ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА



1

КОМИТЕТ СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ

ПРАВИТЕЛЬСТВА ЕВРЕЙСКОЙ АВТОНОМНОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 20 января 2015 года №06

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ГОСУДАРСТВЕННОЙ СОЦИАЛЬНОЙ ПОМОЩИ НА ОСНОВАНИИ СОЦИАЛЬНОГО КОНТРАКТА

{Изменение: Приказ комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 25.08.2015 №281}

В соответствии с постановлением правительства Еврейской автономной области от 23.12.2014 №677-пп «О предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта малоимущим семьям и малоимущим одиноко проживающим гражданам»

{Преамбула в редакции: Приказа комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области от 25.08.2015 №281}

ПРИКАЗЫВАЮ:

1. Утвердить прилагаемую форму заявления о предоставлении государственной социальной помощи на основании социального контракта.

2. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на заместителя председателя комитета – начальника отдела социальной помощи и развития учреждений социального обслуживания комитета социальной защиты населения правительства Еврейской автономной области Афанасьеву Н.Ю.

3. Настоящий приказ вступает в силу со дня его официального опубликования.

Первый заместитель председателя

А.Н. Филиппова

УТВЕРЖДЕНА

приказом комитета социальной

защиты населения правительства

Еврейской автономной области

от 20.01.2015 №06

Форма

Руководителю

комитета социальной защиты

населения правительства

Еврейской автономной области

_________________________________

от гр. _________________________________

Адрес регистрации:_________________________________

Паспортные данные:_________________________________

(серия, номер, дата выдачи, кем выдан) _________________________________

_________________________________

Телефон: _________________________________

Заявление

о предоставлении государственной социальной

помощи на основании социального контракта

Прошу предоставить мне (и моей семье) государственную социальную помощь на основании социального контракта.

Информирую о составе моей семьи, о своих доходах и доходах членов моей семьи, принадлежащем мне и членам моей семьи имуществе на праве собственности, о получаемой мной и членами моей семьи государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг, установленной в соответствии с главой 2 Федерального закона «О государственной социальной помощи»:

Ф.И.О. заявителя и каждого члена семьи (далее - гражданин)

Размер доходов гражданина (руб.)

Сведения о принадлежащем гражданину имуществе на праве собственности

Сведения о получаемой гражданином государственной социальной помощи в виде набора социальных услуг

Все  совершеннолетние  члены семьи трудоспособного возраста согласны на

заключение социального контракта:

    1. __________________________________________ _____________ (подпись)

    2. __________________________________________ _____________ (подпись)

    3. __________________________________________ _____________ (подпись)

    4. __________________________________________ _____________ (подпись)

Я, предупрежден(а) об ответственности за сокрытие доходов и представление документов с заведомо неверными сведениями, влияющими на право получения государственной социальной помощи на основании социального контракта.

Против проверки представленных мною сведений и посещения семьи представителями областного государственного бюджетного учреждения «Комплексный центр социального обслуживания Еврейской автономной области» не возражаю.

С целью предоставления государственной социальной помощи на основании социального контракта согласен (согласна) на обработку указанных мной персональных данных специалистом ______________________________________________________________.

                            (наименование учреждения)

Дополнительная информация _________________________________________________________

_____________________________________________________________________________________________

.

Дата ________________________             Подпись заявителя ___________________

    Приняты документы:                                                 Принял _______________________________

    1. __________ на __ л. в __ экз.                  (подпись специалиста, принявшего документы)

    2. __________ на __ л. в __ экз.

    3. __________ на __ л. в __ экз.

    4. __________ на __ л. в __ экз.