ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ И ФОРМ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ



В201801700

В201801700В201802685

ОПУБЛИКОВАНО:

ОФИЦИАЛЬНЫЙ ИНТЕРНЕТ-ПОРТАЛ ПРАВОВОЙ ИНФОРМАЦИИ (www.pravo.gov.ru), 02.07.2018, N 0001201807020034,

ЗАРЕГИСТРИРОВАНО В МИНИСТЕРСТВЕ ЮСТИЦИИ РФ 29.06.2018 ПОД N 51484

МИНИСТЕРСТВО ЮСТИЦИИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

ПРИКАЗ

19.06.2018 N 123

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ И ФОРМ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ

ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

<Утратил силу: приказ Министерства юстиции РФ от 01.10.2018 N 202 >

В соответствии с подпунктом "б" пункта 3 статьи 1 и частью 2 статьи 4 Федерального закона от 23.06.2016 N 219-ФЗ "О внесении изменений в Федеральный закон "Об актах гражданского состояния" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2016, N 26 (ч. 1), ст. 3888; 2017, N 25, ст. 3596, N 52 (ч. 1), ст. 7931; 2018, N 1 (ч. 1), ст. 22, ст. 56) и подпунктом 30.23 пункта 7 Положения о Министерстве юстиции Российской Федерации, утвержденного Указом Президента Российской Федерации от 13.10.2004 N 1313 "Вопросы Министерства юстиции Российской Федерации" (Собрание законодательства Российской Федерации, 2004, N 42, ст. 4108; 2005, N 44, ст. 4535, N 52 (ч. 3), ст. 5690; 2006, N 12, ст. 1284, N 19, ст. 2070, N 23, ст. 2452, N 38, ст. 3975, N 39, ст. 4039; 2007, N 13, ст. 1530, N 20, ст. 2390; 2008, N 10 (ч. 2), ст. 909, N 29 (ч. 1), ст. 3473, N 43, ст. 4921; 2010, N 4, ст. 368, N 19, ст. 2300; 2011, N 21, ст. 2927, ст. 2930, N 29, ст. 4420; 2012, N 8, ст. 990, N 18, ст. 2166, N 22, ст. 2759, N 38, ст. 5070, N 47, ст. 6459, N 53 (ч. 2), ст. 7866; 2013, N 26, ст. 3314, N 49 (ч. 7), ст. 6396, N 52 (ч. 2), ст. 7137; 2014, N 26 (ч. 2), ст. 3515, N 50, ст. 7054; 2015, N 14, ст. 2108, N 19, ст. 2806, N 37, ст. 5130; 2016, N 1 (ч. 2), ст. 207, ст. 211, N 19, ст. 2672, N 51, ст. 7357; 2017, N 16, ст. 2397, N 17, ст. 2549, N 49, ст. 7444; 2018, N 8, ст. 1192), приказываю:

1. Утвердить:

формы бланков записей актов гражданского состояния (приложение N 1);

формы бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния (приложение N 2).

2. Признать утратившими силу приказы Министерства юстиции Российской Федерации:

от 30.06.2017 N 116 "Об утверждении форм бланков свидетельств о государственной регистрации актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47319);

от 30.06.2017 N 118 "Об утверждении форм записей актов гражданского состояния" (зарегистрирован Министерством юстиции Российской Федерации 06.07.2017, регистрационный N 47318).

Министр

А.В. Коновалов

Приложение N 1

к приказу Минюста России

от 19.06.2018 N 123

ФОРМЫ БЛАНКОВ ЗАПИСЕЙ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О РОЖДЕНИИ N _______

от "__" ________________ ____ г.

(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Пол

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Количество родившихся детей

8.

Живорожденный или мертворожденный

9.

Документ, подтверждающий факт рождения ребенка

10.

Основание восстановления записи акта о рождении

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

ОТЕЦ

МАТЬ

11.

Фамилия

12.

Имя

13.

Отчество

14.

Дата рождения

15.

Место рождения

16.

Гражданство

17.

Национальность*

Оборотная сторона

ОТЕЦ

МАТЬ

18.

Место жительства

19.

Сведения об отце указаны на основании

20.

Выдано свидетельство

серия _________ N ________________

21.

Иные сведения и служебные отметки

22.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей), наименование и юридический адрес органа или организации, заявивших о рождении ребенка

V _________________________

(подпись)

V __________________________

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию родителей (родителя).

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА N ________

от "__" ________________ ____ г.

(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, ЗАКЛЮЧИВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия до заключения брака

2.

Фамилия после заключения брака

3.

Имя

4.

Отчество

5.

Дата рождения

Возраст

исполнилось ______________

исполнилось _______________

6.

Место рождения

7.

Гражданство

8.

Национальность*

9.

Образование*

10.

Семейное положение до вступления в настоящий брак

11.

Документ, подтверждающий прекращение предыдущего брака

12.

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, заключивших брак*

13.

Место жительства

14.

Документ, удостоверяющий личность

Оборотная сторона

15.

Выдано свидетельство

серия _________ N ________________

16.

Иные сведения и служебные отметки

17.

Подписи лиц, заключивших брак

V ________________

(подпись)

V ________________

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию лиц, заключивших брак.

Подтверждаем, что обстоятельств, препятствующих

заключению брака, указанных в ст. 14 Семейного кодекса

Российской Федерации, не имеется.

(подписи лиц, вступающих в брак)

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА N _____

от "__" ________________ ____ г.

(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О ЛИЦАХ, РАСТОРГНУВШИХ БРАК

ОН

ОНА

1.

Фамилия до расторжения брака

2.

Фамилия после расторжения брака

3.

Имя

4.

Отчество

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Гражданство

8.

Национальность*

9.

Образование*

10.

Первый или повторный брак*

11.

Количество общих детей, не достигших совершеннолетия, у лиц, расторгнувших брак*

12.

Дата прекращения брака

13.

Основание для, государственной регистрации расторжения брака

14.

Дата составления и номер записи акта о заключении брака

15.

Место жительства

Оборотная сторона

ОН

ОНА

16.

Документ, удостоверяющий личность

17.

Выдано свидетельство

серия _____ N ______

серия _____ N ______

18.

Иные сведения и служебные отметки

19.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

V _______________________

(подпись)

V _________________________

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя (заявителей).

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА

ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ) <*> N ______

от "__" ________________ ____ г.

(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВЛЯЕМОМ

ДО УСЫНОВЛЕНИЯ

ПОСЛЕ УСЫНОВЛЕНИЯ

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Дата рождения

5.

Место рождения

6.

Дата составления и номер записи акта о рождении

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

ОТЕЦ

МАТЬ

7.

Фамилия

8.

Имя

9.

Отчество

10.

Гражданство

11.

Национальность (вносится при наличии сведений о национальности родителей в записи акта о рождении или в свидетельстве о рождении ребенка)

СВЕДЕНИЯ ОБ УСЫНОВИТЕЛЯХ (УСЫНОВИТЕЛЕ)

ОН

ОНА

12.

Фамилия

13.

Имя

14.

Отчество

15.

Гражданство

16.

Национальность

(вносится по желанию усыновителя)

Оборотная сторона

17.

Место жительства усыновителей

18.

Дата составления и номер записи акта о заключении брака усыновителей

19.

Основание для государственной регистрации усыновления

20.

Записываются ли усыновители (усыновитель) родителями (родителем) ребенка

21.

Выдано свидетельство

серия _________ N ________________

22.

Иные сведения и служебные отметки

23.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя (заявителей)

V ________________________

(подпись)

V _________________________

(подпись)

--------------------------------

<*> Усыновление (удочерение) - далее усыновление.

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 297 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА N _______

от "__" ________________ ____ г.

(первый, второй экземпляры)

СВЕДЕНИЯ О РЕБЕНКЕ

ДО УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

ПОСЛЕ УСТАНОВЛЕНИЯ ОТЦОВСТВА

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Пол

5.

Дата рождения

6.

Место рождения

7.

Дата составления и номер записи акта о рождении

СВЕДЕНИЯ О РОДИТЕЛЯХ

МАТЬ

ОТЕЦ

8.

Фамилия

9.

Имя

10.

Отчество

11.

Дата рождения

12.

Место рождения

13.

Гражданство

14.

Национальность*

15.

Место жительства

Оборотная сторона

16.

Основание для государственной регистрации установления отцовства

17.

Выдано свидетельство

серия _________ N ________________

18.

Иные сведения и служебные отметки

19.

Фамилия, имя, отчество, местожительства заявителя (заявителей)

V _________________________

(подпись)

V ________________________

(подпись)

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию  заявителя (заявителей).

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 148 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ N ____

от "__" ________________ ____ г.

(первый, второй экземпляры)

ДО ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

ПОСЛЕ ПЕРЕМЕНЫ ИМЕНИ

1.

Фамилия

2.

Имя

3.

Отчество

4.

Дата рождения

5.

Место рождения

6.

Дата составления и номер записи акта о рождении

7.

Гражданство

8.

Национальность*

Оборотная сторона

9.

Место жительства

10.

Выдано свидетельство

серия _________ N ________________

11.

Подпись лица, переменившего имя

V _______________________

(подпись)

12.

Иные сведения и служебные отметки

Сведения, помеченные знаком (*), вносятся по желанию заявителя.

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

МЕСТО ДЛЯ ОТМЕТОК:

Наименование органа записи актов гражданского состояния

Формат 210 x 148 (мм)

ЗАПИСЬ АКТА О СМЕРТИ N _____

от "__" ________________ ____ г.

(первый, второй экземпляры)

1.

Фамилия

2.

Имя

3. Отчество

4.

Дата рождения

5.

Место рождения

6.

Пол

7. Гражданство

8.

Национальность

(вносится, если сведения о национальности указаны в документе, удостоверяющем личность умершего)

9.

Момент смерти/дата смерти

10.

Место смерти

11.

Причина смерти

Оборотная сторона

12.

Документ, подтверждающий факт смерти

13.

Последнее место жительства умершего

14.

Выдано свидетельство

серия ______________ N _______________

15.

Фамилия, имя, отчество, место жительства заявителя, наименование и юридический адрес организации, сделавших заявление о смерти

V ______________

(подпись)

16.

Иные сведения и служебные отметки

Печать органа

записи актов

Специалист

гражданского

(подпись)

(расшифровка подписи)

состояния

Руководитель органа записи

актов гражданского состояния

(подпись)

(расшифровка подписи)

Приложение N 2

к приказу Минюста России

от 19.06.2018 N 123

ФОРМЫ БЛАНКОВ СВИДЕТЕЛЬСТВ

О ГОСУДАРСТВЕННОЙ РЕГИСТРАЦИИ АКТОВ ГРАЖДАНСКОГО СОСТОЯНИЯ

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РОЖДЕНИИ

___________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

родился(лась) _______________________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

место рождения _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________,

о чем ___________________ года ______________________ месяца _____________________ числа

составлена запись акта о рождении N __________________

Отец _______________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________________

национальность (вносится по желанию отца)

Мать _______________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________________

национальность (вносится по желанию матери)

Место государственной регистрации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ЗАКЛЮЧЕНИИ БРАКА

___________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

и __________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о заключении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

заключили брак ______________________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________,

о чем ______________________ года _____________________ месяца ___________________ числа

составлена запись акта о заключении брака N __________

После заключения брака присвоены фамилии:

мужу _______________________________________________________________________________

жене _______________________________________________________________________________

Место государственной регистрации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О РАСТОРЖЕНИИ БРАКА

Брак между _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

и _________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта о расторжении брака)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

прекращен __________________________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

на основании ________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

от "_____" __________________ _____ г.,

о чем _____________________ года ______________________ месяца ___________________ числа

составлена запись акта о расторжении брака N ____________

После расторжения брака присвоена фамилия:

ему (ей) ____________________________________________________________________________

Место государственной регистрации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________________

Свидетельство выдано ________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

Дата выдачи "__" ________________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УСТАНОВЛЕНИИ ОТЦОВСТВА

___________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________________

признан отцом ребенка _______________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

родившегося "__" _______________ ____ г.

___________________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________________

у __________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство и национальность (вносится, если указана в записи акта об установлении отцовства)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________________

с присвоением ребенку фамилии ________________________________________________________

имени ________________________ отчества _____________________________________________,

о чем ____________________ года _______________________ месяца ___________________ числа

составлена запись акта об установлении отцовства N _________________

Место государственной регистрации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

ОБ УСЫНОВЛЕНИИ (УДОЧЕРЕНИИ)

___________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________________

усыновлен (удочерена) ________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении)

и __________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта об усыновлении (удочерении)

с присвоением ребенку фамилии ________________________________________________________

имени ____________________ отчества __________________________________________________

и указанием даты рождения "____" ________________________________________________ ____ г.

места рождения _____________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________,

о чем __________________________ года ________________________ месяца ____________ числа

составлена запись акта об усыновлении (удочерении) N _____________

Место государственной регистрации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О ПЕРЕМЕНЕ ИМЕНИ

___________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство

___________________________________________________________________________________

национальность (вносится, если указана в записи акта о перемене имени)

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________________

переменил(а) фамилию, имя, отчество на _________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________,

о чем ____________________ года _______________________ месяца ___________________ числа

составлена запись акта о перемене имени N _________

Место государственной регистрации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер

Изображение Государственного герба

Российской Федерации

СВИДЕТЕЛЬСТВО

О СМЕРТИ

___________________________________________________________________________________

фамилия

___________________________________________________________________________________

имя, отчество

___________________________________________________________________________________

гражданство

"__" ___________________ ____ г.

дата рождения

___________________________________________________________________________________

место рождения

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

умер(ла) ____________________________________________________________________________

число, месяц, год (цифрами и прописью)

___________________________________________________________________________________

________________________ в _________________________________________________________,

часы, минуты (цифрами)

о чем ______________________ года ________________________ месяца ________________ числа

составлена запись акта о смерти N ____________

Место смерти _______________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Место государственной регистрации _____________________________________________________

___________________________________________________________________________________

наименование органа записи актов гражданского состояния

___________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________

Дата выдачи "__" ________________________ ____ г.

м.п.

Руководитель органа

записи актов гражданского состояния _____________

серия, номер