ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ



УПРАВЛЕНИЕ ИНФОРМАТИЗАЦИИ

РЕСПУБЛИКИ АДЫГЕЯ

ПРИКАЗ

от 18.02.2013 г. № 3-п

г. Майкоп

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ ОБ ОТКАЗЕ ОТ ПОЛУЧЕНИЯ УНИВЕРСАЛЬНОЙ ЭЛЕКТРОННОЙ КАРТЫ

Утратил силу – Приказом Управления информатизации Республики Адыгея от 18.03.203 г. № 11-п, НГР:RU01000201300176

В соответствии с Федеральным законом от 27 июля 2010 года №210-ФЗ «Об организации предоставления государственных и муниципальных услуг», приказываю:

1. Утвердить форму заявления об отказе от получения универсальной электронной карты (Приложение).

2. Уполномоченной организации Республике Адыгея по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальной электронной карты – государственному бюджетному учреждению Республики Адыгея «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг» принимать заявления об отказе от получения универсальной электронной карты в соответствии с утвержденной формой заявления.

3. Контроль  за выполнением настоящего приказа возложить на заместителя начальника Управления информатизации Республики Адыгея.

4. Приказ вступает в силу со дня его подписания.

Начальник Управления                                                                                              

И.М. Напсо 

Приложение

Утверждено

приказом  Управления информатизации

Республики Адыгея

от  «__»_________2013г. №________

Заявление об отказе от получения универсальной электронной карты

В  уполномоченную организацию Республики Адыгея по выпуску, выдаче и обслуживанию универсальной электронной карты – государственное бюджетное учреждение Республики Адыгея «Многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг»

ФИО______________________________________________________________

1.              Дата рождения: «___»______________________г.

2.              Место рождения_________________________________________________________

(страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

3.              Адрес места жительства (регистрации)______________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

4.              Адрес фактического пребывания___________________________________________

(индекс, страна, республика/край/область, район, населенный пункт)

__________________________________________________________________

(улица, дом, строение, корпус, квартира)

5.              Сведения о гражданстве заявителя__________________________________________________________

(гражданство Российской Федерации, гражданство (подданство) другого государства, отсутствие гражданства)

6.              Документ, удостоверяющий личность_______________________________________

серия________№_____________выдан «____» __________________года________________

_____________________________________________________________________________

(кем выдан)

7.СНИЛС__________________________________________________________ 

(страховой номер индивидуального лицевого счета)

8.              Телефон контактный/телефон мобильный____________________________________

9.              Электронная почта (при наличии)__________________________________________

10.              Сведения о представителе Заявителя________________________________________

(фамилия, имя, отчество (если имеется), для юридических лиц – наименование, ОГРН)

__________________________________________________________________

(документ, удостоверяющий личность: серия, номер, дата выдачи, кем выдан, код подразделения)

__________________________________________________________________

(документ, подтверждающий полномочия законного представителя: серия, номер, дата выдачи, кем выдан)

__________________________________________________________________

(контактные данные законного представителя (адрес места жительства (регистрации), телефон)

__________________________________________________________________

(подпись законного представителя (для физических лиц)

11.              Обращались ли ранее с заявлением о выдаче универсальной электронной карты _______________________(да/нет)_________________________(дата заявления о выдаче)

12.              Получали ли ранее универсальную электронную карту ________ (да/нет), сведения о ранее выданной универсальной электронной карте ________________________________

Я, __________________________________________________________________,

(фамилия, имя, отчество)

отказываюсь от получения универсальной электронной карты.

Я проинформирован(а) и согласен(на) с тем, что указанные мной персональные данные, содержащиеся в заявлении, сопровождающие его данные и (или) данные, формируемые в информационных системах операторов обработки персональных данных, участвующих в выпуске, выдаче и обслуживании универсальной электронной карты, обрабатываются исключительно с целью недопущения выпуска мне универсальной электронной карты.

Персональные данные обрабатываются посредствам следующих действий: сбор; систематизация; накопление; хранение; уточнение (обновление, изменение); использование; передача информации для предупреждения выпуска, выдачи универсальной электронной карты и электронных приложений; обезличивание; блокирование; уничтожение.

С условиями обработки персональных данных ознакомлен(а) и согласен(на). Мое согласие на обработку персональных данных дано во исполнение пункта 1 статьи 6 Федерального закона от 27 июля 2006 г. № 152-ФЗ «О персональных данных» и является бессрочным до особого распоряжения, сделанного мной в письменной форме для УОС и представленного по месту оформления универсальной электронной карты.

Достоверность указанных сведений подтверждаю.

________________________                                          ____________________________                                                                                                                     

дата заполнения                                                                 личная подпись

Заполняется лицом, принявшим заявление:

ФИО ответственного сотрудника

Должность

Адрес приема заявления

Дата приема заявления