ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЕСПЛАТНОГО ТАЛОНА ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАТУРАЛЬНОГО НАБОРА ПРОДУКТОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, КОРМЯЩИМ МАТЕРЯМ, А ТАКЖЕ ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ЧЕРЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПУНКТЫ ПИТАНИЯ...



Распоряжение главы администрации

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Иркутской области

ПРИКАЗ

от 20 марта 2014 года № 78-мпр

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ БЕСПЛАТНОГО ТАЛОНА ДЛЯ ПРЕДОСТАВЛЕНИЯ НАТУРАЛЬНОГО НАБОРА ПРОДУКТОВ БЕРЕМЕННЫМ ЖЕНЩИНАМ, КОРМЯЩИМ МАТЕРЯМ, А ТАКЖЕ ДЕТЯМ В ВОЗРАСТЕ ДО ТРЕХ ЛЕТ ЧЕРЕЗ СПЕЦИАЛЬНЫЕ ПУНКТЫ ПИТАНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ ТОРГОВЛИ ПО ЗАКЛЮЧЕНИЮ ВРАЧЕЙ В ИРКУТСКОЙ ОБЛАСТИ

В соответствии с Законом  Иркутской области от 17 декабря 2008 года № 118-ОЗ «О порядке обеспечения полноценным питанием беременных женщин, кормящих матерей, а также детей в возрасте до трех лет через специальные пункты питания и организации торговли по заключению врачей в Иркутской области», руководствуясь пунктом 9 Положения о министерстве здравоохранения Иркутской области, утвержденного постановлением Правительства Иркутской области от 16 июля 2010 года № 174-пп,

п р и к а з ы в а ю:

1. Утвердить форму бесплатного талона для предоставления натурального набора продуктов беременным женщинам, кормящим матерям, а также детям в возрасте до трех лет через специальные пункты питания и организации торговли по заключению врачей в Иркутской области (прилагается).

2. Настоящий приказ вступает в силу через десять календарных дней после его официального опубликования.

Министр

Н.Г. Корнилов

Приложение

к приказу

министерства здравоохранения

Иркутской области

от 20.03.2014 г. № 78-мпр

БЕСПЛАТНЫЙ ТАЛОН

Министерство здравоохранения

Иркутской области              

Медицинская организация                  

             ┌─┬─┬─┬─┬─┐

Штамп        │ │ │ │ │ │

Код ОГРН     └─┴─┴─┴─┴─┘

┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

│ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │     

└─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

                           ┌─────────────────────┬────────────┬───────────┐

   Код           Код       │Источник финанси-    │% оплаты из │Талон      │

категории  назологической  │рования:             │источника   │действите- │

граждан       формы       │                     │финансирова-│лен в тече-│

            (по МКБ-10)    │средства  областного │ния:100%    │ние        │

┌─┬─┬─┐     ┌─┬─┬─┬─┬─┐    │бюджета              │            │           │

│1│1│8      │ │ │ │ │ │    │                     │            │1 месяца   │

└─┴─┴─┘     └─┴─┴─┴─┴─┘    │                     │            │           │

                           │                     │            │           │

                           │                     │            │           │

                           │                     │            │           │

                           └─────────────────────┴────────────┴───────────┘

                                                      ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐

ТАЛОН           Серия ________________ N _________ от │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

                                                      └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘

Ф.И.О.

пациента __________________________________________________________________

         ┌─┬─┐ ┌─┬─┐ ┌─┬─┬─┬─┐                ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Дата     │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │          СНИЛС │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

рождения └─┴─┘ └─┴─┘ └─┴─┴─┴─┘                └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N полиса обязательного  ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┬─┐

медицинского            │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │ │

страхования             └─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┴─┘

N медицинской карты амбулаторного пациента (история развития ребенка) _____

Ф.И.О. лечащего врача ______________________________________________________

                      ┌─┬─┬─┬─┬─┬─┐

Код лечащего врача    │ │ │ │ │ │ │

Выписано:             └─┴─┴─┴─┴─┴─┘  (заполняется   специалистом   аптечной

                                     организации)

                                       Отпущено по ТАЛОНУ:

Rp:                                    Дата отпуска _______________________

___________________________________    Код товара

___________________________________    ____________________________________

D.t.d.                                 Торговое наименование ______________

Дозировка _________________________    ____________________________________

Количество единиц _________________    ____________________________________

Signa _____________________________    Количество _________________________

Подпись лечащего врача ____________    На общую сумму _____________________

и личная печать лечащего врача ____    ____________________________________

                                                           М.П.

    ---------------------------(линия отрыва)-------------------------

___________________________________________________________________________

Корешок талона            Серия _______________ N ___________ от _________

___________________________

Способ применения:

Продолжительность __________________ дней   Наименование товара:

Количество приемов в день: _________ раз    _______________________________

На 1 прием: ________________________ ед.    Дозировка: ____________________