Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, форм уведомлений, используемых комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования



(утратил силу в связи с принятием приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 31.05.2018 № 08)

КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 19 марта 2013 г. № 8

Об утверждении форм заявлений о предоставлении лицензий, переоформлении лицензий, форм уведомлений, используемых комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования

(в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области от 18.02.2016 № 5)

В соответствии с частью 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", Положением о Комитете по здравоохранению Ленинградской области, утвержденным постановлением Правительства Ленинградской области от 29 декабря 2012 года № 462, приказываю:

1. Утвердить прилагаемые формы заявлений, используемых Комитетом по здравоохранению Ленинградской области (далее - Комитет) в процессе лицензирования:

- Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение 1);

- Заявление о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение 2);

- Заявление о предоставлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 3 - не приводится);

- Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение 4);

- Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение 5);

- Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 6 - не приводится);

- Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") (приложение 7);

- Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность (приложение 8);

- Заявление о переоформлении лицензии на деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений (приложение 9 - не приводится).

2. Утвердить прилагаемые формы уведомлений, используемых Комитетом в процессе лицензирования:

- Уведомление о намерении лицензиата осуществлять медицинскую деятельность (за исключением указанной деятельности, осуществляемой медицинскими организациями и другими организациями, входящими в частную систему здравоохранения, на территории инновационного центра "Сколково") на территории Ленинградской области (приложение 10);

- Уведомление о намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность на территории Ленинградской области (приложение 11);

- Уведомление о намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений на территории Ленинградской области (приложение 12).

3. Признать утратившим силу приказ Комитета от 2 марта 2012 года № 7 "Об утверждении форм заявлений, используемых комитетом по здравоохранению Ленинградской области в процессе лицензирования отдельных видов деятельности".

Председатель Комитета

А.А.Лобжанидзе

ПРИЛОЖЕНИЕ № 1

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

        Регистрационный номер: _______________ от _________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                               В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                                      ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 Заявление

           о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность

          (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

            медицинскими организациями и другими организациями,

        входящими в частную систему здравоохранения, на территории

                     инновационного центра "Сколково")

                    (далее - медицинская деятельность)

1

Организационно-правовая форма

полное наименование юридического лица

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование

4

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса)

Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и(или) помещениях, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (в случае если такие права зарегистрированы в указанном реестре)

Реквизиты документов:

6

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _________________

№ ______________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _________________

№ ______________

10

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и(или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг)

Санитарно-эпидемиологическое заключение № ________________,

от ___________,

выдано _______________________

(наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

11

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение № ________

Дата оплаты __________________

Сумма гос. пошлины ___________

Наименование плательщика _____

______________________________

______________________________

11

Контактный телефон, факс

12

Адрес электронной почты (при наличии)

13

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

    в лице _______________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа

    юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени

      этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                              (документ, подтверждающий полномочия)

просит предоставить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

    Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель

    __________________ ФИО, подпись

    М.П.                                             "__" _________ 20__ г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность

                                 Перечень

     заявляемых работ (услуг), составляющих медицинскую деятельность:

_________________________________________________________________________

(Наименование юридического лица или ФИО индивидуального предпринимателя)

По адресу места осуществления медицинской деятельности: ___________________

___________________________________________________________________________

  (указывается для каждого территориально обособленного объекта отдельно)

№ п/п

Работы (услуги):

Примечание

Руководитель организации-заявителя

(Индивидуальный предприниматель) _____________________________ ФИО, подпись

МП                 "__" ___________ 201_ г.

Приложение № 2

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность

Сведения

о государственной регистрации медицинских изделий

(оборудования, аппаратов, приборов, инструментов),

необходимых для выполнения соискателем лицензии

заявленных работ (услуг)

Наименование оборудования, аппаратов, приборов, инструментов

Сведения о документе, подтверждающем государственную регистрацию

№ ________________ от ________________,

срок действия _____________________

№ ________________ от ________________,

срок действия _____________________

Приложение № 3

к заявлению о предоставлении

лицензии на медицинскую

деятельность

            Регистрационный номер _____________________________

                                  заполняет лицензирующий орган

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

                                    Наименование юридического лица/

                   фамилия, имя и отчество индивидуального предпринимателя

___________________________________________________________________________

в лице представителя соискателя лицензии представил, а лицензирующий  орган

____________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_______________

                    наименование лицензирующего органа

принял от соискателя лицензии "___" _______________ 201_ г. за №  _________

нижеследующие  документы  для  предоставления   лицензии   на   медицинскую

деятельность

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о предоставлении лицензии на медицинскую деятельность с приложениями

2.

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и(или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг)

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя медицинской организации, заместителей руководителя медицинской организации, ответственных за осуществление медицинской деятельности, руководителя структурного подразделения иной организации, ответственного за осуществление медицинской деятельности:

- высшего медицинского образования, послевузовского и(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения;

- сертификата специалиста;

- дополнительного профессионального образования и сертификата специалиста по специальности "организация здравоохранения и общественное здоровье";

- стажа работы по специальности не менее 5 лет

Копии документов, подтверждающих наличие у руководителя структурного подразделения медицинской организации, осуществляющего медицинскую деятельность:

- высшего профессионального образования, послевузовского (для специалистов с медицинским образованием) и(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения;

- сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием);

- стажа работы по специальности не менее 5 лет

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у индивидуального предпринимателя:

- высшего медицинского образования, послевузовского и(или) дополнительного профессионального образования, предусмотренного квалификационными требованиями к специалистам с высшим послевузовским медицинским образованием в сфере здравоохранения, а при намерении осуществлять доврачебную помощь - среднего медицинского образования;

- сертификата специалиста по соответствующей специальности

Копия документа, подтверждающего стаж работы по специальности:

- не менее 5 лет - при наличии высшего медицинского образования;

- не менее 3 лет - при наличии среднего медицинского образования

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и(или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием)

8.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с соискателем лицензии трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и(или) квалификации,

либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующего вида деятельности

9.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:                       Документы сдал соискатель лицензии:

Должность сотрудника                    Руководитель соискателя лицензии

                                        или индивидуальный предприниматель

ФИО,                                    Представитель соискателя лицензии

                                        по доверенности

                                        № _________________

Подпись                                 от "__" __________________

М.П.                                    Подпись заявителя

Лицензирующего органа                   М.П.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 2

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

(в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области

от 18.02.2016 № 5)

Регистрационный номер: ___________________________________ от _____________

                       (заполняется лицензирующим органом)

                                               В Комитет по здравоохранению

                                                      Ленинградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о предоставлении лицензии на фармацевтическую деятельность

1

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _____ № ________________

7

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке соискателя лицензии (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан _______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _____ № ________________

10

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности (с указанием почтового индекса).

Работы (услуги), которые соискатель лицензии намерен исполнять (оказывать) при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Аптечный киоск

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерский пункт

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Фельдшерско-акушерский пункт

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

11

Контактный телефон, факс соискателя лицензии

12

Адрес электронной почты (в случае если имеется) соискателя лицензии

13

Форма получения лицензии <*>

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать

    Сведения,  подтверждающие соответствие соискателя лицензии лицензионным

требованиям  при  выполнении  работ  (оказании  услуг) по указанному адресу

осуществления фармацевтической деятельности в соответствии с постановлением

Правительства  Российской  Федерации  от  22  декабря  2011  года № 1081 "О

лицензировании фармацевтической деятельности":

    1)  сведения   о  наличии   лицензии   на   осуществление   медицинской

деятельности (для медицинских организаций):

лицензия № ________________ от _________________ 20__ года, предоставленная

________________________________________________________;

          (наименование лицензирующего органа)

    2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на  праве

собственности или на ином законном основании необходимых для  осуществления

фармацевтической   деятельности    по    указанному    адресу    помещений,

соответствующих    установленным    требованиям,    права    на     которые

зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре  прав  на  недвижимое

имущество  и  сделок  с  ним  (за  исключением   медицинских   организаций,

обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту):

    свидетельство о праве собственности/договор аренды ____________________

серия ___ № _____________ от ____________ 20__ года, площадь _________;

кадастровый (условный) номер земельного участка/здания/сооружения/помещения

_______________;

    3)  сведения   о  наличии  санитарно-эпидемиологического  заключения  о

соответствии помещений по указанному адресу требованиям  санитарных  правил

(за  исключением  медицинских   организаций,   обособленных   подразделений

медицинских организаций), выданного в установленном порядке:

    санитарно-эпидемиологическое заключение № _____ от _________ 20__ года,

бланк № ________, выдано _____________________________________________;

         (наименование территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

    4) сведения о документе,  подтверждающем  факт  уплаты  государственной

пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт

уплаты государственной пошлины:

    платежное поручение № _______ от __________ 20__ года, сумма _________,

наименование плательщика __________________________________________________

в лице ___________________________________________________________________,

  (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего

  исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего право

  действовать от имени юридического лица/индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит   предоставить   лицензию    на    осуществление    фармацевтической

деятельности.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель        ____________  _______________________

                                        (подпись)     (инициалы, фамилия)

"__" ___________ 20__ года            Место печати

Приложение

к заявлению о предоставлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

                             Опись документов

    Настоящим удостоверяется,  что соискатель лицензии ___________________/

                                         (наименование соискателя лицензии)

представитель соискателя лицензии _________________________________________

                                     (фамилия, имя, отчество, должность

                                     представителя соискателя лицензии)

представил,  в   лицензирующий   орган   -   Комитет   по   здравоохранению

Ленинградской области принял "__" __________ 20__ года № ____ нижеследующие

документы для предоставления  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности:

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

2

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)

3

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций)

4

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификата специалиста - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций).

Копия документа о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения - для осуществления фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций

5

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающих наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которой непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением

6

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал                          Документы принял

соискатель лицензии/                    ___________________________________

представитель соискателя лицензии         (должность, подпись, инициалы,

по доверенности № ___________                        фамилия)

от "__" ____________ 20__ года

_________________________________

(должность, подпись, инициалы,

            фамилия)

ПРИЛОЖЕНИЕ № 4

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

        Регистрационный номер: ________________ от ________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                               В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                                      ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 Заявление

           о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

          (за исключением указанной деятельности, осуществляемой

            медицинскими организациями и другими организациями,

               входящими в частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра "Сколково")

                    (далее - медицинская деятельность)

№ _______________ от __________________, предоставленной

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

________ <*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

________ <*> реорганизацией юридических лиц в форме слияния

________ <*> изменением наименования юридического лица

________ <*> изменением места нахождения юридического лица

________ <*> изменением места жительства индивидуального предпринимателя

________ <*> изменением имени, фамилии и (в случае  если имеется)  отчества

индивидуального предпринимателя

________ <*>  изменением  реквизитов  документа,  удостоверяющего  личность

индивидуального предпринимателя

________ <*> изменением  адреса  места  осуществления  лицензируемого  вида

деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> Нужное подчеркнуть.

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате

Новые сведения о лицензиате (правопреемнике)

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального предпринимателя

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

6.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

7.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц или индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей

Выдан __________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

№ ______________

Выдан __________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

№ ______________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

8.

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц

Выдан __________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия _______________

№ _____________

Выдан __________ (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

№ ______________

9.

Идентификационный номер налогоплательщика

10.

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан __________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия _______________

№ _____________

Выдан __________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи ________________

Бланк: серия ________________

№ ______________

11.

Контактный телефон, факс

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

13.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

14.

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение № ___________

Дата оплаты _____________________

Сумма гос. пошлины ______________

Наименование плательщика ________

_________________________________

в лице ___________________________________________________________________,

(ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного органа

юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от имени этого

         юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:

___________________________________________________________________________

                              (ФИО, подпись)

М.П. "__" _______ 201_ г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

            Регистрационный номер _____________________________

                                  заполняет лицензирующий орган

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

                                     Наименование юридического лица/

___________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального

                              предпринимателя

в  лице  представителя  соискателя  лицензии  (лицензиата)  представил,   а

лицензирующий орган -

____________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_______________

                    наименование лицензирующего органа

принял от лицензиата "__" ____________ 201_ г. за № _________ нижеследующие

документы для переоформления лицензии на медицинскую деятельность

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

2.

Оригинал действующей лицензии

3.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:                       Документы сдал лицензиат:

Должность сотрудника                    Руководитель лицензиата или

                                        индивидуальный предприниматель

Фамилия                                 Представитель соискателя лицензии

Имя                                     (лицензиата) по доверенности

Отчество                                № _________________

Подпись                                 от "__" __________________

   М.П.                                 Подпись ____________ М.П. заявителя

Лицензирующего органа

ПРИЛОЖЕНИЕ № 5

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

(в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области

от 18.02.2016 № 5)

Регистрационный номер: ______________________________ от __________________

                    (заполняется лицензирующим органом)

                                               В Комитет по здравоохранению

                                                      Ленинградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

№ ________________________ от "__" ______________ 20__ года,

предоставленной __________________________________________________________,

                            (наименование лицензирующего органа)

№ ________________________ от "__" ______________ 20__ года,

предоставленной ___________________________________________________________

                        (наименование лицензирующего органа)

в связи с <*>:

    намерением лицензиата осуществлять лицензируемый  вид  деятельности  по

адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

    изменением перечня выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

1

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Идентификационный номер налогоплательщика

7

Контактный телефон, факс, адрес электронной почты (в случае если имеется)

8

Форма получения лицензии <*>

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В форме электронного документа

9

При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

9.1

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса).

Выполняемые работы (оказываемые услуги), составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

___________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

10

При изменении перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии

10.1

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, на которых лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги) <*>

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций)

Аптека готовых лекарственных форм

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

_________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

__________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

--------------------------------

<*> Нужное указать.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при выполнении работ, оказании услуг в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 22 декабря 2011 года № 1081 "О лицензировании фармацевтической деятельности":

1) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций) (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 9 заявления):

по адресу: _________________________________________________________;

свидетельство о праве собственности/договор аренды ______________ серия ________ № ________ от __________ 20__ года, площадь _______;

кадастровый (условный) номер земельного участка/здания/сооружения/помещения ________________________;

2) сведения о документах, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности по указанному адресу оборудования, соответствующего установленным требованиям (по каждому объекту) (указываются в случае заполнения пункта 10 заявления):

по адресу:_________________________________________

Наименование оборудования (марка/заводской номер/инвентарный номер)

Сведения о документах, подтверждающих право собственности (товарная накладная/инвентаризационная опись основных ИНВ-1 и другое)

№ ___________________ от ____________________

№ ___________________ от ____________________

№ ___________________ от ____________________

3) сведения о наличии высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций) (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):

по адресу: _________________________________________

Фамилия, имя, отчество

Должность

Диплом

Сертификат

Стаж работы (для руководителя аптечной организации)

№ _________________

от _________________

выдан ______________

квалификация ______

специальность ______

№ _________________

от ________________

до ________________

специальность _____

4) сведения о наличии дополнительного профессионального образования в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения и о наличии права на осуществление медицинской деятельности - для работников, намеренных осуществлять фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения в обособленных подразделениях медицинских организаций (указываются в случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):

по адресу: _________________________________________________

Фамилия, имя, отчество

Должность

Диплом

Сертификат

№ ____________________

от ____________________

выдан ________________

квалификация _________

специальность ________

№ _________________

от ________________

до ________________

специальность _______

    5)   сведения  о  наличии  санитарно-эпидемиологического  заключения  о

соответствии  помещений  по указанному адресу требованиям санитарных правил

(за   исключением   медицинских   организаций,  обособленных  подразделений

медицинских  организаций), выданного в установленном порядке (указываются в

случае заполнения пунктов 9 и 10 заявления):

    по адресу: ____________________________________________________________

    санитарно-эпидемиологическое заключение № ____ от __________ 20__ года,

    бланк № ______________, выдано ________________________________________

                                    (наименование территориального отдела

                                         Управления Роспотребнадзора)

    6) сведения о документе, подтверждающем уплату государственной  пошлины

за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт  уплаты

государственной пошлины:

    платежное поручение № _________ от __________ 20__ года, сумма _______;

наименование плательщика _________________________________________________.

в лице ___________________________________________________________________,

           (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно

      действующего исполнительного органа юридического лица или иного лица,

     имеющего право  действовать от имени юридического лица/индивидуального

                              предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию    на    осуществление    фармацевтической

деятельности.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель      ____________  _________________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" __________ 20__ года         Место печати

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

                             Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат ______________________________,

                                                (наименование лицензиата)

представитель лицензиата __________________________________________________

                          (фамилия, имя, отчество, должность представителя

                                              лицензиата)

представил,  а   лицензирующий   орган   -   Комитет   по   здравоохранению

Ленинградской области принял "__" __________ 20__ года № ____ нижеследующие

документы для переоформления  лицензии  на  осуществление  фармацевтической

деятельности

в связи с <*>:

    намерением лицензиата осуществлять лицензируемый  вид  деятельности  по

адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

    изменением перечня выполняемых работ, оказываемых  услуг,  составляющих

лицензируемый вид деятельности, ранее не указанных в лицензии.

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

2

Оригинал действующей лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

3

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций)

4

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или на ином законном основании необходимого для осуществления фармацевтической деятельности оборудования, соответствующего установленным требованиям

5

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал                          Документы принял

лицензиат/представитель                 ___________________________________

лицензиата                                (должность, подпись, инициалы,

по доверенности № ___________ от                     фамилия)

"__" ____________ 20__ года

_________________________________

(должность, подпись, инициалы,

            фамилия)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 7

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

       Регистрационный номер: _____________________ от ____________

                               (заполняется лицензирующим органом)

                                               В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                                      ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                 Заявление

          о переоформлении лицензии на осуществление медицинской

           деятельности (за исключением указанной деятельности,

            осуществляемой медицинскими организациями и другими

        организациями, входящими в частную систему здравоохранения,

              на территории инновационного центра "Сколково")

                    (далее - медицинская деятельность)

№ __________________, от _______________________,

предоставленной ___________________________________________________________

                           (наименование лицензирующего органа)

в связи с:

___________  <*>  намерением  лицензиата  осуществлять  лицензируемый   вид

деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии;

___________ <*> изменением перечня выполняемых  работ  (оказываемых  услуг)

при  осуществлении  медицинской  деятельности  по  адресу,   указанному   в

лицензии;

___________ <*> прекращением деятельности по одному адресу  или  нескольким

адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии;

___________ <*> прекращением деятельности  выполняемых  работ,  оказываемых

услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности;

<*> Нужное подчеркнуть.

1.

Организационно-правовая форма

полное наименование юридического лица

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество Индивидуального предпринимателя

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5. При намерении лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

5.1.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, не указанный в лицензии (с указанием почтового индекса)

Перечень работ (услуг), которые планируется выполнять по указанному адресу

6. При намерении внести изменения в перечень выполняемых работ (оказываемых услуг) по адресу, указанному в лицензии

6.1.

Перечень новых работ (услуг), которые планируется выполнять

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат намерен выполнять новые работы (услуги)

7. При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

7.1.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, на котором лицензиат прекращает деятельность

Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие медицинскую деятельность

7.2.

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

8. При прекращении деятельности выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

8.1.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности

8.2.

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

9.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

10.

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице (индивидуальном предпринимателе) в Единый государственный реестр юридических лиц (индивидуальных предпринимателей)

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _________________

№ ___________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

11.

Идентификационный номер налогоплательщика

12.

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе

Выдан ________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________

Бланк: серия _________________

№ ___________

13.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности

<*> Указываются в случае заполнения п. 5, 6 заявления

14.

Контактный телефон

факс

15.

Адрес электронной почты (при наличии)

16.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

    -   Сведения,   подтверждающие   соответствие   лицензиата лицензионным

требованиям  при   осуществлении   лицензируемого   вида   деятельности   в

соответствии с п. 8 Положения о лицензировании медицинской деятельности (за

исключением    указанной    деятельности,    осуществляемой    медицинскими

организациями  и  другими  организациями,  входящими  в   частную   систему

здравоохранения,   на   территории   инновационного   центра    "Сколково",

утвержденного  Постановлением  Правительства  Российской  Федерации  от  16

апреля 2012 года № 291:

    1. Сведения о зданиях, строениях, сооружениях и(или) помещениях,  права

на которые  зарегистрированы  в  Едином  государственном  реестре  прав  на

недвижимое  имущество  и  сделок  с  ним  (в  случае   если   такие   права

зарегистрированы в указанном реестре):

    2.   Сведения   о   наличии   выданного    в     установленном  порядке

санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам

зданий, строений, сооружений  и(или) помещений, необходимых для  выполнения

лицензиатом заявленных работ (услуг):

    Санитарно-эпидемиологическое заключение № _____________, от __________,

выдано ___________________________________________________________________.

       (наименование Территориального отдела Управления Роспотребнадзора)

    3.  Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины

за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт  уплаты

указанной государственной пошлины

    Платежное поручение № _________ дата оплаты ___________________________

сумма гос. пошлины ___________ наименование плательщика ___________________

___________________________________________________________________________

    4.   Сведения   о   государственной   регистрации   медицинских изделий

(оборудования,  аппаратов,   приборов,   инструментов),   необходимых   для

выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг):

Наименование оборудования, аппаратов, приборов, инструментов

Сведения о документе, подтверждающем государственную регистрацию

№ ______________ от _______________,

срок действия ______________________

№ ______________ от _______________,

срок действия ______________________

в лице ___________________________________________________________________,

       (ФИО, должность руководителя постоянно действующего исполнительного

        органа юридического лица (иного лица, имеющего право действовать от

       имени этого юридического лица) либо индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                               (документ, подтверждающий полномочия)

просит переоформить лицензию на осуществление медицинской деятельности.

Достоверность представленных документов подтверждаю.

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:

___________________________________________________________________________

                              (ФИО, подпись)

М.П.   "__" _______ 201_ г.

Приложение № 1

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

медицинской деятельности

            Регистрационный номер _____________________________

                                  заполняет лицензирующий орган

                             Опись документов

Настоящим удостоверяется, что _____________________________________________

                                     Наименование юридического лица/

___________________________________________________________________________

     фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество индивидуального

                              предпринимателя

в лице представителя лицензиата представил, а лицензирующий орган -

______________Комитет по здравоохранению Ленинградской области_____________

                    наименование лицензирующего органа

принял от лицензиата "___" ___________________ 201_ г. за № _______________

нижеследующие  документы  для  переоформления   лицензии   на   медицинскую

деятельность

№ п/п

Наименование документа

Кол-во листов

Дополнительно представлено

1.

Заявление о переоформлении лицензии на медицинскую деятельность

2.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и(или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним, - только при заполнении пп. 5, 6 заявления

3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), - только при заполнении пп. 5, 6 заявления

4.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников среднего, высшего, послевузовского и(или) дополнительного медицинского или иного необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) профессионального образования и сертификата специалиста (для специалистов с медицинским образованием), - только при заполнении пп. 5, 6 заявления

5.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников, осуществляющих техническое обслуживание медицинских изделий (оборудования, аппаратов, приборов, инструментов), необходимого профессионального образования и(или) квалификации,

либо копия договора с организацией, имеющей лицензию на осуществление соответствующего вида деятельности, - только при заполнении пп. 5, 6 заявления

6.

Оригинал действующей лицензии

7.

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы принял:                       Документы сдал лицензиат:

Должность сотрудника                    Руководитель лицензиата или

                                        индивидуальный предприниматель

Фамилия                                 Представитель лицензиата по

Имя                                     доверенности № _________________

Отчество                                от "__" __________________

Подпись

   М.П.                                 Подпись

Лицензирующего органа                   М.П. заявителя

ПРИЛОЖЕНИЕ № 8

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

(в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области

от 18.02.2016 № 5)

Регистрационный номер: _______________________________ от _________________

                     (заполняется лицензирующим органом)

                                               В Комитет по здравоохранению

                                                      Ленинградской области

                                 ЗАЯВЛЕНИЕ

        о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

№ ____________ от "__" _____________ 20__ года, предоставленной ___________

__________________________________________________________________________,

                   (наименование лицензирующего органа)

№ ____________ от "__" _____________ 20__ года, предоставленной ___________

___________________________________________________________________________

                   (наименование лицензирующего органа)

в связи с <*>:

    реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

    реорганизацией юридического лица в форме слияния;

    изменением наименования юридического лица;

    изменением адреса места нахождения юридического лица;

    изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

    изменением   имени,  фамилии  и  (в  случае  если   имеется)   отчества

индивидуального предпринимателя;

    изменением    реквизитов    документа,     удостоверяющего     личность

индивидуального предпринимателя;

    изменением адреса места осуществления юридическим лицом  лицензируемого

вида   деятельности   при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности;

    прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии;

    прекращением  деятельности  выполняемых   работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Сведения о заявителе

Сведения о лицензиате/лицензиатах

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица/фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество, данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3

Фирменное наименование (в случае если имеется)

4

Адрес места нахождения юридического лица/адрес места жительства индивидуального предпринимателя

5

Государственный регистрационный номер (основной) записи о создании юридического лица/государственный регистрационный номер (основной) записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

6

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Выдан _________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ___ № ____

Выдан _________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ___ № ____

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Адрес _________________

Адрес _________________

7

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц/данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в сведения об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Выдан _______________________________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________________________________

Бланк: серия ___________ № ____________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Адрес _________________________________________

8

Идентификационный номер налогоплательщика

9

Данные документа о постановке лицензиата (юридического лица) на учет в налоговом органе

Выдан ____________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ___ № ____

Адрес _________________

Выдан _________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи ___________

Бланк: серия ___ № ____

Адрес _________________

10

Сведения о распорядительном документе, на основании которого произошло изменение адреса места осуществления деятельности

Выдан _____________________________________________

(наименование органа, принявшего решение)

Реквизиты документа ___________________________

11

Сведения о документе, подтверждающем уплату государственной пошлины за переоформление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины

Платежное поручение № _______ от "__" ____________ 20__ года сумма __________________

наименование плательщика ____________________________

12

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности. Выполняемые работы, оказываемые услуги, составляющие фармацевтическую деятельность в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения <*>

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

_______________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения. Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

__________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Виды выполняемых работ, оказываемых услуг: _________

__________________________

_________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

13

При прекращении деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

13.1

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности, по которому лицензиат прекращает деятельность

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптека производственная

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптечный пункт

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Аптечный киоск

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Амбулатория

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Фельдшерский пункт

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Фельдшерско-акушерский пункт

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

13.2

Дата фактического прекращения деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

14

При прекращении деятельности по выполнению работ, оказанию услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности, указанных в лицензии

14.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые лицензиат прекращает исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения.

Адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности <*>

Аптечные организации (в том числе индивидуальные предприниматели, структурные подразделения медицинских организаций):

Аптека готовых лекарственных форм

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптека производственная

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных средств для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

Аптечный пункт

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Аптечный киоск

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Обособленные подразделения медицинских организаций, расположенные в сельских поселениях, в которых отсутствуют аптечные организации:

Центр (отделение) общей врачебной (семейной) практики

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Амбулатория

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерский пункт

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Фельдшерско-акушерский пункт

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

Иные организации, осуществляющие обращение лекарственных препаратов

______________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида деятельности)

Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения.

Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения.

Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения.

Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

14.2

Дата фактического прекращения лицензиатом выполнения указанных в лицензии работ, услуг

15

Контактный телефон, факс

16

Адрес электронной почты (в случае если имеется)

17

Форма получения переоформленной лицензии <*>

На бумажном носителе лично.

На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении.

В форме электронного документа

--------------------------------

<*> Нужное указать.

в лице ___________________________________________________________________,

     (фамилия, имя, отчество, должность руководителя постоянно действующего

        исполнительного органа юридического лица или иного лица, имеющего

                   право действовать от имени юридического лица/

                         индивидуального предпринимателя)

действующего на основании ________________________________________________,

                                (документ, подтверждающий полномочия)

просит   переоформить   лицензию    на    осуществление    фармацевтической

деятельности.

    Достоверность представленных документов подтверждаю.

Представитель организации-заявителя/

индивидуальный предприниматель       ___________  _________________________

                                      (подпись)      (инициалы, фамилия)

"__" _____________ 20__ года          Место печати

Приложение

к заявлению о переоформлении

лицензии на осуществление

фармацевтической деятельности

                             Опись документов

    Настоящим удостоверяется, что лицензиат ______________________________/

                                               (наименование лицензиата)

представитель лицензиата __________________________________________________

                         (фамилия, имя, отчество, должность представителя

                                          лицензиата)

представил,   а   лицензирующий  орган    -  Комитет   по   здравоохранению

Ленинградской области принял "_____" _____________ 20__ года № ____________

нижеследующие  документы   для  переоформления  лицензии  на  осуществление

фармацевтической  деятельности в связи с <*>:

    реорганизацией юридического лица в форме преобразования;

    реорганизацией юридического лица в форме слияния;

    изменением наименования юридического лица;

    изменением адреса места нахождения юридического лица;

    изменением адреса места жительства индивидуального предпринимателя;

    изменением   имени,  фамилии  и  (в  случае   если  имеется)   отчества

индивидуального предпринимателя;

    изменением     реквизитов     документа,    удостоверяющего    личность

индивидуального предпринимателя;

    изменением адреса места осуществления юридическим лицом  лицензируемого

вида   деятельности   при   фактически   неизменном   месте   осуществления

деятельности;

    прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам  мест

осуществления деятельности, указанным в лицензии;

    прекращением  деятельности   выполняемых  работ,   оказываемых   услуг,

составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документа

Количество листов

1

Заявление о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

2

Оригинал действующей лицензии

3

Доверенность на лицо, представляющее документы на лицензирование

Документы сдал                          Документы принял

лицензиат/представитель                 ___________________________________

лицензиата                                (должность, подпись, инициалы,

по доверенности № ___________ от                     фамилия)

"__" ____________ 20__ года

_________________________________

(должность, подпись, инициалы,

            фамилия)

--------------------------------

<*> Нужное указать.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 10

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

                                               В КОМИТЕТ ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ

                                                      ЛЕНИНГРАДСКОЙ ОБЛАСТИ

                                            _______________________________

                                            _______________________________

                                            (полное наименование заявителя)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

              о намерении лицензиата осуществлять медицинскую

           деятельность (за исключением указанной деятельности,

            осуществляемой медицинскими организациями и другими

                организациями, входящими в частную систему

           здравоохранения, на территории инновационного центра

              "Сколково") на территории Ленинградской области

1.

Организационно-правовая форма и полное наименование юридического лица

фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса)

место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Лицензируемый вид деятельности

6.

Адрес места осуществления деятельности, где лицензиат намерен осуществлять деятельность

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному адресу

7.

Дата предполагаемого начала осуществления деятельности

8.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу, не указанному в лицензии

Указаны в заявлении на переоформление лицензии

11.

Контактный телефон, факс

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

13.

Форма получения переоформленной лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа (с 1 июля 2012 года)

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:

___________________________________________________________________________

                              (ФИО, подпись)

М.П. "__" _______ 201_ г.

Приложение:

1. Заявление о переоформлении лицензии

ПРИЛОЖЕНИЕ № 11

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

(в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области

от 18.02.2016 № 5)

                                            В  Комитет  по  здравоохранению

                                            Ленинградской области

                                            _______________________________

                                            (полное наименование заявителя)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

     о намерении лицензиата осуществлять фармацевтическую деятельность

                    на территории Ленинградской области

1.

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Лицензируемый вид деятельности

фармацевтическая деятельность

6.

Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности, на котором(ых) лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному(ым) адресу(ам)

7.

Дата предполагаемого начала осуществления деятельности

8.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии

<*> Указаны в прилагаемом заявлении о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

11.

Контактный телефон

Факс

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

13.

Форма получения переоформленной лицензии

____ <*> На бумажном носителе лично

____ <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

____ <*> В форме электронного документа

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:

___________________________________________________________________________

                              (ФИО, подпись)

М.П.                                             "__" _____________ 20__ г.

Приложение:

1. Заявление о переоформлении лицензии;

2. Оригинал лицензии.

ПРИЛОЖЕНИЕ № 12

к приказу комитета

по здравоохранению

Ленинградской области

от 19.03.2013 № 8

(в ред. Приказа Комитета по здравоохранению Ленинградской области

от 18.02.2016 № 5)

                                            В  Комитет  по  здравоохранению

                                            Ленинградской области

                                            _______________________________

                                            (полное наименование заявителя)

                                УВЕДОМЛЕНИЕ

о намерении лицензиата осуществлять деятельность по обороту наркотических

      средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию

       наркосодержащих растений на территории Ленинградской области

1.

Организационно-правовая форма

Полное наименование юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае если имеется) отчество

Данные документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя

2.

Сокращенное наименование (в случае если имеется)

3.

Фирменное наименование

4.

Адрес места нахождения юридического лица;

Место жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

5.

Лицензируемый вид деятельности

деятельность по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

6.

Адрес(а) мест(а) осуществления деятельности, на котором(ых) лицензиат намерен осуществлять лицензируемый вид деятельности

Перечень работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности, по указанному(ым) адресу(ам)

7.

Дата предполагаемого начала осуществления деятельности

8.

Сведения, подтверждающие соответствие лицензиата лицензионным требованиям при осуществлении лицензируемого вида деятельности по адресу(ам), не указанному(ым) в лицензии

<*> Указаны в прилагаемом заявлении о переоформлении лицензии на осуществление деятельности по обороту наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, культивированию наркосодержащих растений

11.

Контактный телефон

Факс

12.

Адрес электронной почты (при наличии)

13.

Форма получения переоформленной лицензии

____ <*> На бумажном носителе лично

____ <*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

____ <*> В форме электронного документа

Руководитель организации-заявителя, индивидуальный предприниматель:

___________________________________________________________________________

                              (ФИО, подпись)

М.П.                                             "__" _____________ 20__ г.

Приложение:

1. Заявление о переоформлении лицензии;

2. Оригинал лицензии.