ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ, ПРАВИЛ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА И ВЫДАЧИ ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА (ЕГО ДУБЛИКАТА)



МИНИСТЕРСТВО СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 18 апреля 2011 года №60-н

г. Южно-Сахалинск

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ, ПРАВИЛ ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА И ВЫДАЧИ ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА (ЕГО ДУБЛИКАТА)

{Изменения:

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 27.12.2011 №150-н

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 20.02.2012 №18-н;

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 15.05.2012 №47-н;

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 25.07.2012 №100-н;

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 10.02.2015 №15-н;

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 22.11.2017 №148-н;

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 27.02.2018 №20-н}

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 04.12.2020 №350-н)

приказ министерства социальной защиты Сахалинской области от 21.12.2020 №419-н)

В соответствии со статьей 4 Закона Сахалинской области от 9 марта 2011 года № 21-ЗО «О дополнительных мерах поддержки семей, имеющих детей» приказываю:

1. Утвердить форму гарантийного письма на областной материнский (семейный) капитал (прилагается).

2. Утвердить Правила подачи заявления о выдаче гарантийного письма на областной материнский (семейный) капитал и выдачи гарантийного письма (его дубликата) (прилагаются).

3. Опубликовать настоящий приказ в газете «Губернские ведомости» и разместить в сети Интернет на официальном сайте министерства социальной защиты Сахалинской области www.dszn65.ru.

Министр                                                                                                   О.В. Литвинцева

УТВЕРЖДЕНА

приказом министерства социальной

защиты Сахалинской области

от 27 декабря 2011 года № 150-н

{в ред. приказа министерства

социальной защиты Сахалинской области

от 27.12.2011 №150-н;

в ред. приказа министерства

социальной защиты Сахалинской области

от 20.02.2012 №18-н;

в ред. приказа министерства

социальной защиты Сахалинской области

от 15.05.2012 №47-н;

в ред. приказа министерства социальной защиты

Сахалинской области от 25.07.2012 №100-н}

ФОРМА ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА НА ОБЛАСТНОЙ «МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ»

Лицевая сторона

ГЕРБ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ ГОСУДАРСТВЕННОЕ КАЗЕННОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ «ЦЕНТР СОЦИАЛЬНОЙ ПОДДЕРЖКИ САХАЛИНСКОЙ ОБЛАСТИ»

ГАРАНТИЙНОЕ ПИСЬМО НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

Настоящим гарантийным письмом удостоверяется, что___________________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

______________________________________________________________________

имеет право на получение областного материнского (семейного) капитала в соответствии с Законом Сахалинской области от 9 марта 2011 года № 21-ЗО «О дополнительных мерах государственной поддержки семей, имеющих детей» в размере ______________________________________________________________

(сумма областного «материнского (семейного) капитала»)

______________________________________________________________

(цифрами и прописью) на дату выдачи гарантийного письма)

Настоящее гарантийное письмо выдано на основании решения ГКУ ЦСПСО

от «__» ______________ 20__ г. № _____________________________

                                                        (дата и номер решения о выдаче сертификата)

Дата выдачи настоящего гарантийного письма «__»____________ 20___ года.

Начальник отделения ГКУ ЦСПСО__________________/_____________________

                                                                  (подпись)           (расшифровка подписи)

М.П.

{в ред. приказа министерства социальной защиты Сахалинской области от 20.02.2012 №18-н}

{в ред. приказа министерства социальной защиты Сахалинской области от 15.05.2012 №47-н}

Оборотная сторона

1. <*> ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Начальник отделения ГКУ ЦСПСО __________________/_____________________

                                                                                             (подпись)                  (расшифровка подписи)

                                               М.П.

2. <*> ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Начальник отделения ГКУ ЦСПСО __________________/_____________________

                                                                                           (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

3. <*> ____________________________________________________________

(фамилия, имя, отчество владельца сертификата, данные документа, удостоверяющего личность владельца)

__________________________________________________________________

__________________________________________________________________

Начальник отделения ГКУ ЦСПСО__________________/_____________________

                                                                                        (подпись)              (расшифровка подписи)

М.П.

--------------------------------

<*> Заполняется ГКУ ЦСПСО в случае изменения фамилии, имени, отчества владельца гарантийного письма, данных документа, удостоверяющего личность владельца гарантийного письма.

УТВЕРЖДЕНЫ

приказом министерства социальной защиты

Сахалинской области

от 18 апреля 2011 года № 60-н

{в ред. приказа министерства социальной защиты

Сахалинской области от 27.12.2011 №150-н;

в ред. приказа министерства социальной защиты

Сахалинской области от 15.05.2012 №47-н;

в ред. приказа министерства социальной защиты

Сахалинской области от 25.07.2012 №100-н;

в ред. приказа министерства социальной защиты

Сахалинской области от 10.02.2015 №15-н}

{в ред. приказа министерства социальной

защиты Сахалинской области

от 22.11.2017 №148-н}

{в ред. приказа министерства социальной

защиты Сахалинской области

от 27.02.2018 №20-н }

(в ред. приказа министерства социальной защиты

Сахалинской области от 04.12.2020 №350-н)

ПРАВИЛА

ПОДАЧИ ЗАЯВЛЕНИЯ О ВЫДАЧЕ ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА

НА ОБЛАСТНОЙ МАТЕРИНСКИЙ (СЕМЕЙНЫЙ) КАПИТАЛ

И ВЫДАЧИ ГАРАНТИЙНОГО ПИСЬМА (ЕГО ДУБЛИКАТА)

1. Общие положения

Настоящие Правила в соответствии со статьей 4 Закона Сахалинской области от 09 марта 2011 года № 21-ЗО «О дополнительных мерах социальной поддержки семей, имеющих детей» определяют порядок подачи заявления о выдаче гарантийного письма на областной материнский (семейный) капитал и выдачи гарантийного письма (его дубликата) на областной материнский (семейный) капитал (дате – Закон № 21-ЗО и гарантийное письмо соответственно).

Гарантийное письмо является именным документом, подтверждающим право на дополнительные меры поддержки, предусмотренные Законом № 21-ЗО.

2. Правила подачи заявления о выдаче гарантийного письма

на областной материнский (семейный) капитал

и выдачи гарантийного письма (его дубликата)

2.1. Лица, указанные в частях 1, 3 - 5 статьи 2 Закона № 21-ЗО, законные представители ребенка (детей), не достигшего (не достигших) совершеннолетия, или законные представители ребенка (детей), достигшего (достигших) совершеннолетия, но признанного судом недееспособным, ограниченно дееспособным, в случаях, предусмотренных частями 4 и 5 статьи 2 Закона № 21-ЗО (далее – представители заявителя) вправе обратиться в государственное казенное учреждение «Центр социальной поддержки Сахалинской области» (далее - Учреждение) за получением гарантийного письма в любое время после возникновения права на дополнительные меры поддержки путем подачи заявления о выдаче гарантийного письма (далее - заявление) по форме согласно приложению к настоящим Правилам.

Лица, указанные в частях 3,4 статьи 2 Закона № 21-ЗО, дополнительно указывают в заявлении сведения, необходимые для отнесения к категории граждан, имеющих право на получение данной меры социальной поддержки.

Лица, указанные в части 4 статьи 2 Закона № 21-ЗО, проходящие обучение по очной форме обучения, дополнительно указывают в заявлении сведения об адресе и наименовании образовательного учреждения, расположенного на территории Российской Федерации.

Заявитель (представитель заявителя) несет ответственность за неполноту и недостоверность сведений, указанных в заявлении, в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Документом, удостоверяющий личность заявителя (представителя заявителя), является паспорт гражданина Российской Федерации, временное удостоверении личности гражданина Российской Федерации (форма № 2П), паспорт иностранного гражданина, вид на жительство в Российской Федерации, удостоверение беженца или  свидетельство о рассмотрении ходатайства о признании беженцем на территории Российской Федерации по существу, удостоверение вынужденного переселенца или свидетельство о предоставлении временного убежища на территории Российской Федерации.

2.2. Одновременно с заявлением заявитель (представитель заявителя) предоставляет следующие документы:

1) решение суда, подтверждающее факт проживания заявителя на территории Сахалинской области - в случае отсутствия регистрации по месту жительства либо по месту пребывания на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки;

2) справка с места работы об осуществлении трудовой деятельности на территории Сахалинской области до 01.01.2020 года, подтверждающая проживание заявителя на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки - в случае отсутствия регистрации по месту жительства либо по месту пребывания на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением  которого возникло право на дополнительные меры поддержки;

3)  документ о прохождении очной формы обучения, выданный на территории иностранного государства, и его нотариально удостоверенный перевод на русский язык - в случае представления документа лицом, указанным в части 4 статьи 2 Закона № 21-ЗО, обучающимся по очной форме обучения в иностранной образовательной организации;

4) документы о государственной регистрации актов гражданского состояния (свидетельство о рождении, свидетельство о заключении брака, свидетельство о расторжении брака, свидетельство о перемене фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, свидетельство об установлении отцовства, справки, свидетельство о смерти), выданное(ые) компетентными органами иностранного государства, и его (их) нотариально удостоверенный перевод на русский язык – в случае государственной регистрации актов гражданского состояния за пределами Российской Федерации.

2.3. Заявитель вправе предоставить самостоятельно следующие документы, подлежащие получению в рамках межведомственного взаимодействия:

- документ, подтверждающий регистрацию по месту жительства (пребывания) заявителя на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки;

- сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя и ребенка (детей);

- сведения, подтверждающие родство заявителя и ребенка (детей) (свидетельство о рождении, свидетельство об установлении отцовства, справки, выданные органами ЗАГС);

- сведения о перемене фамилии, имени, отчества заявителя (свидетельство о перемене фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, свидетельство о браке);

- сведения о смерти;

- распоряжение (постановление) органа опеки и попечительства об установлении над ребенком опеки (попечительства) либо передаче ребенка на воспитание в приемную семью;

- документ, содержащий сведения о совершении женщиной в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности;

- документ образовательной организации, подтверждающий обучение ребенка (детей) по очной форме обучения на территории Российской Федерации;

-справка с места работы об осуществлении трудовой деятельности на территории Сахалинской области с 01.01.2020 года, подтверждающая проживание заявителя на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки - в случае отсутствия регистрации по месту жительства либо по месту пребывания на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением  которого возникло право на дополнительные меры поддержки.

Учреждение не вправе требовать от заявителя представления сведений либо документов, указанных в абзацах 2 – 10 настоящего пункта.

2.4. Учреждение в течение 4 рабочих дней со дня приема заявления и прилагаемых к нему документов, в случае непредоставления документов (сведений) заявителем самостоятельно, запрашивает в порядке межведомственного взаимодействия, в том числе в электронной форме либо посредством Единой государственной системы социального обеспечения (далее - ЕГИССО):

- сведения, подтверждающие регистрацию по месту жительства (пребывания) заявителя на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки - у МВД России;

- сведения о страховом номере индивидуального лицевого счета в системе обязательного пенсионного страхования заявителя и ребенка (детей) - у Пенсионного фонда Российской Федерации;

- сведения, подтверждающие родственные отношения (сведения о рождении, о заключении брака, о расторжении брака, о перемене фамилии, и (или) имени, и (или) отчества, об установлении отцовства, справки, о смерти) – у ФНС России;

- сведения органов опеки и попечительства, подтверждающие наличие (отсутствие) действующего ограничения или лишение заявителя родительских прав в отношении ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, сведения об объявлении женщины, родившей (усыновившей) ребенка (детей), недееспособной, ограниченно дееспособной – у органов опеки и попечительства, расположенных на территории Сахалинской области;

- сведения  об установлении над ребенком опеки (попечительства) либо передаче ребенка на воспитание в приемную семью - у органов опеки и попечительства, расположенных на территории Сахалинской области;

- сведения о совершении женщиной в отношении своего ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, - у МВД России;

- сведения, подтверждающие обучение ребенка (детей) по очной форме обучения на территории Российской Федерации – у образовательной организации, указанной в заявлении;

- справка с места работы об осуществлении трудовой деятельности на территории Сахалинской области после 01.01.2020 года, подтверждающая проживание заявителя на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением которого возникло право на дополнительные меры поддержки - в случае отсутствия регистрации по месту жительства либо по месту пребывания на территории Сахалинской области не менее года перед рождением ребенка, в связи с рождением  которого возникло право на дополнительные меры поддержки – у Пенсионного фонда Российской Федерации по Сахалинской области. 

2.5. Заявление и документы, предусмотренные настоящим Порядком, могут быть представлены заявителем (представителем заявителя) в Учреждение:

1) на бумажном носителе:

- лично в Учреждение;

- в многофункциональный центр предоставления государственных и муниципальных услуг (далее – МФЦ), с которым министерством социальной защиты Сахалинской области и Учреждением заключено соглашение о взаимодействии;

- посредством почтового отправления с описью вложения и уведомлением о вручении.

Направление заявления и приложенных документов по почте осуществляется способом, позволяющих подтвердить факт и дату отправления.

2) в форме электронного документа через «Личный кабинет» заявителя с использованием государственной информационной системы «Региональный портал государственных и муниципальных услуг (функций)» (далее - Портал).

При личном обращении заявителем (его представителем) представляются оригиналы документов либо их нотариально заверенные копии для формирования электронных образов. Текст представленных документов должен быть читаем с возможностью сканирования.

Заявление и копии документов, приложенных к заявлению, направленные заявителем почтовым отправлением, должны быть нотариально удостоверены.

Подача заявления и приложенных к нему документов посредством Портала осуществляется с использованием простой электронной подписи.

2.6.Требования к электронным копиям документов, предоставляемым с использованием «Личного кабинета» заявителя (представителя заявителя) на Портале государственных и муниципальных услуг (функций) Сахалинской области:

1) размер одного файла, содержащего электронный документ или электронный образ документа, не должен превышать 10 Мб. Максимальный объем всех файлов - 50 Мб;

2) допускается предоставлять файлы следующих форматов: txt, rtf, doc, docx, pdf, xls, xlsx, jpg, tiff, gif, rar, zip. Предоставление файлов, имеющих форматы, отличные от указанных, не допускается;

3) документы в формате Adobe PDF должны быть отсканированы в черно-белом либо сером цвете, обеспечивающем сохранение всех аутентичных признаков подлинности (качество - не менее 200 точек на дюйм), а именно: графической подписи лица, печати, углового штампа бланка (если приемлемо), а также реквизитов документа;

4) каждый отдельный документ должен быть загружен в систему подачи документов в виде отдельного файла. Количество файлов должно соответствовать количеству предоставляемых документов, а наименование файлов должно позволять идентифицировать документ и количество страниц в документе;

5) файлы не должны содержать вирусов и вредоносных программ.

Документ, поступивший в электронном формате, не соответствующий требованиям настоящего пункта, считается непредставленным.

  2.7. Основанием для отказа в приеме документов, необходимых для предоставления государственной услуги, является отсутствие документов, подтверждающих личность заявителя, или отказ предъявить такие документы при личном обращении заявителя.

2.8. Решение о выдаче гарантийного письма либо об отказе в его выдаче выносится Учреждением в тридцатидневный срок со дня приема заявления о выдаче гарантийного письма.

В случае принятия решения о выдаче гарантийного письма Учреждение не позднее десяти дней со дня принятия соответствующего решения направляет (вручает) гарантийное письмо лицу, подавшему заявление о его выдаче.

Вручение гарантийного письма осуществляется при предъявлении документа, удостоверяющего личность гражданина.

В случае принятия решения об отказе в выдаче гарантийного письма Учреждение не позднее десяти дней со дня принятия соответствующего решения направляет уведомление об отказе в выдаче гарантийного письма лицу, подавшему заявление о его выдаче, с указанием причин отказа.

В случае если заявление и приложенные к нему документы, поступившие по почте, не соответствуют требованиям, установленным абзацем 3 подпункта 2 пункта 2.5 раздела 2 настоящих Правил, Учреждение возвращает обратившемуся лицу не позднее чем через пять дней с даты их получения заявление и приложенные к нему документы. Возврат заявления и приложенных к нему документов осуществляется с указанием причины возврата способом, позволяющим подтвердить факт и дату возврата.

2.9. Основаниями для отказа в выдаче гарантийного письма являются:

1) отсутствие права на дополнительные меры поддержки в соответствии с Законом № 21-ЗО;

2) прекращение права на дополнительные меры поддержки по основаниям, установленным частями 3, 4 и 6 статьи 2 Закона № 21-ЗО;

3) представление недостоверных сведений, в том числе сведений об очередности рождения (усыновления) и (или) о гражданстве ребенка, в связи с рождением (усыновлением) которого возникает право на дополнительные меры поддержки.

2.10. В случае утраты (порчи) гарантийного письма Учреждением выдается его дубликат на основании заявления владельца гарантийного письма (его законного представителя), в котором указываются обстоятельства утраты (порчи) гарантийного письма.

Решение о выдаче дубликата гарантийного письма либо об отказе в его выдаче выносится Учреждением в тридцатидневный срок со дня поступления заявления с приложенными документами в Учреждение.

В случае принятия решения о выдаче дубликата гарантийного письма Учреждение не позднее десяти дней со дня принятия соответствующего решения направляет (вручает) дубликат гарантийного письма лицу, подавшему заявление о его выдаче.

2.11. Изменение размера областного материнского (семейного) капитала в результате его пересмотра с учетом темпов роста инфляции либо в случае распоряжения его частью не влечет замену гарантийного письма.

2.12. В случае изменения фамилии, имени, отчества владельца гарантийного письма или данных документа, удостоверяющего личность, владелец гарантийного письма (его законный представитель) вправе обратиться в Учреждение с предъявлением документов, подтверждающих указанные изменения, и предоставлением ранее выданного гарантийного письма для внесения в него соответствующих изменений.

2.13. Внесение изменений в гарантийное письмо осуществляется Учреждением не позднее 30 рабочих дней после поступления документов, указанных в пункте 2.12 настоящего раздела.

2.14. Гарантийные письма не являются документами строгой отчетности.

2.15. Контроль за соблюдением государственным казенным учреждением «Центр социальной поддержки Сахалинской области» Правил осуществляется министерством социальной защиты Сахалинской области.

Приложение

к Правилам подачи заявления о выдаче г

гарантийного письма на областной материнский

(семейный) капитал и выдачи

гарантийного письма (его дубликата)

Руководителю государственного казенного

учреждения «Центр социальной поддержки Сахалинской области»

{в ред. приказа министерства социальной защиты

Сахалинской области от 27.12.2011 №150-н}

(в ред. приказа министерства социальной защиты

Сахалинской области от 04.12.2020 №350-н)

                                              Руководителю государственного

                                              казенного учреждения

                                              "Центр социальной поддержки

                                              Сахалинской области"

                                              _____________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдаче гарантийного письма (дубликата гарантийного письма)

на областной материнский (семейный) капитал

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

  (фамилия (в скобках фамилия, которая была при рождении), имя, отчество, сведения о смене фамилии, имени, отчестве)

Статус _____________________________________________________________

(мать, отец, ребенок - указать нужное)________________________________________________________

2. Основания установления статуса ____________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

                                                        (решение суда об объявлении родителей (усыновителей) или единственного родителя (усыновителя) ребенка (детей) умершими, либо о лишении родительских прав, либо о совершении в отношении ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, либо об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки, решение суда об объявлении женщины, родившей (усыновившей) ребенка (детей), умершей (недееспособной, ограниченно дееспособной), либо об ограничении ее судом в родительских правах, лишении ее родительских прав, либо о совершении ею в отношении ребенка (детей) умышленного преступления, относящегося к преступлениям против личности, либо об отмене усыновления ребенка, в связи с усыновлением которого возникло право на дополнительные меры поддержки)

__________________________________________________________________________________

(сведения  о прохождении очной формы обучения, для лиц указанных в части 4 статьи 2 Закона № 21 ЗО (наименование, адрес образовательной организации))

    2. Пол ________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                    (женский, мужской - указать нужное)

    3. Дата рождения ______________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

    4. Место рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт)

    5. Документ, удостоверяющий личность __________________________________

___________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан, дата выдачи)

    6. Принадлежность к гражданству _______________________________________

_________________________ __________________________________________________

                   (гражданка(ин) Российской Федерации,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

       иностранный гражданин, лицо без гражданства - указать нужное)

    7. Страховой номер индивидуального лицевого счета (СНИЛС) (при наличии)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    8. Адрес места жительства _____________________________________________

___________________________________________________________________________

                     (почтовый адрес места жительства,

___________________________________________________________________________

                   пребывания, фактического проживания)

    9. Сведения о законном представителе ______________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (почтовый адрес места жительства, пребывания,

                     фактического проживания, телефон)

    10. Дата рождения _____________________________________________________

___________________________________________________________________________

                            (число, месяц, год)

    11. Место рождения ____________________________________________________

___________________________________________________________________________

               (республика, край, область, населенный пункт)

    12. Документ,  удостоверяющий  личность  законного  представителя  

__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан, дата выдачи)

    13. Документ, подтверждающий  полномочия  законного  представителя 

__________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                  (наименование, номер и серия документа,

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                      кем и когда выдан, дата выдачи)

    В  том  случае,  если  законным  представителем 

является юридическое лицо, то дополнительно указываются  реквизиты,  в  том

числе банковские, юридического лица.

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    14. Сведения о детях (по очередности рождаемости (усыновления)):

N п/п

Фамилия, имя, отчество

Пол

Реквизиты свидетельства о рождении

(номер, серия, кем и когда выдано (номер, дата и место регист­рации акта о рождении)

Число, месяц, год рождения

Место рождения

Гражданство

    Прошу выдать мне гарантийное письмо на областной материнский (семейный)

капитал в связи с рождением (усыновлением) (нужное подчеркнуть) ___________

__________________________________________________________________ ребенка,

       (указать очередность рождения (усыновления) ребенка)

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество)

__________________________________________________________________________.

                   (дата рождения (усыновления) ребенка)

    Гарантийное письмо на областной материнский  (семейный)  капитал  ранее

___________________________________________________________________________

__________________________________________________________________________.

               (не выдавалось, выдавалось - указать нужное)

    Ранее выданное гарантийное письмо на областной  материнский  (семейный)

капитал было утрачено (испорчено) в связи с _______________________________

__________________________________________________________________________.

        (указать обстоятельства утраты (порчи) гарантийного письма)

    Родительских прав в отношении ребенка (детей) _________________________

__________________________________________________________________________.

             (не лишалась(ся), лишалась(ся) - указать нужное)

    Умышленных преступлений, относящихся к преступлениям против личности, в

отношении своего ребенка (детей) не совершала (не совершал).

    Об   ответственности   за   достоверность    представленных    сведений

предупреждена (предупрежден).

    К заявлению прилагаю следующие документы:

    1. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    2. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    3. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    4. ____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

    5. ____________________________________________________________________

    _____________________                _____________________________

           (дата)                             (подпись заявителя)

                  ___________________________

                     (подпись специалиста)

                       Данные, указанные в заявлении,

                  соответствуют представленным документам

    Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

зарегистрированы _________________________________________________________.

                             (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

_______________________________               _____________________________

    (дата приема заявления)                       (подпись специалиста)

---------------------------------------------------------------------------

                              (линия отреза)

                           РАСПИСКА-УВЕДОМЛЕНИЕ

    Заявление и документы гражданки (гражданина) __________________________

___________________________________________________________________________

                     (регистрационный номер заявления)

                                  Принял

_______________________________               _____________________________

    (дата приема заявления)                       (подпись специалиста)

____________________________________________________________».