260

Регистрационный номер: _______________________________     

                                      от  _______________________________

                                                             (заполняется лицензирующим органом)                                                                                                       

В  Министерство здравоохранения

          и социального развития

         Чувашской Республики

заявление

о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

Регистрационный № ___________________лицензии от "____"_____________ 20____г. бессрочно, представленной_________________________________________

                                                    (наименование лицензирующего органа)

     В связи с:*

      <__> изменением адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

      <__> изменением перечня выполняемых работ (оказываемых услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица/ Фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

3.

Фирменное наименование юридического лица (в случае, если имеется)

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)/

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица/ Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя (ОГРН)

6.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц (об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей) с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию (с указанием почтового индекса)

Выдан________________________

             (орган, выдавший документ)

Дата выдачи (внесения сведений) ________

Бланк: серия _________ № ______________

Адрес________________________________

7.

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН)

8.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан_______________________________

               (орган, выдавший документ)

Код подразделения_____________________

Дата постановки на учет ________________

Дата выдачи___________________________

Бланк: серия _________№ ______________

Адрес налоговой инспекции (с указанием почтового индекса)____________________

9.

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности с указанием видов работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Согласно Приложения № 1 к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

10.

Сведения о новых работах (услугах) по культивированию наркосодержащих растений, которые лицензиат намерен выполнять (оказывать) при осуществлении лицензируемого вида деятельности с указанием адреса места осуществления лицензируемого вида деятельности

11.

Сведения о наличие у лицензиата принадлежащих ему помещений и земельных участков, необходимых для осуществления лицензируемого вида деятельности, на праве собственности или на ином законном основании, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Выдан ____________________________

            (орган, выдавший документ)

Дата выдачи: ________________________

Документ – основание:_________________

Субъект (субъекты) права:______________

Вид права:___________________________

Объект права:________________________

Бланк: серия_________№ ______________

12.

Сведения  о наличии заключения органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ, предусмотренного абзацем третьим пункта 3 статьи 10 Федерального закона "О наркотических средствах и психотропных веществах"

Выдан _______________________________

            (орган, выдавший документ)   
Дата выдачи ___________
Бланк: серия _______№ ______________

Адрес места осуществления деятельности:_________________________

13.

Сведения о сертификате специалиста, подтверждающем соответствующую профессиональную подготовку руководителя подразделения юридического лица, расположенного по новому адресу, при осуществлении оборота наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки I - III перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации (при намерении осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу, не указанному в лицензии)

Наименование документа_______________

№__________________________________

Дата выдачи_______________________

Выдан_______________________________

                 (орган, выдавший документ)   

14.

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

15.

Контактный телефон, факс

16.

Адрес электронной почты (в случае, если имеется)

17.

Форма получения переоформленной лицензии*

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

* Нужное указать

в лице _____________________________________________________________,

      (Ф.И.О., должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа юридического лица  либо иного лица, уполномоченного действовать от имени юридического лица, Ф.И.О.  индивидуального предпринимателя)

действующего на основании _________________________________________,

                                                                             (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений.

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

   индивидуальный предприниматель __________       ________________________                                                                                          (подпись)                                    (Ф.И.О.)

М. П.              

                                          "_____" _________ 20_____ г.  

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Перечень работ (услуг) для осуществления

деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

      _______________________________________________________________________

(Полное наименование юридического лица или фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

По адресам мест осуществления лицензируемого вида деятельности:

№ п/п

Адрес места осуществления деятельности (с указанием почтового индекса)

Помещение, где осуществляется лицензируемый вид деятельности (№ комнаты согласно техпаспорта, название отделения, категория помещения, предназначенного для хранения наркотических средств и психотропных веществ), тип здания с указанием количества этажей

Виды работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель          __________     _______________________

                                                                     (подпись)                       (Ф.И.О.)

М.П.                                                                   "_____"      _________ 20___ г.

                                  

Приложение № 2

к заявлению о переоформлении лицензии

на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ

и их прекурсоров, культивированию

наркосодержащих растений

Опись документов

           Настоящим удостоверяется, что лицензиат

_______________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

в лице представителя_____________________________________________________,

                                                                                            (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" __________ 20_____г. за № ____________________ нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополни-тельно представ-лено

1. 

Заявление

2. 

Оригинал действующей лицензии на осуществление  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

3. 

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании помещений и земельных участков, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

6.

Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе:

- копии заключений органа по контролю за оборотом наркотических средств и психотропных веществ о соответствии объектов и помещений, в которых осуществляется деятельность, связанная с оборотом  наркотических средств, психотропных веществ установленным требованиям к оснащению этих объектов и помещений инженерно - техническими средствами охраны;

- копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или законном основании зданий, помещений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним;

- копия документа, подтверждающего уплату государственной пошлины за переоформление лицензии.

Документы сдал: _____________     Документы принял_____________________

                       (Ф.И.О., подпись)                                 (Ф.И.О., должность, подпись)                                                                                                                                                                    

М.П.

Приложение № 3

к приказу Минздравсоцразвития Чувашии

от 18.02.2013 № 260

Регистрационный номер: ________________________________

                                   от__________________________________

                                                           (заполняется лицензирующим органом)                                             

В Министерство здравоохранения

                                                              и социального развития

                                                              Чувашской Республики

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче дубликата /заверенной копии лицензии

на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений*

____________________________________________________________________                   (Полное  наименование юридического лица или фамилия, имя, отчество (если имеется) индивидуального предпринимателя)

____________________________________________________________________

(адрес места нахождение юридического лица или адрес места жительства индивидуального предпринимателя)

Основной государственный регистрационный номер:

Идентификационный номер налогоплательщика:

Сведения о наличии документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за выдачу дубликата лицензии либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты государственной пошлины:

Реквизиты документа (№, дата, сумма, банк плательщика, для физического лица – СНИЛС):

просит выдать дубликат /копию лицензии на осуществление деятельности по обороту

наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений №_______________ от _________________________, выданной ___________________________________

                                                                     (наименование лицензирующего органа)

Форма получения дубликата /копии лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений *:

<__> на бумажном носителе лично

<__> на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<__> в форме электронного документа

Руководитель постоянно действующего

исполнительного органа юридического лица,

индивидуальный предприниматель _____________            __________________

                                                               (подпись)                               (Ф.И.О.)

  М.П.                                                                                                          "____"__________20___г.

______________________

* нужное указать

Приложение

к заявлению о выдаче дубликата /заверенной

копии лицензии на осуществление деятельности

по обороту наркотических средств,

психотропных веществ и их прекурсоров,

культивированию наркосодержащих растений

Министерство здравоохранения

и социального развития

Чувашской Республики

Опись документов

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник)

_______________________________________________________________________

наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя

в лице представителя____________________________________________________,

                                                                                                    (Ф.И.О.)

представил, а лицензирующий орган - Министерство здравоохранения и социального развития Чувашской Республики принял "____" _________________ 20_____ г. за № ________________________нижеследующие документы для выдачи дубликата/ заверенной копии лицензии на осуществление  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений:

№

п/п

Наименование документа

Кол-во
листов

Дополнительно представлено

1. 

Заявление

2. 

Испорченный бланк действующей лицензии на осуществление  деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (в случае порчи лицензии)

3.

Документ, подтверждающий полномочия лица, представляющего документы на лицензирование

Документы сдал: ____________     Документы принял_____________________

                        (Ф.И.О., подпись)                                 (Ф.И.О., должность, подпись)

                                                                                   М.П.