ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОБЩЕСТВЕННОМ СОВЕТЕ ПРИ УПРАВЛЕНИИ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ



УПРАВЛЕНИЕ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 19 марта 2020 года № 35

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ПОЛОЖЕНИЯ ОБ ОБЩЕСТВЕННОМ СОВЕТЕ ПРИ УПРАВЛЕНИИ СЕЛЬСКОГО ХОЗЯЙСТВА ТАМБОВСКОЙ ОБЛАСТИ

(в редакции приказа управления сельского хозяйства Тамбовской области от 26.05.2020 № 76)

В целях приведения нормативных актов управления в соответствие с действующим законодательством, приказываю:

1. Утвердить Положение об Общественном совете при управлении сельского хозяйства Тамбовской области согласно приложению.

2. Признать утратившими силу приказы управления сельского хозяйства Тамбовской области:

от 30.08.2011 № 167 «О создании Общественного совета при управлении сельского хозяйства области»;

от 21.03.2014 № 75 «О внесении изменений в приказ управления сельского хозяйства области от 30.08.2011 № 167 «О создании Общественного совета при управлении сельского хозяйства области»;

от 27.01.2015 № 28 «О внесении изменений в приложение к приказу управления сельского хозяйства области от 30.08.2011 № 167 «О создании Общественного совета при управлении сельского хозяйства области»;

от 22.07.2016 № 281 «О внесении изменений в приложение к приказу управления сельского хозяйства области от 30.08.2011 № 167 «О создании Общественного совета при управлении сельского хозяйства области».

3. Опубликовать настоящий приказ на «Официальном интернет-портале правовой информации» (www.pravo.gov.ru), на сайте сетевого издания «Тамбовская жизнь» (www.tamlife.ru) и на официальном сайте управления сельского хозяйства Тамбовской области в сети Интернет.

4. Настоящий приказ вступает в силу на следующий день после дня его первого официального опубликования.

5. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

И.о. начальника управления

Л.С. Бакуменко

Приложение
Утверждено
приказом
управления сельского
хозяйства области
от 19.03.2020 № 35

Положение
об Общественном совете при управлении сельского хозяйства Тамбовской области

1. Общие положения

1.1 Положение об Общественном совете при управлении сельского хозяйства Тамбовской области (далее - Положение) определяет компетенцию, порядок деятельности Общественного совета при управлении сельского хозяйства Тамбовской области (далее - Общественный совет), его количественный состав, порядок организации и проведения конкурса кандидатов в члены Общественного совета, требования к кандидатам, порядок взаимодействия Общественного совета с Общественной палатой Тамбовской области (далее - Общественная палата области), срок полномочий членов Общественного совета, их права и обязанности, порядок досрочного прекращения и порядок приостановления деятельности членов Общественного совета.

1.2. Общественный совет выполняет консультативно-совещательные функции и участвует в осуществлении общественного контроля в порядке и формах, которые предусмотрены Федеральным законом от 21.07.2014 № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации», другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, нормативными правовыми актами Тамбовской области, положением об Общественном совете.

Общественный совет содействует учету прав и законных интересов общественных объединений, правозащитных, религиозных и иных организаций при общественной оценке деятельности органов исполнительной власти области.

1.3. Общественный совет в своей деятельности руководствуется Конституцией Российской Федерации, федеральными законами, правовыми актами Президента Российской Федерации и Правительства Российской федерации, Уставом (Основным законом) Тамбовской области Российской Федерации, законами Тамбовской области и иными нормативными правовыми актами, а также настоящим Положением.

1.4. Общественный совет осуществляет свою деятельность на основе принципов законности, уважения прав и свобод человека, а также коллегиальности, открытости и гласности.

1.5. Общественный совет формируется в целях наиболее эффективного взаимодействия управления сельского хозяйства Тамбовской области (далее - Управление) с Общественной палатой области, общественными организациями, представителями научного сообщества и деловых кругов при реализации полномочий, отнесенных к ведению Управления.

1.6. Порядок взаимодействия Общественного совета с Общественной палатой области регламентируется положением об Общественном совете при Управлении и согласовывается с Советом Общественной палаты области.

Взаимодействие Общественного совета с Общественной палатой области осуществляется в рамках полномочий Общественного совета по следующим направлениям:

формирование Общественного совета;

подготовка, организация, проведение и (или) участие в мероприятиях по осуществлению общественного контроля в области;

подготовка, организация, проведение и (или) участие в проведении общественно значимых мероприятий;

участие членов Общественного совета в проведении гражданских форумов, слушаний, «круглых столов» и иных мероприятий по общественно важным вопросам;

участие членов Общественного совета в заседаниях Общественной палаты области (по приглашению);

участие членов Общественной палаты области в мероприятиях, проводимых Общественным советом (по приглашению).

Общественный совет осуществляет взаимодействие с Общественной палатой области по вопросам осуществления общественного контроля, информационного обеспечения общественного контроля, обеспечения его публичности и открытости, а также по иным вопросам, связанным с деятельностью Общественного совета, в порядке, установленном законодательством области об общественном контроле.

Общественный совет вправе обратиться в Общественную палату области за оказанием информационной, методической и иной поддержки в целях развития гражданского общества в Тамбовской области.

1.7. Состав Общественного совета формируется в количестве 10 человек.

1.8. Члены Общественного совета исполняют свои обязанности на общественных началах.

2. Задачи и компетенция Общественного совета

2.1. Основными задачами Общественного совета являются:

2.1.1. развитие взаимодействия Управления с общественными объединениями, научными учреждениями и иными некоммерческими организациями и использование их потенциала для повышения эффективности реализации Управлением полномочий, отнесенных к его ведению;

2.1.2. участие в рассмотрении вопросов, относящихся к сфере деятельности Управления, вызвавших повышенный общественный резонанс, и выработка предложений по их решению;

2.1.3. содействие в подготовке предложений по реализации государственной политики в области конституционных прав граждан;

2.1.4. повышение информированности общественности по основным направлениям деятельности Управления.

2.2. Компетенция Общественного совета:

2.2.1. участие в осуществлении общественного контроля в порядке и формах, которые предусмотрены Федеральным законом от 21.07.2014 № 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации», другими федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, Законом Тамбовской области от 29.04.2015 № 522-З «О регулировании отдельных вопросов в сфере осуществления общественного контроля в Тамбовской области», иными нормативными правовыми актами области;

2.2.2. рассмотрение вопросов, связанных с предоставлением государственных услуг и осуществлением общественного контроля за их исполнением;

2.2.3. анализ общественного мнения в сфере деятельности Управления.

Выявление на основе проведенного анализа положительного и отрицательного опыта работы в данном направлении. Подготовка предложений по решению выявленных проблем;

2.2.4. рассмотрение и обсуждение инициатив граждан и общественных объединений по вопросам, отнесенным к компетенции Управления, связанным с реализацией Управлением своих функций;

2.2.5. подготовка предложений по совершенствованию законодательства Тамбовской области, а также выработка иных мер по регулированию процессов в сфере деятельности Управления.

3. Формирование Общественного совета

3.1. Общественный совет формируется на конкурсной основе.

Конкурс кандидатов в члены Общественного совета организуется и проводится Управлением в соответствии с требованиями Федерального закона от 21.07.2014
№ 212-ФЗ «Об основах общественного контроля в Российской Федерации», Закона Тамбовской области от 29.04.2015 № 522-З «О регулировании отдельных вопросов в сфере осуществления общественного контроля в Тамбовской области», настоящим Положением.

(пункт 3.1 изложен в редакции приказа сельского хозяйства Тамбовской области от 26.05.2020 № 76)

3.2. В целях организации конкурса Управление размещает объявление о проведении конкурса на своем официальном Интернет-сайте и на сайте сетевого издания «Тамбовская жизнь» (www.tamlife.ru), а также одновременно направляет указанное объявление в Общественную палату области.

Объявление о проведении конкурса должно содержать следующую информацию:

требования к кандидатам в члены Общественного совета;

перечень документов, которые необходимо представить для участия в конкурсе;

срок, время, место и способы приема документов, необходимых для участия в конкурсе;

способ уведомления участников конкурса об итогах конкурса (телефон, факс, электронная почта).

3.3. Для проведения конкурса Управление образует конкурсную комиссию. В состав конкурсной комиссии входят начальник Управления и (или) уполномоченные им представители, а также представители Общественной палаты области.

В состав конкурсной комиссии входят председатель конкурсной комиссии, заместитель председателя, секретарь, члены комиссии.

Состав конкурсной комиссии формируется таким образом, чтобы была исключена возможность возникновения конфликта интересов, определяемого согласно статьям 10, 11 Федерального закона от 25.12.2008 № 273-ФЗ «О противодействии коррупции».

Состав конкурсной комиссии утверждается приказом Управления.

В период отсутствия председателя конкурсной комиссии его обязанности исполняет заместитель председателя конкурсной комиссии.

В период отсутствия секретаря конкурсной комиссии его обязанности исполняет заместитель председателя конкурсной комиссии.

Секретарь конкурсной комиссии обеспечивает ведение протокола заседания конкурсной комиссии, размещение информации о результатах конкурса на официальном сайте Управления в сети Интернет.

Члены конкурсной комиссии не могут делегировать свои полномочия иным лицам.

Заседание конкурсной комиссии является правомочным в случае, если на нем присутствуют не менее двух третей от общего числа ее членов.

Функции конкурсной комиссии:

рассмотрение представленных документов;

определение победителей конкурса для включения в состав Общественного совета.

Конкурсная комиссия на основании представленных документов производит оценку соответствия кандидатов требованиям, установленным для членов Общественного совета в пункте 3.5 настоящего Положения.

Победители конкурсного отбора определяются конкурсной комиссией по результатам открытого голосования простым большинством голосов членов конкурсной комиссии, присутствующих на заседании. При равенстве голосов решающим является голос председателя конкурсной комиссии.

Результаты конкурса оформляются протоколом, который подписывается председателем комиссии и секретарем.

Сообщения о результатах конкурса направляются кандидатам в члены Общественного совета в течение пяти рабочих дней со дня его проведения.

Отобранные конкурсной комиссией по результатам конкурса кандидатуры подлежат включению в состав Общественного совета. Состав Общественного совета утверждается приказом Управления.

3.4. Правом выдвижения кандидатур в члены Общественного совета обладают Общественная плата области, общественные объединения и иные негосударственные некоммерческие организации, в установленном порядке зарегистрированные на территории Тамбовской области, целями деятельности которых являются представление или защита общественных интересов и (или) выполнение экспертной работы в сфере общественных отношений (далее - заявители).

3.5. Требования к кандидатам:

3.5.1. наличие гражданства Российской Федерации;

3.5.2. достижение возраста восемнадцати лет;

3.5.3. проживание на территории Тамбовской области;

3.5.4. наличие высшего образования;

3.5.5. отсутствие запретов и ограничений, препятствующих вхождению в состав Общественного совета, установленных Законом Тамбовской области от 29.04.2015 № 522-З «О регулировании отдельных вопросов в сфере осуществления общественного контроля в Тамбовской области».

3.6. Для участия в конкурсе заявители в течение тридцати календарных дней со дня размещения объявления о конкурсе представляют в Управление следующие документы:

заявление о выдвижении кандидата в члены Общественного совета (далее - кандидат) по форме, указанной в приложении № 1 к настоящему Положению;

анкету кандидата по форме, указанной в приложении № 2 к настоящему Положению, с приложением фотографии кандидата размером 30 x 40 мм.;

заявление - согласие кандидата на выдвижение в члены Общественного совета по форме, указанной в приложении № 3 к настоящему Положению;

копию паспорта кандидата в члены Общественного совета (страницы 2, 3, а также страница с отметкой о регистрации по месту жительства);

согласие на обработку персональных данных кандидата в члены Общественного совета.

Управление регистрирует заявление о выдвижении кандидата в журнале регистрации.

Документы, представленные позже срока, установленного Управлением в объявлении, не рассматриваются.

Основанием отказа в участии в конкурсе является непредставление (представление не в полном объеме) указанных в настоящем Положении документов.

3.7. В течение пяти рабочих дней после вступления в силу приказа Управления, которым утвержден состав Общественного совета, Управление размещает на своем официальном Интернет-сайте информацию об утвержденном составе Общественного совета и одновременно направляет указанную информацию в Общественную палату области.

4. Порядок деятельности Общественного совета

4.1. Общественный совет осуществляет деятельность в соответствии с планом работы на очередной календарный год, утвержденным на его заседании и согласованным с начальником Управления.

4.2. Основной формой деятельности Общественного совета являются заседания, которые проводятся по мере необходимости, но не реже одного раза в полугодие, и считается правомочными, если на них присутствует не менее двух третей членов Общественного совета.

4.3. На первом заседании Общественный совет большинством голосов его членов избирает председателя Общественного совета, который организует работу Общественного совета и проводит его заседания, и секретаря Общественного совета.

4.4. Председатель Общественного совета:

определяет приоритетные направления деятельности Общественного совета, организует его работу и председательствует на заседаниях;

вносит на утверждение Общественного совета планы работы, формирует повестку заседания Общественного совета, состав экспертов и иных лиц, приглашаемых на заседания;

координирует деятельность Общественного совета; взаимодействует с начальником Управления по вопросам реализации решений Общественного совета, изменению его состава;

подписывает протоколы заседаний и другие документы Общественного совета;

представляет Общественный совет в органах государственной власти, органах местного самоуправления, организациях;

4.5. В отсутствие председателя Общественного совета его функции выполняет заместитель.

4.6. Секретарь Общественного совета:

организует текущую деятельность Общественного совета;

информирует членов Общественного совета о времени, месте и повестке дня его заседания, а также об утвержденных планах работы;

во взаимодействии с членами Общественного совета обеспечивает подготовку информационно-аналитических материалов к заседанию по вопросам, включенным в повестку дня; организует делопроизводство.

4.7. Члены Общественного совета имеют право:

вносить предложения относительно формирования планов работы Общественного совета и повестки дня его заседания;

знакомиться с документами и материалами по вопросам, внесенным на обсуждение Общественного совета;

предлагать кандидатуры экспертов для участия в заседаниях общественного совета;

возглавлять и входить в состав рабочих и экспертных групп, формируемых Общественным советом.

4.8. Члены Общественного совета обязаны:

принимать участие в заседаниях лично, не передавая свои полномочия другим лицам;

соблюдать законодательство Российской Федерации об общественном контроле;

соблюдать конфиденциальность полученной в ходе общественного контроля информации;

информировать о возникновении личной заинтересованности, которая может привести к конфликту интересов.

4.9. Решения Общественного совета принимаются открытым голосованием простым большинством голосов его членов, присутствующих на заседании. При равенстве голосов решающим является голос председательствующего.

Решения Общественного совета принимаются в форме заключений, предложений и обращений, носят рекомендательный характер и отражаются в протоколах заседаний, которые подписывают председатель Общественного совета и секретарь Общественного совета.

Копии протоколов представляются начальнику Управления.

Результаты осуществленного Общественным советом общественного контроля оформляются в виде итоговых документов общественного мониторинга, актов общественной проверки, заключений общественной экспертизы, протоколов общественного обсуждения, протоколов общественных (публичных) слушаний, а также в иных формах, предусмотренных федеральными законами (далее - итоговый документ, подготовленный Общественным советом по результатам общественного контроля).

Итоговый документ, подготовленный Общественным советом по результатам общественного контроля, в течение пяти рабочих дней после дня его составления направляется Общественным советом руководителю Управления для рассмотрения.

Управление рассматривает подготовленные Общественным советом по результатам общественного контроля итоговые документы в течение тридцати дней со дня их получения, а в случаях, предусмотренных федеральными законами и иными нормативными правовыми актами Российской Федерации, законами и иными нормативными правовыми актами области, учитывают предложения, рекомендации и выводы, содержащиеся в этих документах, и принимают меры по защите прав и свобод человека и гражданина, прав и законных интересов общественных объединений и иных негосударственных некоммерческих организаций.

Общественный совет осуществляет определение и обнародование результатов общественного контроля в порядке, предусмотренном Федеральным законом «Об основах общественного контроля в Российской Федерации», в том числе обнародует информацию о своей деятельности, о проводимых мероприятиях общественного контроля и об их результатах, размещает ее в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» на официальном сайте Управления, в средствах массовой информации, а также при необходимости направляет информацию о результатах общественного контроля в органы прокуратуры и (или) органы государственной власти, в компетенцию которых входит осуществление государственного контроля (надзора) за деятельностью органов и (или) организаций, в отношении которых осуществляется общественный контроль.

4.10. По запросам Общественного совета Управление в течение 20 календарных дней представляет Общественному совету сведения, необходимые для исполнения его полномочий, за исключением сведений, составляющих государственную или иную охраняемую законом тайну, сведений о персональных данных, а также информации, доступ к которой ограничен федеральными законами.

4.11. Срок полномочий членов Общественного совета истекает через три года со дня издания правового акта о составе Общественного совета.

Полномочия члена Общественного совета прекращаются по истечении срока его полномочий, а также досрочно в случаях:

письменного заявления о выходе из состава Общественного совета;

утраты гражданства Российской Федерации, приобретения гражданства иностранного государства либо получения вида на жительство или иного документа, подтверждающего право на постоянное проживание гражданина Российской Федерации на территории иностранного государства;

вступления в законную силу обвинительного приговора суда;

признания недееспособным, безвестно отсутствующим, объявления умершим на основании решения суда, вступившего в законную силу;

смерти;

наступления обстоятельств, в силу которых член Общественного совета входит в круг лиц, указанных в части 3 статьи 3 Закона Тамбовской области от 29.04.2015 № 522-З «О регулировании отдельных вопросов в сфере осуществления общественного контроля в Тамбовской области»;

несоблюдения, неисполнения и (или) ненадлежащего исполнения федерального законодательства и законодательства Тамбовской области об общественном контроле;

прекращения членства в Общественной палате Тамбовской области, общественном объединении, иной негосударственной некоммерческой организации члена общественного совета, кандидатура которого выдвинута соответственно Общественной палатой, данным общественным объединением, иной негосударственной некоммерческой организацией;

ходатайства Общественной палаты Тамбовской области, общественного объединения, иной негосударственной некоммерческой организации об отзыве члена общественного совета, кандидатура которого выдвинута соответственно Общественной палатой, данным общественным объединением, иной негосударственной некоммерческой организацией.

Досрочное прекращение полномочий члена Общественного совета по письменному заявлению о выходе из состава Общественного совета оформляется решением председателя Общественного совета с последующим уведомлением начальника Управления.

Досрочное прекращение полномочий члена Общественного совета по основаниям, предусмотренным абзацами 4 - 11 настоящего пункта, оформляется решением Общественного совета, согласованным с начальником Управления.

В случае досрочного прекращения полномочий члена Общественного совета новый член Общественного совета вводится в его состав в порядке, предусмотренном разделом 3 настоящего Положения.

(пункт 4.11 изложен в редакции приказа сельского хозяйства Тамбовской области от 26.05.2020 № 76)

4.12. Полномочия члена Общественного совета приостанавливаются в случае:

предъявления ему в порядке, установленном уголовно-процессуальным законодательством Российской Федерации, обвинения в совершении преступления;

назначения ему административного наказания в виде административного ареста;

регистрации его в качестве кандидата на государственную должность Российской Федерации, кандидата в депутаты законодательного (представительного) органа субъекта Российской Федерации, кандидата на государственную должность субъекта Российской Федерации, кандидата на должность государственной службы Российской Федерации, кандидата на должность государственной службы субъекта Российской Федерации, кандидата на муниципальную должность, кандидата в депутаты представительного органа местного самоуправления, кандидата на должность муниципальной службы, доверенного лица или уполномоченного представителя кандидата (избирательного объединения, политической партии), а также в случае вхождения его в состав инициативной группы по проведению референдума в Российской Федерации или в Тамбовской области.

Приостановление полномочий члена Общественного совета оформляется решением Общественного совета, согласованным с начальником Управления.

4.13. Полномочия члена Общественного совета возобновляются на следующий день после истечения срока применения соответствующей меры либо прекращения обстоятельств, указанных в пункте 4.12 настоящего Положения.

Возобновление полномочий члена Общественного совета оформляется решением Общественного совета, с последующим уведомлением начальника Управления.

4.14. Организационно-техническое обеспечение деятельности Общественного совета, в том числе включая проведение заседаний, осуществляет Управление.

4.15. Информация о создании Общественного совета, его составе, планах работы и принятых на заседаниях решениях размещается на официальном Интернет-сайте Управления.

Приложение № 1
к Положению
об Общественном совете при
управлении сельского хозяйства
Тамбовской области

ЗАЯВЛЕНИЕ

о выдвижении кандидата в члены Общественного совета при управлении

сельского хозяйства Тамбовской области

     Наименование     общественного    объединения     (негосударственной

некоммерческой    организации)  (адрес   места   расположения,   телефон,

электронный адрес) ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

выдвигает кандидата (Ф.И.О.) ____________________________________________

в   члены   общественного  совета  при  управлении   сельского  хозяйства

Тамбовской области ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

        (указывается дата рождения кандидата, гражданство, место

                  жительства, место работы (службы)

                                      ________________/__________________

                                         (подпись)        (расшифровка)

                                           «___» ____________ 20__ г.

Приложение № 2
к Положению
об Общественном совете при
управлении сельского хозяйства
Тамбовской области

АНКЕТА

кандидата в члены Общественного совета при комитете

по управлению имуществом области

1. _________________________________________________     ┌─────────────┐

                       (Фамилия)                         │             │

   _________________________________________________     │ Место  для  │

                         (Имя)                           │ фотографии  │

   _________________________________________________     │             │

                (Отчество) (при наличии)                 │             │

2. _________________________________________________     │             │

              (число, месяц, год рождения)               └─────────────┘

3. ______________________________________________________________________

           (почтовый адрес, номер телефона, адрес электронной

                        почты либо иной вид связи)

4. ______________________________________________________________________

                            (гражданство)

5. ______________________________________________________________________

       (паспорт или документ его заменяющий: вид документа, серия,

                     номер, дата выдачи, кем выдан)

6. Сведения об образовании, наличии ученой степени, ученого звания

Год окончания

Наименование образовательного (научного) заведения

Направление подготовки или специальность, квалификация, ученая степень, учебное звание

7. Сведения о трудовой  деятельности  за  последние 10 лет, а также опыт,

подтверждающий соответствие установленным требованиям

Год поступления и ухода

Место работы

Наименование должности

8. Сведения об опыте общественной деятельности

Период

Вид общественной деятельности и/или должность, занимаемая позиция

Примечание

9. Сведения  об  участии в экспертных  и  совещательных  органах, рабочих

группах

Год начала и окончания

Наименование органа (группы)

Примечание

10. _____________________________________________________________________

       (дополнительная информация, которую кандидат желает сообщить

                    о себе для участия в конкурсе)

_________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________

Достоверность представленных сведений подтверждаю.

Даю согласие:

на проверку представленных мной сведений;

передачу  и  обработку  моих   персональных   данных   в   соответствии с

законодательством Российской Федерации;

на   размещение    (публикацию)    персональной   информации   на   сайте

www.tamlife.ru.

_________/_______________                       «___» ___________ 20__ г.

(подпись)  (расшифровка)                            (дата заполнения)

Приложение № 3
к Положению
об Общественном совете при
управлении сельского хозяйства
Тамбовской области

                                          Начальнику управления сельского

                                          хозяйства  Тамбовской   области

                                          _______________________________

                                                    (Ф.И.О.)

                                          _______________________________

                                               (Ф.И.О. заявителя)

                                          _______________________________

                                          _______________________________

                                           (проживающего(ей) по адресу)

Заявление-согласие

кандидата на выдвижение в члены Общественного совета при управлении

сельского хозяйства Тамбовской области

    Я, __________________________________________________________________

паспорт (серия и номер) _____________, выданный _________________________

_________________________________________________________________________

«___» ___________ __ года, согласен  (согласна)  участвовать  в  конкурсе

кандидатов  в  члены   Общественного  совета   при  управлении  сельского

хозяйства Тамбовской области.

С условиями конкурса ознакомлен (ознакомлена).

«___» ____________ 20__ г.            _____________/_____________________

                                        (подпись)       (расшифровка)