Об утверждении форм документов, предоставляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Нижегородской области



МИНИСТЕРСТВО

ОБРАЗОВАНИЯ, НАУКИ И МОЛОДЕЖНОЙ ПОЛИТИКИ

НИЖЕГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ

ПРИКАЗ

от 20.04.2018  № 995

Об утверждении форм документов,

предоставляемых соискателями лицензий и

лицензиатами при лицензировании

образовательной деятельности в

Нижегородской области

В связи с изменением наименования министерства образования, науки и молодежной политики Нижегородской области и в соответствии с пунктом 3 части 2 статьи 5 Федерального закона от 4 мая 2011 года № 99-ФЗ "О лицензировании отдельных видов деятельности", указом Губернатора Нижегородской области от 15 января 2018 года № 6 "Об утверждении структуры органов исполнительной власти Нижегородской области", пунктом 3.27 Положения о министерстве образования, науки и молодежной политики Нижегородской области, утвержденного постановлением Правительства Нижегородской области от 6 октября 2010 года № 669, в целях реализации переданных полномочий РФ в сфере образования

приказываю:

1. Утвердить формы:

заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение 1);

заявления о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение 2);

заявления о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение 3);

заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение 4);

заявления о переоформлении лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение 5);

заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение 6);

заявления о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение 7);

заявления о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение 8);

заявления о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение 9);

заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности для юридического лица (приложение 10);

заявления о прекращении осуществления образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение 11);

заявления о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для юридического лица (приложение 12);

заявления о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя (приложение 13);

заявления о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной деятельности (приложение 14);

справки о материально-техническом обеспечении образовательной деятельности по образовательным программам (приложение 15);

справки о наличии разработанных и утвержденных образовательных программ (приложение 16);

справки о педагогических и научных работниках (приложение 17);

справки о наличии печатных и (или) электронных образовательных и информационных ресурсов (приложение 18);

справки о наличии у профессиональной образовательной организации, организации, осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (приложение 19);

справки о наличии условий для функционирования электронной информационно-образовательной среды (приложение 20);

сведений о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций (приложение 21);

расписки о согласии на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении индивидуальному предпринимателю государственной услуги: лицензирование образовательной деятельности (приложение 22).

2. Приказ министерства образования Нижегородской области от 17.09.2014 № 2009 "Об утверждении форм документов, предоставляемых соискателями лицензий и лицензиатами при лицензировании образовательной деятельности в Нижегородской области", приказ от 25.08.2015 № 3396 "О внесении изменений в приказ министерства образования Нижегородской области от 17.09.2014 № 2009", приказ от 12.12.2016 № 4157 "О внесении изменений в приказ министерства образования Нижегородской области от 17.09.2014 № 2009" признать утратившими силу.

3. Контроль за исполнением настоящего приказа возложить на начальника управления по контролю и надзору в сфере образования С.А.Носову.

Министр                                                                 С.В.Злобин

Приложение 1

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство образования, науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

для юридического лица

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) соискателя лицензии в соответствии с его уставом)

Организационно - правовая форма соискателя лицензии ________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения соискателя лицензии _____________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ (указывается адрес места нахождения соискателя лицензии в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ____________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _________________________

Код причины постановки на учет соискателя лицензии (КПП) ____________________

Дата постановки на учет соискателя лицензии _________________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на налоговый учет в налоговом органе _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ________________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) _________________

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий,

специальностей и

направлений

подготовки

Наименования

профессий

специальностей и

направлений

подготовки

Уровень

образования

Присваиваемые по

профессиям,

специальностям и

направлениям

подготовки

квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

2

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала соискателя лицензии _______________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале соискателя лицензии _______________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Код причины постановки на учет филиала соискателя лицензии (КПП) __________

Дата постановки на учет филиала соискателя лицензии ________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала _________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указываются реквизиты уведомления о постановке филиала соискателя лицензии на налоговый учет)

Номер телефона (факса) филиала соискателя лицензии ________________________

Адрес электронной почты филиала соискателя лицензии (при наличии) __________

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий,

специальностей и

направлений

подготовки

Наименования

профессий

специальностей и

направлений

подготовки

Уровень

образования

Присваиваемые по

профессиям,

специальностям и

направлениям

подготовки

квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

2

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ____________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ,  срок действия)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается использовать для осуществления образовательной деятельности _________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае если соискателем лицензии является образовательная организация) ____________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ, срок действия)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет (указать нужное)   

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности

руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

руководителя организации (указываются полностью)

М.П.(при наличии)

Приложение 2

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство образования, науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

для индивидуального предпринимателя

Прошу предоставить лицензию на осуществление образовательной деятельности _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

(указывается фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Адрес места жительства соискателя лицензии _______________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности соискателя лицензии ______________________________________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность соискателя лицензии _________

_______________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРИП) ________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Дата постановки на учет соискателя лицензии ____________________________

Данные документа о постановке соискателя лицензии на налоговый учет в налоговом органе __________________________________________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

( указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет соискателя лицензии)

Номер телефона (факса) соискателя лицензии ____________________________

Адрес электронной почты соискателя лицензии (при наличии) ______________

По следующим видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

4

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

Дополнительное образование детей и взрослых

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _______________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у соискателя лицензии на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности ___________________________________________________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ, срок действия)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается использовать для осуществления образовательной деятельности _______________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ 

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) _______________________________________________________________

_______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ, срок действия)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются полностью)

М.П.(при наличии)

Приложение 3

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности (в части приложения (-ий) № ___ к лицензии на осуществление образовательной деятельности)    (выбрать нужное)

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) _______________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (по выбору лицензиата указывается основание для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности):

а) реорганизацией лицензиата в форме преобразования___________________ 

_____________________________________________________________________;

(указывается полное наименование реорганизованного юридического лица

б) реорганизацией лицензиата в форме присоединения ___________________

_____________________________________________________________________; 

(указываются полное (-ые) наименование (-я) реорганизованного (-ых) юридического (-их) лица)

в) изменением наименования лицензиата;

г) изменением адреса места нахождения лицензиата;

д) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в части прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления: ________________ с указанием даты,

с какого числа она прекращена;

е) изменением перечня образовательных услуг в части:

- намерения лицензиата исключить из перечня образовательных услуг, указанного в лицензии, __________________________________________________;

(указывают(-ет) ся наименования (-е) образовательных (-ой) программ (-ы))

- изменения наименования образовательных программ, указанных в приложении к лицензии, в целях их приведения в соответствие с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки, предусмотренными частью 8 статьи 11 Федерального закона "Об образовании в Российской Федерации":

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий,

специальностей и

направлений

подготовки

Наименования

профессий

специальностей и

направлений

подготовки

Уровень

образования

Присваиваемые по

профессиям,

специальностям и

направлениям

подготовки

квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата __________________________________

______________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата  в соответствии с его уставом)

Организационно - правовая форма лицензиата ___________________________

Место нахождения лицензиата _________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения  лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения _________________________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1 к лицензии(-ям) на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ______________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ________________________

______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ____________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) ______________________

Дата постановки на учет лицензиата ____________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

___________________________________________________________________ ______________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ______________________

* Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата _____________________________________

______________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения ______________________________

______________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением на филиал к лицензии(-ям) на осуществление образовательной деятельности)

Код причины постановки на учет филиала лицензиата (КПП) _______________

Дата постановки на учет филиала лицензиата _____________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ______________________________________________

______________________________________________________________________

(указываются реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ____________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) _______________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (указываются полностью)

М.П.(при наличии)

* Информация о филиале указывается отдельно по каждому филиалу.

Приложение 4

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

для юридического лица

Прошу переоформить лицензии на осуществление образовательной деятельности

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензий на осуществление образовательной деятельности реорганизованных юридических лиц)

выданные ____________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с реорганизацией в форме слияния____________________________

_________________________________________________________________.

(указываются полные наименования реорганизованных юридических лиц)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)

Организационно - правовая форма лицензиата ______________________________

Место нахождения лицензиата ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения  лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения _______________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1

к лицензии(-ям) на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) _________________________

Дата постановки на учет лицензиата _______________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________________

* Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата ____________________________________________

_________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения ____________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением на филиал

к лицензии(-ям) на осуществление образовательной деятельности)

Код причины постановки на учет филиала лицензиата (КПП) __________________

Дата постановки на учет филиала лицензиата _______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Номер телефона (факса) филиала лицензиата _______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (указываются полностью)

М.П.(при наличии)

* Информация о филиале указывается отдельно по каждому филиалу.

Приложение 5

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство образования, науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу переоформить лицензию (временную лицензию) на осуществление образовательной деятельности (в части приложения (-й) № ___ к лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать нужное)

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) _________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (по выбору лицензиата указывается основание для переоформления лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности):

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в части:

- намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (-ым) в приложении (-ях) к лицензии: ____________________________________________;

- намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах), не указанном (-ых) в лицензии на осуществление образовательной деятельности;

б) изменением перечня образовательных услуг в части намерения лицензиата дополнить перечень образовательных услуг, указанный в лицензии, новой (-ыми) образовательной (-ыми) программой (-ами), реализуемой (-ыми) по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности:

______________________________________________________________________.

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)

Организационно - правовая форма лицензиата _________________

Место нахождения лицензиата ____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения  лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _____________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) _________________________

Дата постановки на учет лицензиата _______________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________________

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий,

специальностей и

направлений

подготовки

Наименования

профессий

специальностей и

направлений

подготовки

Уровень

образования

Присваиваемые по

профессиям,

специальностям и

направлениям

подготовки

квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

2

* Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата ____________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения ____________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением на филиал

к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Код причины постановки на учет филиала лицензиата (КПП) ___________________

Дата постановки на учет филиала лицензиата ________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) __________________

По следующим видам образования, по уровням образования, по профессиям, специальностям, направлениям подготовки (для профессионального образования), по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

Профессиональное образование

№ п/п

Коды профессий,

специальностей и

направлений

подготовки

Наименования

профессий

специальностей и

направлений

подготовки

Уровень

образования

Присваиваемые по

профессиям,

специальностям и

направлениям

подготовки

квалификации

1

2

3

4

5

1

2

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

2

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ, срок действия)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается использовать для осуществления образовательной деятельности _________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ)

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае, если лицензиатом является образовательная организация) _________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) __________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ, срок действия)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (указываются полностью)

М.П.(при наличии)

* Информация о филиале указывается отдельно по каждому филиалу, в котором

организация намерена осуществлять образовательную деятельность.

Приложение 6

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

для индивидуального предпринимателя

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (в части приложения № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать нужное)

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии  на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) _____________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (по выбору лицензиата указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности):

а) изменением места жительства лицензиата;

б) изменением фамилии, имени и (в случае, если имеется) отчества лицензиата;

в) изменением реквизитов документа, удостоверяющего личность лицензиата;

г) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в части прекращения деятельности по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления: _________________________________ с указанием даты, с какого числа она прекращена;

д) изменением перечня образовательных услуг в части намерения лицензиата исключить из перечня образовательных услуг, указанного в лицензии, ______________________________________________________________________;

(указывают(-ет)ся наименования(-е) образовательных(-ой) программ(-ы)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата __________________

Адрес места жительства лицензиата ______________________________________

______________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения ____________________________

_____________________________________________________________________ _____________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ___________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРИП) _________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей __________________________________________________________________

___________________________________________________________________ __________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственною регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Дата постановки на учет лицензиата ______________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

______________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины ___________________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

Индивидуальный предприниматель

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии)

(указываются полностью)

М.П. (при наличии)

Приложение 7

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности

для индивидуального предпринимателя

Прошу переоформить лицензию на осуществление образовательной деятельности (в части приложения № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности) (выбрать нужное)

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии  на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) ________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с (по выбору лицензиата указывается основание для переоформления лицензии на осуществление образовательной деятельности):

а) изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата в части намерения лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, не указанному (-ым) в приложении к лицензии ___________________________________________________________;

б) изменением перечня образовательных услуг в части намерения лицензиата дополнить перечень образовательных услуг, указанный в лицензии, новой (-ыми) образовательной (-ыми) программой (-ами), реализуемой (-ыми) по адресу (адресам) места (мест) осуществления образовательной деятельности: ___________________________________________________________________.

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата ________________________________________________________________________

Адрес места жительства лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения _______________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1

к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ________________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРИП) _________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственною регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

По следующим видам образования, по уровням образования, по подвидам дополнительного образования:

Общее образование

№ п/п

Уровень образования

1

2

1

2

3

4

Профессиональное обучение

Дополнительное образование

№ п/п

Подвиды

1

2

1

Дополнительное образование детей и взрослых

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за переоформление лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _________________________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Реквизиты документов, подтверждающих наличие у лицензиата на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности _____________________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ,  срок действия)

Реквизиты выданного в установленном порядке санитарно-эпидемиологического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, которые предполагается использовать для осуществления образовательной деятельности

_____________________________________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям (при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств) ___________________________________________

______________________________________________________________________

(указывается наименование документа, серия, номер, дата, наименование органа (организации), выдавшего документ срок действия)

Прошу направлять уведомления о процедуре лицензирования в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

Индивидуальный предприниматель

М.П.(при наличии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются полностью)

Приложение 8

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии (временной лицензии)

на осуществление образовательной деятельности для юридического лица

Прошу предоставить дубликат лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (приложений) № ___ к лицензии на осуществление образовательной деятельности (выбрать нужное)

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) _________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с утратой / порчей (по выбору лицензиата).

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)

Организационно - правовая форма лицензиата _______________________________

Место нахождения лицензиата _____________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения  лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения ________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _________________________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) __________________________

Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

* Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата ____________________________________________ 

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения _____________________________________ 

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением на филиал

к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Код причины постановки на учет филиала лицензиата (КПП) ___________________

Дата постановки на учет филиала лицензиата ________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала ______________________________________________________

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ________________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) ___________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии (временной лицензии) и (или) приложения к лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины __________________________________________________

________________________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Прошу направить дубликат  лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (-ий) к лицензии на осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (указываются полностью)

М.П.(при наличии)

* Информация о филиале указывается отдельно по каждому филиалу.

Приложение 9

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство  образования,  науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении дубликата лицензии на осуществление образовательной деятельности для индивидуального предпринимателя

Прошу предоставить дубликат лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности (выбрать нужное)

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии  на осуществление образовательной деятельности)

выданную (-ой) _______________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

в связи с утратой / порчей (по выбору лицензиата).

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата _______________

___________________________________________________________________

Адрес места жительства лицензиата ______________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения _________________________

_________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1

к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата

______________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРИП) ______________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей ____________________________________________________

_____________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственною регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _____________________

Дата постановки на учет лицензиата _____________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе ________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ________________________

Реквизиты документа, подтверждающего факт уплаты государственной пошлины за предоставление дубликата лицензии и (или) приложения к лицензии, либо иные сведения, подтверждающие факт уплаты указанной государственной пошлины _______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается наименование, номер, дата платежного документа)

Прошу направить дубликат  лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

Индивидуальный предприниматель

М.П.(при наличии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются полностью)

Приложение 10

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления образовательной деятельности

для юридического лица

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата __________________________________

______________________________________________________________ ________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата  в соответствии с его уставом)

Организационно - правовая форма лицензиата ____________________________

Место нахождения лицензиата ________________________________________

__________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения  лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения ________________________________________________

_______________________________________________________________ _______________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1

к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) _______________________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений о юридическом лице в Единый государственный реестр юридических лиц ___________________________________________________________________ __________________________________________________________________ _________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр юридических лиц с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственную регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) ______________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) _________________________

Дата постановки на учет лицензиата _______________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

________________________________________________________________ _______________________________________________________________

( указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата _______________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) ____________________

* Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование и место нахождения филиала лицензиата ______________________________________

_________________________________________________________________ ________________________________________________________________ ________________________________________________________________

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в филиале лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения ___________________________________

___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________ ___________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением на филиал к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Код причины постановки на учет филиала лицензиата (КПП) _________________

Дата постановки на учет филиала лицензиата ______________________________

Данные документа о постановке лицензиата на учет в налоговом органе по месту нахождения филиала __________________________________________________

___________________________________________________________________

(указываются реквизиты уведомления о постановке лицензиата на налоговый учет)

Номер телефона (факса) филиала лицензиата ______________________________

Адрес электронной почты филиала лицензиата (при наличии) _________________

Сообщаю (выбрать нужное)

- о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности и приложением (-ями) к лицензии на осуществление образовательной деятельности

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии  на осуществление образовательной деятельности)

выданной _______________________________________________;

(наименование лицензирующего органа)    

- о прекращении осуществления образовательной деятельности в филиале (-ах), осуществляемой в соответствии с приложением (-ями) № ____ к лицензии на осуществление образовательной деятельности

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии  на осуществление образовательной деятельности)

выданной ______________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Прошу направлять информацию о решении о прекращении действия лицензии на осуществление образовательной деятельности или приложения (-ий) к  лицензии на осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации (указываются полностью)

М.П.(при наличии)

* Информация о филиале указывается отдельно по каждому филиалу

Приложение 11

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство образования, науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о прекращении осуществления образовательной деятельности

для индивидуального предпринимателя

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата __________________ 

_________________________________________________________________________

Адрес места жительства лицензиата _______________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения ___________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата

____________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРИП) _________________________________________________

Данные документа, подтверждающего факт внесения сведений об индивидуальном предпринимателе в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей _________________________________________________________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства или листа записи о внесении записи в Единый государственный реестр индивидуальных предпринимателей, с указанием адреса места нахождения органа, осуществившего государственною регистрацию)

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Дата постановки на учет лицензиата ________________________________________

Данные документа о постановке лицензиата на налоговый учет в налоговом органе

_________________________________________________________________________

(указываются реквизиты свидетельства о постановке на налоговый учет лицензиата)

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Сообщаю о прекращении осуществления образовательной деятельности, осуществляемой в соответствии с лицензией на осуществление образовательной деятельности и приложением № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности

от

"

"

20

г.,

№

серия

, номер бланка

,

(указываются реквизиты лицензии  на осуществление образовательной деятельности)

выданной______________________________________________________________,

(наименование лицензирующего органа)

Прошу направлять информацию о решении о прекращении действия лицензии на

осуществление образовательной деятельности в электронной форме: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения

"

"

20

г.

Индивидуальный предприниматель

М.П.(при наличии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются полностью)

Приложение 12

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии (временной лицензии) на осуществление

образовательной деятельности для юридического лица

Прошу предоставить (нужное отметить):

    заверенную копию лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности с приложением (-ями) к ней от "__" _____ 20__ г.

№ __________ серия __________, номер бланка _____________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной _____________________________________________________________;

(наименование лицензирующего органа)

         заверенную (-ые) копию (-и) приложения (-ий)  № ____ к лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности

от  "__"  _______  20 __ г.   № _____  серия  _________, номер бланка _____________,

(указываются реквизиты лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности)

выданной ____________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата _______________________________________

__________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование (в том числе фирменное наименование) лицензиата в соответствии с его уставом)

Организационно - правовая форма лицензиата ______________________________

Место нахождения лицензиата ____________________________________________

_______________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения  лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по дополнительным профессиональным программам, основным программам профессионального обучения _________________________________________________________________

_______________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1

к лицензии(-ям) на осуществление образовательной деятельности)

Основной государственный регистрационный номер юридического лица (ОГРН) ____________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Код причины постановки на учет лицензиата (КПП) __________________________

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) __________________________

Прошу направить заверенную (-ые) копию (-и) лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения (-ий) к ней в форме электронного документа: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

(наименование должности руководителя организации)

(подпись руководителя организации)

(фамилия, имя, отчество

(при наличии) руководителя организации

(указываются полностью)

М.П.(при наличии)

Приложение 13

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство образования, науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении копии лицензии на осуществление образовательной деятельности

для индивидуального предпринимателя

Прошу предоставить (нужное отметить):

заверенную копию лицензии на осуществление образовательной деятельности с приложением № 1 от "______" _________________ 20____ г. № __________                   серия _______, номер бланка _____________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной _____________________________________________________________;

(наименование лицензирующего органа)

         заверенную копию приложения № 1 к лицензии на осуществление образовательной деятельности от  "______"  ________________  20 __ г.   № _____  серия  ______, номер бланка _____________________,

(указываются реквизиты лицензии на осуществление образовательной деятельности)

выданной ____________________________________________________________.

(наименование лицензирующего органа)

Фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество лицензиата __________________

Адрес места жительства лицензиата ________________________________________

_________________________________________________________________________

(указывается адрес регистрации индивидуального предпринимателя)

Адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности лицензиата, за исключением мест осуществления образовательной деятельности по основным программам профессионального обучения ___________________________

_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________

(указываются адрес (адреса) места (мест) осуществления образовательной деятельности в соответствии с приложением № 1

к лицензии на осуществление образовательной деятельности)

Данные документа, удостоверяющего личность лицензиата ________________________________________________________________________

(паспорт, серия, номер, кем и когда выдан)

Основной государственный регистрационный номер индивидуального предпринимателя (ОГРИП) _________________________________________________

Идентификационный номер налогоплательщика (ИНН) _______________________

Номер телефона (факса) лицензиата ________________________________________

Адрес электронной почты лицензиата (при наличии) _________________________

Прошу направить заверенную копию лицензии на осуществление образовательной деятельности и (или) приложения № 1 в форме электронного документа: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения "______" ____________ 20__ г.

Индивидуальный предприниматель

М.П.(при наличии)

(подпись)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) (указываются полностью)

Приложение 14

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

ЗАЯВЛЕНИЕ

о предоставлении сведений о лицензии на осуществление образовательной

деятельности

Прошу предоставить сведения о лицензии (временной лицензии) на осуществление образовательной деятельности, выданной

________________________________________________________________________

(указывается полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе фирменное наименование лицензиата / фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя)

Полное наименование юридического лица / фамилия, имя (в случае, если имеется) отчество физического лица (указываются полностью)   _________________________

_________________________________________________________________________

Место нахождения юридического лица / адрес места жительства физического лица

_________________________________________________________________________

(указывается адрес места нахождения  лицензиата в соответствии с адресом государственной регистрации юридического лица / адрес регистрации физического лица)

Номер телефона (факса) руководителя юридического лица / физического лица ________________________________________________________________________

Адрес электронной почты руководителя юридического лица / физического лица (при наличии) ___________________________________________________________

Прошу направить сведения из реестра лицензий на осуществление образовательной деятельности в форме электронного документа: да/нет (указать нужное)

Дата заполнения "__" ____________ 20__ г.

_________________

(должность

руководителя юридического лица)

М.П.(при наличии)

________________________

(подпись руководителя юридического лица /физического лица)

__________________

(фамилия, имя, отчество  (при наличии)

руководителя юридического лица  /физического лица)

Приложение 15

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

Справка о материально-техническом обеспечении

образовательной деятельности

по образовательным программам

________________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата), фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя))

________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)*

Раздел 1. Наличие у организации, осуществляющей образовательную деятельность, на праве собственности или ином законном основании зданий, строений, сооружений, помещений и территорий в каждом из мест осуществления образовательной деятельности**

№ п/п

Адрес (местоположение) здания, строения, сооружения, помещения и территории

Назначение оснащенных зданий, строений, сооружений, помещений и территорий,

с указанием площади (кв. м)

Основание возникновения права (собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование)

Полное наименование собственника (арендодателя, ссудодателя) объекта недвижимого имущества

Документ-

основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)

Кадастровый (или условный) номер объекта недвижимости

Номер записи регистрации в Едином государственном реестре прав на недвижимое имущество и сделок с ним

Реквизиты санитарно-

эпидемио-

логического заключения о соответствии санитарным правилам зданий, строений, сооружений, помещений, оборудования и иного имущества, необходимых для осуществления образовательной деятельности

Реквизиты заключения о соответствии объекта защиты обязательным требованиям пожарной безопасности при осуществлении образовательной деятельности (в случае, если соискателем лицензии (лицензиатом) является образовательная организация)

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

Всего (кв.м):

X

X

Х

X

Х

Х

Х

Раздел 2. Материально-техническое обеспечение, оборудование помещений в соответствии с государственными и местными нормами и требованиями, в том числе в соответствии с требованиями федеральных государственных образовательных стандартов, федеральными государственными требованиями, образовательными стандартами,  в каждом из мест осуществления образовательной деятельности, необходимое для реализации по заявленным к лицензированию образовательным программам

№ п/п

Вид и наименование образовательной программы, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Наименование оборудованных учебных кабинетов, объектов, с перечнем основного оборудования, необходимого для реализации заявленной к лицензированию образовательной программы

Адрес (местоположение) объекта, подтверждающего наличие материально- технического обеспечения, с указанием номера помещения в соответствии с документами бюро технической инвентаризации

Собственность или иное вещное право (оперативное управление, хозяйственное ведение), аренда, субаренда, безвозмездное пользование

Документ-

основание возникновения права (указываются реквизиты и сроки действия)

Реквизиты выданного в установленном порядке Государственной инспекцией безопасности дорожного движения Министерства внутренних дел Российской Федерации заключения о соответствии учебно-материальной базы установленным требованиям ***

1

2

3

4

5

6

7

1.

2.

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.(при наличии)

(подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя  (указываются полностью)

________________________________________________

* Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах);

** При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, в связи с изменением перечня образовательных услуг при намерении лицензиата оказывать образовательные услуги по реализации новых образовательных программ, не указанных в приложении (-ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в разделе указывается информация о зданиях, строениях, сооружениях, помещениях и территориях, а также об объектах, подтверждающих наличие материально-технического обеспечения, которое лицензиат планирует использовать для обеспечения образовательной деятельности по реализации новых образовательных программ;

При переоформлении лицензии на осуществление образовательной деятельности, в связи с изменением адреса (адресов) места (мест) осуществления образовательной деятельности при намерении лицензиата осуществлять образовательную деятельность по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, в том числе в филиале (-ах), не указанному (-ым) в приложении (-ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности, в разделе указывается информация о зданиях, строениях, сооружениях, помещениях и территориях, а также об объектах, подтверждающих наличие материально-технического обеспечения, которые расположены по адресу (адресам) места (мест) ее осуществления, в том числе в филиале (-ах) не указанному (-ым) в приложении (-ях) к лицензии на осуществление образовательной деятельности;

*** Заполняется соискателем лицензии (лицензиатом) при наличии образовательных программ подготовки водителей автомототранспортных средств.

Приложение 16

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

Справка о наличии разработанных и утвержденных

образовательных программ

________________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя))

_____________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)*

№ п/п

Вид образовательной программы

(указывается нужное в соответствии со статьей 12 Федерального закона от 29 декабря 2013 года

№ 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации")**

Наименование образовательных программ***

Дата утверждения

образовательной

программы

1

2

3

4

1.

2.

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

(подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации/ индивидуального предпринимателя (указываются полностью)

М.П.(при наличии)

* Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах).

** В соответствии с частью 3 статьи 12 Федерального закона от 29 декабря 2013 года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации"к основным образовательным программам относятся:

- Основные общеобразовательные программы: образовательные программы дошкольного образования; образовательные программы начального общего образования; образовательные программы основного общего образования; образовательные программы среднего общего образования;

- Основные профессиональные образовательные программы: образовательные программы среднего профессионального образования - программы подготовки квалифицированных рабочих, служащих; программы подготовки специалистов среднего звена;

- Основные программы профессионального обучения: программы профессиональной подготовки по профессиям рабочих, должностям служащих; программы переподготовки рабочих, служащих; программы повышения квалификации рабочих, служащих.

В соответствии с частью 4 статьи 12 Федерального закона от 29 декабря 2013 года № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" к дополнительным образовательным программам относятся:

дополнительные общеобразовательные программы - дополнительные общеразвивающие программы; дополнительные предпрофессиональные программы;

дополнительные профессиональные программы - программы повышения квалификации, программы профессиональной переподготовки.

***В отношении основных профессиональных образовательных программ среднего профессионального образования, основных программ профессионального обучения вместе с наименованием программы указываются коды профессии, специальности в соответствии с перечнями профессий, специальностей и направлений подготовки с указанием квалификации, присваиваемой по соответствующим профессиям, специальностям и направлениям подготовки, утвержденными Министерством образования и науки Российской Федерации.

Приложение 17

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

Справка о педагогических и научных работниках

__________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество

индивидуального предпринимателя))

________________________________________________________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)*

№ п/п

Вид и наименование образовательной программы, наименование предмета, дисциплины (модуля) в соответствии с учебным планом

Фамилия, имя, отчество

работника

Наименование образовательного учреждения, год окончания, специальность (направление подготовки) по документу об образовании, квалификация;

дополнительное профессиональное образование по дополнительной профессиональной программе профессиональной переподготовке

(наименование учреждения, год окончания, наименование программы, кол-во часов)

Ученая степень, ученое (почетное) звание, квалификационная категория, прохождение аттестации педагогическим работником

Основное место работы, должность

Условия привлечения к педагогической деятельности по заявленной (-ым) образовательной

(-ым) программе (-ам)

(по трудовому договору /

по гражданско- правовому договору (указывается по выбору лицензиата)

Дополнительное профессиональное образование по профилю педагогической деятельности за последние три года (наименование учреждения, год окончания, наименование программы, кол-во часов),

в том числе в форме стажировки

(место прохождения, тематика, сроки);

**стаж работы:

в образовательной организации;

*** в организациях направление деятельности которых соответствует области профессиональной деятельности, указанной в ФГОС СПО

****  Доля педагогических работников (в приведенных к целочисленным значениям ставок), обеспечивающих освоение обучающимися профессиональных модулей, имеющих опыт деятельности не менее 3 лет в организациях, направление деятельности которых соответствует области профессиональной деятельности, указанной в ФГОС СПО

1

2

3

4

5

6

7

8

9

1.

2.

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.(при наличии)

(подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя   (указываются полностью)

* Заполняется в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах);

** Заполняется в случае, если лицензиат намерен дополнить перечень образовательных услуг, указанный в лицензии, дополнительной (-ыми) профессиональной (-ыми) образовательной (-ыми) программой (-ами);

*** Заполняется в случае, если лицензиат намерен дополнить перечень образовательных услуг, указанный в лицензии, основной (-ыми) профессиональной (-ыми) образовательной (-ыми) программой (-ами) среднего профессионального образования;

**** Заполняется в случае, если лицензиат намерен дополнить перечень образовательных услуг, указанный в лицензии, основной (-ыми) профессиональной (-ыми) образовательной (-ыми) программой (-ами) среднего профессионального образования.

Приложение 18

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

Справка о наличии печатных и (или) электронных

образовательных и информационных ресурсов

____________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя))

______________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата) *

Раздел 1. Наличие печатных и (или) электронных учебных изданий (включая учебники и учебные пособия;

методические издания; периодические издания)

№ п/п

Вид и наименование образовательной программы, наименование предмета, дисциплины (модуля)

в соответствии с учебным планом

Фамилия и инициалы автора. - Заглавие книги: Сведения, относящиеся к заглавию - Место издания: Издательство, год. - Электронный ресурс: режим доступа.

Количество экземпляров

1

2

3

4

1.

2.

Раздел 2. Наличие электронных информационно-образовательных ресурсов, необходимых для реализации

заявленных к лицензированию образовательных программ

№ п/п

Основные сведения об электронных информационно-образовательных ресурсах

Краткая характеристика, наименование и реквизиты документа, подтверждающего их наличие

1

2

3

1.

Наличие цифровых (электронных) библиотек, профессиональных баз данных, информационных справочно-поисковых систем и других электронных ресурсов

2.

Наличие доступа в электронную информационно-образовательную среду и компьютерной техники с возможностью подключения к информационно-телекоммуникационной сети "Интернет" (в том числе количество оборудованных рабочих мест)

3.

Наличие лицензионного программного обеспечения

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.(при наличии)

(подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя   (указываются полностью)

* Заполняется в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах).

Приложение 19

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

Справка о наличии у профессиональной образовательной организации, организации,

осуществляющей образовательную деятельность по основным программам профессионального

обучения, специальных условий для получения образования обучающимися с ограниченными

возможностями здоровья

___________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя))

_____________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)*

№ п/п

Условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья**

1

2

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.(при наличии)

(подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя  (указываются полностью)

* Заполняется в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах).

**Указываются  имеющиеся у организации условия для получения образования обучающимися с ограниченными возможностями здоровья, в соответствии со статьей 79 Федерального  закона от 29.12.2012 № 273-ФЗ "Об образовании в Российской Федерации" (обеспечение доступа в здания, в учебные помещения и другие помещения (наличие пандусов, поручней, расширенных дверных проемов, лифтов, локальных пониженных стоек-барьеров, кнопки-вызова; наличие аудиторий для проведения учебных занятий на первом этаже; наличие в штате должности тьютора, педагога-психолога, социального педагога (социального работника), специалиста по специальным техническим и программным средствам обучения; размещение в доступных местах справочной информации для обучающихся с ограниченными возможностями здоровья; адаптация официального сайта организации, предоставляющих услуги в сфере образования, для лиц с нарушением зрения (слабовидящих); предоставление услуг ассистента (помощника), оказывающего обучающимся с ограниченными возможностями здоровья необходимую техническую помощь; специальные образовательные программы (адаптированные образовательные программы); специальные учебники, учебные пособия и дидактические материалы; специальные технические средства обучения коллективного и индивидуального пользования; проведение групповых и индивидуальных коррекционных занятий; другие условия, без которых невозможно или затруднено освоение образовательных программ обучающимися с ограниченными возможностями здоровья (услуги сурдопереводчиков и тифлосурдопереводчиков, и др.).

Приложение 20

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

Справка о наличии условий для функционирования

электронной информационно-образовательной среды

(заполняется при наличии образовательных программ

с применением исключительно электронного обучения,

дистанционных образовательных технологий)

____________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя))

______________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)*

№ п/п

Образовательные технологии

Используемые программно-технические средства

Оборудование

Программное обеспечение

1

2

3

4

1.

Для дистанционного обучения

2.

Для веб-семинаров

3.

Интернет-сервис для взаимодействия между учреждениями (наличие интернета, провайдер, скорость и т.д.)

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.(при наличии)

(подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя  (указываются полностью)

*   Заполняется в случае, если лицензиат намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах).

Приложение 21

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

СВЕДЕНИЯ о гражданах, являющихся учредителями организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей

частных охранных организаций, а также гражданах, являющихся учредителями (участниками) организаций, планирующих осуществлять образовательную деятельность по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций

(заполняется при наличии основных программ профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и (или) дополнительных профессиональных программ руководителей частных охранных организаций)

___________________________________________________________________________

(указывается полное наименование соискателя лицензии (лицензиата),

фамилия, имя и (в случае, если имеется) отчество индивидуального предпринимателя))

____________________________________________________________________________

(указывается полное наименование филиала соискателя лицензии (лицензиата)*

№ п/п

Фамилия, имя, отчество

(при наличии)

Дата рождения

Место рождения

Место регистрации

Сведения о наличии (отсутствии) гражданства Российской Федерации

Сведения о наличии (отсутствии) гражданства

иностранного государства

Сведения о наличии (отсутствии) судимости за совершение умышленного преступления,

1

2

3

4

5

6

7

8

1.

2.

Дата заполнения

"

"

20

г.

(наименование должности руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

М.П.(при наличии)

(подпись руководителя организации / индивидуального предпринимателя)

(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации / индивидуального предпринимателя  (указываются полностью)

* Заполняется в случае, если соискатель лицензии (лицензиат) намерен осуществлять образовательную деятельность в филиале (-ах) по основным программам профессионального обучения для работы в качестве частных детективов, частных охранников и (или) дополнительным профессиональным программам руководителей частных охранных организаций; информация о филиале (-ах) указывается отдельно по каждому филиалу.

Приложение 22

к приказу министерства образования,

науки и молодежной политики

Нижегородской области

от 20.04.2018 № 995

Министерство    образования,    науки

и молодежной политики Нижегородской области

(наименование лицензирующего органа)

Расписка о согласии на обработку персональных данных, содержащихся в заявлении о предоставлении индивидуальному предпринимателю государственной услуги:

лицензирование образовательной деятельности

Я, ______________________________________________________________(далее - субъект персональных данных) ,

(Фамилия, Имя, Отчество(при наличии) индивидуального предпринимателя или его представителя указываются полностью)

Проживающий(ая) по адресу: _________________________________________________________________________

паспорт серия _________________ номер _____________________, выданный     _____   _____________   ________ г. 

____________________________________________________________________

(сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшей его организации)

обладатель документа удостоверяющего личность (паспорта)

представитель обладателя документа удостоверяющего личность (паспорта)

действующий на основании __________________________________________________________________________

(реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия представителя)

даю свое согласие на обработку министерством образования, науки и молодежной политики   Нижегородской области (далее - Оператор), расположенного по адресу: 603950, ГСП-58, г. Нижний Новгород, ул. Ильинская, д. 18, персональных данных, содержащихся в заявлении и прилагаемых к нему документах с целью предоставления государственной услуги лицензирование образовательной деятельности:

- фамилию, имя, отчество, адрес субъекта персональных данных, номер основного документа, удостоверяющего его личность, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе;

- фамилию, имя, отчество, номер основного документа, удостоверяющего его личность представителя субъекта персональных данных, сведения о дате выдачи указанного документа и выдавшем его органе, реквизиты доверенности или иного документа, подтверждающего полномочия этого представителя (при получении согласия от представителя субъекта персональных данных);

Лицо, осуществляющее обработку персональных данных _________________

____________________________________________________________________

(Фамилия, имя, отчество  лица ,осуществляющего обработку персональных данных по поручению Оператора )

Перечень действий с персональными данными, на совершение которых дается согласие, общее описание используемых Оператором способов обработки персональных данных:

обработка персональных данных будет осуществляться путем смешанной обработки, с передачей по внутренней сети юридического лица и без передачи по сети Интернет.

Срок, в течение которого действует согласие - на период предоставления государственной услуги.

Я проинформирован, что под обработкой персональных данных в соответствии с Федеральным законом от 27.07.2006 № 152-ФЗ "О персональных данных" понимается любое действие (операция) или совокупность действий (операций), совершаемых с использованием средств автоматизации или  без использования таких средств с персональными данными, включая сбор, запись, систематизацию, накопление, хранение, уточнение (обновление, изменение), извлечение, использование, передачу (предоставление в образовательные учреждения, правоохранительные и иные органы), обезличивание, блокирование, удаление, уничтожение, а также осуществление любых действий с персональными данными, предусмотренных действующим законодательством Российской Федерации. Я даю согласие на обработку персональных данных свободно, своей волей и в своем интересе.

Настоящее Согласие на обработку персональных данных предоставлено в соответствии с требованиями ст. 9 Федерального закона от 27.07.2006 г. № 152-ФЗ "О персональных данных".

Я оставляю за собой право отозвать Согласие посредством составления соответствующего письменного документа, который может быть направлен мною в адрес Оператора по почте заказным письмом с уведомлением о вручении либо вручен лично представителю Оператора.

"___"_____________20_____г.     Подпись _________/_______________________/

(дата подписания)                     (Ф.И.О .индивидуального предпринимателя)