ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ



Утратил силу приказом Министерства здравоохранения Пензенской области от 25.02.2013г. № 103

МИНИСТЕРСТВО  ЗДРАВООХРАНЕНИЯ  И

СОЦИАЛЬНОГО  РАЗВИТИЯ  ПЕНЗЕНСКОЙ  ОБЛАСТИ

(МИНЗДРАВСОЦРАЗВИТИЯ  ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ)

ПРИКАЗ

от 19.09.2012г. № 547

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМ ДОКУМЕНТОВ, ИСПОЛЬЗУЕМЫХ

МИНИСТЕРСТВОМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ В ПРОЦЕССЕ ЛИЦЕНЗИРОВАНИЯ ФАРМАЦЕВТИЧЕСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ

В соответствии с Федеральным законом от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2011 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности» (с последующими изменениями), постановлением Правительства Российской Федерации от 06.10.2011 № 826 «Об утверждении типовой формы лицензии» (с последующими изменениями), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 № 160-пП (с последующими изменениями),  приказываю:

1. Утвердить формы документов, используемые Министерством в процессе лицензирования фармацевтической деятельности (за исключением деятельности, осуществляемой организациями оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения, аптечными организациями, подведомственными федеральным органам исполнительной власти, государственным академиям наук):

1.1. заявление с приложением о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 1;

1.2. заявление с приложениями о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 2;

1.3. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 3;

1.4. уведомление о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность согласно приложению № 4;

1.5. уведомление о принятии к рассмотрению заявления о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 5;

1.6. уведомление о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению № 6;

1.7. уведомление о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 04.05.2011 № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности» согласно приложению № 7;

1.8. заявление о прекращении фармацевтической деятельности согласно приложению № 8;

1.9. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата согласно приложению № 9;

1.10. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии согласно приложению № 10;

1.11. уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований согласно приложению № 11;

1.12. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об аннулировании лицензии согласно приложению № 12;

1.13. уведомление о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности согласно приложению № 13;

1.14. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, в связи с вступившем в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 14;

1.15. уведомление о возобновлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата согласно приложению № 15;

1.16. заявление о предоставлении дубликата/копии лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 16;

1.17. уведомление о возобновлении действия лицензии приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации согласно приложению № 17;

1.18. уведомление об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности согласно приложению № 18.

2. Признать утратившими силу приказы Министерства:

2.1. от 04.06.2012 № 264 «Об утверждении форм документов, используемых Министерством здравоохранения и социального развития Пензенской области в процессе лицензирования фармацевтической деятельности»;

2.2. от 03.07.2012 № 327 «О приостановлении действия приказа Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области от 04.06.2012 № 264».

3. Настоящий приказ разместить в информационно-телекоммуникационной сети «Интернет» и опубликовать в газете «Пензенские губернские ведомости».

4. Контроль за исполнением настоящего приказа оставляю за собой.

Министр

В.В. СТРЮЧКОВ

Приложение № 1

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Регистрационный номер: _______________________________

                                                  (заполняется лицензирующим органом)

от________________________

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица;

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица (с указанием почтового индекса);

адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса)

3.

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений:

о юридическом лице в единый государственный реестр юридических лиц; об индивидуальном предпринимателе в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей.

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию.

Выдан ________________________________

(орган, выдавший документ)

Дата выдачи __________________________

Бланк: серия __________________________

№ ___________________________________

Адрес___________________________________

_________________________________________

4.

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе

Выдан ______________________________________

                       (орган, выдавший документ)

Дата выдачи ______________________________________

Бланк: серия __________№ ______________

5.

Сведения о документах, подтверждающих наличие у соискателя лицензии принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):

6.

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения соискателем лицензии заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций).

Реквизиты

санитарно-эпидемиологического заключения

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка заключения)

7.

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, который намерен осуществлять соискатель лицензии.

Выполняемые работы, оказываемые услуги, которые соискатель лицензии намерен исполнять при осуществлении фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

<*>Аптечные организация (кроме организаций оптовой торговли лекарственными средствами для медицинского применения и организаций, подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):

<*> Аптека готовых лекарственных форм_________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный пункт__________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный киоск_______________________

__________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> медицинские организация и их обособленные подразделения (кроме подведомственных федеральному органу исполнительной власти, государственной академии наук):

<*> Аптека готовых лекарственных форм_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Аптека производственная с правом изготовления асептических лекарственных препаратов

____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных средств для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных средств для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Изготовление лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный пункт__________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

    (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный киоск________________________

__________________________________________________________________________________

     (адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*>Амбулатория (общая врачебная (семейная практика) расположенная в сельской местности, в которой отсутствуют аптечные организации _________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>.Фельдшерский и фельдшерско—акушерский пункты, расположенные в сельской местности, в которых отсутствуют аптечные организации_________________________________

_______________________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Индивидуальные предприниматели:

<*>Аптека готовых лекарственных форм________________________________________

_____________________________________________

_____________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный пункт________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

<*> Отпуск лекарственных препаратов для медицинского применения

<*>Аптечный киоск__________________________

__________________________________________________________________________________________

(адрес места осуществления лицензируемого вида  деятельности)

<*> Хранение лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Перевозка лекарственных препаратов для медицинского применения

<*> Розничная торговля лекарственными препаратами для медицинского применения

8.

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты

9.

Форма получения лицензии

<*> На бумажном носителе лично

<*> На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> В форме электронного документа

10.

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты госпошлины за выдачу лицензии либо иных сведений, подтверждающих факт ее уплаты (для заявлений, подаваемых после 01.01.2013)

<*> нужное указать (подчеркнуть)

( руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 1

к заявлению о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на предоставление

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что соискатель лицензии __________________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

представил в лицензирующий орган __________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для предоставления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

№
п/п

Наименование документа

Кол-во листов

1

Заявление*

2

Копии учредительных документов юридического лица, засвидетельствованные в нотариальном порядке*

3

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление лицензирующим органом лицензии (* - до 01.01.2013, **- с 01.01.2013).

4

Копии документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании необходимых для осуществления фармацевтической деятельности помещений, соответствующих установленным требованиям, права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

5

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии на праве собственности или на ином законном основании помещений, необходимых для осуществления фармацевтической деятельности (на объекты недвижимости, права на которые не зарегистрированы в Едином государственной реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним) (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

6

Копии документов, подтверждающих право собственности или иное законное основание использования оборудования для осуществления лицензируемой деятельности (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)*

7

Копии документов, которые подтверждают наличие у соискателя лицензии санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии помещений требованиям санитарных правил, выданного в установленном порядке (за исключением медицинских организаций, обособленных подразделений медицинских организаций)**

8

Копии документов о высшем или среднем фармацевтическом образовании и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинских организаций)*

9

Копии документов о дополнительном профессиональном образовании в части розничной торговли лекарственными препаратами для медицинского применения  (для обособленных подразделениях медицинских организаций)*

10

Копии документов или заверенные в установленном порядке выписки из документов, подтверждающие наличие необходимого стажа работы по специальности у руководителя организации, деятельность которого непосредственно связана с розничной торговлей лекарственными препаратами, их отпуском, хранением, перевозкой и изготовлением, у индивидуального предпринимателя (за исключением медицинских организаций)*

  11

Копия лицензии на осуществление медицинской деятельности (для медицинских организаций)**

* Документы, которые соискатель лицензии должен представить обязательно

** Документы, которые соискатель лицензии вправе представить по собственной инициативе

Документы сдал

соискатель лицензии/представитель

соискателя лицензии (реквизиты доверенности):

Документы принял

должностное лицо лицензирующего органа:

_____________________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

Дата ____________________________________

Входящий № _____________________________

М.П.              Количество листов_________________________

Приложение № 2

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Регистрационный номер:                                                                        от         ________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                           (наименование лицензирующего органа)

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

Регистрационный № __________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной ___________________________________________________________

                                                                  (наименование лицензирующего органа)

                                                                                            (для юридического лица или индивидуального предпринимателя)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

№ п/п

Новые сведения о лицензиате или его правопреемнике

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Государственный регистрационный номер записи о создании юридического лица;

Государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации индивидуального предпринимателя.

4

Данные документа, подтверждающего факт внесения соответствующих изменений в единый государственный реестр юридических лиц (для юридического лица), в единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей (для индивидуального предпринимателя), с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан _______________ _______________

                (наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи __________________________

Бланк: серия __________________________

№ __________________________________

Адрес места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию _________________________

_____________________________________

5

Идентификационный номер налогоплательщика

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию

Выдан ______________________________

(наименование органа, выдавшего документ)

Дата выдачи _________________________

Бланк: серия _________________________

№ __________________________________

Адрес _______________________________

6

Номер телефона, (в случае, если имеется) адрес электронной почты (в случае, если имеется)

7

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> с изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида деятельности при фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального     предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Номер телефона, адрес электронной почты (в случае, если имеется)

4.

Форма получения переоформленной лицензии

<*>На бумажном носителе

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

5.

Заполняется в связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

5.1

Сведения о новых адресах мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 1 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

5.2.

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): ________________

_____________________________________

_____________________________________

_____________________________________

5.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

_________________________________________________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

5.4

Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):___________________________________________________________________

6.

Заполняется в связи с:

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

6.1.

Сведения о новых работах (услугах), которые лицензиат намерен выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

Приложение № 2 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

6.2

Сведения о наличии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения заявленных работ (услуг), права на которые  зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер): _______________________________

_______________________________

_______________________________

_______________________________

6.3

Сведения о наличии выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений,  необходимых для выполнения лицензиатом работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций)

Реквизиты санитарно-эпидемиологического заключения:

__________________________________________________________________________

________________________________

(дата и № санитарно-эпидемиологического заключения, № бланка)

6.4.

Сведения о наличии лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций)

Реквизиты документов (наименование органа (организации), выдавшего документ, дата, номер):_________________

_____________________________________

_____________________________________

7

Заполняется в связи с:

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

7.1

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиат прекращает деятельность и дата, с которой она фактически прекращена.

Приложение № 3 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

8.

Заполняется в связи с:

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

8.1.

Выполняемые работы (услуги), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической  деятельности

Приложение № 4 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

9.

Заполняется в связи с:

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

9.1

Выполняемые работы, оказываемые услуги, в составе фармацевтической деятельности в сфере обращения лекарственных средств для медицинского применения

Адрес(а) мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Приложение № 5 к части II заявления о переоформлении лицензии на фармацевтическую деятельность

<*> нужное указать

( руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица, индивидуальный предприниматель или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо или индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(Ф.И.О.)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 1

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

новых адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы, услуги, которые лицензиат намерен

выполнять, оказывать

(вид аптечной организации)

1

Приложение № 2

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление

фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

новых работ (услуг), которые лицензиат намерен выполнять

при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Работы, услуги, которые лицензиат намерен

выполнять, оказывать

(вид аптечной организации)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение № 3

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

адресов мест осуществления лицензируемого вида деятельности, по которым лицензиатом прекращается фармацевтическая деятельность

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются

1

Приложение № 4

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых работ (услуг), которые лицензиат прекращает выполнять при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Работы, услуги, которые лицензиатом прекращаются

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение № 5

к части II заявления о переоформлении лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности

ПЕРЕЧЕНЬ

выполняемых лицензиатом работ (услуг) при осуществлении фармацевтической деятельности

(наименование юридического лица, фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

№

п/п

Работы, услуги, которые лицензиатом  выполняются

(вид аптечной организации)

Адреса мест осуществления лицензируемого вида деятельности

1

Приложение № 6

к заявлению о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

О П И С Ь

документов, прилагаемых к заявлению на переоформление

лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

Настоящим удостоверяется, что лицензиат (правопреемник) _________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________

(наименование лицензиата)

представил в лицензирующий орган _________________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

нижеследующие документы для переоформления лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (<*> нужное указать)

I. В связи с:

<*> реорганизацией юридического лица в форме преобразования

<*> реорганизацией юридического лица в форме слияния

<*> изменением наименования юридического лица

<*> изменением адреса места нахождения юридического лица

<*> с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

<*> с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность индивидуального предпринимателя*

<*> изменением адреса места осуществления лицензиатом лицензируемого вида  деятельности при  фактически неизменном месте осуществления деятельности

<*> прекращением деятельности по одному адресу или нескольким адресам мест осуществления деятельности, указанным в лицензии

<*> прекращением выполняемых работ (услуг), составляющих лицензируемый вид деятельности

<*> истечением срока действия лицензии (лицензий), не содержащей (не содержащих) перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал  действующей  лицензии <*>

3.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (* - до 01.01.2013, **- с 01.01.2013).

II. В связи с:

<*> намерением лицензиата осуществлять лицензируемый вид деятельности по адресу места его осуществления, не указанному в лицензии

<*> намерением лицензиата внести изменения в указанный в лицензии перечень выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих лицензируемый вид деятельности

№ п/п

Наименование документов

Количество листов

1.

Заявление о переоформлении лицензии <*>

2.

Оригинал действующей лицензии <*>

  3.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые не зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации) <*>

  4.

Копии документов, подтверждающих наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения работ (услуг), права на которые зарегистрированы в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации)<**>

5.

Копии документов, подтверждающих  наличие у лицензиата принадлежащих ему на праве собственности или на ином законном основании оборудования, необходимого для выполнения заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организаций) <*>

6.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников высшего или среднего фармацевтического образования и сертификатов специалистов (за исключением обособленных подразделений медицинский организаций)  <*>

7.

Копии документов, подтверждающих наличие у заключивших с лицензиатом трудовые договоры работников дополнительного профессионального образования  в части розничной торговли  лекарственными препаратами для медицинского применения (для обособленных подразделениях медицинской организации) <*>

8.

Копия выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений и (или) помещений, необходимых для выполнения лицензиатом заявленных работ (услуг) (за исключением медицинских организаций и обособленных подразделениях медицинской организации <**>

9.

Копия лицензии на медицинскую деятельность (для медицинских организаций) <**>

10.

Документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за переоформление лицензии (* - до 01.01.2013, **- с 01.01.2013).

<*> Документы, которые соискатель лицензии должен представить самостоятельно.

<**> Документы, которые лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

Документы сдал

Документы принял

лицензиат/представитель лицензиата/:

должностное лицо лицензирующего органа:

___________________________________

_____________________________________

(Ф.И.О., должность, подпись)

(Ф.И.О., должность, подпись)

___________________________________

Дата  ________________________________

(реквизиты доверенности)

Входящий № _________________________

М.П.

Количество листов ____________________

   Дата

М.П.

Приложение № 3

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов соискателем лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями) в результате рассмотрения Министерством заявления ________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (регистрационный №        от «__» _______20___  г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

- заявление о предоставлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных частью 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:                           

_____________________________________________________________________

(указать выявленные нарушения)

- документы, указанные в части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

(перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о предоставлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов, ранее представленное заявление о предоставлении лицензии и прилагаемые к нему документы подлежат возврату.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 4

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о необходимости устранения выявленных нарушений и (или) представления отсутствующих документов при подаче заявления о переоформлении лицензии лицензиатом, осуществляющим фармацевтическую деятельность

В соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями) в результате рассмотрения Министерством заявления

__________________________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности в связи с:

          __________ с реорганизацией юридического лица в форме преобразования *

__________  с реорганизацией юридического лица в форме слияния*

__________  с изменением наименования юридического лица*

__________  с изменением адреса места нахождения юридического лица*

__________  с изменением имени, фамилии и (в случае если имеется) отчества

                      индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением места жительства индивидуального предпринимателя*

__________  с изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность

                      индивидуального предпринимателя*

         __________  с изменением адресов мест осуществления юридическим лицом или

                      индивидуальным предпринимателем фармацевтической деятельности

__________ с изменением перечня выполняемых работ, оказываемых услуг, в составе

                     фармацевтической деятельности

__________с истечением срока действия лицензии (лицензий, не содержащей (содержащих) перечня выполняемых работ., оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность

(регистрационный №              от «              »              20              г.) и прилагаемых к нему документов, установлено:

<*> заявление о переоформлении лицензии оформлено с нарушением требований, установленных ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать выявленные нарушения)

<*> документы, указанные в ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», представлены не в полном объеме/отсутствуют:

(указать перечень документов)

Министерство уведомляет о необходимости устранения в тридцатидневный срок выявленных нарушений и (или) представления документов, которые отсутствуют.

В случае непредставления в тридцатидневный срок надлежащим образом оформленного заявления о переоформлении лицензии и (или) в полном объеме прилагаемых к нему документов ранее представленное заявление о переоформлении лицензии подлежит возврату лицензиату.

Примечание: <*> - указать нужное.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 5

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

Представленное в Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области заявление соискателя лицензии (лицензиата) от ______________ о предоставлении (переоформлении) лицензии на осуществление фармацевтической деятельности принято к рассмотрению.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 6

к приказу Министерства здравоохранении социального развития Пензенской области от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возврате заявления на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных соискателем лицензии в соответствии с частью 8 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 8 и 9 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), рассмотрев представленные / направленные _______________________________________________________________

(наименование соискателя лицензии)

документы (регистрационный №              от « »              20              г.),

уведомляет о возврате заявления на осуществление медицинской деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 1 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 3 ст. 13 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на              л. в 1 экз.

Начальник отдела  лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 7

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов, представленных лицензиатом в соответствии с частью 12 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»

В соответствии с частями 12 и 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), рассмотрев представленные / направленные ___________________________________

                                                                                               (наименование лицензиата)

документы (регистрационный №              от «__»              20              г.),

уведомляет о возврате заявления о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемых к нему документов по причине их:

<*> несоответствия части 3 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»: ____________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 5 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»:_____________________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 7 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:              ______________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 8 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:              ___________________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 9 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»              _________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

<*> несоответствия части 10 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов

деятельности»:_              _________

(указать мотивированное обоснование причин возврата)

Приложение: заявление о переоформлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности и прилагаемые к нему документы на              л. в 1 экз.

Примечание:<*> - указать нужное.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 8

к приказу Министерства здравоохранении и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Регистрационный номер:____________________________________от_______________

(заполняется лицензирующим органом)

В Министерство здравоохранения и социального развития Пензенской области

З А Я В Л Е Н И Е

о прекращении фармацевтической деятельности

Регистрационный № _________________________ лицензии от «__» ____________ 20__ г.,

предоставленной  ______________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

1.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2.

Адрес места нахождения юридического лица;
адрес места жительства индивидуального предпринимателя (указать почтовый индекс)

3.

Форма получения лицензиатом уведомления о решении лицензирующего органа

<*>На бумажном носителе лично

<*>На бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*>В форме электронного документа

<*> Нужное указать

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное лицо, имеющего право действовать от имени юридического лица или индивидуальный предприниматель)

«__» _______ 20_____г.                                                                        _______________________

                                                                      М.П.                                                (Подпись)

Примечание:

Лицензиат, имеющий намерение прекратить фармацевтическую деятельность, обязан представить или направить в лицензирующий орган заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении заявления о прекращении фармацевтической деятельности не позднее, чем за пятнадцать календарных дней до дня фактического прекращения лицензируемого вида деятельности (часть 14 ст. 18 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности»).

Приложение № 9

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по заявлению лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями) приказом Министерства от «____ »20___ г. № _______ и на основании заявления лицензиата от « ___»              20 г. регистрационный № ____________ принято решение о прекращении с «___» __________ 20___ г. действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № ____________________ дата регистрации лицензии, предоставленной _________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица:             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места прекращения осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг, составляющих фармацевтическую деятельность.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 10

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

Уведомление о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда об административном приостановлении действия лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями),

вступившим в законную силу решением суда о назначении в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____ и приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «_______»              20___г. приостановлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности № __________________ дата регистрации лицензии _____________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности ( в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

на срок административного приостановления действия лицензиата _________ суток.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 11

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о приостановлении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями),

вступившим в законную силу решением суда о привлечении лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований от «_____»_______20___г. №_____ и приказом Министерства от «___»_____20____г. №___________: с «____» 20___г. приостановлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №               дата регистрации лицензии ________, предоставленной ___________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности ( в отношении которых вынесено решение суда о назначении административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

на срок административного приостановления действия лицензиата _________ суток.

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 12

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности по решению суда

об аннулировании лицензии

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями),

на основании вступившего в законную силу решения суда об аннулировании лицензии от «_____»_______20___г. №_____ и приказа Министерства от «___»_____20____г. №______:

с «              »              20___г. прекращено действие лицензии на

осуществление фармацевтической деятельности №              

дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 13

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о прекращении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности в связи с получением сведений от федерального органа исполнительной власти, осуществляющего государственную регистрацию юридических лиц (индивидуальных предпринимателей), о дате внесения в соответствующий Единый государственный реестр записи о прекращении юридическим лицом (индивидуальным предпринимателем) деятельности

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, на основании сведений из Единого государственного реестра (реквизиты документа), руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ принято решение с «__» _________20___г. о прекращении действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №               дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 14

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии

на осуществление фармацевтической деятельности в связи с вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), вступившим в законную силу решением суда о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____, принято решение о возобновлении с ___ _____20____г. действия лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №               дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления медицинской деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности ( в отношении которых судом вынесено решение о досрочном прекращении исполнения административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 15

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии, приостановленной по решению суда об административном приостановлении деятельности лицензиата, в связи с истечением срока административного приостановления деятельности лицензиата

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности, руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), в связи с истечением срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата от «_____»_______20___г. №_____, приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «              »              20___г. возобновлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №              

дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности (в отношении которых истек срока административного наказания в виде административного приостановления деятельности лицензиата):

__________________________________________________

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 16

к приказу Министерства здравоохранения и социального развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Регистрационный номер:                                                          от    ____________________

(заполняется лицензирующим органом)

В МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ

И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ

ПЕНЗЕНСКОЙ ОБЛАСТИ

З А Я В Л Е Н И Е

о предоставлении дубликата/копии лицензии

1

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование, и организационно-правовая форма юридического лица; Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя, данные документа, удостоверяющего его личность.

2

Адрес места нахождения юридического лица

(с указанием почтового индекса);

Адрес места жительства индивидуального предпринимателя (с указанием почтового индекса).

3

Номер телефона и (в случае, если имеется) адрес электронной почты

4

Форма получения дубликата/копии лицензии

<*> ______ на бумажном носителе лично

<*> ______ на бумажном носителе направить заказным почтовым отправлением с уведомлением о вручении

<*> ______ в форме электронного документа.

Приложения к заявлению:

- документ, подтверждающий уплату государственной пошлины за предоставление дубликата/копии. **

- испорченный бланк лицензии.

<*> Нужное указать

<**> Документ, который лицензиат вправе представить по собственной инициативе.

(руководитель постоянно действующего исполнительного органа юридического лица или иное имеющее право действовать от имени этого юридического лица лицо, индивидуальный предприниматель)

(подпись)

(расшифровка подписи)

                  М.П.

«

»

20

г.

Приложение № 17

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

о возобновлении действия лицензии, приостановленного в случае привлечения лицензиата к административной ответственности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации.

В соответствии со ст. 20 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), решением лицензирующего органа о возобновлении медицинской деятельности в связи с истечением срока административного приостановления деятельности за неисполнение в установленный срок предписания об устранении грубого нарушения лицензионных требований, выданного лицензирующим органом в порядке, установленном законодательством Российской Федерации, приказом Министерства от «___»_____20____г. №______ с «              »              20___г. возобновлено действие лицензии на осуществление фармацевтической деятельности №              

дата регистрации лицензии               ________, предоставленной __________________________________________________________________________

(наименование лицензирующего органа)

наименование юридического лица (ИП):             

ИНН

ОГРН

Адрес(а) места осуществления фармацевтической деятельности, выполняемых работ, оказываемых услуг лицензиатом при осуществлении фармацевтической деятельности:

___________________________________________________________________________

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

Исполнитель (Ф.И.О., телефон)

Приложение № 18

к приказу Министерства

здравоохранения и социального

развития Пензенской области

от 19.09.2012 № 547

Министерство здравоохранения и социального развития

пензенской области

(Минздравсоцразвития  Пензенской  области)

ул. Пушкина, д. 163, г. Пенза, 440018, тел. (8412) 48-81-01, факс (8412) 48-80-58, e-mail: mzs@penza.net

№ 

Рег. № заявления

на №

от

У В Е Д О М Л Е Н И Е

об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности

В соответствии со ст. 14 и ст. 15 Федерального закона от 4 мая 2011 г. № 99-ФЗ «О лицензировании отдельных видов деятельности», постановлением Правительства Российской Федерации от 22.12.2012 № 1081 «О лицензировании фармацевтической деятельности», руководствуясь пунктами 2.1.7.18. и 4.1.11. Положения о Министерстве здравоохранения и социального развития Пензенской области (далее – Министерство), утвержденного постановлением Правительства Пензенской области от 12.03.2008 №160-пП (с последующими изменениями), решением лицензирующего органа об отказе в предоставлении лицензии на осуществление фармацевтической деятельности (приказ №   -----от  --------) на основании причин: (причины указать со ссылкой на конкретные нормативные правовые акты и иные документы; при установленном в ходе проверки несоответствии соискателя лицензии лицензионным требованиям указать реквизиты акта проверки соискателя лицензии).

Начальник отдела лицензирования медицинской и фармацевтической деятельности Министерства

(подпись)

(расшифровка подписи)

исполнитель: (Ф.И.О., телефон)